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Santé de la reproduction |
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Aspects du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienneChapitre I. Introduction |
Voir aussi :Guide sommaire 1:Nécessité d'un financement complémentaire Guide sommaire 2: Etablissement de services payants 
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Ce rapport traite des aspects majeurs du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienne. Il repose sur l'analyse d'informations dont un grand nombre n'ont pas été publiées ou ne sont que de diffusion limitée. Ce rapport s'adresse aux responsables des politiques et des programmes de santé et de planification familiale au sein des gouvernements africains et des organismes donateurs. Il devrait les aider à identifier les lacunes de leurs bases informationnelles, des lacunes qui devront être comblées pour faciliter toute réforme envisagée. Une série de guides sommaires reprenant les axes prioritaires a aussi été éditée par Family Health International (FHI) en 1999.
En Afrique subsaharienne, les services de planification familiale sont incapables de répondre à l'ensemble des besoins existants et cette insuffisance ne fait que s'accentuer. Même dans les hypothèses les plus optimistes d'un futur financement par les gouvernements et par les bailleurs de fonds, les pays de cette région vont devoir faire face à un déséquilibre de plus en plus marqué entre demandes et ressources. Et si les services en place ne se limitent pas à la seule planification familiale, mais visent aussi à couvrir plus largement les efforts de prévention et de traitement en santé reproductive, ce déficit n'en sera que plus important. Par ailleurs, ces pays devront renoncer un jour ou l'autre aux donations extérieures et leur substituer des ressources internes. S'ils ignorent ces réalités, les responsables des politiques de santé ne feront qu'encourager le développement de programmes qui sont non seulement inefficaces mais qui ne sont pas viables. Même dans les pays dans lesquels le niveau des revenus demeure bas et l'usage des contraceptifs limité, il faut dès maintenant envisager un nouveau système de financement. Si les contributions des gouvernements africains et des bailleurs de fonds peuvent sans doute augmenter à court terme, ces ressources sont limitées. Il faut donc chercher d'autres modes de financement tout en s'efforçant de réduire le coût des services sans nuire pour autant à leur qualité. Trois options possibles sont proposées dans les chapitres suivants :
Le Chapitre II traite du profond et croissant déséquilibre existant entre, d'une part, les besoins des programmes de planification familiale en Afrique subsaharienne et, d'autre part, les ressources financières des gouvernements de la région et des organismes donateurs. Le chapitre présente d'abord les données disponibles sur les besoins actuels et futurs en planification familiale. Il aborde ensuite la question du coût de ces besoins pour le présent comme pour l'avenir. Il examine enfin le volume actuel des dépenses des bailleurs de fonds et des pouvoirs publics dans la région. La plupart des informations exploitables (en particulier pour ce qui concerne les futurs besoins financiers de même que les dépenses actuelles des gouvernements) sont très approximatives. Il est cependant possible de conclure avec certitude que, pour couvrir les besoins actuels et projetés, des ressources complémentaires sont et seront indispensables. Le Chapitre III aborde la première des trois options proposées : établir des services payants (ou augmenter les prix en vigueur) dans les centres recevant des fonds publics ou des donations d'organisations non gouvernementales (ONG), afin que leurs usagers contribuent pour une plus grande part au coût des programmes. Cette option ne devrait être appliquée qu'avec précaution, car la mise en place de services payants peut détourner certains utilisateurs, notamment les plus démunis, de services dont ils ont vraiment besoin. En théorie, si les systèmes en place tiennent compte du niveau de ressources individuel pour leur tarification, les droits des personnes incapables de payer devraient être protégés. Les résultats obtenus avec divers systèmes conçus pour vérifier le niveau de ressources des individus, notamment dans le contexte subsaharien, sont aussi examinés dans ce Chapitre III. Le Chapitre IV est consacré à la seconde option : inciter les utilisateurs à s'adresser plus souvent aux prestataires du secteur commercial. Il examine l'importance actuelle de l'engagement, en ce qui concerne la planification familiale, de ce secteur en Afrique subsaharienne et la compare à celles d'autres régions du monde. Ce chapitre recense aussi les facteurs influençant le développement des services privés. Une attention particulière est accordée aux prestataires de santé, aux distributeurs détaillants, au marketing social, aux caisses privées d'assurance-maladie et aux organisations de soins de santé intégrés, de même qu'aux employeurs pouvant financer leur propre programme de planification familiale. Le Chapitre V traite quant à lui de la troisième option : réduire les coûts des services de planification familiale. Une étude de cas menée au Kenya permettra de démontrer le manque de fiabilité des données disponibles et la nécessité d'une recherche plus rigoureuse en matière de coûts. Ce chapitre analyse également diverses stratégies possibles de réduction des dépenses, qu'il s'agisse du meilleur emploi de ressources sous-exploitées, de l'élimination de barrières médicales inutiles, ou encore de l'intégration de la planification familiale au sein d'autres services de santé reproductive. Facteurs déterminants : le financement Modes de financement Les services de planification familiale sont financés soit par les paiements directs de leurs utilisateurs, soit par les revenus fiscaux du pays, soit encore par les contributions d'entités non gouvernementales. Ces ressources peuvent être combinées de manières différentes selon la nature du prestataire (cf. Tableau 1.1) qui montre la relation entre la source des fonds et le secteur dans lequel les services sont offerts). Les prestataires à but lucratif couvrent en général leurs frais avec les seules sommes versées par leurs clients, sans aucune subvention ; c'est par exemple le cas de pharmacies vendant des pilules contraceptives ou de dispensaires du secteur privé ne recevant que les honoraires payés par leurs patientes. Mais il faut ajouter que les programmes de marketing social, souvent partiellement financés par des organismes donateurs, distribuent aussi leurs produits à travers le secteur privé. Dans les régions subsahariennes, il est en fait très rare que les services de planification familiale soient purement à but lucratif : ils reçoivent le plus souvent des subsides de tels organismes, au moins pour ce qui concerne la distribution de détail des contraceptifs. Par ailleurs, dans les centres publics dépendant des ministères de la Santé, le financement peut être assuré à la fois par les tarifs imposés aux utilisateurs, par les revenus fiscaux et par des contributions externes. Les sommes payées par les bénéficiaires des services ne couvrent en général qu'une modeste part de leur coût et, dans quelques pays, la gratuité est même la règle. Quant aux centres non gouvernementaux à but non lucratif, leurs ressources sont aussi souvent multiples, même si la part des fonds publics tend à diminuer, voire à disparaître.
Source : Tsui et coll., 1997. Justification des subsides Les pouvoirs publics et les organismes donateurs ont-ils le devoir de financer les services et des activités de planification familiale ? Dans quelle mesure doivent-ils combler le déficit entre ressources et besoins ? Plusieurs arguments sont avancés pour justifier une telle obligation. Pour certains, la planification familiale fait partie de biens tutélaires et doit donc relever de l'Etat. Pour d'autres, elle est la source d'externalités positives. Pour d'autres encore, elle est un moyen de combattre la pauvreté. Enfin, certains classent la planification familiale parmi les biens collectifs.1 Pour les partisans du premier argument, les moyens contraceptifs doivent être subventionnés parce qu'ils font partie des biens tutélaires, des biens que la société juge indispensables et auxquels chaque individu devrait avoir accès quels que soient ses moyens financiers. Ils répondent à un besoin de base au même titre que la nourriture, l'habillement ou le logement. Pour beaucoup, les services de planification familiale sont une obligation pour les sociétés. "Les contraceptifs sont bien placés pour recevoir cet attribut de biens tutélaires, car ils permettent à leurs utilisateurs de mieux contrôler leur vie procréative "(Desai, 1997). Ce premier argument est sans doute le plus convaincant pour justifier les subsides dont bénéficient les services et les activités de planification familiale. Pour les défenseurs du second argument, il est du devoir des gouvernements et des organismes donateurs d'aider au financement des biens ayant d'importants effets externes positifs. De tels biens ne bénéficient pas qu'à leurs seuls utilisateurs, mais à la société dans son ensemble. La diffusion des préservatifs est un exemple de service de planification familiale dont les avantages sont partagés par tous : ils protègent en fait une communauté contre la propagation de maladies sexuellement transmissibles (MST). Le financement par des subsides se justifie ici par le fait que des tarifs trop élevés limiteraient l'accès à des services si utiles. Selon Desai (1997), l'emploi des préservatifs pour limiter les naissances permet de freiner la croissance démographique et ainsi d'alléger la charge des services sociaux du secteur public, ce qui constitue un avantage pour la société entière. Mais cet argument peut être critiqué pour deux raisons. D'une part, comme Desai le fait remarquer, il existe sans doute d'autres moyens plus efficaces que la réduction du taux des naissances pour alléger ces services. D'autre part, même si cette réduction se révélait la meilleure façon de soulager de tels services, nombreux sont ceux qui estiment que la croissance démographique est mieux contrôlée par de vastes initiatives à caractère socio-économique plutôt qu'à travers les services de planification familiale. Le troisième argument, celui du combat contre la pauvreté, est aussi avancé pour justifier la subvention de la planification familiale. Gouvernements et bailleurs de fonds devraient ainsi avoir un souci d'équité et permettre à ceux qui ont besoin des services, mais dont les ressources sont trop limitées, d'être malgré tout pris en charge. Cet argument est pourtant critiqué, car le coût des contraceptifs ne représente en vérité qu'une faible part d'un budget familial et cette aide publique ne profite que faiblement aux plus démunis. On peut par contre arguer que la réduction du nombre de grossesses non désirées joue un rôle plus marquant sur les ressources des ménages. Mais il existe d'autres moyens plus efficaces pour combattre la misère. Par ailleurs, il est difficile, comme nous le verrons plus loin, de ne réserver les subsides qu'au bénéfice des plus démunis : dans tous les cas, ces ressources sont en partie détournées vers d'autres groupes moins défavorisés. Pour les défenseurs du dernier argument, les subsides gouvernementaux sont une obligation, car la planification familiale fait partie des biens collectifs. Ces biens sont parmi ceux que le secteur privé ne veut pas fournir ou qu'il ne fournit que dans des conditions sous-optimales parce que leurs utilisateurs ne peuvent pas payer le prix demandé (Tsui et coll., 1997). On peut certainement inclure dans ces biens collectifs plusieurs domaines, comme celui de la réglementation touchant aux méthodes contraceptives, celui de l'épreuve de ces méthodes, de même que celui de l'éducation et de l'information du public en matière de planification familiale. De plus, les acteurs du secteur privé ne sont pas incités à financer des efforts dont les bénéfices peuvent aussi profiter à leurs concurrents (Desai, 1997). Ces efforts seraient ainsi mal soutenus en l'absence de subsides publics. Mais si cet argument est défendable pour les domaines de la réglementation et de l'éducation, il ne saurait justifier le financement public des services de planification familiale et de la fourniture des contraceptifs. Facteurs déterminants : la structure des systèmes de santé Intégration de la planification familiale aux autres services de santé En Afrique subsaharienne, ce sont souvent les mêmes centres et les mêmes prestataires qui assurent les services de planification familiale et les autres services de santé avec une assiette financière commune. Il existe cependant plusieurs raisons pour lesquelles la planification familiale doit faire l'objet d'une approche particulière, notamment en matière de financement. Dans bien des pays, elle est en fait la principale composante de ces services intégrés, une primauté qui découle des priorités établies par les organismes donateurs. Par ailleurs, il ne faut pas oublier que les motivations des utilisateurs de contraceptifs peuvent différer de celles de patients ou de patientes nécessitant des soins médicaux préventifs ou curatifs. Ceux qui reçoivent des soins curatifs espèrent une amélioration rapide de leur condition, une amélioration dont ils sont les seuls bénéficiaires. Et ceux qui reçoivent des soins préventifs veulent se protéger contre l'éventualité d'une future maladie. Mais ceux ou celles qui recourent à la planification familiale souhaitent empêcher une grossesse non désirée. Ces différences de motivation et d'impact des divers services influenceront les utilisateurs, qu'il s'agisse, entre autres facteurs, de leur acceptation de payer des honoraires, de leur capacité à changer de prestataire ou de type de centre, ou encore de leur souci de qualité. Si ce rapport fera souvent référence aux leçons tirées dans le contexte plus général du financement du système de santé, il est, pour les raisons qui viennent d'être exposées, axé sur celui de la planification familiale. Répercussions des réformes nationales de santé sur les services de planification familiale Comme les services de planification familiale sont fréquemment offerts dans un cadre intégré, ils seront touchés par toute réforme de la gestion ou du financement du secteur de la santé. De nombreux pays d'Afrique subsaharienne ont adopté un plan de refonte de ce secteur avec des spécificités propres à chaque nation. Selon Cassels (1995), les changements suivants sont au programme de certains de ces plans :
Si certains de ces points sont discutés dans les chapitres suivants, une analyse complète de l'impact de la réforme des systèmes de santé sur les services de planification familiale sortirait du cadre de ce rapport. Les lecteurs intéressés par cette question sont invités à se reporter aux travaux de Cassels (1995), Aitken (1998) et Standing (1997). Prise en charge de l'ensemble des besoins en santé reproductive On a noté ces dernières années une tendance à vouloir réorienter les services de planification de familiale du simple espacement des naissances vers une couverture plus vaste des besoins et des droits en santé reproductive. Un tel changement de paradigme a des répercussions tant sur la mise en place et sur le fonctionnement de ces services que sur leur financement. La prestation des services de contraception devrait au moins s'effectuer dans des conditions ne restreignant pas les choix disponibles et ne nuisant pas à la santé reproductive. Cela implique notamment que l'on puisse proposer l'ensemble des moyens contraceptifs existants aux clients, apporter toute l'information et tout le counseling nécessaires pour qu'ils puissent choisir la méthode qui leur convient le mieux, et diriger vers d'autres prestataires ou d'autres centres compétents les femmes ayant besoin de services complémentaires. Idéalement, la prestation des ces services devrait s'effectuer dans un cadre offrant toute une gamme de services essentiels pour satisfaire aux besoins et aux droits en santé reproductive : prise en charge des avortements sans risques, dépistage et traitement des MST et des autres affections de l'appareil reproducteur (y compris les cancers), soins maternels et infantiles, traitements de l'infertilité, etc.2 L'amélioration des services de santé reproductive, -- soit de façon minimale, en s'assurant que les moyens contraceptifs sont distribués de manière appropriée, soit de façon idéale, en offrant aux femmes une panoplie complète de services --, ne peut s'entreprendre sans de profondes répercussions sur leur coût et sur leur financement. Si ce rapport est axé avant tout sur les coûts et le financement des services de contraception, ses auteurs aimeraient en fait qu'il couvre ce thème tout en tenant compte des buts plus larges relatifs à la santé de la reproduction. Autant que possible, ils ont exploité les rares publications et les quelques données existantes sur l'intégration de la planification familiale au sein de tels services. Il existe par contre de nombreuses études sur le coût et le financement d'autres composantes de la santé reproductive, qu'il s'agisse par exemple des MST ou des soins de maternité. Mais l'examen de ces sources dépasserait le cadre de ce rapport. Si, par manque de temps et de ressources, les auteurs n'ont pas pu élaborer de cadre stratégique pour le financement de l'ensemble des services de santé reproductive, ils estiment que cette question devrait être prioritaire pour l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) comme pour les autres organismes d'assistance. Il faudrait sans tarder étudier le coût de l'intégration des services de santé reproductive (incluant entre autres les services de contraception) et savoir comment mobiliser les ressources requises. Facteurs déterminants : une diversité régionale Vouloir rédiger un document sur les options de financement de la planification familiale pour l'ensemble de l'Afrique subsaharienne est un projet ambitieux. La région compte en effet 45 pays bien différents. Il existe certes des parallèles au sein des nations de l'Afrique anglophone comme de l'Afrique francophone. Que ce soit en Afrique occidentale ou en Afrique orientale, cultures, histoire et institutions sont en effet souvent comparables. Pourtant, chaque pays se distingue nettement des autres sur plusieurs niveaux. Et ces différences ne manqueront pas d'influencer la mise en oeuvre des réformes nécessaires pour mobiliser ses ressources, qu'il s'agisse des modes actuels de financement et de prestation des services, de l'acceptation de services payants dans le passé, de la législation relative au secteur commercial et des politiques à l'égard de ce dernier, des infrastructures existantes et du personnel disponible, de la couverture des services de planification familiale, de l'acceptation culturelle des méthodes contraceptives ou encore des niveaux de revenu du pays. Dans ce document, les effets de ces différences ont été examinés à partir d'études scientifiques, mais bien des inconnues demeurent. Il n'est pas besoin de préciser que ses conclusions devront être interprétées pour chaque contexte particulier.3
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