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Santé de la reproduction |
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Intégrer la PF aux services de CDVLa faisabilité de l'intégration est démontrée en Afrique et dans les Caraïbes. |
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Maintenant qu'on commence à intégrer les services de planification familiale à ceux qui s'appliquent au VIH/sida, les centres de counseling et de dépistage volontaires (CDV) sont en plein dans la ligne de mire. Les recherches menées en Afrique et aux Caraïbes montrent qu'une telle intégration est à la fois faisable et acceptable, et des démarches en ce sens sont engagées à grande échelle, ou élargies le cas échéant, dans ces régions.
Les services de CDV sont aujourd'hui l'une des méthodes les plus courantes visant à prévenir et à détecter le VIH/sida ainsi qu'à améliorer l'accès aux soins et à une assistance socio-psychologique. Ils devraient en outre se développer encore davantage grâce à l'initiative sur cinq ans du président des Etats-Unis, dite « PEPFAR » (President's Emergency Plan for AIDS Relief), qui vise à investir dans la lutte contre l'épidémie de VIH/sida dans 15 pays pauvres en ressources, principalement en Afrique et aux Caraïbes. En matière de planification familiale, les centres de CDV offrent une rare occasion d'entrer en contact avec beaucoup de personnes qui ont besoin de contraceptifs, mais qui ne fréquentent normalement pas les centres de planification familiale. Ces derniers accueillent principalement des femmes, alors que les centres de CDV attirent un grand nombre de femmes, d'hommes et de couples. Le fait de proposer des services de contraception ou de référence dans ces centres de CDV peut contribuer à prévenir la grossesse parmi les femmes séronégatives qui souhaitent différer l'échéance d'une naissance. Et chez les femmes séropositives pour le VIH ou à risque de contracter ce virus, la prévention de la grossesse peut contribuer à la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) (lire Prévenir la naissance de bébés séropositifs). Pour les clients de sexe masculin et les couples, en particulier les couples séro-discordants, le counseling et la distribution de préservatifs, seuls ou en association avec une autre méthode contraceptive plus efficace, peut assurer une double protection contre la grossesse et la transmission du VIH. Mettre ces changements en pratique Les avantages potentiels de l'intégration des services de planification familiale aux ceux de CDV sont patents, et la communauté internationale se montre de plus en plus solidaire d'une telle approche. Une analyse récente de 12 lignes directrices internationales produites entre 1997 et 2003, et relatives au CDV et à la PTME, révèle qu'à une exception près elles abordent toutes explicitement le sujet de la planification familiale. Ces directives mettent l'accent principalement sur la fourniture d'une information sur le thème de la contraception ou sur la référence aux services de planification familiale.1 Malgré ces progrès, la notion d'intégration demeure relativement nouvelle et, dans l'ensemble, elle commence tout juste à être mise en œuvre. On peut mesurer son potentiel à l'aune des résultats du Centre ougandais d'information sur le sida, lequel a intégré la planification familiale aux services de CDV pour la première fois en 1993 et a depuis étendu cette formule à de multiples sites dans le pays (lire Ouganda : intégration de la planification familiale au CDV). A l'heure actuelle, d'autres Etats réfléchissent à la question de savoir si l'intégration se révélera efficace dans des lieux et circonstances qui leur sont propres. Au Kenya, par exemple, un effort collaboratif de grande envergure est en cours afin de formuler et d'appliquer une stratégie nationale d'intégration de la planification familiale aux services de CDV. Le Kenya est un site prometteur à cet égard parce que son ministère de la Santé possède déjà un ambitieux programme d'extension des services de CDV. Près de 300 centres de CDV ont été enregistrés, et le Kenya est l'un des rares pays à avoir formulé des lignes directrices sur le counseling et dépistage volontaires qui lui soient propres. De surcroît, le gouvernement reconnaît les avantages de la planification familiale : l'analyse récente cite nommément ce pays parmi les six qui mentionnent la planification familiale dans leurs lignes directrices relatives au CDV.2 « L'appui du gouvernement a fait faire un grand pas en avant dans la voie de l'intégration », se félicite le docteur Ndugga Maggwa, directeur régional de l'Institut de santé familiale de FHI pour l'Afrique de l'est et australe, et qui s'emploie à faciliter l'intégration au Kenya. La mise en route d'une recherche formative destinée à cerner les possibilités en la matière aussi bien que les écueils éventuels a permis de progresser dans cette voie, ajoute-t-il. En juin 2002, deux composantes du ministère kenyan de la santé, en l'occurrence le programme NASCOP de lutte contre le sida et les MST et la Division de la santé de la reproduction, ont recueilli des données avec l'assistance technique de FHI et d'autres partenaires auprès de 20 centres de CDV répartis sur l'ensemble du territoire.3 Les informations recueillies auprès de 20 superviseurs, de 41 conseillers et de 84 clients donnent à penser que l'intégration est acceptable, mais que seulement certains des centres étaient prêts à en appliquer les principes. Les chercheurs ont noté la nécessité d'insister davantage sur le counseling pour décrire les avantages du préservatif, accroître le recours aux contraceptifs modernes et promouvoir le concept de la double protection. Et si la majorité des conseillers avaient reçu une formation clinique adaptée, le fait est que certains d'entre eux n'avaient pas été préparés à fournir des méthodes contraceptives, à en juger d'après l'évaluation de leurs connaissances dans ce domaine. En outre, 10 % seulement des interactions client-conseiller qui ont été observées ont inclus la référence du client aux services de planification familiale.
Dans l'ensemble, l'expérience des conseillers en matière de formation, les mécanismes du système de référence et les besoins d'approvisionnement en contraceptifs variaient d'un centre de CDV à l'autre. Les chercheurs en ont conclu que la décision d'intégrer ou non les services, et si oui à quel degré, devait être laissée à chaque établissement, et c'est cette conclusion qui a par la suite jeté la base de la stratégie nationale d'intégration. Pour formuler une stratégie qui ne viendrait pas compromettre les services existants de CDV, NASCOP a créé un groupe de travail composé de divers spécialistes du CDV et de la planification familiale. Ensemble, ceux-ci ont cerné quatre niveaux potentiels d'intégration, chacun étant subordonné à la disponibilité des ressources dans les établissements (voir Rajouter la planification familiale au CDV : niveaux d'intégration au Kenya). La stratégie d'intégration nationale recommande que tous les centres de CDV atteignent au moins le premier niveau, lequel comporte (en sus de l'offre de services classiques de CDV) une évaluation de base du risque de grossesse, des séances de counseling et l'approvisionnement sur place en pilules contraceptives et en préservatifs. Le quatrième niveau, où toutes les méthodes contraceptives sont disponibles sur place, est envisagé sous l'angle d'un objectif à long terme puisqu'il nécessite des ressources qui dépassent largement celles de la plupart des centres de CDV.4 Le groupe de travail a récemment présenté cette stratégie à un comité de CDV au sein de NASCOP, et le ministère de la Santé y a donné son aval. « Je recommande que d'autres pays suivent cette démarche », déclare Margaret Gitau, responsable de programme à NASCOP et présidente du groupe de travail. « Elle encourage l'appropriation et tout le monde accepte le produit final, tout le monde met la main à la pâte. » Pour le compte de NASCOP et du ministère de la Santé (et en sa qualité d'animateur du groupe de travail), FHI s'emploie déjà à appliquer le premier niveau d'intégration, conformément à la stratégie arrêtée, dans 20 centres de CDV répartis dans deux provinces du Kenya, et ce en liaison avec des membres du groupe de travail AMKENI (projet national de prestation de services mené par EngenderHealth) et de JHPIEGO (organisme de santé publique à vocation internationale). Les résultats de la recherche opérationnelle destinée à déterminer l'efficacité et le coût de l'exécution devraient être connus en 2005. Démontrer les répercussions de l'intégration En règle générale, on ne sait pas si l'intégration des services a un effet mesurable sur l'amélioration de la santé de la reproduction et la recherche qui permettrait de dégager des certitudes en la matière répond incontestablement à un besoin. En revanche, on sait que l'offre de services de planification familiale aux clients d'un centre de CDV peut avoir un effet bénéfique, comme il a été démontré à Port-au-Prince, en Haïti. Le centre en question a été établi en 1985 par le Groupe haïtien d'étude du sarcome de Kaposi et des infections opportunistes (GHESKIO), organisation non gouvernementale qui travaille avec le ministère haïtien de la Santé publique et de la Population en vue de prodiguer des services gratuits relatifs au VIH à Port-au-Prince. Peu à peu, il a rajouté d'autres prestations, notamment des soins en faveur des personnes atteintes par le sida et la tuberculose ainsi que la prise en charge des infections sexuellement transmissibles (IST). Et en 1993, il a finalement greffé des services de planification familiale. En collaboration avec des chercheurs de l'université Cornell et de l'université Vanderbilt, le GHESKIO a évalué les services prodigués du centre de CDV entre 1985 et 2000.5 Les données révèlent que, dans l'ensemble, la demande de prestations a été multipliée par plus de 60, le nombre de clients étant passé de 142 en 1985 à 8.757 en 1999. De même, le pourcentage des femmes en âge de procréer, des adolescents, des clients asymptomatiques et de ceux qui se présentent de leur propre chef a lui aussi augmenté après la mise en place de l'intégration. Il n'a pas été possible de déterminer quels services ont le plus contribué au relèvement de la demande, mais les services de planification familiale ont été bien accueillis. Pour la seule année 1999, sur les quelque 6.700 clients du CDV, 19 % ont commencé à utiliser des contraceptifs et ils se sont représentés au moins trois fois pour une consultation liée à la planification familiale. Soixante-dix pour cent des nouveaux utilisateurs ont opté pour le préservatif seul, et les 30 % restants (toutes des femmes) ont choisi des contraceptifs oraux, des produits injectables ou l'éponge vaginale, soit exclusivement, soit en association avec le préservatif pour s'assurer une double protection contre la grossesse et l'infection à VIH. Une autre étude, menée de mars 1999 à novembre 2001, montre qu'une intervention supplémentaire visant à introduire des services de planification familiale dans la clinique anti-MST et anti-VIH du GHESKIO s'est soldée par la hausse du nombre des nouvelles utilisatrices de la contraception : 16 % des quelque 3.000 femmes séropositives qui fréquentaient ce dispensaire ont commencé à utiliser des contraceptifs.6
« Quand on fait le dépistage du VIH chez la femme, on découvre inévitablement qu'elle a des besoins en matière de santé de la reproduction, ce qui fait qu'il est logique de prodiguer ces services sur place », dit le docteur Daniel Fitzgerald, l'un des enquêteurs de l'étude originale et un professeur adjoint de l'université Cornell qui a prêté son concours à la fourniture de services en Haïti. Il ajoute : « Parmi les femmes qui viennent à la consultation pour des services de santé de la reproduction, un grand nombre finissent par subir un test de dépistage du VIH. Elles savent qu'elles peuvent bénéficier de tout un ensemble de soins de santé primaires de qualité dans ce centre, et elles sont contentes de venir. » L'intégration de services multiples au CDV a du sens en Haïti, pays dont la prévalence du VIH est la plus élevée au monde en dehors de l'Afrique subsaharienne et qui se bat aussi contre une épidémie de tuberculose. Les Haïtiens séropositifs pour le VIH font l'objet d'une intense stigmatisation sociale depuis quelques années. Mais « si des milliers de gens viennent pour un test de dépistage du VIH, c'est qu'ils doivent penser que les avantages du CDV et des services intégrés l'emportent sur le risque de stigmatisation », concluent le docteur Fitzgerald et les autres auteurs de l'étude originale. Comme au Kenya, les démarches visant à intégrer les services en Haïti ont été soutenues par le gouvernement. Le ministère de la Santé, note le docteur Fitzgerald, œuvre avec le GHESKIO et ses partenaires en vue d'accroître le nombre de sites qui proposent le CDV et des services intégrés. En 2003, avec l'assistance du PEPFAR et du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ils ont établi 20 nouveaux centres dans l'ensemble du pays et ils envisagent d'en créer 15 de plus d'ici la fin de 2004. De même, une démarche destinée à intégrer aux services de CDV des prestations multiples en matière de santé de la reproduction est en cours au Zimbabwe. En 2002, le réseau New Start, géré pour le compte du gouvernement zimbabwéen par Population Services International (PSI), basé aux Etats-Unis, et financé par la mission au Zimbabwe de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), a commencé à proposer des services de planification familiale et de santé de la reproduction (dépistage et traitement des IST notamment) dans son centre autonome de CDV le plus fréquenté du pays. Ce nouvel ensemble de services, connu sous le nom de New Start Plus, est aujourd'hui offert dans quatre des 18 sites de CDV New Start. Dix pour cent au moins des clients de New Start Plus demandent et reçoivent des services de planification familiale, fait remarquer Shannon England, responsable de l'élaboration de programmes de CDV à PSI. Par ailleurs, à l'image du gouvernement kenyan, PSI s'emploie à intégrer le CDV aux services de PF, mais son action n'est pas aussi développée que dans l'autre sens, c'est-à-dire celui de l'intégration de la PF au CDV. « Nous devons considérer l'intégration dans les deux sens, dit le docteur Maggwa du Kenya, parce que chaque formule présente des occasions différentes. Mais la méthode la plus prudente dans l'état actuel des choses consiste à intégrer la planification familiale au CDV, en particulier parce que l'infrastructure des services de CDV est en cours de développement pour le moment. » — Kerry Wright Aradhya Références
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