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Prévenir la naissance de bébés séropositifs

L'intégration des services de PF appuie cet objectif.

Network en français: 2004, Vol. 23, No. 3

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Alors que l'épidémie de sida bat son plein, on s'intéresse de plus en plus à la prévention de l'infection à VIH dans la catégorie la plus vulnérable de la population : celle des nouveau-nés.

Points clés Les services de planification familiale peuvent considérablement réduire le nombre de bébés séropositifs. Les prestataires de ces services auront besoin d'une formation nettement plus poussée et ils devront être beaucoup plus soutenus et motivés pour s'occuper comme il faut des femmes séropositives. On laisse échapper certaines occasions de prévenir la grossesse chez les femmes infectées par le VIH et de protéger les femmes en âge de procréer contre cette infection, mais on fait des progrès.

Alors que l'épidémie de sida bat son plein, on s'intéresse de plus en plus à la prévention de l'infection à VIH dans la catégorie la plus vulnérable de la population : celle des nouveau-nés.

En 2003, un nombre alarmant de nouveaux cas d'infections à VIH (environ 700.000) se sont produits parmi les enfants, la grande majorité d'entre eux ayant été contaminés par leur mère. l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et ses partenaires des Nations unies préconisent quatre stratégies pour enrayer ce type d'infections.¹

A ce jour, les fonds octroyés aux pays en développement ont principalement servi à dispenser des services de counseling et de dépistage volontaires (CDV) du VIH pendant la grossesse et à administrer aux futures mères séropositives et à leur nouveau-né un traitement antirétroviral de courte durée. Cette thérapie médicamenteuse vise à prévenir la transmission de la mère à l'enfant pendant l'accouchement. Une autre stratégie consiste à prodiguer des soins et une assistance socio-psychologique aux femmes, aux enfants et aux familles qui sont infectés et affectés par le VIH/sida. Mais le nombre des naissances de bébés infectés aura probablement d'autant plus de chances de baisser que l'on aura recours à une combinaison d'approches fondées sur la prévention des grossesses imprévues parmi les femmes séropositives pour le VIH (lire Prévenir la grossesse chez la femme séropositive) et sur la prévention de l'infection à VIH parmi les femmes en âge de procréer (lire Prévenir l'infection à VIH chez la femme enceinte).²

Pour appliquer ces deux dernières stratégies, il faut repenser les modalités de l'intégration de divers services en matière de santé de la reproduction et de VIH dans les endroits où les femmes sont susceptibles de solliciter des soins de santé. Une telle intégration peut contribuer à la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) à plusieurs égards :

• L'intégration du counseling sur le VIH aux services de planification familiale aide à prévenir l'infection chez les femmes en âge de procréer. De même, l'inclusion du CDV facilite l'identification des femmes infectées, lesquelles peuvent ensuite recevoir un counseling et des services de planification familiale adaptés à leurs besoins.

• L'intégration des services de planification familiale aux services de CDV et à d'autres services relatifs au VIH peut aider les femmes dont le test de dépistage se révèle positif à se prémunir contre une grossesse imprévue. Elle aide aussi celles dont le test est négatif (mais qui sont actives sexuellement, en âge de procréer et à risque d'infection) à éviter de tomber enceintes contre leur gré.

• L'intégration aux soins prénatals (site traditionnel des efforts de PTME) du counseling sur le VIH et du CDV contribue à prévenir l'infection chez les femmes enceintes qui sont séronégatives. Elle permet aussi d'identifier les femmes enceintes qui sont séropositives et d'aider celles-ci à se prémunir contre une autre grossesse à risque.

Dans tous ces cas de figure, les services de planification familiale jouent un rôle essentiel pour ce qui est d'atteindre les objectifs de la PTME. Ceci dit, le recours aux services de planification familiale pour diminuer le nombre des naissances de bébés séropositifs (et en particulier la fourniture de services de contraception aux femmes infectées) ne se résume pas au simple fait de rajouter des services. Il s'accompagne de difficultés opérationnelles qui n'ont pas encore été explorées à fond. En outre, les prestataires doivent être formés pour comprendre les besoins particuliers de la femme séropositive en matière de reproduction et de contraception. De nombreux facteurs sont susceptibles d'influencer les décisions qu'elle prend, par exemple : son état de santé et celui de son partenaire et de ses enfants, l'accès à la thérapie antirétrovirale à long terme, la possibilité ou non de révéler son état sérologique relativement au VIH, les effets possibles de l'infection et de la prise d'antirétroviraux sur ses options en matière de contraception, et les conséquences possibles du choix de sa méthode contraceptive sur sa santé et son infectiosité.

Ressources sur le Web Family Planning and the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV: A Review of the Literature est le titre du rapport de 44 pages (en anglais) produit par FHI avec l'appui de l'Organisation mondiale de la Santé, en prévision de la réunion qui s'est tenue à Glion, en Suisse, du 3 au 5 mai 2004 sur le thème des « Liens entre la santé génésique et le VIH/sida : Planification familiale et Pré-vention de la transmission de la mère à l'enfant ». L'examen des écrits disponibles sur ce sujet explore les moyens d'intégrer les services de santé de la reproduction de façon à prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant parmi les femmes qui sollicitent des services de planification familiale, de counseling et de dépistage volontaires du VIH ou des soins prénatals.

Les lignes directrices en matière de politiques attachent néanmoins une importance croissante à l'intégration des services de planification familiale à l'appui des objectifs de la PTME. Plus des trois quarts des lignes directrices internationales, des politiques nationales relatives au VIH/sida et de celles visant la PTME et le CDV qui ont fait l'objet d'une analyse récente mentionnent la planification familiale.³ Trois analyses récentes portent à croire que les services de planification familiale peuvent avoir un effet marqué sur la baisse du nombre de naissances de bébés séropositifs tout en étant rentables (voir La planification familiale : un effet puissant, à relativement pas cher). Et en mai 2004, quelque 70 professionnels de la santé, représentants d'organisations gouvernementales et non gouvernementales et bailleurs de fonds se sont réunis à Glion, en Suisse, pour réfléchir ensemble au rôle positif que pourrait jouer la planification familiale dans la PTME. Leur colloque, appuyé par l'OMS, le Fonds des Nations unies pour la population, l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) et des donateurs privés, a été ponctué par un « Appel à l'action » pour renforcer les liens entre la planification familiale et la PTME. La déclaration adoptée reconnaît que les quatre stratégies recommandées par l'OMS et ses partenaires des Nations unies sont nécessaires à la réalisation des objectifs de la PTME. De surcroît, elle prône le renforcement des liens entre la planification familiale et la PTME par le biais des actions de plaidoyer, du développement des programmes et des politiques, de la mobilisation des ressources, du suivi et de l'évaluation, et de la recherche.

Les prestataires à l'épreuve

Dans bien des sites, le personnel de la planification familiale devra bénéficier d'un soutien et d'une formation nettement plus poussée et être motivé pour répondre adéquatement aux besoins des femmes à risque d'infection à VIH, voire déjà séropositives. En toute probabilité, il faudra consacrer beaucoup plus de temps à le former pour qu'il puisse conseiller et servir les femmes dont l'infection à VIH complique, et de loin, leurs choix en matière de reproduction et de contraception, par comparaison avec les femmes séronégatives (lire Prévenir la grossesse chez la femme séropositive). Le personnel devra pouvoir expliquer les questions liées à la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Il faut surmonter la crainte que la présence de clientes séropositives ne stigmatise et ne discrédite les services de planification familiale existants. Il y aurait lieu d'enseigner au personnel les précautions anti-infectieuses universelles afin de le rassurer quant au risque de contamination par des clients séropositifs. En outre, il importe de répondre à ses inquiétudes concernant le surcroît de travail qu'il associe à la prise en charge de clientes infectées et le risque que cela ne grève le budget de la planification familiale, déjà maigre.⁴ Enfin, sauf dans les cas où la séropositivité de la femme a été précédemment établie, les services de planification familiale doivent relever le défi de l'intégration des services de CDV afin de pouvoir identifier les clientes infectées (lire Les services liés au VIH pour les clients des services de PF).

A l'image des services de planification familiale, les prestataires des soins prénatals auront pour tâche de déterminer l'état sérologique de leurs clientes. L'introduction du CDV dans les centres de consultation prénatale peut s'avérer très efficace.⁵ Par exemple, dans le cadre d'une étude pilote portant sur la fourniture de services de CDV le jour même de la consultation dans six dispensaires de Lusaka, en Zambie, 84 % des femmes enceintes ont demandé à passer le test de dépistage, et le quart d'entre elles ont eu un résultat positif.⁶ Pour autant, beaucoup de femmes enceintes hésitent à accepter le CDV. Une étude de quatre ans visait à examiner l'introduction de services de PTME dans les programmes de santé maternelle et infantile du Kenya et de la Zambie. Sur les plus de 22.000 nouvelles clientes qui avaient sollicité des soins prénatals, environ les deux tiers avaient bénéficié d'un counseling avant le test de dépistage. Mais moins du tiers de ces dernières avaient ensuite subi ce test.⁷ Cet état de fait décevant dans les sites de soins prénatals et de PTME sur l'ensemble du territoire africain tient peut-être, entre autres, à des barrières logistiques (les résultats du test ne sont pas connus le jour même, les tests sont onéreux, etc.) et à la crainte que les résultats ne restent pas confidentiels.⁸ Et parmi les femmes qui subissent le test de dépistage, beaucoup ne reviennent pas pour connaître le résultat.⁹

Les services de soins prénatals qui tentent d'intégrer la planification familiale doivent régler d'autres problèmes d'ordre opérationnel. En Afrique, par exemple, le rajout de services de planification familiale peut être un fardeau pour les centres publics de soins prénatals, « dont on sait pertinemment qu'ils sont congestionnés, insuffisamment équipés en personnel et mal adaptés, faute de place, au counseling de groupe ou individuel », constate Elizabeth Preble, consultante internationale en santé spécialiste du VIH/sida et de la santé de la reproduction et qui a étudié les barrières opérationnelles à l'intégration des services de planification familiale et de PTME en Afrique et en Asie. « L'adjonction de services de planification familiale nécessite un surcroît de compétences, de place et de personnel capable de dispenser des contraceptifs. Dans le contexte de l'Afrique, beaucoup d'employés des centres de soins prénatals se sont déjà dits mécontents de devoir assumer des responsabilités supplémentaires liées à la PTME, sans parler des exigences associées en plus à la planification familiale. »

La formation nécessite une attention considérable. En Afrique, « à l'heure actuelle, les programmes de formation sur la PTME et le CDV n'abordent pas toujours en détail le sujet de la planification familiale, en particulier dans la mesure où elle s'applique aux femmes infectées par le VIH », poursuit E. Preble. Tout au moins les prestataires devraient-ils donner des informations sur l'importance de la planification familiale en tant qu'intervention de PTME et expliquer les principes de base de la contraception. Ils doivent aussi être en mesure d'offrir des méthodes contraceptives susceptibles d'être adoptées dès le début du post-partum, ou alors de référer les clientes aux services de planification familiale et aux méthodes contraceptives adaptés au post-partum.

Dans le domaine de la planification familiale, les références peuvent se révéler problématiques. « Certes, beaucoup de programmes de PTME s'engagent maintenant à suivre les femmes, à tester leur bébé et à les référer aux services de planification familiale, à la thérapie antirétrovirale et à d'autres soins liés au sida, mais cette démarche n'est pas encore systématique dans tous les sites de PTME en Afrique », fait observer E. Preble. L'évaluation d'un programme pilote de PTME en Afrique du sud révèle que les clientes invitées à solliciter ailleurs des services de planification familiale avaient difficilement accès aux établissements sanitaires. Les distances étaient longues et les femmes n'avaient pas les moyens de faire le déplacement. En outre, les dossiers des patientes étaient mal tenus, ce qui nuit au suivi des soins, et les clientes devaient attendre longtemps avant qu'on ne s'occupe d'elles.¹⁰

Un autre problème à résoudre, c'est que les programmes de PTME doivent répondre aux besoins des adolescents en matière de planification familiale. Les adolescentes qui se présentent dans les centres de soins prénatals sont plus susceptibles d'être enceintes pour la première fois que les femmes plus âgées qu'elles. La pression sociale qui s'exerce sur elles peut être suffisamment forte pour les inciter à mettre au monde un enfant afin de prouver leur fertilité et elles peuvent continuer à procréer, indépendamment de leur état sérologique, si elles n'ont pas accès pendant le post-partum à un counseling et à des services adaptés. Pour cette raison, des chercheurs de FHI mènent une étude au Kenya visant à identifier et à évaluer des stratégies propres à répondre aux besoins des adolescentes face au VIH et en matière de santé de la reproduction dans le cadre des programmes de PTME.¹¹

Des occasions manquées, mais les progrès continuent

Une évaluation de projets pilotes de PTME appuyés par les Nations unies et mis en route dans 11 pays, principalement des pays africains, s'est effectuée en 1999-2000. Dans le cadre de cette évaluation, tous les responsables de programmes au niveau national ont déclaré que leurs programmes de PTME (ancrés dans les centres de soins prénatals et de santé maternelle et infantile) offraient des services de planification familiale. La plupart des sites proposaient un counseling et des méthodes contraceptives, soit dans le même bâtiment, soit dans des locaux attenants, dans le cadre de leurs soins courants. En revanche, les programmes de PTME avaient fait relativement peu de progrès dans la voie de la prévention de l'infection à VIH chez les femmes en âge de procréer et de la prévention de la grossesse accidentelle chez les femmes séropositives.¹²

Par ailleurs, le degré auquel les programmes pilotes de PTME abordaient la planification familiale (et vice-versa) a aussi fait l'objet d'une évaluation. Cette évaluation s'inscrivait dans le cadre d'une étude effectuée sur une période de quatre ans dans deux sites au Kenya et dans un autre en Zambie. L'étude a été réalisée par Horizons, le réseau NARESA (Network of AIDS Researchers in East and Southern Africa) au Kenya, le groupe de travail TME en Zambie et le Fonds des Nations unies pour l'enfance (UNICEF).¹³ Voici quelques-unes des conclusions qui ont été tirées :

• Des occasions de conseiller les clientes sur la planification familiale ont été perdues. En Zambie, par exemple, à peine plus du tiers des clientes des services de PTME (indépendamment de leur état sérologique) avaient bénéficié d'un counseling sur la planification familiale pendant leur consultation prénatale. Dans les deux sites au Kenya, ce sujet avait été discuté avec une cliente sur cinq pendant la consultation prénatale, et les femmes bénéficiaient rarement d'un counseling sur la planification familiale pendant le post-partum. Or, un grand nombre d'entre elles ont déclaré utiliser une méthode de planification familiale. Cependant, elles n'ont pas fait l'objet d'un counseling en la matière qui soit lié aux objectifs de la PTME ou aux besoins particuliers des femmes séropositives pour le VIH.

• Les services de PTME ne semblaient pas influencer la diffusion de méthodes contraceptives (exception faite des préservatifs) dans les sites à faible taux d'utilisation de contraceptifs, aux maigres ressources et à la prévalence élevée du VIH. Fait notable, dans ces sites, les services de planification familiale et de PTME sont généralement parallèles, et non intégrés. En Zambie et au Kenya, par exemple, la prévalence de la planification familiale pendant le post-partum chez les femmes ayant reçu des soins prénatals dans un centre PTME était comparable à la prévalence contraceptive rapportée dans le cadre des enquêtes démographiques et de santé (EDS). En outre, les femmes infectées par le VIH n'étaient pas plus susceptibles que les femmes séronégatives d'utiliser une méthode moderne de planification familiale.

• Dans deux sites (l'un en Zambie et l'autre au Kenya), 39 % et 65 % respectivement des femmes séropositives disaient avoir un partenaire sexuel habituel, mais elles n'utilisaient aucune méthode de planification familiale.

Harvey Nelson/Photoshare

L'intégration des services peut se révéler difficile quand les services existants sont surchargés et insuffisamment dotés en personnel. Sur cette photo, un agent de santé se prépare à vacciner un groupe d'enfants dans un centre de santé maternelle et infantile de Livingston, en Zambie.

Une autre analyse de l'intégration des services de planification familiale et de PTME a été publiée en avril 2004 et faite par des chercheurs du Population Council. Ces derniers se sont fondés sur des expériences sur le terrain au Cameroun, au Kenya, en Namibie, en Afrique du sud, en Ouganda, au Brésil, en République dominicaine, en Inde et en Thaïlande.¹⁴ Ils ont constaté que l'accessibilité des services de planification familiale dans les sites de PTME ne garantissait pas l'intégration des messages relatifs au VIH et à la planification familiale. Cette dernière faisait pourtant partie de la formation dispensée en matière de PTME, mais elle occupait un faible rang de priorité et peu de temps lui était accordé. Au plan national, la planification familiale et la PTME avaient tendance à être des programmes distincts, au budget souvent séparé aussi. Enfin, le suivi et l'évaluation de la planification familiale en tant que service de PTME étaient limités.

Un point en particulier mérite toutefois d'être noté, souligne le docteur Naomi Rutenberg, coordinatrice des programmes au Population Council. L'auteur principal du rapport sommaire de cette analyse récapitule : « Nous avons constaté que l'utilisation du préservatif par les femmes séropositives aux fins d'une double protection contre la grossesse et la transmission du VIH est bien vue, que le préservatif soit utilisé seul ou en association avec une autre méthode contraceptive plus efficace ». Le préservatif passait, continue-t-elle, pour une méthode sans danger, bon marché, facile à trouver un peu partout et encouragée par les prestataires des services de PTME. On estime qu'il est capable de préserver la santé des femmes en prévenant les infections sexuellement transmissibles et la réinfection par le VIH.

Les chercheurs ont recommandé l'intégration dans les programmes de PTME des services de planification familiale qui sont axés sur les besoins des femmes séropositives. Ils suggèrent aux prestataires de faire fond sur l'attitude positive de ces femmes face au préservatif et d'intéresser les hommes au principe de la double protection. Par ailleurs, ils prônent l'amélioration des mécanismes relatifs au suivi post-natal et l'offre d'un continuum des soins aux femmes séropositives.

Même s'ils ont identifié de nombreuses barrières à l'intégration, les chercheurs ont conclu que beaucoup d'activités pilotes étaient chargées d'espoirs et ajouté : « Le leadership national et international qui fait de l'intégration de la planification familiale une composante essentielle des programmes de PTME porte ses fruits et doit être maintenu. »

— Kim Best

Références

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4. Preble EA, Huber D, Piwoz EG. Family Planning and the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV: Technical and Programmatic Issues (PDF, 448 Ko). Arlington, VA: Advance Africa, 2003.
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7. Rutenberg N, Nduati R, Mbori-Nagcha D, et al. HIV Voluntary Counseling and Testing: An Essential Component in Preventing Mother-to-Child Transmission of HIV. Washington, DC: Population Council, 2003.
8. Preble.
9. Rutenberg N, Baek C, Kalibala S, et al. Evaluation of United Nations-Supported Pilot Projects for the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV (PDF, 2,3 Mo). New York, NY: United Nations Children's Fund and Population Council, 2003.
10. Health Systems Trust (HST) and Department of Health, Republic of South Africa. Interim Findings of the National PMTCT Pilot Sites: Lessons and Recommendations, 2002.
11. Reynolds H. An Assessment of Services for Adolescents in Prevention of Mother-to-Child Transmission Programs. Research Protocol. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 2004.
12. Rutenberg, Baek, Kalibala, et al.; Rutenberg N, Baek C, Siwale M, et al. Family Planning and PMTCT Services: Examining Interrelationships, Strengthening Linkages (PDF, 100 Ko). Washington, DC: Population Council, 2003.
13. Rutenberg, Baek, Siwale, et al.
14. Rutenberg N, Baek C. Review of Field Experiences: Integration of Family Planning and PMTCT Services (PDF, 231 Ko). New York, NY: Population Council, 2004.

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Prévenir la grossesse chez la femme séropositive

L 'offre d'un counseling et de services de planification familiale aux femmes séropositives pour le VIH (afin de prévenir une première naissance imprévue ou d'autres par la suite) constitue une composante fondamentale de la PTME. De fait, en l'absence de services de planification familiale, il ne sera peut-être pas possible de réduire de 20 % d'ici à 2005, et de 50 % d'ici à 2010, la part des naissances de bébés séropositifs, conformément aux objectifs internationaux.¹

Il convient de conseiller avec soin les femmes séropositives sur le risque de transmission du VIH à leur enfant pendant la grossesse et l'accouchement. Celles qui souhaitent limiter ou espacer le nombre des naissances doivent avoir accès à une contraception très efficace.² Et, comme toutes les femmes ont le droit de décider par elles-mêmes du nombre d'enfants qu'elles auront et du moment où elles les auront, quiconque conseille une femme séropositive doit la soutenir dans ses décisions en matière de planification familiale.³

Les femmes porteuses du VIH et qui n'ont pas écarté la possibilité de tomber enceintes doivent savoir que la grossesse ne semble pas affecter la progression de l'infection à VIH.⁴ Toutefois, l'infection chez la mère peut affecter la santé de l'enfant à naître. Une étude récente révèle que la fausse couche, l'avortement, la grossesse extra-utérine et l'accouchement d'un mort-né ne sont pas plus courants parmi les femmes séropositives (dont certaines ont été traitées aux antirétroviraux) que parmi les femmes non infectées.⁵ En revanche, dans d'autres études, l'infection de la mère est associée à des résultats indésirables sur le plan néonatal et obstétrical : naissance prématurée, faible poids à la naissance et hémorragie du post-partum.⁶

Les femmes séropositives sous thérapie antirétrovirale pourraient envisager de recourir à la planification familiale tant que les effets de ces médicaments sur la santé maternelle et infantile ne seront pas mieux connus. Les essais cliniques visant à élucider les effets de la zidovudine ne font pas ressortir d'augmentation du taux de malformations congénitales,⁷ mais certains médicaments antirétroviraux pourraient être toxiques pour la femme enceinte et son foetus. On pense, par exemple, que l'éfavirenz (EFZ) est fortement tératogène au début de la grossesse, et le projet de lignes directrices de l'OMS stipule que l'EFZ ne doit pas être prescrit aux femmes en âge de procréer, sauf si elles utilisent un contraceptif efficace.?»⁸ Une zone d'ombre plane aussi sur la question de l'usage d'inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (telles la zidovudine et la lamivudine), qui pourrait affecter l'ADN mitochondrial ou nucléaire de l'enfant en provoquant de possibles effets secondaires potentiels, tels que l'acidose lactique et l'anémie et une susceptibilité accrue au cancer.⁹

Femmes séropositives : options contraceptives

l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) propose des recommandations quant à la pertinence de chaque grande méthode contraceptive (stérilisation y compris) pour les clientes qui entrent dans l'une des trois catégories suivantes relatives au VIH/sida : celles qui courent un risque élevé de VIH, celles qui sont déjà infec-tées et celles qui sont atteintes du sida. Les femmes qui appartiennent à l'une de ces trois catégories peuvent utiliser la plupart des méthodes principales de contraception. Fait intéressant, d'après les données cliniques et épidémiologiques les plus récentes, ces lignes directrices ont récemment fait l'objet de révisions (voir « EnBref » en page 2 de la version PDF de ce numéro) et certaines barrières à l'emploi du DIU ont été éliminées. L'insertion d'un DIU n'est généralement pas recommandée chez la femme atteinte du sida qui n'est pas sous thérapie antirétrovirale ou qui n'a pas vu son état s'améliorer avec la prise d'antirétroviraux. (C'est parce que ses défenses immunitaires pourraient être supprimées et qu'elle serait alors davantage sujette aux infections au moment de l'insertion, par exemple en cas d'IST susceptible de déboucher sur la maladie inflammatoire pelvienne.) A cette exception près, toutes les autres femmes infectées par le VIH, y compris celles qui ont le sida, peuvent se faire insérer un DIU ou continuer d'en utiliser un.¹⁰

De même, les contraceptifs hormonaux peuvent convenir à beaucoup de femmes séropositives. Pour celles qui veulent une contraception à long terme, il a été démontré que les implants Norplant sont sans danger, efficaces et bien tolérés dès le début du post-partum chez les porteuses asymptomatiques du VIH.¹¹ En revanche, il faut tenir compte du fait que la névirapine et l'EFZ peuvent modifier le métabolisme des contraceptifs oraux, ce qui nécessite l'ajustement de la posologie des pilules contraceptives ou l'adoption d'une autre méthode.¹² Par crainte des interactions médicamenteuses, les lignes directrices de l'OMS stipulent que l'emploi de contraceptifs oraux et autres méthodes hormonales, tels le patch, l'anneau ou les implants, n'est généralement pas recommandé aux femmes sous rifampicine, antibiotique prescrit dans le traitement de la tuberculose. Par ailleurs, le recours aux méthodes hormonales pourrait être associé au risque accru de desquamation cervicale du VIH (et donc de transmission du virus)¹³ et de progression de la maladie.¹⁴ On disposera de données supplémentaires sur ces associations possibles dans le courant de l'année.

Pour les femmes séropositives qui ont décidé de pas avoir d'enfant, la stérilisation féminine constitue une bonne option. Cette intervention doit cependant être différée si la femme est atteinte d'une maladie associée au sida.¹⁵ L'utilisation du diaphragme (enduit d'un spermicide) ou de la cape cervicale n'est généralement pas recommandée aux femmes porteuses du VIH ou atteintes du sida, conformément aux recommandations de l'OMS datant de 2003.

Enfin, il faut dispenser à la femme séropositive un counseling sur la protection par l'emploi d'une double méthode, à savoir le préservatif à titre prophylactique (pour éviter la transmission du VIH à son partenaire ou la réinfection de la femme par d'autres souches du virus et des IST) de même qu'une deuxième méthode plus efficace aux fins de contraception (voir tableau ci-dessous).

Illustrations par Salim Khalaf/FHI

Par ailleurs, les prestataires des services de planification familiale doivent savoir que les femmes séropositives ne se comportent pas nécessairement comme les autres femmes en matière de contraception. De nombreuses études donnent à penser que le taux d'utilisation des contraceptifs est curieusement bas chez les premières. Beaucoup deviennent enceintes. Ceci s'explique en partie par le fait que les femmes tiennent beaucoup à avoir des enfants, en particulier dans les cultures pronatalistes.¹⁶ En outre, l'accès accru aux antirétroviraux rend la perspective de la grossesse plus séduisante puisque ce traitement laisse envisager une amélioration de la santé, une meilleure qualité de vie et la survie.¹⁷ De même, la crainte des effets secondaires de la contraception sur la santé peut jouer un rôle. C'est dire qu'il faut donner des informations détaillées sur les options possibles en matière de contraception et assurer un suivi rigoureux pour réduire le taux d'abandon des méthodes lié aux effets secondaires.¹⁸

Durant la période du post-partum, les besoins des femmes séropositives sont les mêmes que ceux des femmes infectées et qui ne sont pas enceintes, à deux exceptions près. Le risque qu'une femme infectée transmette le VIH à son enfant pourrait augmenter à chaque grossesse successive puisque le risque de transmission progresse parallèlement à l'infection de la mère.¹⁹ Qui plus est, la femme séropositive est peut-être moins susceptible d'allaiter son enfant par crainte de lui transmettre le virus : du coup, elle ne profite pas de l'effet contraceptif de l'aménorrhée provoquée par l'allaitement.

Comme c'est le cas chez les femmes séropositives qui ne sont pas enceintes, la pratique de la contraception passe pour être faible, durant le post-partum, parmi les femmes infectées.²⁰ On ne sait pas très bien pourquoi il en est ainsi. Beaucoup de femmes séropositives hésitent toutefois à révéler leur état sérologique à leur partenaire, ce qui les met dans l'impossibilité de plaider pour la planification familiale. C'est ce qu'a révélé une étude du taux de fécondité de 238 femmes zaïroises infectées par le VIH et suivies à partir du post-partum et pendant une période de trois ans. Ces femmes manifestaient un refus quasi systématique de révéler leur statut séropositif, ce qui expliquait en grande partie «?le taux élevé et décevant de fécondité chez les femmes qui avaient bénéficié d'une intervention polyvalente dans le domaine du counseling sur le VIH et de la planification familiale ».²¹ Dès lors, la participation des hommes à la planification familiale pourrait bien jouer un rôle clé dans la prévention des grossesses ultérieures des femmes séropositives.²²

— Kim Best

Références

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La planification familiale : un effet puissant, à relativement pas cher

La prévention de la grossesse par le biais de la planification familiale a le potentiel de jouer un rôle efficace et économique dans la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME), comme le montrent trois analyses récentes : Financée par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international, cette analyse des coûts et des avantages du rajout de services de planification familiale aux programmes de PTME dans 14 pays au taux élevé de prévalence du VIH donne à penser qu'une telle mesure pourrait doubler l'effet de ces programmes, d'ici à 2007, sur la réduction des naissances de bébés infectés. Si la moitié des femmes qui reçoivent des soins prénatals avaient accès aux services de PTME (counseling et dépistage volontaires + thérapie antirétrovirale, le cas échéant), on préviendrait 5 % (39.000) des infections attendues, ce qui représente une économie de 1.300 $ U.S. pour chaque cas évité. En rajoutant des services de planification familiale pour aider les femmes infectées à ne pas avoir d'enfants à l'avenir, on éviterait 32.000 infections de plus, soit une économie de 660 $ U.S. par infection évitée.1 Un exercice théorique réalisé par FHI a conclu que, à coût égal, le fait d'accroître la pratique de la contraception dans la population en général pour réduire les grossesses imprévues permettait d'éviter un plus grand nombre de naissances de bébés séropositifs que le fait d'intensifier les services visant à promouvoir et à administrer la névirapine (médicament antirétroviral) dans les programmes de soins prénatals. Par exemple, en affectant 45.000 $ U.S. au développement des services en matière de contraception, on éviterait 88 naissances de bébés séropositifs. Mais on n'en éviterait que 68 si on dépensait la même somme pour promouvoir et administrer la névirapine dans les centres de soins prénatals.2 L'analyse de l'impact estimé de diverses stratégies de PTME dans huit pays d'Afrique confrontés à une grave épidémie de VIH (Botswana, Côte-d'Ivoire, Kenya, Ouganda, Rwanda, Tanzanie, Zambie et Zimbabwe) révèle que le fait d'éviter ne serait-ce que 1.000 à 8.000 grossesses parmi les femmes séropositives ou de diminuer légèrement la prévalence du VIH dans la population adulte était une stratégie aussi efficace, pour réduire le nombre de naissances de bébés positifs, que celle qui consiste à mettre les mères infectés sous névirapine.3 — Kim Best Références Stover J, Fuchs N, Halperin D, et al. Costs and benefits of adding family planning to services to prevent mother-to-child transmission of HIV (PMTCT). Article scientifique non publié. The Futures Group, 2003. Reynolds H, Janowitz B, Homan R, et al. Cost-effectiveness of two interventions to avert HIV-positive births. Article scientifique non publié. Family Health International, 2004. Sweat M. Cost-effectiveness of PMTCT: what can we learn from Africa? Reproductive Health in the Age of HIV/AIDS, San Juan, Puerto Rico, May 28-30, 2003.

 

Prévenir l'infection à VIH chez la femme enceinte

Les soins prénatals fournissent une excellente occasion d'aider les femmes enceintes qui sont séronégatives pour le VIH, ou qui ne connaissent pas leur état sérologique, à se prémunir contre l'infection qu'elles pourraient transmettre à leur futur bébé. Le risque de transmission pendant la grossesse oscille entre 5 et 10 %.1 Il peut être plus élevé encore si la femme contracte l'infection pendant la grossesse, puisque la concentration du virus est sans doute particulièrement forte immédiatement après l'exposition au VIH.2 Les soins prénatals permettent aussi d'aider les femmes à se prémunir contre l'infection pendant le post-partum et contre l'éventuelle transmission ultérieure du virus à leur bébé par le biais de l'allaitement. Le taux d'infection pendant le post-partum est élevé dans beaucoup de pays. En Afrique australe, entre 5 et 10 % des femmes séronégatives contractent le virus dans l'année qui suit un accouchement.3 Les interventions visant à prévenir l'infection à VIH parmi les femmes, qu'elles soient enceintes ou non, sont axées sur le counseling pour amener celles-ci, et leurs partenaires, à réduire leurs comportements à risque. En outre, toute femme, qu'elle soit enceinte ou non, qui ne connaît pas l'état sérologique de son partenaire ou qui se sent éventuellement vulnérable à l'infection doit encourager son partenaire à utiliser un préservatif.4 Il arrive que la femme n'ait pas les moyens d'influencer le comportement de son partenaire. D'où l'intérêt de faire participer les hommes au counseling, dans la mesure du possible, afin de les sensibiliser à la nécessité d'adopter des pratiques sexuelles sans risque à même de prévenir l'infection pendant la grossesse. En fait, pour mettre en relief le rôle de l'homme dans la transmission du VIH au futur bébé, on parle parfois de la « transmission parent-enfant » à la place de l'expression, biologiquement plus précise, de « transmission mère-enfant ».5 Même si des travaux de recherche s'imposent en vue de déterminer l'effet de la participation masculine sur la santé de la reproduction, des efforts sont actuellement déployés pour entrer en contact avec les partenaires de femmes enceintes à risque. Au Rwanda, l'association IntraHealth tente d'intéresser les hommes aux services qu'elle propose dans ses six établissements en vue de la prévention du VIH de la mère à l'enfant. Les prestataires remettent aux clientes une lettre destinée à leurs partenaires et qui invite ces derniers à se rendre au dispensaire pour recevoir services de CDV et counseling sur la prévention du VIH. Les résultats sont encourageants : même si le taux d'acceptation varie d'un établissement à l'autre, près de 20 % des quelque 7.400 hommes qui ont été contactés entre mars 2002 et février 2004 ont consenti à passer un test de dépistage. « La participation des hommes revêt une importance vitale », affirme Sosthene Bucyana, directrice adjointe d'IntraHealth pour le Rwanda. « Non seulement elle atténue la perception selon laquelle les femmes seraient toujours la cause de l'infection à VIH, mais elle sensibilise aussi les hommes, indépendamment de leur état sérologique, à la nécessité de pratiquer des comportements sexuels sans risque de façon à éviter de contracter ou de transmettre le VIH. » — Kim Best Références DeCock K, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries. JAMA 2000;283(9):1175-82. World Health Organization (WHO). HIV in Pregnancy: A Review. Occasional Paper No. 2. Geneva, Switzerland: WHO/Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 1999. Rutenberg N, Kalibala S, Mwai C, et al. Integrating HIV Prevention and Care into Maternal and Child Health Care Settings: Lessons Learned from Horizons Studies. Consultation Report. July 23-27, 2001. Maasai Mara and Nairobi, Kenya: Population Council, 2002. World Health Organization (WHO). Voluntary Counseling and Testing for HIV Infection in Antenatal Care: Practical Considerations for Implementation. Geneva, Switzerland: WHO, 2000. Preble EA, Piwoz EG. Prévention de la transmission mère-à-enfant du VIH en Afrique : conseils pratiques à l'usage des programmes (PDF, 606 Ko). Washington, DC: Academy for Educational Development, 2001.

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