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Santé de la reproduction |
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Aspects du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienneChapitre III. Etablissement de services payants |
Voir aussi :Guide sommaire 1:Nécessité d'un financement complémentaire Guide sommaire 2: Etablissement de services payants 
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Les responsables des politiques de santé soucieux de mobiliser de nouvelles ressources pour leurs programmes de planification familiale devraient considérer l'établissement de services payants. Si la tarification de ces services peut se justifier par les revenus générés, il existe aussi d'autres motifs légitimant cette option (cf. Encart 3.1). Mais c'est surtout l'aspect financier qui sera examiné dans le cadre de ce rapport traitant des alternatives possibles aux subventions et aux prêts des pouvoirs publics et des bailleurs de fonds.
Source : d'après Shaw, 1995. Avec l'introduction de tarifs ou l'augmentation de prix existants, on peut craindre une chute de la fréquentation des services de planification familiale. C'est pourquoi ce chapitre aborde non seulement l'aspect financier de l'établissement de prestations payantes, mais aussi l'impact de ce dernier sur l'accès aux services. La base informationnelle sur ce sujet n'est pas très riche et, pour cette raison, le chapitre fera aussi référence aux travaux ayant évalué l'impact d'une tarification sur le système de santé dans son ensemble. Les services payants freinent-ils la demande pour les services de planification familiale ? Un modèle économique de la contraception et de la fécondité C'est au début des années 1980 qu'un modèle économique de la production des ménages a été développé (Becker, 1981), avant d'être appliqué à la contraception et à la fécondité (Rosenzweig et Schultz, 1985). Selon ce modèle, si les coûts sont supérieurs aux avantages d'avoir des enfants, les couples peuvent décider d'utiliser une méthode contraceptive pour espacer les naissances. De la même manière, si les couples estiment qu'un espacement des grossesses est bénéficiaire, notamment à leur santé, ils pourront aussi opter pour la contraception. La décision d'employer un moyen contraceptif dépendra des frais et des désagréments estimés par le couple par rapport aux avantages attendus. Et les charges pour le couple varieront en fonction de l'efficacité du contraceptif, de son coût d'acquisition (prix du contraceptif, frais et durée de déplacement, temps d'attente au centre de soins) et des désagréments éventuels liés à son utilisation (effets secondaires, condamnation par la communauté, sanctions du mari, etc.) (Thomas et Maluccio, 1995). Les premières études consacrées à l'impact des services payants sur la demande pour les méthodes contraceptives ont donné des résultats contradictoires. Selon certaines sources, cet impact serait minimal et, selon d'autres, il aurait au contraire une incidence majeure. Mais il est probable que cette variabilité reflète autant les différences des protocoles de mesure que de réels écarts de la demande dans divers contextes (cf. Lewis (1986), ainsi que Janowitz et Gould (1993) pour une revue de ces premières études). Ce chapitre examinera les résultats de travaux plus récents ayant analysé l'impact des services payants sur la demande en planification familiale en Afrique subsaharienne. Il présentera d'abord les différents protocoles utilisés par les auteurs de ces études. A chaque protocole correspondent de possibles biais qu'il faudra garder présents à l'esprit lors de l'appréciation des résultats obtenus. Différents protocoles d'étude de l'impact d'une tarification sur la demande Les études sur la demande en soins et services de santé peuvent être classées en cinq catégories (Shaw, 1995) : Pour comparer la fréquentation des services avant et après la mise en place d'une tarification, les études de Type I utilisent des données collectées auprès des dispensaires. Mais ces données ne sont pas corrigées en fonction des caractéristiques des patients ou de la qualité des soins, et aucun groupe témoin n'est utilisé. De telles études peuvent donner des résultats inexacts, car elles négligent l'impact d'une amélioration de la qualité des services rendue possible par les revenus tirés de prestations payantes (il est possible que les patients acceptent de payer des prix plus élevés, si les recettes servent à améliorer la qualité de ces derniers). Ces études pèchent également par un autre biais : elles présument que, face à une augmentation des prix, les patients ne fréquentant plus le centre de soins ont renoncé à se faire traiter ; mais ces patients peuvent simplement choisir d'aller chez un autre prestataire, et la baisse de fréquentation constatée dans un centre ne signifie pas que la demande globale pour les services ait effectivement chuté. Les études de Type II et de Type III sont basées sur des analyses statistiques multidimensionnelles de données transversales sur les ménages. Les données sont corrigées pour tenir compte de différents facteurs, comme certaines caractéristiques des patients, jouant sur la fréquentation des services. Les réactions des patients devant une augmentation des prix sont seulement simulées sur ordinateur, sans observation des changements réels d'attitude sur le terrain. Dans les cas dans lesquels les prix sont inconnus ou nuls (prestations dispensées gratuitement), les études de Type II extrapolent leurs approximations à partir de paramètres non monétaires (comme la distance au centre de soins ou le temps de déplacement des patients). Mais certains experts (Shaw, 1995) notent que de telles variables ne reflètent pas parfaitement l'impact d'une tarification sur la demande car : (a) le coût des services représente une part bien moindre du revenu des ménages que ces autres frais ; (b) le coût du temps perdu peut être minimal au point de rendre négligeable l'impact du facteur temps sur la fréquentation des services. Les études de Type III reposent par contre sur les prix réels des services et elles analysent séparément les effets du coût des prestations de ceux de la distance au centre de soins, de la durée du trajet vers le centre ou d'autres frais supportés par le patient. Les études de Type IV exploitent aussi des données transversales. Elles l'emportent cependant sur les études des deux types précédents, car elles tiennent compte des caractéristiques des dispensaires et des réseaux, en permettant ainsi de juger de l'impact de leur qualité sur la demande. Mais elles ne mesurent pas directement les changements d'attitude chez les clientes. Elles aident cependant les responsables des politiques de santé à se décider sur un point, à savoir si on peut atténuer l'impact d'une tarification sur la demande en réinvestissant une partie des revenus générés pour améliorer la qualité des services. Les études de Type V sont l'exemple à suivre pour analyser les effets d'une tarification des services sur la demande. Elles sont basées sur l'examen des changements réels d'attitude face à la mise en place de prestations payantes, à l'augmentation de prix existants ou à une amélioration de la qualité des services. Elles font aussi appel à un groupe témoin. Ces études aux résultats incomparables sont en contrepartie plutôt lentes et chères. Etudes sur la demande en planification familiale en Afrique subsaharienne Une série d'études a été conduite en Afrique pour évaluer l'influence à la fois des coûts pour les clientes (prix des prestations, déplacements et temps) et de la qualité des services sur l'utilisation des contraceptifs. Ce sont les résultats de ces études qui seront présentés dans les paragraphes suivants. Une étude réalisée en Tanzanie (Beegle, 1995) a exploité les données d'un module SAM (Service Availability Module) sur les caractéristiques des dispensaires, mais sans disposer d'informations directes sur les prix. Elle s'est aussi basée sur les données transversales des EDS sur les ménages. Cette étude appartient ainsi à la fois au Type II (absence de données sur les prix) et au Type IV (informations sur la qualité). La distance au centre de planification familiale le plus proche a servi d'indice pour le prix de la contraception. Comme mentionné plus haut, on peut compenser le manque d'information sur les prix (ou ajuster le coût nul de prestations gratuites) en se servant de ce facteur distance : on suppose alors que le temps et les frais de déplacement pour se rendre au dispensaire jouent sur la fréquentation des services comme le feraient le prix des prestations. Les auteurs de cette étude notent cependant que cette substitution n'est pas parfaite, car une femme peut aller dans le centre le plus proche pour y bénéficier d'autres services que les seules prestations de planification familiale. Cette étude n'a pas révélé de relation simple entre le coût des prestations et la demande pour les services. Seules deux des variables du facteur qualité (stock disponible de pilules contraceptives et stock disponible de contraceptifs injectables) ont eu un effet positif sur la fréquentation. Une étude de Type IV a été menée récemment au Zimbabwe (Thomas et Maluccio, 1995). Les données sur les ménages ont été tirées des EDS et celles sur la qualité des services extraites de la Zimbabwe Situation Analysis. Comme variable de prix, les auteurs ont choisi le coût d'une plaquette de pilules contraceptives. Cette étude n'a montré aucun impact des prix sur la demande. Ce résultat s'explique en partie parce que les tarifs pratiqués au Zimbabwe sont uniformes (les dispensaires affichent tous le prix de 0,20 $ Z [dollars du Zimbabwe] par plaquette). De plus, il semble que la distance aux dispensaires (un paramètre qui reflète en partie le coût du temps perdu par les clientes) n'ait pas eu d'impact sur la demande. Les chercheurs ont cependant constaté que les femmes des régions bénéficiant d'un réseau de distribution communautaire étaient nettement plus susceptibles d'utiliser une méthode contraceptive, ce qui indique sans doute l'incidence du facteur temps. Au niveau des dispensaires, seules deux des variables du facteur qualité (stock disponible d'aiguilles de seringue et nombre d'infirmières présentes) ont eu un impact notable sur la fréquentation des services. Au niveau des réseaux de distribution communautaire, ce sont deux autres variables qui ont eu le même effet (prestataires équipés d'une bicyclette et prestataires ayant suivi un stage de formation). Au Ghana (Oliver, 1995), c'est aussi une étude de Type IV qui a été conduite récemment. Ses auteurs se sont basés sur les informations tirées de l'étude sur la mesure des niveaux de vie du pays (Ghana Living Standards Measurement Survey). Ils ont aussi exploité les résultats d'une enquête menée auprès des centres de santé et de planification familiale les plus proches des groupes de ménages étudiés. Deux variables de prix ont été retenues, le coût d'une consultation de planification familiale et le coût des spermicides. L'influence de la distance au centre le plus proche a aussi été prise en compte. Les auteurs ont montré que le prix des spermicides jouait un rôle négatif sur la demande, mais uniquement lorsqu'ils étaient distribués par des points de vente privés. Le coût des consultations n'avait par contre aucune influence sur la demande. Selon les auteurs, les services payants n'ont qu'un impact minime sur l'utilisation des méthodes contraceptives. Mais l'éloignement des centres s'est révélé un facteur limitant leur fréquentation. Dans cette étude, le facteur qualité a été évalué grâce à plusieurs variables, comme l'existence de services de santé maternelle et infantile, l'éventail des méthodes contraceptives, ainsi que le nombre de prestataires disponibles pour fournir des services de planification familiale. Mais les résultats obtenus ont été "incohérents et parfois contrariants". Selon l'auteur de l'étude, il est possible qu'ils aient reflété le manque de variabilité des niveaux de qualité, ou l'impossibilité de bien mesurer avec les variables utilisées certains aspects importants du facteur qualité, ou encore le fait qu'avec de faibles taux d'utilisation des contraceptifs le facteur qualité n'a pas d'influence primordiale sur la demande. Une étude réalisée au Nigéria (Feyisetan et Ainsworth, 1996) peut aussi être considérée de Type IV. Ses chercheurs ont en effet pu se baser à la fois sur les prix réels et sur la qualité des services. Les données exploitées provenaient d'une première enquête de type EDS et d'une seconde enquête de type SAM (Service Availability Module) sur les caractéristiques des dispensaires. Aucun lien n'a pu être établi entre la demande pour les contraceptifs et les frais de consultations externes ou d'inscription. Le prix des moyens contraceptifs (recueilli des pharmacies seulement) était associé à un niveau d'utilisation plus faible. Et l'éloignement des dispensaires de planification familiale n'a pas été un facteur influençant la demande. Les variables de qualité retenues n'ont semblé avoir qu'un impact limité. Les auteurs suggèrent que l'enquête sur les dispensaires était lacunaire et ne tenait pas compte de tous les aspects déterminant la qualité des services. Mais une récente analyse de situation réalisée récemment au Nigéria par le Population Council (Mensch et coll., 1994) a également conclu à l'absence de lien statistiquement significatif entre le facteur qualité et la demande pour les services de planification familiale. En conclusion, ces quatre études indiquent que le facteur prix n'a qu'un impact limité sur la demande pour les services de planification familiale. Et le facteur qualité semble avoir un effet moins important que celui supposé habituellement. Leçons tirées des études sur les soins de santé De plus en plus de publications traitent de l'impact d'une tarification sur la demande pour les soins de santé. Malgré le dynamisme de ce domaine de recherche, les résultats obtenus ne sont malheureusement que "variables, fragmentaires et d'une validité incertaine" (Shaw, 1995). Les conclusions les plus importantes sont discutées dans les paragraphes suivants. 1. Une augmentation du prix des services de santé peut conduire les patients à s'adresser à d'autres prestataires. Au Swaziland par exemple, quand les tarifs des dispensaires du ministère de la Santé ont augmenté de 300 à 400 %, la fréquentation a chuté de 32 %. Mais 30 à 2. Le facteur qualité est plus important que le facteur prix. Les résultats des études sur la demande pour les soins de santé montrent que le facteur prix ne joue qu'un rôle limité sur la fréquentation des centres. Mais le facteur qualité a sans doute un impact supérieur sur la demande pour les soins de santé que sur celle pour les prestations de planification familiale. Certains auteurs (Lavy et Germain, 1996) ont ainsi constaté que, si les augmentations de tarif n'avaient eu qu'une influence mineure sur la baisse phénoménale de fréquentation des centres de santé ghanéens entre 1973 et 1987, d'autres facteurs par contre, comme l'éloignement des centres et la qualité des services, avaient eu un impact supérieur. Pour cette étude de Type IV, les auteurs se sont basés sur une enquâte démographique nationale, ainsi que sur une enquête exhaustive portant sur les caractéristiques des centres de soins. Une autre étude conduite au Nigéria (Banque mondiale, 1991) a aussi révélé que le facteur qualité était plus déterminant que le facteur prix, et que la baisse de fréquentation due aux services payants pouvait être inversée en améliorant leur qualité. C'est surtout les études de Type V qui déterminent l'importance du facteur qualité. Une étude réalisée au Cameroun (Litvack et Bodart, 1993) a porté sur cinq dispensaires ayant établi des prestations payantes, trois d'entre eux ayant aussi offert à cette occasion des services de meilleure qualité. Si l'impact de ces tarifications s'est fait sentir dans tous les centres, l'effet négatif sur la demande a cependant été moins prononcé dans ceux ayant simultanément amélioré la qualité de leurs services.1 Une seconde étude similaire a été réalisée au Niger (Ellis et Chawla, 1994, pub. dans Wouters, 1994) dans le cadre du projet HFS (Health Financing and Sustainability). Elle a examiné l'impact sur la demande et sur les revenus de deux systèmes de paiement introduits simultanément à une amélioration de la qualité de services (meilleur stock de médicaments). Là encore, les auteurs ont montré que le facteur qualité permet de compenser une chute de fréquentation due aux prestations payantes. 3. L'amélioration de la qualité des services peut être onéreuse. Certains auteurs (Wouters et coll., 1993) mettent en garde contre les coûts d'amélioration. Ces coûts peuvent être prohibitifs au point de dépasser les revenus générés par les prestations payantes et de priver bien des dispensaires des moyens d'assurer de simples services de base. Ce problème est particulièrement sensible en Afrique subsaharienne. Au Niger par exemple, le simple coût des médicaments dans un district qui tentait d'améliorer les services a atteint 2,5 fois le budget annuel pour les médicaments du ministère de la Santé. Selon les auteurs de cette étude, même si le but principal de l'établissement des services payants est de pouvoir financer les efforts d'amélioration, ou encore si ces efforts sont indispensables pour juguler une baisse de fréquentation provoquée par une tarification, il faudra au départ un capital d'un montant surpassant celui des recettes du dispensaire. Et si l'objectif majeur de la mise en place de tarifs est de mieux couvrir les coûts déjà existants, les frais à engager pour améliorer la qualité peuvent être prohibitifs et nuire finalement à l'objectif initial recherché. 4. Le réinvestissement direct des revenus peut permettre d'augmenter les recettes des centres de soins. Les pouvoirs publics ont tendance à exiger des centres de soins qu'ils reversent aux autorités centrales les revenus tirés de services payants. Ces recettes sont supposées être ensuite redistribuées dans l'intérêt public. Il existe pourtant de bons arguments en faveur d'un réinvestissement direct dans les centres. Une utilisation des recettes sur place peut notamment inciter les prestataires à mieux collecter les sommes dues et à améliorer la qualité des services. Une analyse conduite au Cameroun, en République centrafricaine et au Swaziland (McInnes, 1993) a montré que les dispensaires conservant le produit de services payants fonctionnaient nettement mieux que ceux reversant ce produit au Trésor. Au Cameroun par exemple, les centres autorisés à utiliser ces revenus pouvaient couvrir les frais de médicaments et accroître la fréquentation tout en avantageant les patients les plus démunis. Au Swaziland, la faible proportion de couverture des coûts des dispensaires s'expliquait en partie par le manque de motivation des prestataires quant à la collecte des sommes dues par les patients. D'autres chercheurs (Osuga et Nordberg, 1993) ont constaté qu'au Kenya, dans les centres dépendant du ministère de la Santé, l'établissement de consultations externes payantes avait provoqué dans les six mois une chute de fréquentation de 20 à 40 % de l'ensemble des services de santé. Cette baisse s'était produite malgré une retenue de 5. Les systèmes de vérification du niveau de ressources individuel des patients ne garantissent pas la protection des patients les plus démunis. Si la plupart des patients peuvent ou veulent bien payer les prix des prestations, certains sont trop pauvres pour se le permettre. Des chercheurs (Gertler et van der Gaag, 1990) ont ainsi conclu qu'en Côte d'Ivoire comme au Pérou les services payants peuvent forcer de nombreux patients des groupes les plus démunis à renoncer aux services. D'autres auteurs (Leighton, 1991) ont également montré qu'au Sénégal une augmentation de tarif avait un effet net sur la fréquentation des services de santé primaires par les patients extrêmement pauvres. Il faut envisager la mise en place de mécanismes permettant d'identifier les patients les plus démunis pour leur garantir malgré tout un accès aux services. Mais il s'agit là d'un point délicat, car il arrive que le coût du développement et du fonctionnement d'un système de vérification soit si élevé qu'il engloutisse entièrement les revenus et les avantages attendus de services payants. Les résultats de l'examen de différents systèmes de vérification existants en Afrique subsaharienne sont résumés dans l'Encart 3.2. Aucune des études publiées n'a trait spécifiquement aux services de planification familiale. Mais une leçon s'impose : si ces services deviennent payants ou si leurs tarifs sont augmentés, il ne sera pas facile de trouver les mécanismes permettant de filtrer efficacement les clients les plus pauvres pour protéger leur accès aux méthodes contraceptives.
Points essentiels à examiner pour l'établissement de services payants en planification familiale A partir des leçons tirées des études sur le financement des soins de santé comme des résultats connus de la recherche en planification familiale, il faut considérer certains points essentiels lorsqu'on examine le potentiel des services payants à créer des revenus pour la planification familiale. 1. Dans quelle mesure peut-on appliquer les conclusions sur les soins de santé aux services de planification familiale ? Il faut noter que les utilisateurs ne réagiront pas nécessairement de la même manière face à une poussée des prix des services de planification familiale. Les patients d'un centre de soins curatifs dont le tarif a été augmenté seront sans doute plus enclins à continuer à le fréquenter, car les prestations dont ils bénéficient leur procurent des avantages à la fois immédiats, directs et personnels. Mais les clients des services de planification familiale auront probablement tendance à réagir de la même façon que les bénéficiaires de soins préventifs (Desai, 1997). Il ne faut cependant pas oublier que les utilisatrices d'une méthode contraceptive cherchent avant tout à éviter une grossesse et non à prévenir une maladie, que les conséquences d'une inaction seront très différentes dans un cas et dans l'autre, et que, de ce fait, leur réaction devant une hausse des prix pourra varier de celle de femmes recevant des soins préventifs. 2. La demande est-elle freinée par d'importantes augmentations de tarif ? Si les résultats mentionnés plus haut indiquent que le facteur prix n'a en général qu'un impact limité sur la demande pour les services de planification familiale, c'est peut-être parce que le coût des contraceptifs est très faible. Au Ghana (Oliver, 1995), les prix plus élevés du secteur commercial avaient en fait un impact significatif sur la demande. Et un constat identique a été fait pour les pharmacies privées du Nigéria, dont les prix sont supérieurs à ceux des dispensaires subventionnés par les pouvoirs publics ou par les ONG. Les résultats cités plus haut expliquent pourquoi le facteur prix n'est que rarement cité dans les Enquêtes démographiques et de santé (EDS) comme la raison d'un renoncement aux moyens contraceptifs (Westoff et Bankhole, 1995). Quand les services sont gratuits ou quand leur tarif est bas, l'obstacle financier tend à disparaître. On peut conclure que de minimes augmentations de prix eux-mêmes modiques n'ont probablement pas d'effet majeur sur la demande, alors que l'établissement de prix voisins de ceux du secteur commercial la freine sans doute plus nettement.2 3. Les augmentations de prix poussent-elles les clients des services de planification familiale à s'adresser à d'autres prestataires ? Quand ces services deviennent payants ou quand leur tarif augmente, il arrive que les clients changent de prestataire. Les résultats d'une première étude (Ciszewski et Harvey, 1995) ont montré qu'au Bangladesh une hausse du prix des pilules contraceptives et des préservatifs masculins avait provoqué une chute des ventes de l'organisme de marketing social chargé de leur distribution. Mais une seconde étude (Janowitz et Bratt, 1996) a aussi établi que, si la part de marché de cet organisme avait bien diminué, la demande globale avait en fait augmenté. La première étude avait simplement omis cette possibilité d'un transfert des clients vers d'autres prestataires. Cette omission se retrouve dans la plupart des travaux consacrés à l'impact d'une tarification des contraceptifs. 4. L'impact d'une tarification est-il identique pour les méthodes de longue durée et pour les méthodes renouvelables ? La majorité des études citées plus haut et portant sur la tarification en planification familiale s'en tiennent aux prix réels payés pour les services. Mais dans des travaux plus anciens menés dans d'autres régions du monde (par exemple en Thaïlande, en Indonésie ou à la Jamaïque par Akin et Schwart (1988), Ashakul (1990) ou Jensen et coll. (1993), les auteurs utilisaient une variable de prix reflétant la durée moyenne de protection contraceptive. Si la femme paye pour chaque prestation, certaines méthodes de contraception protègent plus longtemps que d'autres, ou même ont un effet permanent. Les clientes considèrent-elles ce facteur, quand elles doivent payer plus cher pour l'intervention clinique nécessaire aux méthodes de longue durée ? Et le coût initial élevé de ces méthodes empêche-t-il les dispensaires de demander un prix suffisant pour pouvoir couvrir leurs dépenses ? D'autres études seront nécessaires pour pouvoir répondre à ces questions. 5. Face à une hausse des prix, la réaction des femmes diffère-t-elle de celle des hommes ? Etant donné l'inégalité de pouvoir entre les sexes et la mainmise traditionnelle des partenaires masculins sur le budget du foyer, il est possible que les femmes soient plus touchées par l'établissement de services payants ou par l'augmentation de leur tarif. Peu d'études ont cependant été réalisées sur ce sujet. Une enquête à Navrongo (Ghana) dans le cadre d'un projet du Population Council semble avoir donné d'intéressant résultats (Phillips, 1997, présentation personnelle), mais n'ont pas encore été publiés. Le directeur de cette enquête suggère que la crainte qu'ont les femmes de leur partenaire puisse les inciter à ne pas vouloir négocier la somme nécessaire à l'achat de contraceptifs. D'autres travaux paraissent confirmer ce point dans le domaine des soins de santé. Au Sénégal par exemple (Leighton, 1991), l'impact d'une hausse des prix des soins primaires serait plus prononcé chez les femmes que chez les hommes. 6. Face à une hausse des prix, la réaction des jeunes adultes diffère-t-elle de celle des hommes ou des femmes plus âgés ? On ne dispose que de peu de données sur l'impact des services payants en fonction des tranches d'âge. Selon une récente publication du FOCUS Project évaluant les projets de marketing social visant les adolescents et les jeunes adultes, le facteur prix est pour ces derniers un obstacle possible à l'accès aux services. Mais aucun des projets ou des études passés en revue n'a analysé ce point (Israel et Nagano, 1997). Une autre étude récente menée au Cameroun a révélé que les adolescents sexuellement actifs tendent à utiliser les préservatifs qu'ils achètent plus souvent que ceux qu'ils reçoivent gratuitement (Meekers, 1997). Mais, on ne sait pas quel rôle leur prix exerce sur la demande. Si ce prix freine en fait la demande, il semble préférable de distribuer gratuitement les préservatifs, même si une partie d'entre eux est perdue. 7. L'amélioration de la qualité des services peut-elle atténuer l'impact d'une hausse des tarifs ? Les études publiées sur la planification familiale ne font que commencer à aborder les thèmes de l'impact du facteur qualité sur la demande et de son interaction avec le facteur prix. Si les revenus tirés de prestations payantes étaient consacrés à l'amélioration des services, l'impact d'une hausse de tarif pourrait sans doute être atténué. Les études mentionnées plus haut ont cependant montré que le facteur qualité n'a qu'un effet limité et variable sur la fréquentation des services de planification familiale. Il est possible que ces résultats reflètent un problème de méthodologie, à savoir l'emploi de variables inadéquates pour mesurer ce facteur qualité.3 On peut aussi interpréter ces résultats en postulant que le facteur qualité a une influence moindre sur la demande en planification familiale que sur celle en soins de santé. Les données recueillies par les enquêteurs s'intéressant à la disposition des couples à payer pour les méthodes contraceptives vont dans ce sens. Au Burkina Faso par exemple, une étude (Sow, 1994) a révélé que la grande majorité des foyers était prête à payer pour le financement de meilleurs équipements dans les centres de soins, pour l'entretien de ces derniers et pour les médicaments utiles au traitement de maladies communes. Mais la contraception était loin de motiver autant ces couples. Si les ménages acceptaient de consacrer entre 5 et 10 % de leurs dépenses totales à l'amélioration des services de santé, cette part ne dépassait pas 0,05 % pour les services de planification familiale.4 8. L'éloignement des dispensaires freine-t-il la demande pour les services de planification familiale ? Peut-on extrapoler à partir de tels paramètres pour estimer l'impact des prix sur la demande ? La distance au dispensaire et le temps de déplacement sont souvent utilisés comme paramètres pour estimer de façon approximative l'impact du coût des services sur la demande. Il est donc pertinent d'examiner le degré de précision de ces extrapolations. On sait que ces deux facteurs ont une nette influence sur la fréquentation des centres de soins curatifs, mais leur effet est plus variable quand il s'agit des dispensaires de planification familiale. Cette variabilité peut s'expliquer par plusieurs raisons propres à ce type de services. Il est tout d'abord possible que certaines clients profitent du même déplacement pour faire d'autres visites, d'autres démarches ou d'autres courses (aller au marché par exemple) quand l'emplacement du centre le permet (Beegle, 1995). Idéalement, les coûts associés à ce déplacement devraient donc être ventilés entre ces différentes activités. Par ailleurs, le moyen contraceptif employé est aussi un facteur à ne pas négliger. Les femmes optant pour les méthodes de longue durée ou d'effet permanent peuvent en effet accepter plus facilement de se rendre dans un dispensaire lointain sachant que la visite est exceptionnelle. Par contre, les clientes utilisant des méthodes renouvelables hésiteront peut-être à entreprendre trop souvent le voyage. De plus, dans certains cas, il est possible que la femme se fournisse en contraceptifs avec l'assistance de son mari ou d'un tiers sans avoir à fréquenter le dispensaire. Pour ces diverses raisons, il semble prudent de toujours analyser avec soin la relation entre ces deux paramètres (distance au dispensaire et temps de déplacement) et l'impact du coût des services sur leur fréquentation. 9. La verification du niveau de ressources individuel permet-elle un accès plus équitable et plus certain aux services ? On sait que l'établissement de services payants ou l'augmentation de tarifs existants ont un effet plus prononcé sur ceux qui ont peu de moyens, et d'autant plus sur les gens qui vivent dans l'extrême pauvreté. Il faudrait pouvoir vérifier le niveau de ressources individuel des utilisateurs pour s'assurer que les plus pauvres, et eux seuls, bénéficient bien des exemptions créées à leur intention. Mais l'examen des systèmes de vérification existants semble indiquer qu'ils sont difficiles à mettre en place et d'un coût très élevé. Il peut donc arriver que les efforts déployés pour garantir un accès équitable engloutissent entièrement les revenus attendus des services payants. 10. Quel volume de revenus peut-on attendre des services payants ? Selon de récentes estimations, 43 % des dépenses totales de santé en Afrique subsaharienne seraient financées de manière privée, essentiellement par les individus bénéficiant des services (cf. Tableau 3.1, Hanson et Berman, 1994). Ce pourcentage est bien supérieur à celui habituellement supposé. Cependant, pour les raisons discutées plus haut, il est probable que les revenus à attendre de services de planification familiale payants sont d'un niveau moins substantiel. Les responsables des programmes doivent accorder une attention particulière à ce point et savoir quel volume de revenus ils peuvent escompter de prestations devenues payantes. Cette évaluation est encore plus vitale, si l'amélioration de la qualité des services est nécessaire afin d'atténuer la chute de fréquentation accompagnant l'introduction d'un tarif. De tels efforts d'amélioration nécessitent en effet des investissements non négligeables. Si l'objectif de l'établissement de services payants est de rendre les programmes de planification plus viables et de limiter leur dépendance financière vis-à-vis des organismes donateurs, il faudra peut-être renoncer aux dépenses d'amélioration de la qualité ou limiter leur ampleur.
(*) Pour plus de précision, les auteurs ont substitué aux estimations du rapport sur le développement de la Banque mondiale (World Bank Development Report) celles du projet DDM (Data for Decision Making). Tous les chiffres datent de 1990, sauf indication contraire. Source : Hanson et Berman, 1994, d'après les estimations préparées pour le rapport sur le développement de la Banque mondiale (World Bank Development Report, 1993). 11. Quels sont les coûts administratifs et les problèmes relatifs aux systèmes de collecte des recettes tirées des services payants ? Les coûts de mise en place et de fonctionnement des administrations chargées de la collecte des recettes sont souvent onéreux. Et leurs faibles performances peuvent grever considérablement les revenus tirés de services payants. Ces problèmes, dont la correction est difficile et nécessite d'importantes ressources, doivent être pris en considération par les responsables des programmes envisageant l'introduction de prestations payantes. Par ailleurs, s'il existe un système d'exemption et si sa structure comme sa gestion se révèlent inefficaces, protégeant alors mal les clients les plus pauvres tout en laissant d'autres catégories profiter de services gratuits ou subventionnés, c'est également une source de pertes de revenu. INITIATIVES SUGGÉRÉES 1. Les responsables des programmes gouvernementaux et non gouvernementaux de planification familiale devraient considérer l'établissement de services payants et de tarifs raisonnables. S'ils ne peuvent couvrir leurs coûts au moins en partie, ces programmes seront en effet incapables de se développer pour faire face à une demande toujours croissante, d'améliorer la qualité de services ayant un besoin urgent de modernisation, ou d'élargir le champ de leurs prestations en s'inspirant du Programme d'action de la CIPD (Conférence internationale sur la population et le développement). Les services existants sont insuffisants et menacés. La mise en place d'une tarification semble être vitale pour leur survie. 2. Il ne faut pas compter sur un système de vérification du niveau de ressources individuel pour garantir aux plus démunis et aux plus vulnérables l'accès à des services devenus payants. L'examen des systèmes actuels suggère en effet qu'ils sont très coûteux et qu'ils protègent mal l'intérêt des bénéficiaires légitimes tout en exemptant certaines catégories capables de payer les prestations. La solution envisageable à court terme serait de n'imposer que des tarifs très bas tout en cherchant à cibler certains groupes en utilisant des moyens plus simples que les systèmes mentionnés (imposition des tarifs selon des zones géographiques ou le type de dispensaire, par exemple). Cette solution est imparfaite et présente deux inconvénients temporaires : elle limite les revenus des services tout en laissant certains groupes mal identifiés profiter d'exemptions. Mais elle permet de mettre en place progressivement les moyens de bien cibler chaque région à un coût raisonnable. Et quand un niveau de contrôle suffisant est atteint, il devient alors possible d'augmenter les tarifs des services et d'opter pour des systèmes de vérification plus efficaces. 3. Les dispensaires devraient conserver une partie des revenus générés par les services payants et, dans la mesure du possible, les consacrer à des projets d'amélioration de la qualité. De tels projets peuvent entraîner une fréquentation accrue et une augmentation des recettes en atténuant ainsi l'impact négatif de l'introduction d'une tarification. Les améliorations de la qualité des services ont aussi une importance intrinsèque. 4. Etant donné la crainte que des prix trop élevés ne détourne certains clients des services de planification familiale et la médiocrité des résultats obtenus avec les systèmes actuels de vérification du niveau de ressources individuel, il faudrait encourager la participation du secteur commercial tout en cherchant à réduire les coûts des programmes subventionnés. Ces stratégies sont discutées dans les deux chapitres suivants. Les responsables des programmes devraient concentrer leurs efforts de mobilisation des ressources sur certains points, en incitant par exemple les clients les plus aisés à s'adresser aux centres de prestations du secteur commercial et en prenant les mesures favorisant la croissance de ce dernier.
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