« Quand le médecin m'a dit que mes problèmes de santé étaient liés à ce qui se passait chez moi, j'ai commencé à comprendre ce qui m'arrivait. C'est comme si un voile avait été levé, et j'ai commencé à me dire que je ne méritais pas ça. »
— Victime d'actes de violence commis par un partenaire intime, République dominicaine
Points clés
Les prestataires des services de santé de la reproduction pourraient proposer des services de counseling, de soins et de réorientation.
Le fait de s'attaquer, dans le cadre des services de santé de la reproduction, à la question des rapports non consensuels et à d'autres formes de violence contre les femmes peut améliorer la qualité des soins.
Pour être efficaces, les services doivent être associés à des politiques et à des procédures claires, à une attitude positive des prestataires à l'égard des victimes, au soutien institutionnel et à des réseaux de réorientation.
Des travaux de recherche s'imposent en vue de déterminer l'effet des interventions des prestataires.
L'expérience de cette femme illustre comment, en définissant la violence sous la forme d'une menace pour la santé, le personnel soignant peut encourager les victimes de la coercition sexuelle et des violences physiques ou psychologiques infligées par des partenaires intimes à adopter des changements positifs dans leur vie.1
Souvent, les prestataires des services de santé de la reproduction sont particulièrement bien placés pour déceler la coercition sexuelle et prendre soin de ses victimes, la plupart du temps de sexe féminin, parce que les femmes fréquentent régulièrement les centres de planification familiale ou de soins de santé primaires. De même, ces prestataires ont souvent l'occasion de constater les effets de la coercition sexuelle sur la santé de leurs clientes, lesquelles présentent souvent des infections sexuellement transmissibles à répétition et des grossesses inattendues.
Toutefois, le personnel soignant de ces établissements ne possède que rarement tout ce qu'il faut — connaissances, compétences, ressources et appui — pour identifier les cas de coercition sexuelle ; proposer des services de soins, de counseling et de réorientation aux personnes concernées ; ou documenter les signes des agressions sexuelles.
« Les programmes de santé sexuelle et de la reproduction partent essentiellement du principe que les rapports sont consensuels. » C'est l'avis qu'exprimait le docteur Shireen Jejeebhoy, associée de programme du bureau du Population Council à New-Dehli (Inde), lors d'une interview récente sur le thème des expériences des jeunes des pays en développement en matière de rapports non consensuels.3 « Par ailleurs, les programmes qui traitent explicitement des relations sexuelles sous la contrainte se bornent souvent à améliorer la prise en charge des rares cas de viols signalés à la police. »
S'il présente des difficultés, le fait de s'attaquer au problème de la coercition sexuelle de manière plus complète, dans le cadre des services de santé de la reproduction et des soins destinés aux femmes, offre aussi l'occasion d'améliorer la qualité des soins. Les prestataires qui comprennent comment la coercition sexuelle peut affecter la santé de leurs clientes sont plus susceptibles que les autres de dispenser un counseling pertinent sur la planification familiale et la réduction des risques sexuels. Il y a aussi moins de chances qu'ils font des erreurs de diagnostic face aux plaintes chroniques résultant de la maltraitance. De plus, le fait de renforcer les services offerts aux victimes d'actes de violence peut sensibiliser le personnel quant à la nécessité de protéger l'intimité des patientes et la confidentialité des dossiers médicaux, ce qui peut bénéficier les autres clientes aussi.4
Les défis pour les prestataires
Les prestataires hésitent souvent à aborder le problème de la coercition sexuelle ou d'autres formes de violence que subissent leurs clientes, car ils perçoivent plusieurs obstacles : manque de temps à consacrer aux clientes, caractère limité de leur formation et de leurs compétences, absence de services de réorientation ou d'interventions efficaces, crainte des conséquences juridiques et peur d'offenser les clientes.5
Beaucoup de prestataires, tout bonnement, ne savent pas comment venir en aide à leurs clientes qui ont subi des actes de coercition sexuelle. En Afrique du sud, le quart seulement de 354 prestataires interrogés dans des hôpitaux et des centres de soins primaires n'avaient reçu qu'un minimum de formation en matière de services liés aux agressions sexuelles, et leur formation portait essentiellement sur les questions médicales et judic-iaires. Peu d'attention a été accor-dée aux aspects psychosociaux ou à l'attitude des prestataires.6
Or ce dernier point doit faire partie de la formation parce que les prestataires qui se font des idées fausses sur la violence et qui ont une attitude négative envers les victimes ont du mal à ne pas s'ériger en juges et à faire preuve de sensibilité quand ils leur prodiguent des services de counseling et des soins.7 Par exemple, dans une enquête faite parmi des prestataires de services de santé de la reproduction au Pérou, en République dominicaine et au Venezuela, plus de la moitié des 79 personnes interrogées ont dit que le comportement de certaines femmes n'était « pas con-venable » et qu'à ce titre il avait provoqué l'agression du mari.8
Par ailleurs, il est toujours possible que le prestataire lui-même ait été soit la victime soit l'auteur d'actes de coercition sexuelle, ce qui pourrait affecter son attitude à l'égard de ses clientes. Dans une étude faite en Afrique du sud parmi des infirmiers et des infirmières de la santé publique, 11 des 36 femmes interrogées ont dit avoir subi des violences sexuelles de la part d'un partenaire intime, et 6 des 8 hommes interrogés ont admis avoir maltraité une partenaire. Les infirmiers comme les infirmières considéraient que la violence contre les femmes était parfois justifiée.9
Nombre de prestataires s'inquiètent des effets de la coercition sexuelle et d'autres formes de violence. Mais souvent, ils se sentent frustrés de ne pas pouvoir « corriger » le problème et de constater que certaines clientes ne suivent pas leurs conseils.10 Les formateurs peuvent aider les prestataires à comprendre les difficultés que rencontrent les victimes d'abus sexuels et l'importance qu'il y a de leur offrir un soutien psychologique.11
Transformer les systèmes
L'insuffisance de l'appui institutionnel, des ressources communautaires, des ré-seaux de réorientation et des preuves de l'efficacité des interventions complique la tâche de venir en aide aux victimes de la coercition sexuelle ou d'autres formes de violence contre les femmes.12 On attend souvent des prestataires qu'ils mettent en place ce type de services par leurs propres moyens après avoir suivi une seule séance de formation ou participé à un seul atelier sur le thème de la violence sexuelle.
Or de l'avis d'un grand nombre d'experts, pour que les services soient efficaces, il faut que les principes directeurs et les procédures visant la prise en charge des cas de violence sexuelle contre les femmes deviennent une pratique courante dans l'ensemble du système de soins de santé.13 L'adoption d'une démarche systémique exige que l'on examine de près les détails de l'infrastructure clinique. On doit, par exemple, veiller à ce que les établissements disposent de classeurs à tiroirs qui ferment à clé pour conserver les dossiers médicaux des clientes. Il faut aussi qu'il y ait une pièce où les femmes peuvent être interrogées sans crainte d'être entendues par leur partenaire, des membres de leur famille ou d'autres clients.14 En outre, il faut soutenir le personnel par le biais de la formation continue et d'un encadrement adéquat, peut-être en créant un poste de spécialiste des questions de violence ou en organisant des réunions mensuelles pour discuter les cas difficiles et aider les prestataires à faire front au stress émotionnel.15
La Fédération internationale pour la planification familiale/Région de l'hémisphère occidental (IPPF/WHR) et ses associations membres au Pérou, en République dominicaine et au Venezuela ont ainsi passé en revue tous leurs programmes de santé avant de commencer à repérer les clientes qui avaient vécu des actes de coercition sexuelle, des abus sexuels pendant leur enfance et des actes de violence dans leur famille. Parmi les aspects évalués figuraient le flux des patients, l'infrastructure clinique, la formation du personnel, les protocoles de traitement, les formulaires utilisés pour faire l'anamnèse, les systèmes de données et les accords conclus avec les organisations de réorientation. Les associations membres ont même modifié leurs procédures d'embauche : elles interrogent maintenant les demandeurs d'emploi sur ce qu'ils pensent de la violence contre les femmes, ce qui leur permet de recruter des personnes acquises à l'objectif de l'aide aux victimes.16
Gabriel Amadeus Cooney
Lors de séances routinières de counseling, les prestataires des cliniques affiliées à l'IPPF, en République dominicaine, au Pérou et au Venezuela, sont censés s'entretenir avec toutes les clientes pour savoir si elles ont été victimes de violence physique ou sexuelle.
Réunir des preuves
L'IPPF/WHR et ses associations membres au Pérou, en République dominicaine et au Venezuela ont pu non seulement identifier des cas de violences sexuelles, physiques ou psychologiques contre des femmes, mais aussi offrir des services de grande envergure dans leurs dispensaires ou par le biais de services de réorientation.17 Un nombre croissant d'autres d'organisations aussi ont entrepris de s'attaquer aux problèmes du dépistage, du traitement et de la prévention de la coercition sexuelle et d'autres formes de violence contre les femmes.
Au Brésil, le nombre d'hôpitaux publics qui dispensent des soins complets aux femmes victimes de violences sexuelles est passé de trois en 1996 à 63 en 2001 grâce aux activités de mobilisation et de formation des sociétés de gynécologie et d'obstétrique. A São Paulo, des centres de soins de santé primaires mettent à l'essai une démarche qui consiste à identifier les clientes victimes d'actes de violence et à leur proposer des services de counseling et de réorientation.18 Une autre initiative, financée par le projet PRIME II de l'USAID, a sensibilisé l'opinion aux abus physiques, sexuels, psychologiques et économiques dont pâtissent les femmes ainsi qu'à la nécessité de prévoir une protection juridique contre de tels actes. Par ailleurs, elle a mis en place des services de dépistage, de counseling et de réorientation en faveur des femmes maltraitées qui se rendent dans un dispensaire de soins en matière de reproduction à Yerevan, capitale de l'Arménie, fréquenté par une nombreuse clientèle.19 En Afrique du sud, des personnes agissant à titre individuel, œuvrant de concert avec des organisations et le gouvernement, ont formé une alliance pour changer les principes directeurs en la matière, sensibiliser la communauté et améliorer la réponse du secteur de la santé face à la violence sexuelle.20 L'application du programme accuse un certain retard par rapport à la réforme des politiques,21 mais des lignes directrices relatives à la prise en charge clinique des victimes d'agressions sexuelles ont été formulées, et le gouvernement envisage de former les prestataires à leur application.
D'autres programmes pilotes du même type sont en cours dans divers pays, tels le Bangladesh, le Costa-Rica, l'Inde, le Nicaragua, les Philippines et le Venezuela.22 Rares sont les efforts qui ont été évalués, et la plupart des évaluations qui ont été conduites se sont bornées à mesurer les taux de dépistage ou les changements observés dans les attitudes et les pratiques des prestataires. Il est difficile de mesurer l'effet des interventions des prestataires parce qu'il faut se contenter des exemples signalés par les clientes elles-mêmes et parce que le fait de refuser des services aux membres des groupes témoins soulève des considérations éthiques.
Au vu de la paucité des données qui attestent les effets du dépistage et des autres interventions des prestataires sur la santé des clientes ou sur le risque qu'elles subissent des violences supplémentaires (voir Dépistage de la violence : question controversée), les experts ont préconisé un surcroît de rigueur dans l'évaluation de telles interventions. Ils recommandent notamment que soient effectués, dans les services des soins de santé de milieux divers, des essais contrôlés avec répartition aléatoire et des études de recherche qualitative parmi des femmes qui ont vécu des violences physiques ou sexuelles, afin d'analyser les interventions qu'ils estiment efficaces et de découvrir les raisons de cette efficacité.23
— Kathleen Henry Shears
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Dépistage de la violence : question controversée
Par crainte de ne pas être crues, d'être blamées ou de faire l'objet de représailles, bien des victimes de rapports sexuels sous la contrainte ne parlent à personne de ce qu'elles vivent — du moins, jusqu'à ce qu'on les interroge sur le sujet.1 Plusieurs associations professionnelles des Etats-Unis et du Royaume-Uni recommandent le dépistage systématique des violences physiques et sexuelles aux mains d'un partenaire intime,2 et un nombre croissant d'organisations de pays en développement forment leurs prestataires à interroger toutes leurs clientes,3 ou toutes celles qui présentent certains symptômes,4 sur les abus de ce type. Mais d'autres experts s'interrogent sur les bénéfices d'un tel dépistage, voire sur son caractère éthique dans les sites pauvres en ressources.
Les partisans du dépistage arguent que le fait de ne pas poser de questions sur la coercition sexuelle ou d'autres formes de violence compromet la qualité des soins et prive les prestataires de l'occasion de sauver des femmes dont la vie est en danger. D'autres soutiennent que le dépistage ne doit pas se faire tant que l'appui, les principes directeurs, les procédures et les réseaux de réorientation ne sont pas en place pour assurer la sécurité des clientes.
Le débat tourne autour de la question de ce que constitue une intervention efficace : est-il avantageux en soi d'apporter un soutien psychologique aux femmes qui ont confié qu'elles étaient victimes de coercition sexuelle ou de violence, ou le dépistage n'est-il efficace que s'il met fin à de tels actes ?
Les données dont on dispose à ce jour mènent à penser que les activités de dépistage peuvent améliorer la détection de la coercition sexuelle et des autres types d'abus.5 La plupart des enquêtes faites parmi des femmes qui ont vécu ce genre de situations révèlent que la majorité de ces dernières sont favorables au dépistage, et nombre d'entre elles se disent soulagées et reconnaissantes de pouvoir se confier, souvent pour la première fois.6 Reste à savoir si le fait de briser le silence a un effet positif sur la santé et la sécurité des femmes.7
Des chercheurs de l'université de l'état de New York à Albany et de l'université Johns Hopkins (Baltimore, au Maryland) mènent actuellement un essai contrôlé et randomisé parmi des femmes recevant des soins de santé primaires. L'essai vise à déterminer si les services de dépistage et les interventions face à la violence entre partenaires réduisent en fait l'exposition future de ces femmes à ce type de violence. Les chercheurs comptent aussi mesurer l'impact des interventions effectuées par des prestataires sur la qualité de vie et la santé physique et mentale des femmes. Les résultats de cet essai, parrainé par les U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), devraient être connus en 2005. Des études supplémentaires devront déterminer quand et comment il convient de procéder au dépistage de la violence dans divers sites, en particulier dans les pays en développement.8
Par ailleurs, en fonction de l'expérience d'associations de planification familiale au Pérou, en République dominicaine et au Venezuela, la Fédération internationale pour la planification familiale/Région de l'hémisphère occidental (IPPF/WHR) recommande que les établissements de soins procèdent à un dépistage de routine uniquement lorsqu'ils sont en mesure d'assurer le respect de l'intimité des clientes, leur sécurité et la confidentialité de leurs dossiers. En outre, les responsables de ces établissements doivent veiller à ce que les prestataires aient une attitude positive envers les victimes d'actes de violence et à ce qu'ils leur offrent une certaine assistance, sur place ou par le biais de services de réorientation.
Même en l'absence de principes directeurs et de protocoles, il y a des femmes qui vont consulter un prestataire et qui vont se confier à lui lorsqu'elles souffrent des effets des mauvais traitements. Les prestataires doivent donc être prêts à se mettre à l'écoute des victimes de la violence et à s'occuper des femmes qui vivent une situation de crise.9
— Kathleen Henry Shears
Références
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García-Moreno, 2002.
Bott, Guedes, Claramunt.
Que peut faire le prestataire ?
Le prestataire peut aider les clientes à faire front aux effets de la coercition sexuelle et à se prémunir contre des abus supplémentaires de nombreuses façons. Voici ce qu'ils peuvent faire :
Reconnaître les signes de danger. Les signes de danger, tels les infections sexuellement transmissibles à répétition (IST), les grossesses inattendues, la dépression, les comportements auto-destructeurs ou les symptômes idiopathiques chroniques, doivent amener le prestataire à penser qu'il pourrait être en présence d'une cliente qui a vécu des agressions sexuelles ou d'autres types de rapports non consensuels.1
Evaluer la sécurité de la femme. Le prestataire peut aider la femme qui confie avoir subi des abus à déterminer si elle court un danger immédiat de mauvais traitements supplémentaires et, le cas échéant, à trouver un endroit sûr où elle pourra se réfugier.
Prodiguer un counseling avec sensibilité et sans se montrer critique. Les clientes interrogées après une consultation dans des dispensaires de trois pays d'Amérique latine, où les prestataires procédaient systématiquement au dépistage des abus sexuels, physiques et psychologiques, disaient apprécier l'attitude non critique du personnel, le respect du principe de confidentialité, le fait que leurs dires n'étaient pas mis en doute et le soutien psychologique dont elles avaient bénéficié.2 Les prestataires doivent bien faire comprendre aux clientes qui ont subi des relations sexuelles forcées que ces mauvais traitements n'étaient pas de leur faute.3
Démentir les mythes. L'analyse des leurs propres croyances personnelles ainsi que des mythes courants sur les rapports non consensuels peut aider les prestataires à devenir des conseillers plus efficaces. Par exemple, il est important de comprendre que la violence sexuelle est motivée par la colère et par la nécessité de dominer les victimes plutôt que par le désir sexuel, et que le viol entre conjoints est une réalité.4
Prodiguer un counseling aux clientes sur la contraception et la prévention des IST.Les femmes qui subissent une forme ou une autre de coercition sexuelle ont besoin d'un counseling spécial pour apprendre à se protéger contre le VIH, les autres IST et les grossesses inattendues. Une cliente pourrait gagner à utiliser une méthode de contraception à l'insu de son partenaire si celui-ci ne veut pas qu'elle ait recours à la planification familiale. La négociation du port du préservatif est rarement une option pour les femmes qui se trouvent dans une relation de violence.5
Proposer une contraception d'urgence. Il convient de proposer une contraception d'urgence aux clientes qui ont eu des relations sexuelles forcées au cours des cinq derniers jours ; passé ce délai, il faut leur conseiller de revenir passer un test de dépistage de la grossesse si elles n'ont pas leurs prochaines règles.6 La contraception d'urgence peut prévenir la grossesse jusque dans un délai de cinq jours, encore qu'elle atteigne son maximum d'efficacité dans les 72 heures qui suivent un rapport sexuel.7
Dépister et traiter les IST sans perdre de temps et comme il faut. Ce sont des protocoles locaux qui doivent guider les décisions à prendre quant au choix des tests de dépistage à proposer et à l'éventuelle prophylaxie post-exposition des IST. Si cette dernière peut se faire dans le cas d'infection par le VIH, le fait d'en discuter à fond les risques et les avantages peut aider la cliente à prendre une décision en toute connaissance de cause (lire La recherche s'intéresse à la prophylaxie post-exposition au VIH).8
Connaître les exigences juridiques. Pour éviter de compromettre les futures enquêtes ou les instructions judiciaires, les prestataires doivent parfaitement comprendre les réglementations locales relatives aux abus sexuels. En cas de viol, par exemple, les preuves médico-légales doivent être examinées par un expert reconnu comme tel par les tribunaux.9
Construire et maintenir un réseau de services de réorientation. Rares sont les établissements sanitaires qui sont capables d'offrir aux victimes de coercition sexuelle tous les services médicaux, psychologiques, juridiques et sociaux dont elles ont besoin. Les prestataires devraient être au courant des services de réorientation qui existent et ils devraient nouer des relations de coopération avec les organismes qui les proposent.10
Redéfinir les rapports non consensuels comme étant un problème de santé. En sensibilisant la communauté aux graves conséquences des relations sexuelles forcées sur le plan de la santé, les prestataires peuvent contribuer à modifier les attitudes des membres de la société qui acceptent de tels actes, voire qui les encouragent. Les prestataires peuvent veiller à ce que leur institution ne tolère pas la coercition. De même, ils peuvent éduquer leurs clientes et influencer l'élaboration des politiques qui guident la réaction à adopter face aux rapports non consensuels sur le plan tant médical que juridique ou social.
Le niveau des services à proposer dans un site donné dépend des ressources disponibles. Il y a des hôpitaux qui pourront prodiguer des services de grande envergure, tandis que les prestataires des centres de soins primaires devront mettre l'accent sur l'éducation, le dépistage, les soins médicaux de base et les services de réorientation. Le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP) aide les responsables de programmes à établir, au choix, trois niveaux de services en faveur des victimes de la violence sexuelle : l'affichage d'informations dans les dispensaires ; le dépistage proposé à toutes les clientes et la réorientation des personnes concernées vers des services de soins et de soutien ; et l'offre de tels services sur place.11
— Kathleen Henry Shears
Références
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Stevens.
La recherche s'intéresse à la prophylaxie post-exposition au VIH
Dans les pays où le taux de prévalence du VIH est élevé, l'administration d'antirétroviraux aux victimes de viols qui ont été certainement ou probablement exposées au VIH est une formule qui peut se révéler rentable. De plus, elle semble être à la portée des pays à revenu intermédiaire, telle l'Afrique du sud, comme l'a montré une étude de modélisation réalisée récemment dans ce pays.1
Le traitement en question, dit traitement PPE (prophylaxie post-exposition) est disponible dans l'ensemble du système de santé publique de l'Afrique du sud depuis 2002. « En l'espace d'un an, entre avril 2002 et mars 2003, près de 53.000 viols et tentatives de viols ont été signalés en Afrique du sud, encore que le taux réel soit peut-être neuf fois plus élevé », fait observer Nicola Christofides, le principal auteur de l'étude et scientifique au Conseil de la recherche médicale de l'Afrique du sud. Entre 14 % et 28 % des violeurs de ce pays seraient contaminés par le VIH, ce qui signifie que leurs victimes courent un risque considérable d'infection. L'offre d'un traitement PPE à toutes les victimes d'un viol pourrait se révéler une option considérablement moins coûteuse que celle qui consisterait à ne traiter ultérieurement que celles qui devien-draient séropositives. En Afrique du sud, l'écart pourrait être de 2.000 dollars par personne.
Dans cet exercice de modélisation, les chercheurs ont émis plusieurs hypothèses. Premièrement, ils sont partis du principe que l'usage de la PPE consécutif à un viol aurait un taux d'efficacité au moins égal à 80 %. Ce pourcentage reflète les résultats obtenus dans une étude cas-témoins, rétrospective, laquelle a révélé une réduction du risque de contamination par le VIH d'environ 81 % parmi des professionnels de la santé ayant bénéficié de la PEP suite à une piqûre accidentelle qui les exposait au virus.2 Par ailleurs, une grande quantité d'autres travaux de recherche viennent appuyer la thèse de l'efficacité de la PPE consécutive à l'exposition professionnelle au VIH. La PPE est devenue le traitement usuel dans de tels contextes, et les Etats-Unis ont adopté des lignes directrices dans ce domaine. Néanmoins, l'efficacité de la prophylaxie post-exposition professionnelle n'a pas été prouvée, et des cas de contamination par le VIH après un tel traitement ont été signalés.3
On dispose de données limitées quant à l'efficacité de la PPE administrée après une exposition sexuelle au VIH. Une étude brésilienne conduite parmi un petit nombre d'homosexuels exposés à ce virus a révélé que la PPE avait réduit la séroconversion de 83 %.4 Mais à part cela, l'efficacité de ce traitement a été essentiellement admise par hypothèse sur la base de données provenant d'études sur des animaux et sur l'homme et portant sur l'exposition professionnelle, périnatale et non professionnelle. Faute donc d'informations sur l'efficacité de la PPE pour réduire les infections, les U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ne s'étaient pas prononcés sur le recours à la PPE après exposition non professionnelle.5 Mais en janvier 2005, en tenant compte de nouvelles études faites sur l'animal et in vitro, les CDC ont recommandé de prescrire la thérapie antirétrovirale, dans un délai de 72 heures suivant une exposition non professionnelle et pour un traitement d'une durée de 28 jours, aux personnes qui auraient été en contact avec des liquides organiques susceptibles d'être infectieux, sécrétions sanguines ou génitales par exemple, et provenant de personnes séropositives pour le VIH, quand cette exposition présente un risque substantiel d'infection.6
Pour autant, la question de savoir comment on peut déterminer si les risques de l'infection par le VIH justifient le recours à la PPE reste posée. Dans la plupart des cas, la contamination ne suit pas l'exposition au virus. En cas d'agression sexuelle, il convient de tenir compte de l'infectiosité du violeur (par exemple, la charge virale est plus élevée chez les individus dont la séroconversion est récente) et du risque d'infection en fonction de l'âge de la victime. Pour des raisons biologiques, les femmes jeunes sont plus susceptibles. (Fait notable, des chercheurs sud-africains ont estimé que les jeunes filles de moins de 18 ans couraient un risque double d'infection par rapport aux femmes plus âgées.) En outre, il faut tenir compte du degré du traumatisme vaginal et des abrasions provoqués par le viol. Le risque d'infection par le VIH après pénétration vaginale non forcée par un homme séropositif a été estimé aux alentours de 0,1 à 0,2 % par acte sexuel,7 mais un rapport traumatique et forcé pourrait multiplier ce risque par quatre, d'après les estimations des chercheurs sud-africains. Ce risque accru est comparable à celui qui est associé à l'exposition professionnelle consécutive à une piqûre par une aiguille contaminée, le taux d'infection dans ce cas étant de l'ordre de 0,36 %.8
Même quand le risque de VIH est manifestement élevé et que l'usage de la PPE semble particulièrement indiqué, il faut s'interroger sur le type de traitement à prescrire et sur le respect du traitement par le patient.
La PPE consiste à prendre des antirétroviraux pendant une courte période de temps (en général 28 jours), le plus rapidement possible après l'exposition et de préférence dans un délai de 36 heures. On recommande en général la prise de deux inhibiteurs nucléosides de la transcriptase inverse (de préférence, zidovudine et lamivudine ; sinon, lamivudine et stavudine, ou stavudine et didanosine). Cette formule convient en particulier aux cas où l'état sérologique de la personne source est inconnu, mais que le risque que cet individu soit infecté est jugé faible. Un traitement qui comporte un troisième médicament (en général un inhibiteur de la protéase, tel l'indinavir ou le nelfinavir) peut être indiqué dans les cas où l'exposition s'accompagne d'un risque particulièrement élevé de transmission — par exemple si on sait que la personne source est séropositive ou qu'elle court un risque très élevé d'infection.9
Les avantages potentiels de la PPE doivent être soupesés par rapport à ses dangers potentiels. Tous les antirétroviraux dont l'utilisation a été approuvée ont des interactions médicamenteuses importantes, et leurs effets secondaires adverses sont parfois graves ; dès lors, la PPE ne se justifie pas quand le risque d'infection par le VIH est négligeable.10 (Indépendamment du risque de VIH, la névirapine n'est pas recommandée dans le cadre de la PPE pour des raisons de sécurité.11) Les risques associés à la PPE soulèvent des problèmes particuliers quand le traitement est envisagé pour des adolescents ou des enfants, et il convient de faire preuve de la plus grande prudence si on y a recours.12
La conformité au traitement est l'un des facteurs qu'ont examiné les chercheurs sud-africains dans l'évaluation du rapport coût-efficacité de la PPE, et ils ont conclu qu'elle était médiocre. L'analyse de traitements PPE enregistrés et administrés aux Etats-Unis à environ 450 travailleurs de la santé (dont la plupart prenaient au moins trois antirétroviraux), a révélé que près de la moitié d'entre eux avaient cessé de prendre tous les médicaments et que 13 % avaient modifié la posologie de leur propre initiative, en général par suite des effets secondaires adverses.13
L'étude de modélisation des chercheurs sud-africains portait sur l'efficacité par rapport au coût de la prescription de la zidovudine et de la lamivudine. La question de savoir s'il faut prescrire deux ou trois médicaments est débattue.14 Comme l'administration de deux médicaments présente l'avantage d'être moins coûteuse, moins toxique, moins susceptible de provoquer des effets secondaires et mieux tolérée qu'un traitement à base de trois médicaments, le taux d'abandon pourrait être moindre et, partant, le taux de transmission du VIH pourrait être plus faible.15 Dans une étude de la PPE qui portait principalement sur deux inhibiteurs de la transcriptase inverse, 78 % des quelque 400 personnes traitées pendant quatre semaines avaient suivi leur traitement jusqu'au bout.16
L'administration de la PPE aux victimes d'un viol pourrait donner de meilleurs résultats sur le plan du respect du traitement, même au cas où trois médicaments seraient prescrits, si elle se faisait dans le cadre d'une approche multidisciplinaire. C'est en tout cas ce que suggère une étude faite à Londres.17Il convient d'élaborer des lignes directrices fondées sur des preuves, mais en tout état de cause on sait que les services essentiels à prodiguer aux victimes d'un viol qui bénéficient de la PPE regroupent les suivants : dépistage du VIH pendant au moins six mois après l'exposition ; counseling sur l'importance de suivre le traitement jusqu'au bout, sur les interactions médicamenteuses et effets secondaires possibles, sur les moyens d'atténuer les effets secondaires et sur les moyens de reconnaître ceux qui sont graves ; et évaluation médicale de la toxicité au début du traitement et deux semaines après sa mise en route.
Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, en particulier ceux qui connaissent une épidémie généralisée de VIH, il est urgent de procéder à une recherche supplémentaire sur les moyens d'intégrer la PPE aux soins des patients.18 En Afrique du sud, les chercheurs qui ont conclu à la rentabilité de ce traitement pour les victimes d'un viol ont justement mené des travaux complémentaires pour savoir comment les femmes souhaitaient bénéficier de la PPE.19 En interrogeant 292 femmes, dont 159 avaient sollicité des services réservés aux victimes d'agressions sexuelles, ils ont appris qu'elles préféraient recevoir un traitement PPE en même temps que les autres services proposés en cas de violences sexuelles. Ces services regroupent le dépistage du VIH avant la mise en route du traitement PPE, un accès accru au counseling, l'explication des effets secondaires dans des termes dont il est facile de se souvenir et la prescription de médicaments visant à atténuer les nausées, effet secondaire fréquent. Enfin, les femmes interrogées préféraient que tous les médicaments du traitement PPE soient distribués en une seule fois, lors de la visite initiale. Bien que cette pratique ne soit pas courante, il semblerait qu'elle accroisse le taux de respect du traitement, lequel était de 44 % seulement, note l'auteur de l'étude, Nicola Christofides.
— Kim Best
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