Les hommes jouent un rôle central dans la prise de décisions relatives à la santé de la reproduction.
Les programmes redoublent leurs efforts pour faire participer les hommes.
Certains programmes abordent de front les attentes liées aux rôles assignés à chacun des sexes et qui compromettent la santé des femmes et des hommes.
L'évaluation rigoureuse de l'effet de ces programmes sur la santé de la reproduction est indispensable.
Les programmes de planification familiale qui ont intégré la prévention du VIH à leurs services l'ont compris : leurs efforts ne porteront pas tous leurs fruits s'ils laissent de côté une catégorie de la population qu'ils n'ont pas l'habitude de servir, en l'occurrence les hommes.
Les experts en santé de la reproduction savent depuis longtemps que la participation des hommes à la planification familiale comporte un certain nombre d'avantages, dont la satisfaction de la clientèle et l'adoption, la continuité et l'efficacité de la contraception.1 De même, il est aujourd'hui manifeste que la coopération des partenaires masculins est nécessaire à la mise en pratique, par les femmes, des messages de prévention du VIH qui sont diffusés par le biais des services intégrés.2
La prise de conscience du rôle central que jouent les hommes dans la prise de la plupart des décisions sur la réduction du risque de VIH, qu'il s'agisse de l'initiation au sexe, de la fidélité due à son partenaire ou de l'utilisation du préservatif, est à l'origine de l'accélération des efforts visant à les faire intervenir dans la protection de la santé de la reproduction.
Pleins feux sur « le genre »
Depuis le milieu des années 1990, quand le Programme d'action adopté lors de la Conférence internationale du Caire sur la population et le développement avait prôné le déploiement d'efforts visant « à encourager les hommes et à leur donner les moyens d'assumer la responsabilité de leur comportement sexuel et reproductif », et qu'il avait lié ces efforts à la promotion de l'égalité des sexes3, un nombre croissant de programmes se sont employés à accroître la participation des hommes dans le domaine de la santé de la reproduction. Un grand nombre de ces programmes veulent essentiellement les encourager à soutenir leurs partenaires qui utilisent des contraceptifs. D'autres leur proposent des services spécialement adaptés à leur santé de la reproduction. De plus en plus souvent, les programmes qui travaillent avec les hommes s'attaquent aux obstacles à la santé de la reproduction qui découlent des inégalités sous-jacentes entre les hommes et les femmes, notamment le fait que ces dernières sont souvent mal placées pour négocier le port du préservatif.4
Des études faites dans divers pays ont documenté le lien entre la santé et les attitudes qui prévalent face aux attributions imputées à l'homme ou à la femme.5 Les attentes de la société sont telles, par exemple, que l'homme se sent autorisé à influencer, voire à déterminer, les choix de la femme en matière de santé de la reproduction6, ce qui peut empêcher cette dernière de se protéger contre la grossesse ou l'infection à VIH. La santé des hommes peut elle aussi se trouver compromise par suite des attentes de la société, qui associe l'idée « d'être un homme » à celle de prendre des risques, de recourir à la force physique et à avoir de nombreux partenaires sexuels, alors que le fait de solliciter des soins de santé ou de prendre des précautions pour protéger sa santé passe pour un signe de faiblesse.7
Le docteur Margaret Greene, du Center for Global Health qui s'insère dans l'école de Santé publique de l'université George Washington, est convaincue que les programmes acquis à l'objectif de l'égalité des sexes sont ceux qui reflètent le mieux l'esprit de la conférence du Caire. « Ce qu'il faut, dit-elle, c'est se concentrer davantage sur les rôles assignés à chacun des sexes, c'est à dire, sur les rôles de « genre », et sur les inégalités qui nuisent à la santé, et non pas se borner à modifier les services qui sont proposés. »
De la théorie à la pratique
Le programme MAP (MEN as Partners), mis en place par EngenderHealth, vise à amener les hommes, par le biais des services et de l'éducation, à partager la responsabilité de la santé de la reproduction. Le personnel de MAP a constaté qu'il ne servait pas à grand-chose de se contenter d'inclure un exercice sur le genre et la santé de la reproduction dans les ateliers de formation. « Quand on s'est rendu compte à quel point ces questions étaient ancrées dans les mœurs, on s'est employé à les intégrer de plus en plus à tout ce que nous faisons », explique Manisha Mehta, responsable du MAP.
Pendant les ateliers MAP de formation destinés aux prestataires de la planification familiale, les questions liées au genre sont abordées pour apprendre aux stagiaires comment ils peuvent encourager les hommes à appuyer les choix des femmes en matière de santé de la reproduction au lieu d'imposer leur volonté. En outre, les formateurs aident les prestataires à surmonter leurs préjugés qui peuvent se manifester dans leurs rapports avec les hommes et les femmes. Ces préjugés peuvent notamment entrer en jeu s'ils portent des jugements catégoriques contre l'activité sexuelle des femmes célibataires et sexuellement actives ou s'ils partent du principe que l'homme doit s'exprimer à la place de sa femme pendant le counseling des couples. En Afrique du sud, où le MAP se concentre sur la prévention de la violence et du VIH, les hommes qui participent aux ateliers sont encouragés à remettre en question les rôles traditionnellement assignés à chaque sexe et ils s'entraînent à dialoguer d'une façon nouvelle avec les femmes.8
Un programme conçu par les organisations non gouvernementales brésiliennes Instituto PROMUNDO, Programa PAPAI et Estudos e Comunição em Sexualidade e Reprodução Humana (ECOS), et par le groupe mexicain Salud y Género, adopte la même démarche vis-à-vis des jeunes gens de pays d'Amérique latine. Le programme H (c'est ainsi qu'il s'appelle) les invite à peser les conséquences des stéréotypes de la virilité et les avantages qu'il y a à modifier les comportements qui portent des risques pour la santé. Il les aide à acquérir de nouvelles compétences, leur présente des modèles de rôle de sexe masculin et les met en contact avec des pairs motivés : tous ces facteurs sont associés à la manifestation d'attitudes et de comportements plus équitables, d'après l'expérience de PROMUNDO qui a travaillé parmi les jeunes gens au Brésil.9
L'évaluation des projets
Un examen des programmes de santé de la reproduction axés sur la participation des hommes a été effectué par le projet Synergy, composante de l'association TvT Global Health and Development Strategies, sise à Washington. L'examen, réalisé pour le compte de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), a identifié 14 projets ayant fait l'objet d'une évaluation et qui avaient été spécifiquement conçus pour influencer les normes relatives au genre. Mais quatre évaluations seulement avaient suivi un plan de recherche expérimental (le projet New Visions en Egypte, MAP en Afrique du sud, la série télévisée et radiophonique Soul City en Afrique du sud, et le Programme H). Les analystes en ont conclu que les données fiables faisaient défaut dans la plupart des projets et ils ont prôné la mise en place d'évaluations plus uniformes et plus rigoureuses.10
Une méthode d'évaluation (lire Evaluer l'attitude des hommes face aux rôles de genre) élaborée dans le cadre du Programme H est actuellement mise à l'essai au Brésil et en Inde. On devrait également connaître, en 2006, les résultats d'un premier essai randomisé et contrôlé d'une intervention en Afrique du sud visant à influencer les normes relatives au genre qui menacent la santé. Cet essai, qui est financé par l'U.S. National Institute of Mental Health, se propose d'évaluer l'effet d'une intervention communautaire de prévention du VIH parmi les hommes et les femmes, dite Stepping Stones, sur les attitudes face au genre, les comportements en matière de prévention du VIH et le recensement de nouveaux cas d'infection.
Egalement en Afrique du sud, une étude prospective des interventions du MAP va évaluer les changements observés dans les attitudes et les comportements des membres de la communauté et des participants. Comme les participants du MAP ont fait savoir que leurs efforts n'étaient pas toujours bien reçus, EngenderHealth et ses partenaires ont commencé à travailler avec les personnes qui modèlent les normes sociales dans les communautés sud-africaines, tels les responsables des municipalités, les dirigeants communautaires, les athlètes de renom et les vedettes du monde du spectacle.
« Indépendamment de la révélation qu'ils peuvent avoir au cours d'un atelier, il faut bien se rendre compte que les hommes retournent dans la communauté qui les a socialisés pour commencer », souligne Dean Peacock, qui gère les programmes d'EngenderHealth en Afrique du sud. « Si les programmes ne sont pas ancrés dans les communautés, ils vont finir par disparaître. »
— Kathleen Henry Shears
Références
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Il faut employer une démarche holistique pour bien communiquer avec les hommes. Les préoccupations des hommes au sujet de questions de santé sexuelle et de la reproduction sur lesquelles les programmes de planification familiale font souvent l'impasse (telles la stérilité et la dysfonction sexuelle) « donnent au prestataire l'occasion d'aborder des thèmes liés à la santé de la reproduction et aux infections sexuellement transmissibles », explique Manisha Mehta, responsable du programme « Men as Partners » (MAP) d'EngenderHealth.
Pour l'organisation mexicaine non gouvernementale Salud y Género, c'est en faisant appel à leur fierté paternelle qu'elle a pu nouer un dialogue avec les hommes qui ont peut-être tendance à se raidir quand on leur parle de violence, d'alcool ou de sexualité.1 En Gambie, des hommes ont accepté de participer à des ateliers de Stepping Stones quand l'intervention sur la prévention du VIH a été modifiée de façon à mettre en valeur la prévention de la stérilité.2 Et à New-York, où la Young Men's Health Clinic fait venir les clients de sexe masculin en leur proposant de leur faire passer les visites médicales obligatoires pour aller à l'école, faire du sport ou travailler, un jeune sur quatre qui se présentent au dispensaire pour un examen réglementaire se fait aussi soigner pour une infection sexuellement transmissible.3
Certaines organisations entrent en contact avec les hommes en incorporant des messages sur la santé de la reproduction à d'autres programmes qui leur sont destinés. Le projet « Seizing the Day » (Carpe Diem) dispense une éducation sur la prévention du VIH et la santé de la reproduction dans le cadre de l'adaptation du rite traditionnel de la circoncision des jeunes garçons, à l'hôpital Chogoria de Meru, au Kenya.4 Une autre initiative novatrice d'intégration est celle du projet Concern International, basé à San Diego en Californie, et de l'Institut de l'université Georgetown pour la santé de la reproduction, à Washington : il a incorporé les services de planification familiale dans un projet du secteur de l'eau et de l'assainissement au Salvador auquel les hommes participaient déjà et dans lequel ils avaient confiance.5
Les programmes qui s'attaquent aux questions liées au genre ne se limitent pas à un seul thème de la santé de la reproduction. En Afrique du sud, dans le cadre du MAP, l'intégration de la prévention du VIH et de la violence, la santé de la reproduction, l'art d'être parent et les soins et le soutien apportés aux séropositifs découle naturellement de l'importance qui est attachée à la santé et aux normes liées au genre, fait observer Dean Peacock, qui gère les programmes d'EngenderHealth en Afrique du sud. Le docteur Gary Barker, directeur exécutif d'Instituto PROMUNDO au Brésil, note que les thèmes des manuels rédigés pour le Programme H en Amérique latine avec le concours de PROMUNDO (sexualité et santé de la reproduction, comportement paternel, violence, santé mentale et VIH) ont un fil directeur, à savoir la volonté du programme de changer les attentes de la société sur le sens profond de la virilité.
— Kathleen Henry Shears
Références
de Keijzer B, Reyes EM, Aguilar O, et al. Constructing new, gender-equitable identities: Salud y Género's work in Mexico. Reaching Men to Improve Reproductive Health for All, Dulles, Virginia, September 15-18, 2003.
Paine K, Hart G, Jawo M, et al. "Before we were asleep, now we are awake." Preliminary evaluation of the Stepping Stones sexual health programme in The Gambia. Unpublished paper. Medical Research Council of The Gambia, 2003.
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Lundgren R. Planificando juntos: consequences of involving men in family planning through water and sanitation programs. Reaching Men to Improve Reproductive Health for All, Dulles, Virginia, September 15-18, 2003.
ECOS, Instituto PROMUNDO, Programa PAPAI, Salud y Género. Working with Young Men: Program H Manual Series. Rio de Janeiro, Brazil: Instituto PROMUNDO, 2002.
Evaluer l'attitude des hommes face aux rôles de genre
L'utilisation d'un nouvel outil pour évaluer les interventions visant à changer les attitudes malsaines face aux rôles assignés à chaque sexe permet de mieux comprendre si les mentalités plus égalitaires dans ce domaine sont associées à des comportements capables, à terme, de réduire les risques pour la santé de la reproduction.
Cet outil d'évaluation, dit l'échelle GEM (Gender-Equitable Males), a été mis au point par le programme Horizons, basé à Washington, du Population Council et par l'organisation non gouvernementale brésilienne Instituto PROMUNDO. L'échelle se compose de 24 déclarations sur les attitudes envers les rôles de genre. Les déclarations ont trait aux tâches ménagères et à la garde des enfants, à la sexualité et aux relations sexuelles, à la santé de la reproduction et à la prévention des maladies. Elles ciblent aussi la violence entre partenaires intimes de même que les attitudes envers l'homosexualité et les relations étroites entre hommes.
La mise à l'essai de cette échelle a été effectuée dans le cadre d'une enquête communautaire faite auprès de 749 hommes de trois quartiers de Rio de Janeiro. Elle a révélé des associations significatives entre les scores obtenus sur l'échelle GEM et les comportements, par exemple en matière de violence entre partenaires ou de contraception. Les hommes âgés de 15 à 24 ans qui étaient les moins enclins à une attitude égalitaire entre les sexes étaient les plus susceptibles de faire état d'actes de violence à l'encontre de leurs partenaires. Ils étaient aussi les moins susceptibles de déclarer pratiquer la contraception. Parmi les hommes âgés de 25 à 59 ans, le ralliement à des normes plus équitables était associé à l'utilisation du préservatif.1
L'échelle GEM sert actuellement à évaluer l'effet des interventions axées sur l'éducation de groupe et, par le biais du marketing social, sur le mode de vie. Ces interventions, appliquées parmi 750 jeunes gens de trois quartiers à faible revenu de Rio de Janeiro, ont pour but d'encourager l'équité entre les sexes.2 Les résultats préliminaires montrent que les interventions étaient associées à l'amélioration des scores sur l'échelle GEM. De plus, les analyses préliminaires révèlent une association qui soit statistiquement significative entre les attitudes égalitaires et une réduction au niveau des déclarations de symptômes d'IST chez les jeunes gens des communautés où avaient lieu les interventions. Les jeunes hommes ayant les scores supérieurs sur l'échelle GEM étaient quatre à huit fois moins susceptibles de déclarer des symptômes d'IST au cours des trois mois précédents. Les résultats finals de cette évaluation faite sur deux ans devraient être publiés en 2005.
— Kathleen Henry Shears
Références
Pulerwitz K, Barker G. Measuring equitable gender norms for HIV/STI and violence prevention with young men: development of the GEM Scale. Article scientifique non publié. Population Council and Instituto PROMUNDO, 2004.
Barker G, Nascimento M, Segundo M, et al. How do we know if men have changed? Promoting and measuring attitude change with young men. Lessons from Program H in Latin America. In Ruxton S, ed. Gender Equality and Men: Learning from Practice. Oxford, England: Oxfam, 2004.
