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Santé de la reproduction |
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Etudes de cas |
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Ouganda : intégration de la planification familiale au CDV Le visiteur qui se rend dans le quartier pauvre de Kisenyi, dans la ville de Kampala, à proximité de la plus grande plaque-tournante des transports publics ougandais et du plus grand marché en plein air de la capitale, a des chances d'apercevoir le nouveau siège du Centre d'information sur le sida (AIC). De l'extérieur, toutefois, il n'est pas possible d'apprécier l'évolution considérable que celui-ci a subie ces dernières années. Lorsqu'il ouvre ses portes, en 1990, l'AIC ne propose qu'un seul site de counseling et de dépistage volontaires (CDV) du VIH ; aujourd'hui, le CDV est intégré à de multiples services de santé de la reproduction qui sont prodigués chaque année à des milliers de clients dans six grands sites de l'Ouganda. L'un des plus gros fournisseurs non publics de services de CDV du pays, l'AIC accueille environ 250 clients chaque jour dans ces sites. Les services de planification familiale, proposés dans un premier temps au principal dispensaire de Kampala dès 1993, sont accessibles depuis 1995 dans les succursales de l'AIC implantées à Mbarara, à Mbale et à Jinja. Jane Harriet Namwebya, agente technique CDV à FHI, a eu l'occasion d'observer le processus d'intégration. Occupant diverses fonctions de 1992 à 1998, puis le poste de directrice exécutive jusqu'en 2001, cette employée de l'AIC rappelle certains obstacles à l'intégration et les mesures prises pour les surmonter. « Au départ, confie-t-elle, les conseillers CDV ont tiqué sur les contraintes de temps. Beaucoup craignaient que l'intégration des services, y compris ceux de planification familiale, ne rallonge considérablement les séances de counseling. Cette question a été réglée par le biais de la formation. » En outre, des volontaires en santé de la reproduction prêtent main-forte aux conseillers pour atténuer le fardeau de la prestation de services multiples. Une consultation typique à l'AIC, qui dure entre 45 et 90 minutes, comprend une séance de counseling avant le test, le dépistage du VIH, du counseling sur la prévention de ce virus, et la communication des résultats des analyses effectuées sur place, suivie d'une séance de counseling après le test. Les conseillers mentionnent les services de planification familiale offerts par l'AIC aussi bien pendant le counseling avant le test que dans le cadre du counseling sur la prévention du VIH, au cours de laquelle ils démontrent la bonne utilisation du préservatif. Pendant le counseling après le test, les conseillers remettent des préservatifs gratuits et suggèrent des moyens d'en négocier l'emploi. En outre, les volontaires en santé de la reproduction sont présents dans la salle d'attente toute la journée ; leur rôle consiste à donner des informations sur la planification familiale, à cerner les besoins particuliers dans ce domaine et à orienter les clients vers les conseillers capables d'y répondre.
La création d'un système de référence interne a permis de contourner une autre barrière à l'intégration, en l'occurrence l'absence de formation médicale chez un grand nombre de conseillers. « Des conseillers sans formation médicale évaluent les besoins des clients en matière de santé et ils les dirigent vers les conseillers dont la formation médicale leur permet de fournir des services plus poussés », explique J. H. Namwebya. (Tous les conseillers de l'AIC sont formés pour dispenser des préservatifs, des spermicides et des contraceptifs oraux. Les clientes qui réclament une autre méthode, produits injectables ou dispositifs intra-utérins, par exemple, sont adressées à des conseillères qui sont aussi infirmières.) L'effet direct de l'intégration des services sur la santé de la reproduction n'a pas été évalué. Les données qui proviennent de l'AIC indiquent toutefois que le préservatif est la méthode contraceptive préférée, et que près du tiers des clientes qui sollicitent des services de planification familiale optent pour ce moyen associé à une autre méthode plus efficace, en vue d'une double protection contre la grossesse et l'infection à VIH.1 La demande de planification familiale a progressé au fil du temps, et environ 8 % des clients qui fréquentent les quatre sites principaux équipés pour ce genre de services y ont eu recours en 2002.2 Parmi les autres services intégrés à l'AIC figurent le dépistage de la syphilis, la prise en charge des infections sexuellement transmissibles, l'éducation sur la tuberculose, les services de soutien après le test, les services qui ciblent les jeunes et l'extension des activités à la communauté. J. H. Namwebya admet que, pour des raisons pratiques, les services des soins de santé se sont souvent attachés à seulement un aspect à la fois des besoins des clients. « Pourtant, ajoute-t-elle, tous les besoins de l'individu à cet égard sont liés entre eux. Il convient donc d'intégrer les services pour tenir compte de cette réalité. » — Kerry Wright Aradhya Références
Cambodge : une formule multi-services fait le bonheur des clients 1996 : l'incidence du VIH est manifestement en hausse au Cambodge, mais à Phnom Penh l'institut Pasteur est le seul organisme qui propose des services de counseling et de dépistage volontaires (CDV) relatifs au VIH. L'incidence du VIH progresse surtout dans les catégories de la population à haut risque d'infection. Entre 30 et 40 % des clients (principalement des femmes mariées) qui sont reçus à l'époque par l'association pour la santé de la reproduction du Cambodge (RHAC), fondée deux ans plus tôt, sont atteints d'infections de l'appareil reproducteur (IAR) ou d'infections sexuellement transmissibles (IST). Or ces dernières constituent des facteurs de risque pour l'infection à VIH. En outre, les comportements sexuels qui prédisposent les individus aux IAR et aux IST sont ceux-là mêmes qui les prédisposent au VIH. La RHAC, filiale de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) et financée principalement par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), ne perd pas de temps. Cette même année, elle envoie du personnel en Thaïlande pour le former aux techniques de counseling sur le VIH/sida. Elle commence aussi à faire des prises de sang aux clients qui veulent savoir s'ils sont séropositifs et à envoyer les échantillons à l'institut Pasteur. L'année suivante, la RHAC effectue une étude de faisabilité portant sur le dépistage du VIH dans ses propres dispensaires. Les réactions du personnel sont mitigées. « Le tiers du personnel avait des doutes, mais en bons professionnels les employés savaient que le nombre de patients sidéens continuerait probablement d'augmenter », se rappelle le docteur Var Chivorn, directeur exécutif associé de la RHAC. Les clients, par contre, réagissent plus favorablement : la plupart se félicitent de l'introduction de services pour le VIH dans la panoplie des autres services dispensés, lesquels portent sur la planification familiale, le dépistage et le traitement des IAR/IST, les soins prénatals, le traitement des troubles gynécologiques mineurs et le counseling à leur sujet. Globalement, il ressort de l'étude que les cliniques de la RHAC devraient effectivement proposer le dépistage du VIH. Mais le coût par test, limité à l'époque à la technique ELISA, n'est vraiment pas dans les moyens de la RHAC. Or en 2002, une évolution décisive se produit : des méthodes de dépistage rapide, adaptées aux cliniques où le volume des tests est trop faible pour permettre l'utilisation efficace de l'appareil ELISA, se sont trouvées disponibles. La RHAC va ensuite introduire des services de counseling et de dépistage relatifs au VIH, avec le concours financier du Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), dans ses six dispensaires financés par l'USAID.
Des lignes directrices relatives aux services de CDV sont formulées à l'intention du personnel clinique et des conseillers. La population est éduquée sur le VIH par le truchement des médias et de permanences téléphoniques. Les cliniques très fréquentées voient leurs effectifs augmenter. On embauche des conseillers et on les forme. Infirmières et sages-femmes apprennent à donner des informations sur le sida. Les questions liées au risque de contamination et à la prophylaxie post-exposition sont abordées pour rassurer le personnel. Des systèmes d'alerte sont mis en place dans les salles des cliniques pour tranquilliser les prestataires qui craignent que des clients ne réagissent violemment en apprenant les résultats de leur test de dépistage. Dans le souci de mieux servir les clients séropositifs, on crée des liens avec des équipes soignantes qui prodiguent des soins à domicile, avec les sites qui proposent une thérapie antirétrovirale et avec le centre national sur la tuberculose. L'année suivante, la RHAC dispense des services de CDV à 13 % de ses clients (soit à 14.208 personnes), dont environ 7 % (à peu près 995) sont séropositifs. Plus d'une centaine de clients infectés et qui ont besoin de services supplémentaires sont orientés soit vers les soins à domicile, soit vers des centres antituberculeux. Les premières inquiétudes relatives au coût du dépistage du VIH n'ont plus lieu d'être. Si les clients qui n'ont pas les moyens de verser 1 dollar US pour le test sont dispensés de payer, le fait est que « la plupart des clients sont contents et capables de le faire », note le docteur Chivorn. « La RHAC a prouvé que, indépendamment des frais, les clients viennent se faire tester parce que le service est de bonne qualité. »De même, la crainte que la prestation de services de CDV n'ait un effet de stigmatisation et qu'elle dissuade les clients de venir solliciter d'autres services, en matière de planification familiale par exemple, ne s'est pas matérialisée. « Nous n'avons pas observé de recul, que ce soit pour la planification familiale ou d'autres services. En fait, la fréquentation des cliniques est en hausse », constate le docteur Chivorn. A l'heure actuelle, les hommes représentent environ 13 % de la clientèle, et la plupart d'entre eux sollicitent des services relatifs aux IST. Par ailleurs, la RHAC a formé du personnel pour répondre aux besoins des adolescents. « Dans l'ensemble, dit le docteur Chivorn, les clients sont contents de trouver tout ce dont ils ont besoin dans un seul endroit. Leur réaction a renforcé la détermination de la RHAC de poursuivre l'intégration des services, auxquels on a déjà ajouté la détection précoce du cancer du col, les consultations prémaritales et un soutien aux victimes de viols. Et cette année, nous y intégrons aussi des services relatifs à la santé de l'enfant. » — Kim Best Zimbabwe : « J'ai les connaissances théoriques et pratiques voulues. » Nous sommes au Zimbabwe. La journée de travail se termine officiellement à 16 h 30 pour Hebron Gotora, mais il est souvent plus de 18 h quand on le voit rentrer chez lui à bicyclette, le long du chemin de terre qui mène à Chihota. Le dévouement et la fierté de cet agent communautaire qui distribue des contraceptifs pour le Conseil national de la planification familiale du Zimbabwe (ZNFPC) sautent aux yeux. Il semble être sollicité de toutes parts. Voilà près de dix ans qu'Hebron Gotora est agent de distribution à base communautaire et qu'il met des services de santé familiale à la portée des ménages en se rendant chez eux. Récemment, on lui a demandé d'adopter une approche plus holistique, et il donne maintenant des informations sur le VIH/sida, les infections sexuellement transmissibles (IST), le counseling et dépistage volontaires (CDV) du VIH, la référence aux services de CDV et l'accès aux services de prévention de la transmission de la mère à l'enfant (PTME), pour ne citer que ces exemples. « Avec le nouveau rôle qu'on m'a confié, je me sens un nouvel homme », confiait récemment H. Gotora, âgé de 39 ans et père de trois enfants, dans un entretien accordé au projet Advance Africa, qui bénéficie du soutien de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID). « Maintenant, je peux rendre service à beaucoup de monde. »
Le projet Advance Africa, consortium qui réunit six organisations, dont FHI, et qui vise à accroître les services de planification familiale et de santé de la reproduction en Afrique subsaharienne, s'emploie depuis 2001, en liaison avec le ZNFPC, à intégrer les services relatifs au VIH/sida aux tâches des agents de DBC. Cette initiative a vu le jour à la suite de l'examen approfondi du programme de DBC qu'avait effectué le ZNFPC, à la recherche de nouveaux moyens de faire face à la crise du sida. L'élargissement des attributions des agents de DBC a coulé de source puisque ces derniers servaient déjà des personnes en âge de procréer. Ce nouveau programme, qui ciblait adolescents, hommes et femmes de faible parité, a été mis à l'essai dans huit districts avant d'être étendu à 16 districts. L'USAID et Advance Africa continuent d'y apporter leur concours financier et technique. Les huit premiers districts ont été choisis en fonction de leur proximité aux centres de CDV (pour que les clients puissent faire le trajet dans la journée), de la disponibilité des agents de DBC et de la proximité aux bureaux du ZNFPC en province aux fins d'appui et de supervision. Dans ce pays, les services de CDV sont disponibles essentiellement en milieu urbain. Les agents de DBC travaillent dans les zones rurales, mais ils n'ont généralement pas de difficultés à référer leurs clients parce que ceux-ci « posent déjà des questions sur le VIH », fait observer Premila Bartlett, de FHI, directrice de pays pour Advance Africa au Zimbabwe. La rareté des centres de CDV et les difficultés de déplacement auxquelles se heurtent beaucoup de clients en raison du recul économique du pays constituent les principaux obstacles. Avant que les agents de DBC ne soient formés à leurs nouvelles fonctions, le ZNFPC a examiné, simplifié et révisé les responsabilités de la DBC ainsi que les lignes directrices pertinentes. Advance Africa a fourni une assistance technique au ZNFPC à l'appui de l'élaboration d'un programme éducatif. La formation qui a été dispensée ultérieurement tant au siège qu'en province visait les responsables des groupes de DBC, les agents de DBC et les gérants de dépôt (volontaires qui travaillent à domicile et dont les fonctions ont trait à la fourniture d'informations et au réapprovisionnement des clients). A ce jour, 19 superviseurs de DBC, 141 agents de DBC et 379 gérants de dépôt ont suivi une formation. Bien que le projet n'ait pas encore fait l'objet d'une évaluation, Advance Africa s'emploie avec le ZNFPC à formuler des systèmes de suivi et d'évaluation améliorés ainsi qu'à évaluer le coût et la rentabilité, entre autres, de l'élargissement des services. Des observations anecdotiques portent à croire que les agents de DBC et les gérants de dépôt dispensent de bon cœur des informations qui dépassent le cadre de la planification familiale. De fait, les premières analyses du programme élargi se révèlent encourageantes. Entre 2001 et 2003, le nombre de références par des agents de DBC aux services de CDV est passé de 121 à 840, et celui des références aux soins pour IST et VIH/sida est passé de 202 à 499. Le nombre de personnes qui ont reçu des informations sur le VIH/sida et la modification des comportements lors de réunions de groupe a été multiplié par dix puisqu'il est passé d'environ 3.000 à plus de 30.000. En outre, l'impact des activités relatives au VIH/sida se mesure à l'aune de la diffusion de préservatifs : quelque 725.000 préservatifs masculins et féminins en 2003, contre environ 175.000 en 2001. Par ailleurs, l'accès à la planification familiale s'est accru, et la qualité des services s'est améliorée, à mesure que les prestataires ont bénéficié d'un recyclage au sujet des méthodes contraceptives et maintenant qu'ils passent davantage de temps avec leurs clients. D'environ 53.000 en 2001, le nombre de contraceptifs oraux distribués a atteint plus de 360.000 en 2003. Toutefois, faute des fonds nécessaires, l'extension prévue du programme à 58 districts n'a pas pu se faire, note P. Bartlett. De même, des facteurs économiques ont compromis les effectifs de l'ensemble du programme de DBC, pourtant bien apprécié. Depuis les années 1980, le réseau d'agents salariés de DBC, hommes et femmes, a vu ses effectifs diminuer : il compterait aujourd'hui 550 employés, contre 800 précédemment. Le vieillissement de ces travailleurs est un autre sujet d'inquiétude. Certains peinent à faire de longs trajets à bicyclette et ils ne sont peut-être pas « les mieux placés » pour communiquer avec les jeunes, l'un des objectifs du programme élargi, explique P. Bartlett. Pour autant, ajoute-t-elle, « les agents de DBC sont généralement satisfaits de leur rôle et ils se sentent plus utiles au sein de leur communauté. » Hebron Gotora ne se lasse pas de faire des adeptes – dans les églises, les entreprises, les foires agricoles, les clubs et même lors de réunions tenues chez lui ou en bordure de route dans les villages. Il met un point d'honneur à s'acquitter de ses tâches. « Maintenant, je peux discuter avec tout le monde, alors qu'avant on ne parlait que de planification familiale, et encore qu'avec les femmes », disait-il récemment. « Des femmes, des hommes et des jeunes, dont beaucoup ont arrêté leurs études, sollicitent mes services et mes conseils pour ce qui touche à leur santé ou à leur reproduction. Et j'ai les connaissances théoriques et pratiques voulues. » — Pamela Babcock Jamaïque : l'intégration systémique des services La plupart des services intégrés en matière de planification familiale et de VIH se bornent à des projets pilotes entrepris dans un petit nombre d'établissements sanitaires, ou même parfois dans un seul. On ne sait pas grand-chose sur les moyens d'intégrer ces services à l'échelle du système de soins de santé. Or une étude effectuée en Jamaïque se propose de cerner les changements à apporter pour introduire l'intégration des services relatifs à la planification familiale et au VIH dans l'ensemble du réseau. Cette étude est réalisée par le ministère jamaïcain de la Santé et le projet POLICY du Futures Group, basé à Washington, auprès de 100 prestataires, responsables de programmes, décideurs et clients potentiels. Elle vise à déterminer la faisabilité et le coût potentiel de l'intégration de ces services dans le district rural de Portland et dans la région urbaine de St. Ann's Bay. « Nous nous demandons : quels politiques, règlements et lignes directrices doivent changer pour véritablement institutionnaliser l'intégration ? », explique le docteur Karen Hardee, directrice de recherche pour le projet POLICY.
Le ministère de la Santé a identifié l'intégration des services comme étant une action prioritaire pour mieux répondre aux besoins de la population en matière de santé de la reproduction. Il considère qu'une bonne façon d'améliorer l'accès des femmes aux services dans ce domaine consiste à offrir un counseling sur la prévention du VIH ainsi que le dépistage et le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) guérissables tant dans les centres de planification familiale et de santé maternelle et infantile que par le biais d'efforts d'extension. Une telle formule permettrait aussi d'offrir aux jeunes une gamme complète de services en matière de santé de la reproduction et d'attirer des clients de sexe masculin. Ces derniers pourraient alors bénéficier d'un counseling sur la planification familiale et la réduction du risque de VIH/sida et se faire soigner pour des IST.1 Il importe en particulier d'entrer en contact avec les femmes et les jeunes parce que ces deux catégories de la population jamaïcaine courent un risque plus élevé d'infection à VIH et d'IST que les hommes. La prévalence du VIH parmi les adultes y est relativement faible, de l'ordre de 1,2 %.2 Mais la progression de l'infection à VIH chez les femmes a entraîné une chute du sex-ratio (hommes : femmes) des cas de sida, lequel est passé de 6 : 1 dans les années 1980 à 1,6 : 1 en 2001. Les femmes représentent 40 % de tous les cas de sida qui ont été déclarés depuis le début de l'épidémie, et les filles âgées de 10 à 19 ans sont deux fois et demi plus susceptibles que les garçons de leur âge d'être séropositives pour le VIH.3 Selon une étude faite à Kingston, dans la capitale, 27 % des clientes des services de planification familiale qui ne présentaient pas de symptômes d'IST en étaient pourtant porteuses d'une.4 Et la moitié de tous les cas déclarés de gonorrhée le sont parmi les jeunes Jamaïcains âgés de 15 à 19 ans.5 L'étude de faisabilité a commencé par la tenue d'ateliers qui ont rassemblé des responsables de la santé à l'échelon national, régional et du district ainsi que du personnel d'organisations non gouvernementales et des prestataires de soins de santé issus du secteur public comme du privé. Leur tâche consistait à formuler un plan d'intégration des services à Portland et à St. Ann's Bay. Ils ont envisagé vingt stratégies possibles pour combiner les services de planification familiale à ceux relatifs au VIH et pour améliorer l'accès aux services intégrés. Ces stratégies portent sur la formation, le prédépistage, l'accès, les services de référence et d'extension, l'éducation des patients, les systèmes de gestion de l'information et le traitement. Elles prévoient toute une gamme d'interventions, qu'il s'agisse de la formation de tous les prestataires aux techniques de counseling et à la prestation de services selon une approche plus intégrée ou du recrutement de personnel supplémentaire dans certains établissements. Des organismes de recherche au niveau local ont soumis ces stratégies à quatre études de faisabilité. Ils ont mené des entretiens et animé des groupes de discussion dirigée auxquels participaient des prestataires en vue d'évaluer leur disposition à fournir des services intégrés et leur capacité de le faire. Dans le cadre de groupes de discussion dirigée, ils ont évalué les réactions des clients et leur perception du risque de stigmatisation. Enfin, ils ont analysé les contraintes opérationnelles à l'intégration des services et cerné le coût de chaque stratégie proposée pour chaque IST traitée. La collecte des données a pris fin en avril 2004. Quand elles auront été analysées, le ministère de la Santé et le projet POLICY pourra arrêter un plan visant à éliminer les barrières opérationnelles à l'intégration des services à Portland et à St. Ann's Bay. L'expérience qui sera acquise dans ces districts guidera ensuite les décisions relatives à l'intégration des services dans l'ensemble du pays. — Kathleen Henry Shears Références
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