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Santé de la reproduction |
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Aspects du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienneGuide sommaire 1. |
Voir aussi :Guide sommaire 2:Etablissement de services payants Guide sommaire 3: Développement de la participation du secteur commercial 
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Contenu Le premier d'une série de quatre guides, ce document traite des besoins en planification familiale de l'Afrique subsaharienne et de la nécessité de fonds supplémentaires. Les trois autres guides abordent les thèmes de la mobilisation de ces ressources et de la réduction du coût des services. Ce guide examine les points suivants :
Quels sont les besoins en planification familiale de l'Afrique subsaharienne ? Dans cette région d'Afrique, quelque 10 millions de femmes utilisent actuellement une méthode contraceptive. Mais on estime qu'un nombre trois fois plus élevé, soit environ 29 millions, n'ont pas accès aux services dont elles auraient besoin. Par besoins totaux, on entend besoins satisfaits et besoins non satisfaits. Pour évaluer ces derniers, on considère l'ensemble des femmes en âge de procréer, non stériles, souhaitant espacer leurs grossesses ou ne plus avoir d'enfant, mais n'utilisant pas de contraceptifs. Comme certaines de ces femmes préfèrent prendre le risque d'une grossesse non désirée plutôt que d'avoir recours aux contraceptifs, les chiffres avancés ont tendance à exagérer les besoins réels. Le Diagramme 1 représente le taux d'emploi actuel des contraceptifs et celui des besoins non satisfaits chez les femmes en âge de procréer dans différents pays d'Afrique subsaharienne.1 Dans certains cas, comme au Botswana, au Kenya, en Namibie, au Togo et au Zimbabwe, le taux des besoins non satisfaits atteint plus de 20 %.
 Cliquez sur la miniature pour voir une image détaillée Dans cette région subsaharienne, la demande pour les services de planification familiale est de plus en plus forte car :
Quels sont les coûts des besoins actuels et futurs en planification familiale ? Quel serait le coût actuel global des besoins satisfaits et non satisfaits ? Si les services devaient être étendus aux 29 millions de femmes dont les besoins ne sont actuellement pas satisfaits, le coût total de cette expansion se situerait autour de 841 millions de dollars US, soit environ trois fois celui des services actuels de planification familiale dans la région. Quel serait le coût global des besoins futurs ? Il est difficile de déterminer le montant des ressources nécessaires à la satisfaction de l'ensemble des besoins futurs en planification familiale. Les estimations les plus récentes ont été calculées par le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP)2 et sont illustrées par le Diagramme 2.
 Cliquez sur la miniature pour voir une image détaillée Selon les estimations du FNUAP, le montant des ressources nécessaires devrait augmenter de manière significative au cours des prochaines années. Il pourrait ainsi se situer autour de 3 milliards de dollars US en 2015. Il ne s'agit là que des moyens utiles au financement de services de planification familiale de base. Si l'on envisage la mise en place d'une gamme plus complète de services de santé reproductive, le montant projeté est alors nettement supérieur (cf. Encart 1).
Mais comme la base informationnelle sur laquelle reposent ces estimations est souvent lacunaire, les projections obtenues sont très grossières et il est bien probable qu'elles soient inférieures aux besoins réels. Il faudrait sans attendre conduire dans chaque pays une évaluation détaillée de la demande en planification familiale. Tant que ces évaluations n'auront pas été menées, une profonde incertitude demeurera quant aux ressources vraiment nécessaires à la prise en charge de l'ensemble des besoins.
Qui finance aujourd'hui les services de planification familiale en Afrique subsaharienne ? Ces services sont financés soit par les fonds d'organismes donnateurs, soit par les revenus fiscaux du pays, soit encore par les paiements directs de leurs utilisateurs. Ces trois sources de financement peuvent être combinées de manière variable selon la nature du prestataire. Les pharmacies, par exemple, tout comme les autres points de vente du secteur commercial, couvrent en général leurs frais avec les seuls achats de leurs clients. Les programmes de marketing social, souvent partiellement financés par des bailleurs de fonds ou par les recettes fiscales, distribuent aussi leurs produits à travers ces prestataires privés, et les bénéficiaires ne paient alors qu'une fraction du coût réel. Dans les régions subsahariennes, il est en fait très rare que les services de planification familiale soient purement à but lucratif : ils reçoivent le plus souvent des subsides d'organismes donateurs, au moins pour ce qui concerne la vente des contraceptifs au détail. Dans les centres publics dépendant des ministères de la Santé, le financement peut être assuré à la fois par les tarifs imposés aux utilisateurs, par les revenus fiscaux et par des donations d'origine externe. Quant aux centres non gouvernementaux, la plupart des services sont financés d'une part grâce aux organismes donateurs et d'autre part en imposant des tarifs aux clients.
Quelle est la part du financement de la planification familiale par les organismes donateurs en Afrique subsaharienne ? Quelle est la part du financement des services de planification familiale par ces organismes à l'échelle mondiale ? Au cours de la dernière décennie, les contributions des bailleurs de fonds ont connu un rythme soutenu dans l'ensemble. Entre 1985 et 1994, elles ont augmenté en moyenne de 5 % par an en dollars constants (corrigés en fonction de l'inflation).4 De 1993 à 1994, ces contributions ont crû de 24 %. Cette poussée est une probable répercussion de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), qui s'est tenue au Caire en 1994.
En 1995, le FNUAP a adopté une nouvelle définition des efforts d'assistance en matière de population. Cette définition inclut maintenant non seulement le financement de la planification familiale, mais aussi celui de divers services de santé reproductive. Entre 1994 et 1995, le volume total des donations en faveur de la planification familiale et des soins de santé reproductive a augmenté globalement de 22 %.5 Mais cette évolution est sans doute le résultat de cette nouvelle définition et de son élargissement aux autres services. Il est en fait possible que le financement des seuls services de planification familiale traditionnelle ait baissé de 1994 à 1995. Si, durant cette période 1994-1995, certains pays donateurs ont alloué la quasi-totalité de leurs fonds supplémentaires aux seuls services de planification familiale, d'autres pays ont quant à eux réservé ces ressources au financement presque exclusif d'une gamme plus étendue de services de santé reproductive. Ainsi, quelque 85 % des nouvelles dépenses d'origine américaine ont-elles été consacrées à la planification familiale.6 Par contre, cette proportion a été inférieure à 20 % pour les fonds de provenance britannique. Quelle a été l'évolution du financement par les organismes donateurs en Afrique subsaharienne ? Jusqu'en 1994, le financement des efforts d'assistance en matière de population en Afrique subsaharienne a joui d'un taux de croissance supérieur à la moyenne mondiale. Entre 1993 et 1994, les fonds alloués par les bailleurs aux activités de planification familiale ont ainsi augmenté de 52 %.7 Et durant la décennie 1985-1994, le taux moyen annuel de croissance des dépenses définitives de planification familiale et de santé reproductive a atteint 14,5 % (cf. Diagramme 3).
 Cliquez sur la miniature pour voir une image détaillée Entre 1994 et 1995, la croissance des fond alloués a aussi été importante dans la région, de l'ordre de 43 %.8 Mais, là encore, on ignore la manière précise dont les fonds supplémentaires ont été répartis de manière précise entre les services de planification familiale et ceux fournissant d'autres prestations de santé reproductive. L'Afrique subsaharienne se distingue aussi par son fort niveau d'assistance par habitant. Ce ratio est le plus élevé du monde : il atteint presque 0,30 dollar US par personne et par an (cf. Diagramme 4). Il a aussi doublé entre 1984 et 1993.9
 Cliquez sur la miniature pour voir une image détaillée Quelle est la contribution des bailleurs de fonds au financement total en Afrique subsaharienne en comparaison avec les autres régions du monde en développement ? Comme le montre le Tableau 1, la part des dépenses totales de planification familiale financée par les organismes donateurs est bien supérieure en Afrique subsaharienne que partout ailleurs dans le monde en développement. Les bailleurs de fonds financent en effet 54 % de ce total.10A titre de comparaison, cette proportion tombe à 27 % dans la région occupant la seconde position (Afrique du Nord et Moyen-Orient). Le taux réel est en fait largement supérieur à 54 % si l'on exclut l'Afrique du Sud du calcul, car ce pays, dont les dépenses sont élevées, ne reçoit que depuis peu une assistance extérieure dans ce domaine. Sans tenir compte de ce pays, la part des dépenses couvertes par les organismes donateurs en Afrique subsaharienne est alors supérieure à 70 %. Si l'on inclut par ailleurs les prêts consentis par la Banque mondiale (à des taux d'intérêt avantageux), la proportion atteint même 85 %.
Source : Conly et coll., 1995.
Quelle est la part du financement de la planification familiale par les pouvoirs publics en Afrique subsaharienne ? Il est très difficile de savoir quelle est la part consacrée aux services de planification familiale dans les budgets gouvernementaux. Cette difficulté tient au fait que ce poste est noyé dans le plan général de financement du système de santé, sans que l'on puisse connaître les montants exacts alloués à chaque type d'activité. Par ailleurs, les données sur les dépenses publiques ne sont souvent pas disponibles au niveau de l'administration centrale. Il faut alors les recueillir directement auprès des centres de prestations et ces démarches sont plutôt fastidieuses. Par suite, on ne dispose que de peu de données fiables sur les dépenses des pouvoirs publics africains en matière de planification familiale. Souvent, les différentes méthodes de collecte des données donnent des estimations très variables pour le même pays. Cette variabilité est illustrée par les chiffres indiqués dans le Tableau 2 : ils représentent deux séries d'estimations des dépenses annuelles de planification familiale pour la Côte d'Ivoire, le Ghana et le Kenya. Les résultats de la seconde colonne sont tirés de réponses à des questionnaires sur les dépenses gouvernementales remplis par des contacts bien informés.11 Ceux de la première colonne ont été obtenus avec des analyses approfondies donnant des estimations plus réalistes, bien qu'imparfaites, et c'est cette dernière approche qui est la préférée. Le Tableau 2 montre clairement qu'il est urgent de mener dans chaque pays une étude détaillée sur le financement de la planification familiale par les pouvoirs publics africains.
Les budgets alloués par les gouvernements africains sont-ils comparables à ceux d'autres régions du monde ? Malgré la relative fiabilité des évaluations des dépenses publiques, il semble clair que les gouvernements de l'Afrique subsaharienne contribuent moins que ceux d'autres régions du monde au financement de leurs services de planification familiale. Dans plus de la moitié des 35 pays de la zone subsaharienne pour lesquels cette information est disponible, on estime que la part gouvernementale est inférieure à 10 % du montant total des dépenses. Dans 9 pays, ce pourcentage tombe même en dessous de 5 %.18 La contribution des pouvoirs publics africains est nettement inférieure à celle relevée dans d'autres parties du monde. En Asie de l'Est et du Sud-Est par exemple, les dépenses des services de planification familiale sont couvertes à presque 95 % par les fonds publics. Même s'il est possible que cette situation change et que les gouvernements d'Afrique subsaharienne augmentent leurs contributions, il est fort improbable qu'ils puissent combler un déficit que creusent des besoins chaque jour croissant. Les contributions des organismes donateurs influencent-elles les dépenses publiques ? En Afrique, les contributions des bailleurs de fonds ont joué un rôle majeur dans la mise en place des services de planification familiale. Mais il est possible que cette assistance ait incité certains gouvernements de la région à allouer à d'autres secteurs les ressources qu'ils auraient pu consacrer eux-mêmes à ces services. Que la part des organismes donateurs vienne à diminuer, et on ne peut prédire si les pouvoirs publics africains compenseraient les déficits ainsi créés. Il serait intéressant d'analyser la situation des pays dans lesquels les contributions d'organismes extérieurs ont effectivement diminué ou cessé, afin d'examiner la réaction de leurs responsables budgétaires.
Les gouvernements et les organismes donateurs ont-ils le devoir de financer les services de planification familiale ? Quatre arguments plaident a priori en faveur d'un financement des services de planification familiale par les pouvoirs publics ou par les bailleurs de fonds. Pouvoirs publics et organismes donateurs ont l'obligation de subventionner les services qui, selon le consensus social, doivent demeurer accessibles à chacun quel que soit son pouvoir d'achat. Les services de planification familiale devraient ainsi être subventionnés, car les moyens contraceptifs permettent à leurs utilisateurs de mieux contrôler leur vie reproductive.19 Ce premier argument est sans doute le plus convaincant pour justifier les subsides dont bénéficient ces services. Pouvoirs publics et organismes donateurs ont l'obligation de subventionner les activités qui ne bénéficient pas qu'aux individus, mais à la société toute entière. La distribution des préservatifs est un exemple d'activité dont les avantages sont partagés par tous : ils aident en effet à protéger une communauté contre la propagation de maladies sexuellement transmissibles. Certains avancent aussi que l'emploi des méthodes contraceptives strictement aux fins d'une planification familiale s'accompagne d'autres d'effets secondaires positifs, comme l'allégement de la charge des services publics ou le ralentissement de la dégradation de l'environnement. Mais, ce point de vue est critiquable, car la croissance démographique est peut-être mieux jugulée par de vastes initiatives de développement socio-économique plutôt qu'à travers les services de planification familiale. Pouvoirs publics et organismes donateurs ont l'obligation de subventionner les services qui aident à combattre la pauvreté. Pour certains, gouvernements et bailleurs de fonds devraient financer les contraceptifs quand leurs utilisateurs potentiels sont trop démunis pour pouvoir les acheter eux-mêmes. Le coût de ces services ne représente pourtant qu'une faible part d'un budget familial. Et si la planification familiale peut aider à réduire la pauvreté, il existe des moyens plus directs et plus efficaces pour atteindre ce but. Pouvoirs publics et organismes donateurs ont l'obligation de subventionner les services essentiels que le secteur privé n'a pas d'intérêt ou peu d'intérêt à créer.20 La réglementation relative aux méthodes contraceptives, de même que la mise à l'épreuve de ces méthodes, ainsi que les efforts d'éducation et d'information en matière de planification familiale, devraient être financés par les gouvernements et les organismes donateurs, car leur coût ne peut être facturé aux utilisateurs et donc le secteur privé n'a que peu d'intérêt à investir dans ces domaines.21 Par contre, services relatifs à la fourniture des moyens contraceptifs peuvent, quant à eux, être payants. Le secteur privé peut alors jouer un rôle, et la subvention de la part des pouvoirs publics et organismes donateurs n'est plus indispensable.
Comment mobiliser des fonds supplémentaires ou réduire les coûts des services de planification familiale ? Il est clair que les futurs besoins en planification familiale ne pourront être satisfaits sans ressources complémentaires. Cinq options principales sont envisageables pour combler les déficits projetés :
Il est possible que donations et subsides puissent augmenter dans une certaine mesure, mais sans pouvoir financer entièrement des besoins sans cesse croissant. Il faut trouver de nouvelles ressources tout en réduisant les coûts des services. Aux utilisateurs, il faudrait imposer des tarifs plus élevés pour mieux couvrir les frais des prestations dispensées par le personnel médical des pouvoirs publics et des organisations non gouvernementales (ONG). Cette option ne devra cependant être appliquée qu'avec précaution pour ne pas décourager les usagers de recourir à des services dont ils ont vraiment besoin. La charge financière des gouvernements et des agences pourrait aussi être allégée, si plus de clientes s'adressaient aux prestataires du secteur commercial. Enfin, il existe plusieurs moyens de réduire les coûts des services de planification familiale, et ainsi pouvoir les offrir à un plus grand nombre de gens. Les autres guides sommaires de la série abordent de manière plus détaillée les thèmes de la mobilisation des ressources et de la réduction des coûts.
A propos de ces guides sommaires Cette série de guides a été rédigée par Barbara Janowitz, Diana Measham et Caroline West. Elle a été publiée par Family Health International avec le concours de l'Office du développement durable du Bureau pour l'Afrique de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID). |
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