Planification familiale et VIH : intégration des services

Dans la plupart des sites à travers le monde, les services de planification familiale et les services pour le VIH sont normalement dispensés indépendamment les uns des autres, le degré d'intégration entre eux étant faible ou nul. Les premiers ciblent principalement les femmes mariées en âge de procréer, tandis que les seconds visent les individus à risque élevé d'infection à VIH. Pourtant, les avantages potentiels de l'intégration de ces services prennent une importance accrue maintenant que les femmes en âge d'avoir des enfants sont de plus en plus nombreuses à contracter le VIH ou à courir un risque d'infection.

Dans les pays en développement, le VIH se propage essentiellement par voie sexuelle, chez les hommes comme chez les femmes. Les femmes en âge de procréer représentent environ la moitié des 40 millions de séropositifs au monde ; leur part avoisine les 60 % dans certains pays africains.¹ Selon toute probabilité, beaucoup de femmes séropositives ont besoin de services de planification familiale, mais la demande non satisfaite de services est souvent la plus forte dans les pays où la prévalence du VIH est élevée.² Une façon de répondre à cette demande consiste à offrir des services de planification familiale dans les endroits où les femmes ont accès aux services pour le VIH ou à d'autres services, en sus de ceux qui sont proposés par les programmes de planification familiale.

Par ailleurs, les clientes qui viennent accéder aux services de planification familiale pourraient bien avoir besoin de services liés à la prévention du VIH, à son dépistage et au traitement. La plupart d'entre elles sont des femmes mariées, catégorie généralement considérée à faible risque d'infection à VIH. Or les observations faites dans plusieurs pays donnent à penser que le mariage pourrait bien ne leur offrir qu'une protection minime contre l'infection à VIH puisque, dans certains endroits, même les femmes mariées n'ont pas le pouvoir (ou si peu) de négocier avec leur mari le recours à des pratiques sexuelles sans risque. A Kisumu, au Kenya, et à Ndola, en Zambie, les adolescentes qui sont mariées contractent le VIH à un taux plus élevé que ne le font les jeunes femmes célibataires du même âge et sexuellement actives.³ Quarante pour cent des nouveaux cas d'infection en Thaïlande se produisent entre conjoints, et dans 90 % des cas c'est l'homme qui transmet le virus à son épouse.⁴

L'intégration des services a le potentiel d'aider non seulement les femmes, mais aussi les hommes, les adolescents et les couples, à se prémunir contre la grossesse et l'infection à VIH. Les tentatives d'intégration de divers services de santé, par exemple l'intégration des soins de santé maternelle et infantile à la planification familiale ou la planification familiale à la prise en charge des infections sexuellement transmissibles (IST), ont produit des résultats mixtes. Toutefois, la plupart des expériences réussies donnent à penser que l'intégration permet aux prestataires d'offrir des services plus pratiques et plus complets. En outre, l'intégration devrait élargir l'accès aux services et les rendre plus rentables.⁵

Haute prévalence du VIH chez l'adulte et demande non satisfaite de contraceptifs

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Les diverses formules d'intégration

Dans les sites qui sont actuellement intégrés, c'est généralement dans le cadre des programmes de planification familiale que certains services relatifs au VIH sont proposés⁶ (lire Les services liés au VIH pour les clients des services de PF). Ces services peuvent regrouper le diagnostic et le traitement des IST, le counseling sur la réduction des comportements sexuels à risque, l'encouragement de l'emploi du préservatif et le counseling et dépistage volontaires (CDV) du VIH.

Par ailleurs, l'intégration commence à évoluer dans l'autre sens. Certaines démarches-pilotes visent à rajouter le counseling et les services de planification familiale aux services liés au VIH, tels les services de CDV et de prévention de la transmission mère-enfant (PTME) (lire Intégrer la PF aux services de CDV et Prévenir la naissance de bébés séropositifs). Ce type d'intégration vise à donner à tous les clients de services de CDV et de PTME, indépendamment de leur état sérologique relativement au VIH, la possibilité d'éviter les grossesses imprévues et d'espacer les naissances. L'accès aisé des femmes séropositives à la planification familiale peut contribuer à réduire le nombre de nouveau-nés séropositifs.

Une autre démarche à l'étude concerne l'intégration de la planification familiale aux soins et à l'assistance apportés aux personnes vivant avec le VIH. FHI évalue précisément cette question dans le cadre d'une étude faite en Afrique du Sud auprès des bénévoles. Ceux-ci prodiguent des soins à domicile à des personnes séropositives, qu'ils encouragent à adopter une méthode de planification familiale. Les résultats de cette étude devraient être disponibles d'ici à la fin de l'année. Les responsables d'un programme analogue au Kenya — le programme COPHIA (HIV/AIDS Care, Support and Prevention) mené par Pathfinder International — ont estimé qu'il était important de former les agents de santé communautaire à la fourniture de services relatifs à la planification familiale et à la prévention du VIH afin qu'ils puissent répondre aux besoins de leurs clients et des membres de leur famille en matière de santé de la reproduction.

Des questions en suspens

L'effet sur la santé de la reproduction de l'intégration des services liés au VIH dans les programmes de planification familiale n'a pas été évalué de manière rigoureuse. On en sait encore moins sur la faisabilité et l'effet de l'intégration de la planification familiale aux services relatifs au VIH. Il est essentiel de mener des travaux de recherche pour démontrer non seulement que l'intégration ne grèvera pas les services existants et qu'elle ne compromettra donc pas leur qualité, mais aussi qu'elle réussira à améliorer la santé de la reproduction.

Ces travaux devraient évaluer les effets de divers modèles d'intégration sur la qualité des services, l'adoption et la continuation des méthodes de planification familiale et des stratégies de prévention du VIH, l'acceptabilité et l'utilisation des services et la question de la rentabilité.⁷ La création d'études pilotes comportant des schémas expérimentaux répond à un besoin urgent si l'on veut proposer aux programmes des recommandations basées sur les preuves puisque, en général, « on connaît mal les moyens de configurer au mieux les services intégrés ainsi que leur effet sur la prévention des infections et des grossesses imprévues », mettent en garde les co-auteurs d'un article sur les lacunes des connaissances relatives aux activités d'intégration des services pour IST en Afrique subsaharienne.⁸ A elle seule, l'identification des modèles réussis d'intégration ne suffit pas : encore faut-il, pour les appliquer à plus grande échelle, modifier les politiques des gouvernements et des bailleurs de fonds qui encouragent actuellement les programmes verticaux.⁹

Avant de se lancer dans l'intégration des services, les responsables de programmes doivent être conscients des difficultés qui les attendent (voir Avantages et écueils potentiels de l'intégration) et s'interroger sur le bien-fondé de l'intégration (lire Intégrer ou ne pas intégrer). La probabilité que celle-ci se révélera rentable dépend des besoins de la clientèle, de la prévalence du VIH dans la région et de la solidité des programmes de planification familiale.¹⁰ Quant au degré d'intégration opportun, il dépend de la capacité du programme ainsi que des coûts et des ressources disponibles pour l'appui et le maintien des services intégrés, directement ou par le biais de systèmes de référence.¹¹

Indépendamment du moment, du lieu et de la façon dont aura lieu l'intégration, la planification familiale demeure l'un des moyens les plus efficaces d'améliorer le bien-être des femmes et de leur famille. En donnant aux femmes les moyens d'éviter les grossesses imprévues et en réduisant les risques associés à l'âge de la femme au moment de la grossesse, aux grossesses trop nombreuses ou à l'espacement insuffisant des naissances, elle permet en effet d'éviter chaque année quelque 2,7 millions de décès chez l'enfant et 215.000 décès liés à la grossesse dans le monde en développement.¹²

Ces avantages peuvent se révéler particulièrement importants pour les femmes séropositives, dont la santé est déjà compromise, et pour leurs enfants.

— Kathleen Henry Shears

Références

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Qu'entend-on par « intégration » ?

Dans le secteur de la santé, l'intégration est définie comme étant l'offre d'au moins deux types de services dans le même établissement, pendant les mêmes heures d'ouverture. Les prestataires d'un service incitent leurs clients à recourir à l'autre ou aux autres services proposé(s) dans le contexte de la présente consultation. Le but de l'intégration est de conférer aux services un caractère plus pratique et plus efficace.1 Dans la pratique, les services intégrés ne sont pas toujours offerts sous le même toit. S'ils ne le sont pas, un solide système de référence s'impose pour s'assurer que les clients reçoivent des services de haute qualité.2 Bode/Health Communication Partnership Lors d'un rassemblement communautaire, un conseiller HCP fait de la publicité pour une permanence téléphonique consacrée à la PF/VIH et mise en place au Nigéria. Par ailleurs, il est possible d'intégrer services ou messages de prévention par le biais d'interventions en dehors des milieux cliniques. Parmi ces interventions on peut citer : communication pour le changement des comportements, éducation par les pairs, extension communautaire, programmes pour les jeunes et marketing social.3 Dans l'Etat de Lagos au Nigéria, par exemple, la population peut bénéficier du counseling et d'un système de référence en matière de planification familiale (PF) au travers d'une permanence téléphonique VIH/sida. Cette permanence a été créée par le HCP (Health Communication Partnership), organisme financé par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), et la Youth Empowerment Foundation, basée à Lagos. Après avoir formé en conséquence les conseillers qui assurent la permanence téléphonique, en février 2004, le HCP a fait de la publicité pour ce nouveau service à la radio, lors de rassemblements communautaires et dans le cadre d'un programme de PF parrainé par l'USAID. La recherche démontre que les programmes de distribution à base communautaire (DBC) réussissent à promouvoir le préservatif tant parmi les hommes que parmi les femmes et à en distribuer.4 L'effet de l'intégration, dans un programme de DBC, des messages de prévention du VIH et de la référence vers les services de CDV est actuellement en cours d'évaluation au Zimbabwe (lire Zimbabwe : « J'ai les connaissances théoriques et pratiques voulues. »). En attendant, les programmes de marketing social du préservatif, dans le cadre desquels les préservatifs sont vendus à des prix subventionnés dans des points de vente commerciaux, techniques de commercialisation classique à l'appui, parviennent mieux que les autres programmes de planification familiale à atteindre les hommes.5 — Kathleen Henry Shears Références Foreit KGF, Hardee K, Agarwal K. When does it make sense to consider integrating STI and HIV services with family planning services? Int Fam Plann Perspect 2002;28(2):106-7. Myaya M. Integrating HIV Voluntary Counselling and Testing Services into Reproductive Health Settings: Stepwise Guidelines for Programme Planners, Managers and Service Providers. London, England: International Planned Parenthood Federation South Asia Regional Office and United Nations Population Fund, 2004. Shelton JD. Prevention first: a three-pronged strategy to integrate family planning program efforts against HIV and sexually transmitted infections. Int Fam Plann Perspect 1999;25(3):147-52; Shelton J, Fuchs N. Opportunities and pitfalls in integration of family planning and HIV prevention efforts in developing countries. Public Health Rep 2004;119(1):12-15. Askew I, Berer M. The contribution of sexual and reproductive health services to the fight against HIV/AIDS: a review. Reprod Health Matters 2003;11(22):51-73. Shelton, Fuchs.

Intégrer ou ne pas intégrer

Quand est-ce qu'il y a lieu d'intégrer la planification familiale aux services pour le VIH ? Selon les nouvelles lignes directrices techniques de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), cette intégration est particulièrement adaptée aux pays à épidémie généralisée et où la prévalence de ce virus est supérieure à 1 % parmi les femmes enceintes qui reçoivent des soins prénatals. Une épidémie à VIH est dite « généralisée » si elle a gagné des personnes n'appartenant pas aux groupes les plus exposés au risque d'infection à VIH. Dans ces pays, le nombre de personnes qui ont besoin de services en matière de planification familiale et de VIH est probablement élevé.1 Services en fonction du type d'épidémie à VIH   Cliquez sur l'image pour voir la version taille normale. Ces besoins se recoupent dans un nombre croissant de pays. En 2000, 55 pays faisaient face à une épidémie généralisée, alors qu'ils étaient 25 dans cette situation en 1990.2 En revanche, dans les pays où l'épidémie est « concentrée » parmi les individus à risque élevé d'infection ou seulement « de faible niveau », il est important que les services relatifs au VIH se concentrent uniquement sur ces personnes. Dans ces endroits, l'intégration des services ne se révélera probablement pas rentable.3 Le Mali est l'exception qui confirme la règle. Il fait face à une épidémie généralisée, la prévalence du VIH étant estimée à 1,7 % parmi les femmes enceintes.4 Mais les Maliennes ont sept enfants en moyenne, et 8 % seulement des femmes mariées recourent à la contraception.5 Comme dans les autres pays où les grossesses imprévues représentent une plus grosse menace que le VIH pour la santé et la survie, le renforcement du programme de planification familiale (plutôt que l'intégration des services de planification familiale et ceux relatifs au VIH) doit revêtir un caractère prioritaire, conseille l'USAID.6 Même dans les pays où le VIH affecte principalement les groupes à haut risque, l'intégration des services pourrait fournir de bonnes occasions d'entrer en contact avec les personnes qui ont besoin de services liés au VIH ou à la planification familiale. Par exemple, certains programmes de planification familiale pourraient éventuellement adapter leurs services de manière à atteindre les personnes les plus exposées, tels les hommes, les jeunes et les professionnelles du sexe.7 En outre, même si, dans un pays donné, l'épidémie est de faible niveau ou concentrée, elle peut être généralisée dans certains secteurs géographiques. « En Asie, les épidémies revêtent un caractère très local, et c'est à ce niveau que la planification doit se faire », explique Steve Mills, directeur associé chargé de l'appui technique au bureau Asie et Pacifique de FHI à Bangkok, en Thaïlande. « Ce qui est logique dans un district peut très bien ne pas l'être dans un autre, puisqu'une zone à prévalence élevée peut en côtoyer une où la prévalence est très faible. — Kathleen Henry Shears Références U.S. Agency for International Development (USAID). Family Planning/HIV Integration: Technical Guidance for USAID-Supported Field Programs. Washington, DC: USAID, 2003. Walker N, Garcia-Calleja JM, Heaton L, et al. Epidemiological analysis of the quality of HIV serosurveillance in the world: how well do we track the epidemic? AIDS 2001;15(12):1545-54. USAID. World Health Organization/Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Epidemiological fact sheets on HIV/AIDS and sexually transmitted infections (Mali). Demographic and Health Surveys. Country statistics: Mali. Calverton, MD: ORC Macro, 2004. USAID. Shelton JD. Prevention first: a three-pronged strategy to integrate family planning program efforts against HIV and sexually transmitted infections. Int Fam Plann Perspect 1999;25(3):147-52; Askew I, Berer M. The contribution of sexual and reproductive health services to the fight against HIV/AIDS: a review. Reprod Health Matters 2003;11(22):51-73.

Les services liés au VIH pour les clients des services de PF

Quand l'épidémie de VIH est apparue, dans les années 1980, les organismes de planification familiale ont été parmi les premiers à mettre en place des programmes de prévention du VIH dans le monde en développement. Toutefois, l'examen du rôle des services de santé sexuelle et de la reproduction dans la prévention du VIH, effectué par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 2003, révèle que l'intégration de la prévention du VIH aux services de planification familiale pèche par manque d'efficacité, à quelques exceptions près.¹

Pour autant, il serait prématuré de conclure que l'intégration de la prévention du VIH aux services de planification familiale ne sert à rien, affirme le docteur Ian Askew, représentant du Population Council à Nairobi (Kenya), qui a participé à cet examen. En outre, l'application de diverses stratégies de nature à atteindre cet objectif a permis de tirer beaucoup d'enseignements. Ces stratégies regroupent le diagnostic et le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) qui accroissent le risque de contracter le VIH, le counseling sur la réduction des risques sexuels, l'encouragement du port du préservatif et les services de counseling et de dépistage volontaires (CDV) en rapport avec le VIH.

Le diagnostic et le traitement des IST

L'introduction de services pour IST dans les centres de santé maternelle et infantile et de planification familiale (SMI/PF) n'a jamais bénéficié d'un appui financier adéquat. Elle s'est faite en l'absence du renforcement de l'infrastructure nécessaire à la prestation efficace des services. De surcroît, l'absence de méthodes simples et peu coûteuses de diagnostic compromet considérablement la capacité qu'ont les prestataires de détecter et de traiter les IST dans les sites peu fortunés.² Dans de telles circonstances, l'OMS recommande la prise en charge syndromique des IST, laquelle repose sur l'identification et le traitement de ces infections sur la base d'observations cliniques et des symptômes du patient. Or la plupart des femmes atteintes d'une IST ne présentent pas de symptômes, et la méthode syndromique n'est pas efficace pour déterminer la façon de traiter les femmes qui ont des pertes vaginales.³

Ceci dit, les prestataires des services SMI/PF ont un rôle à jouer dans la prise en charge des IST, affirme le docteur Irina Yacobson, directrice médicale associée de FHI, qui a travaillé avec des collègues de l'OMS et du Population Council à la rédaction d'un guide sur la prise en charge des IST dans les centres de SMI/PF. Cette ébauche de document incorpore les recommandations actuelles de l'OMS en matière de prise en charge des IST. Selon ces recommandations, les prestataires sont invités à traiter les femmes qui ont des pertes vaginales comme si elles avaient une vaginite (vaginose bactérienne, trichomonase et, éventuellement, candidose), celle-ci étant souvent causée par des infections qui ne sont pas transmises par voie sexuelle. En revanche, en présence de signes cliniques d'infection du col ou s'il y a des raisons de croire que la femme a été exposée à la gonorrhée ou à une infection à Chlamydia, il convient de la traiter aussi pour la cervicite.⁴

Par ailleurs, les prestataires de services de planification familiale et de soins prénatals qui possèdent les compétences et les fournitures nécessaires peuvent recourir à la méthode syndromique pour traiter les ulcérations génitales de la femme et faire un prédépistage de la syphilis chez la femme enceinte. En tout état de cause, ajoute le docteur Yacobson, tous les prestataires devraient éduquer leurs patients sur les risques et les conséquences des IST non traitées.

Le counseling sur la réduction des risques sexuels

L'incorporation des messages de prévention des IST/VIH dans les services de planification familiale constitue une stratégie séduisante parce que les programmes de planification familiale attirent des clients qui n'ont généralement pas accès aux programmes relatifs au VIH. Les agents de planification familiale peuvent être formés à dispenser une information de base sur la prévention de ce virus, et les programmes pour lesquels ils travaillent peuvent offrir l'infrastructure (cliniques et interventions à base communautaire) nécessaire à la prestation des services.⁵

En revanche, l'introduction de services de prévention se révèle problématique parce que les programmes de planification familiale n'atteignent pas, d'habitude, les personnes les plus exposées au risque d'infection à VIH, y compris les hommes, les jeunes et les femmes célibataires.⁶ Souvent, même quand elles font partie des catégories les plus à risque, les femmes mariées n'ont pas les moyens de se protéger quand elles ne peuvent pas exiger de leur mari qu'il utilise un préservatif, insister sur la fidélité ou s'abstenir de relations sexuelles.

Un examen détaillé, effectué sur commande de l'OMS, révèle que les tentatives d'intégration des activités de prévention des IST et du VIH aux services SMI/PF ont eu pour effet d'améliorer l'attitude des prestataires et leurs techniques de counseling, d'accroître la satisfaction des utilisateurs et, dans certains cas, d'amplifier la distribution de préservatifs et l'adoption d'autres méthodes contraceptives.⁷ Par contre, on ne dispose point, ou presque, de données qui prouvent que les efforts visant à prévenir le VIH/sida parmi les clients traditionnels de la planification familiale réduit les comportements sexuels à risque ou influence favorablement l'usage du préservatif.⁸

La promotion du préservatif

Quand il est utilisé de manière systématique et correcte, le préservatif masculin est une méthode efficace de prévention de l'infection à VIH et de la grossesse.⁹ Mais la promotion du préservatif par le biais de la planification familiale risque d'avoir un effet limité parce que ces services tendent à cibler les femmes plutôt que les hommes, et ce sont eux qui doivent être d'accord d'utiliser cette méthode. L'attitude de la clientèle et des prestataires constitue une autre barrière à l'encouragement du port du préservatif. Il est rarement utilisé par les couples mariés ou engagés dans une relation stable parce que son utilisation est associée à un climat de méfiance.¹⁰ Beaucoup de prestataires de services de planification familiale hésitent à promouvoir cette méthode parce qu'ils craignent que l'utilisation accrue d'une méthode contraceptive moins efficace ne se traduise par l'augmentation du nombre de grossesses imprévues et d'avortements.

On ne sait pas grand-chose sur les résultats de la promotion du préservatif associé à une autre méthode contraceptive aux fins de double protection contre le VIH et la grossesse, encore que des études faites en Afrique du Sud¹¹ et au Kenya¹² aient constaté qu'entre 13 % et 16 % des utilisateurs du préservatif avaient recours à une autre méthode en plus. L'ajout d'un counseling sur la double protection et la promotion du préservatif féminin aux services de planification familiale à Ibadan (Nigéria) a démontré la faisabilité de l'intégration de ces activités, mais il est clair que ces interventions doivent atteindre les partenaires masculins pour vraiment faire de l'effet.¹³

Dans les sites où la prévalence du VIH est élevée, l'emploi du préservatif aux fins de contraception parmi les couples engagés dans une relation à long terme a connu un regain d'importance. L'emploi du préservatif seul pourrait être un moyen plus efficace d'encourager la double protection que le fait de promouvoir l'usage de deux méthodes. En fait, cela donnerait aux couples la possibilité de parler du préservatif sans craindre les accusations d'infidélité.¹⁴

Le counseling et le dépistage volontaires

L'offre de services de CDV dans les centres de planification familiale permet aux prestataires d'offrir un counseling plus ciblé en matière de planification des naissances parce que les clients connaissent leur état sérologique relatif au VIH, ce qui peut les inciter à adopter des stratégies de double protection.¹⁵ En outre, des observations anecdotiques tirées de projets pilotes menés en Inde, en Côte d'Ivoire et en Ethiopie portent à croire que l'intégration du CDV aux services de santé de la reproduction peut atténuer la stigmatisation associée au VIH et sensibiliser la clientèle aux comportements sexuels dépourvus de risque. Elle pourrait accroître l'accès et le recours aux services de CDV et réduire le coût de l'instauration de ces services.¹⁶

Aucun de ces projets pilotes n'a fait l'objet d'une évaluation rigoureuse. Mais l'Association Rwandaise pour le Bien-Etre Familial (ARBEF) et un projet de FHI (Implementing AIDS Prevention and Care) évaluent les répercussions des services de CDV sur le comportement sexuel des clients de trois dispensaires de l'ARBEF, et ce dans le cadre d'une évaluation plus générale des programmes de CDV appuyés par FHI. Les résultats devraient être connus d'ici à la fin 2004. Le programme du Population Council FRONTIèRES en santé de la reproduction et le ministère sud-africain de la Santé sont en train de concevoir une étude destinée à comparer la qualité du counseling, le recours aux services de CDV et l'utilisation soutenue de la double protection. Ils étudieront aussi le coût, par client, de la fourniture directe d'un CDV aux clients de la planification familiale dans la Province du Nord de l'Afrique du Sud, services de référence et de dépistage y compris.

Alphonse Hategekimana/FHI Rwanda

La promotion du préservatif est l'une des mesures de prévention du VIH qui peuvent être intégrées aux services de planification familiale et aux autres services de santé. Un prestataire de l'Association Rwandaise pour le Bien-Etre Familial conseille une cliente sur l'utilisation du préservatif.

En attendant, les responsables de programmes doivent se demander s'il est nécessaire, faisable ou rentable de fournir des services de CDV ou de référence dans le cadre de la planification familiale. Certains centres dans des régions au taux de prévalence élevée du VIH seraient peut-être en mesure de le faire, alors que d'autres ne seraient peut-être en mesure que de proposer des séances de counseling et de référer les clients désireux de connaître leur état sérologique.¹⁷ Si aucune de ces options n'est possible, l'évaluation des risques offre un moyen théorique d'aider les clients à apprécier le degré de leur risque d'infection, et donc de les aider à faire des choix adaptés en matière de santé de la reproduction et de contraception.¹⁸ Toutefois, ce genre d'évaluation peut se révéler difficile à effectuer et son efficacité n'a pas été démontrée en ce qui concerne le prédépistage parmi les populations à faible risque. Des travaux supplémentaires s'imposent si l'on veut affiner ces outils d'évaluation.¹⁹

Aller de l'avant

Les prestataires des programmes de planification familiale rechignent souvent à offrir des services relatifs au VIH. Beaucoup s'inquiètent des effets négatifs que ce surcroît de tâches pourrait avoir sur le volume de travail, la sécurité d'emploi, la ventilation des maigres ressources réservées à la planification familiale et la qualité générale des services. D'autres craignent d'être exposés au VIH dans le cadre de leurs fonctions ou redoutent que l'offre de services liés à ce virus ne discrédite les programmes de planification familiale.²⁰ Par ailleurs, les prestataires qui n'ont pas bénéficié d'une formation en conséquence peuvent ne pas se sentir à la hauteur de la tâche.

Toutefois, les prestataires ont l'obligation de faire ce qu'ils peuvent pour leurs patients, souligne le docteur Ndugga Maggwa, directeur régional de l'Institut de santé familiale de FHI en Afrique de l'Est et australe. « Là où des services de planification familiale sont proposés, les prestataires doivent être équipés pour conseiller les clients sur les IST et le VIH et les référer aux services adaptés.

»Le docteur Maggwa et son collègue du Population Council, le docteur Askew, conseillent aux programmes de planification familiale d'étendre leurs services aux hommes et aux jeunes tout en réorientant les consultations classiques sur la protection contre les IST, le VIH et les grossesses imprévues. « L'adoption de stratégies qui visent à évaluer la situation globale de la femme, à la conseiller relativement aux risques qu'elle court et à ses options, et à respecter son droit de se comporter comme elle l'entend semble constituer le moyen le plus prometteur de l'aider à obtenir la protection dont elle a besoin », recommandent-ils.²¹

— Kathleen Henry Shears

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21. Askew, Maggwa.

Avantages et écueils potentiels de l'intégration Avant de décider s'ils doivent opter ou non pour l'intégration des services de planification familiale et ceux relatifs au VIH, les responsables de programmes doivent être conscients des avantages et des écueils susceptibles de se présenter.

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Note : SP = soins prénatals ; PF = planification familiale ; SMI = santé maternelle et infantile ; PTME = prévention de la transmission mère-enfant ; IST = infection sexuellement transmissible ; CDV = counseling et dépistage volontaires