La préservation de la fertilité

Willard Cates, MD, MPH
Président de l'Institut de la santé familiale, Family Health International

Durant toute sa carrière, le docteur Willard Cates, épidémiologiste, s'est intéressé au domaine de la santé de la reproduction et aux infections sexuellement transmissibles (IST/VIH). Avant de rejoindre FHI en 1994, il a dirigé pendant une dizaine d'années les services de prévention des MST/VIH au sein des CDC (U.S. Centers for Disease Control and Prevention). En 2003, à l'occasion du Congrès de la Société internationale pour la recherche sur les maladies transmises sexuellement, qui s'est tenu à Ottawa (Canada), il a reçu le Thomas Parran Award honorant une vie entière consacrée à la recherche sur les IST.

Comme les prestataires des services de planification familiale passent l'essentiel de leur temps à aider leurs client(e)s à éviter une grossesse non désirée, ils ont parfois tendance à négliger la question de l'infertilité involontaire. Mais de meilleurs efforts de prévention, de diagnostic et de traitement des principales causes de ces infertilités pourraient aider des millions de personnes à protéger leur capacité de procréer.

Les infections sexuellement transmissibles (IST), en particulier les chlamydioses et les gonorrhées, représentent la principale cause évitable d'infertilité (lire Le lien entre IST et infertilité tubaire semble confirmé à l'échelle mondiale). Il s'agit d'infections courantes qui se contractent facilement, mais qui restent souvent « silencieuses » ou asymptomatiques, d'où l'importance vitale de leur dépistage chez les personnes sexuellement actives. Sans ce dépistage, la majorité des femmes ne se rendront compte de leur état que lorsqu'elles voudront avoir un enfant et qu'elles seront incapables de concevoir. Une telle approche prophylactique suppose une bonne intégration des services de santé sexuelle et ceux de santé de la reproduction afin de pouvoir prévenir à la fois IST et grossesses non désirées, une intégration qui n'est pas toujours facile.¹

Les agents pathogènes de la chlamydiose ou de la gonorrhée s'attaquent d'abord à la muqueuse interne du col utérin et peuvent, en l'absence de traitement, remonter vers les voies génitales supérieures. Ils passent alors dans l'utérus, puis progressent vers les trompes utérines. Chez certains sujets, ils infectent même les ovaires et la cavité abdominale. Toute infection de l'utérus, des trompes ou des ovaires — on parle alors de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) — peut rendre la femme infertile par obstruction ou par lésion tubaire. Dans le cadre d'études de suivi de longue durée réalisées en Suède, 11 % des 1.309 femmes diagnostiquées avec une MIP aiguë et tentant d'avoir un enfant se sont révélées infertiles à la suite d'un blocage tubaire post-infectieux.²

Plusieurs facteurs favorisent une stérilité tubaire chez les femmes atteintes d'une MIP. Toujours selon ces sources suédoises, le risque d'infertilité augmenterait avec le nombre d'épisodes infectieux : il était de 8 % chez les femmes n'ayant eu qu'une MIP, de 19 % chez celles en ayant eu deux et de 40 % chez celles en ayant contracté trois ou plus. Ce risque s'accroît directement en fonction de l'intensité de l'inflammation des trompes.³ En outre, plus une femme tarde à se faire soigner quand les symptômes pelviens se manifestent, plus sa fertilité sera menacée. Les chercheurs suédois ont ainsi observé que, chez les sujets attendant plus de trois jours après l'apparition des symptômes — et laissant ainsi à l'inflammation le temps de léser les trompes — , le risque d'infertilité ou de grossesse ectopique (extra-utérine) était trois fois supérieur à celui des femmes s'adressant promptement à un service médical.⁴

Prévention de l'infertilité tubaire

La prévention des infertilités tubaires induites par les IST peut se faire à deux niveaux. D'une part, une prévention primaire est possible au niveau des partenaires sexuels. Hommes et femmes peuvent ainsi empêcher une contamination infectieuse soit en repoussant l'âge de leur première expérience sexuelle, soit en choisissant un(e) partenaire sain(e), soit encore, si aucune des deux premières conditions n'est remplie, en se servant du préservatif pour réduire les chances de contracter une chlamydiose ou une gonorrhée. D'autre part, il existe une prévention secondaire, qui vise à stopper la progression d'une infection à partir des voies génitales inférieures vers les voies supérieures. Elle repose sur le dépistage des IST, sur la notification aux partenaires et sur le traitement. La prise en charge d'une infertilité tubaire au stade ultime étant très coûteuse, il faut s'efforcer impérativement d'éviter une telle complication.

Dans le monde en développement, la prévention secondaire s'avère problématique, car le dépistage des IST nécessite des tests de laboratoire qui sont trop onéreux, voire inexistants. Les autorités sanitaires ont dans le passé recommandé aux prestataires d'employer de simples algorithmes basés sur certains signes pour catégoriser les IST symptomatiques. Des tels algorithmes sont utiles en cas d'ulcérations génitales ou d'écoulements urétraux chez l'homme (urétrite). Mais cette approche syndromique s'est révélée moins précise dans les cas de pertes vaginales chez une femme atteinte d'une gonorrhée ou d'une chlamydiose cervicale. Le recours à d'autres algorithmes plus fiables basés, eux, sur l'évaluation des risques a permis de bons résultats dans certains endroits, mais ces outils sont toujours en cours de développement.⁵ Quant aux tests de diagnostic disponibles dans les contextes aux ressources limitées, comme la coloration de Gram et la culture pour la détection de la gonorrhée, ils peuvent poser des problèmes de sensibilité ou de conservation des échantillons.

Dans le monde industriel, la prévention secondaire des IST est aujourd'hui plus facile et plus fiable grâce aux tests d'amplification des acides nucléiques. Ces tests deviennent routiniers aussi bien dans les dispensaires qu'au sein des programmes de santé publique, sur le terrain ou même à la maison.⁶ S'ils demeurent pour l'instant trop coûteux et trop complexes pour les pays en développement, on les y a pourtant utilisés avec succès dans le cadre de travaux de recherche. Ces tests se distinguent par trois caractéristiques qui en font des outils précieux : (1) meilleure sensibilité ; (2) possibilité d'utiliser des prélèvements faciles à obtenir, que ce soit des urines ou encore des tampons ou des écouvillonnages vaginaux que les sujets fournissent eux-mêmes (en éliminant ainsi la nécessité de frottis endocervicaux ou urétraux) ; (3) capacité à dépister simultanément plusieurs pathogènes. De plus, ces propriétés les rendent utilisables dans des environnements où l'on ne procédait à aucun test auparavant. Les programmes d'extension pourront par exemple proposer un dépistage des IST à des femmes ou à des hommes ne subissant jamais d'examen pelvien ou de frottis urétral.⁷ Parmi les nouvelles initiatives visant à tester un plus grand nombre de jeunes femmes asymptomatiques à partir de frottis vaginaux ou d'urines du premier jet (produites en début de miction) recueillis par les sujets eux-mêmes, on peut citer celles lancées dans des écoles secondaires, dans des centres de recrutement militaires auprès des deux sexes, dans des dispensaires pour jeunes ou encore dans des services d'urgence.⁸

Par ailleurs, des techniques de dépistage de la chlamydiose et de la gonorrhée permettant des tests à la fois économiques, rapides et faciles à interpréter sont en cours de développement par le programme PATH (Program for Appropriate Technology in Health), qui est basé à Seattle dans l'état de Washington (Etats-Unis). Ce projet a reçu le soutien de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), du Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et de la Bill et Melinda Gates Foundation. Il s'agit de bandelettes de test immunochromatographique (IC) que l'on peut utiliser sans eau courante et sans matériel de laboratoire. Elles permettront de tester des échantillons en milieu rural et dans les petits établissements de santé des pays en développement. Leurs résultats sont précis et disponibles en 20 minutes, ce qui autorise un suivi plus efficace des patients, un counseling complémentaire et la prescription de médicaments en cas de besoin.⁹ Il est possible que ces bandelettes IC soient commercialisées d'ici à un ou deux ans.

Le dépistage de la chlamydiose chez les femmes jeunes s'accompagnera à terme d'une chute de sa prévalence et de la fréquence des MIP.¹⁰ C'est ce qu'a montré par exemple un essai randomisé et contrôlé d'une intervention qui a été conduit par une organisation de soins de santé intégrés.¹¹ Avant l'apparition des tests d'amplification des acides nucléiques, la très grande majorité des dépistages de la chlamydiose s'effectuaient chez la femme. Aujourd'hui cependant, on peut aussi tester facilement les hommes jeunes et ce dépistage offre plusieurs avantages potentiels (lire Faut-il soumettre les hommes à un test de dépistage de la chlamydiose?).

Pour stopper la progression d'une infection des voies génitales inférieures vers les voies supérieures et éviter ainsi une infertilité tubaire, il faut traiter les IST. Les schémas posologiques recommandés pour les IST guérissables sont régulièrement mis à jour par les CDC et par l'Organisation mondiale de la Santé (voir le tableau). Pour le traitement d'une chlamydiose ou d'une gonorrhée, les patients observent mieux les consignes quand ils n'ont qu'une dose de médicament à prendre. Mais il existe également d'autres schémas à doses multiples qui sont moins coûteux et aussi efficaces. Par ailleurs, dans le but d'éviter une réinfection, il faut s'assurer que les partenaires sont eux aussi traités avec les mêmes antibiotiques. De plus en plus fréquemment, les prestataires fournissent aux clients infectés par une IST une ordonnance pour traiter simultanément leurs partenaires.

Cependant, même après un traitement réussi, une femme peut courir un risque de réinfection, soit parce que son partenaire ou ses partenaires n'ont pas été pris en charge, soit parce qu'elle continue à fréquenter un réseau sexuel à forte prévalence d'IST. Chez toutes les clientes diagnostiquées de façon certaine avec une gonorrhée ou une chlamydiose, on devra donc procéder à un nouveau dépistage trois mois après le traitement. Il s'agit là d'une précaution prioritaire.¹² Comme une réinfection peut doubler le risque de MIP, ce second dépistage systématique contribuera à réduire les cas d'infertilité.

Références

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Le lien entre IST et infertilité tubaire semble confirmé à l'échelle mondiale

Dans les régions où la gonorrhée et la chlamydiose sont des infections très courantes, les taux d'infertilité dus à une occlusion des trompes utérines sont aussi élevés.1 Or, le lien géographique entre la distribution des cas de gonorrhée et des cas d'infertilité tubaire est particulierement étroit,2 toutefois c'est l'impact des chlamydioses sur ce type de stérilité qui a été le plus étudié. Pourcentage de femmes infertiles présentant une occlusion des trompes (par région)   Cliquez sur l'image pour voir une version plus grande Dans plus de 25 villes du monde, des chercheurs ont montré la forte corrélation entre occlusion tubaire et antécédents de chlamydiose. Dans l'ensemble, environ 70 % des femmes souffrant d'une infertilité tubaire sont porteuses d'anticorps anti-chlamydia ; cette proportion n'est que de 26 % dans le reste de la population féminine.3 Les chlamydioses sont particulièrement préoccupantes : leurs signes et leurs symptômes demeurent en effet relativement bénins, alors qu'elles provoquent apparemment des inflammations tubaires et, à terme, des lésions comparables à celles d'une gonorrhée ou d'une infection anaérobie. Une étude conduite dans de multiples centres par l'Organisation mondiale de la Santé a permis de rapprocher les taux d'infertilité d'origine infectieuse chez les couples de quatre régions du monde. Plus de 5.800 femmes infertiles y ont participé en se soumettant à un examen de leurs trompes utérines. Les chercheurs ont découvert que la prévalence des occlusions tubaires était plus de trois fois supérieure en Afrique qu'en Asie, en Amérique latine ou dans les pays industriels (cf. tableau ci-dessus). Ils ont également noté que les deux tiers des femmes africaines présentant des antécédents d'infections sexuellement transmissibles (IST) avaient leurs deux trompes obstruées.4 Une prévalence plus élevée des antécédents d'IST et des complications de la grossesse chez les femmes infertiles africaines semblent expliquer ces résultats.5 Références Sciarra JJ. Sexually transmitted diseases: global importance. Int J Gynecol Obstet 1997;58(1):107-19; Cates W, Farley TM, Rowe PJ. Worldwide patterns of infertility: is Africa different? Lancet 1985;2(8455):596-98. Griffith HB. Gonorrhea and fertility in Uganda. Eugen Rev 1963;55(2):103; Arya OP, Nsanzumuhire H, Taber SR. Clinical, cultural, and demographic aspects of gonorrhoeae in a rural community in Uganda. Bull WHO 1973;49(6):587-95; Arya OP, Taber SR, Nsanze H. Gonorrhea and female infertility in rural Uganda. Am J Obstet Gynecol 1980;138(7Pt2):929-32. Cates W Jr, Wasserheit JN. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae. Am J Obstet Gynecol 1991;164(6 Pt 2):1771-81. World Health Organization. Infections, pregnancies, and infertility: perspectives on prevention. Fertil Steril 1987;47(6):964-68; Cates, Farley, Rowe. Cates, Farley, Rowe.

Faut-il soumettre les hommes à un test de dépistage de la chlamydiose ?

On parle de plus en plus de la nécessité d'un dépistage de la chlamydiose chez les hommes jeunes et asymptomatiques dans le but de protéger les partenaires féminines d'une infection menaçant leur fertilité. Ce dépistage chez l'homme est aujourd'hui facilité grâce à une nouvelle technique dite test d'amplification des acides nucléiques. Elle permet de tester les urines du premier jet (celles recueillies en début de miction) en éliminant les frottis urétraux qui sont désagréables. Ce test est aussi très fiable et peut se pratiquer en dehors du dispensaire ou du centre de soins, d'où une possibilité d'application très étendue.

Certains experts préconisent un tel dépistage chez les hommes âgés de 18 à 25 ans et sexuellement actifs. Selon eux, la mesure est nécessaire parce qu'adolescents et hommes jeunes ont plus de chances que les sujets âgés de contracter une chlamydiose, infection qui demeure souvent « silencieuse ». Au sein de la population générale, il arrive qu'aucun signe ou symptôme ne se manifeste chez 75 % des hommes infectés.¹ A l'échelle mondiale, on estime à 92 millions le nombre annuel de nouvelles chlamydioses.² Jusqu'à 40 % des femmes non traitées souffrent ensuite d'une maladie inflammatoire pelvienne (MIP),³ qui peut à son tour augmenter le risque de grossesse ectopique (extra-utérine) et d'infertilité. En dépistant et en traitant la chlamydiose chez l'homme, on peut espérer réduire le risque de contamination des partenaires féminins et, par suite, de survenue d'une MIP. Grâce aux résultats de deux essais randomisés et contrôlés, on sait déjà que le dépistage pratiqué chez la femme réduit d'au moins de moitié leur risque d'une telle complication.⁴

Des études d'acceptabilité ont montré qu'environ un tiers des hommes participeraient à un programme de dépistage à base communautaire.⁵ Si une telle proportion s'y soumettait vraiment, « l'impact serait énorme », dit le docteur Lars Ostergaard, chef du service des maladies infectieuses de l'hôpital universitaire d'Aarhus (Danemark). Ce médecin a dirigé des travaux sur les nouvelles techniques moléculaires de diagnostic de la chlamydiose et sur les moyens de les exploiter en pratique clinique. Récemment, il s'est consacré aux possibilités de dépistage à domicile par les hommes eux-mêmes et à leur effet éventuel sur la santé publique.

Un dépistage à large échelle chez les hommes jeunes, asymptomatiques et sexuellement actifs pourrait cependant entraîner des coûts prohibitifs au plan à la fois social, psychologique ou économique. On peut en effet craindre une stigmatisation des sujet⁶ et les études menées par le docteur Ostergaard indiquent que « l'appartenance ethnique et religieuse des hommes peut jouer négativement sur leur acceptation du test de dépistage ». Par ailleurs, si le dépistage chez l'homme peut dans certains contextes se révéler efficace en termes de coûts, ce n'est probablement plus le cas quand la prévalence de l'infection demeure faible au sein d'une population donnée. « Il faudrait commencer le dépistage lentement, car les facteurs de coût varient manifestement d'une situation à l'autre », précise Lars Ostergaard.

Etant donné ces problèmes potentiels, les spécialistes tendent à favoriser plutôt un meilleur dépistage chez la femme, au moins à court terme et surtout dans les contextes aux ressources limitées. En 2001, le Groupe de travail des Etats-Unis sur les services de prévention (U.S. Preventive Services Task Force) a publié à ce sujet une série de recommandations fondées sur les preuves scientifiques. Selon eux, il faudrait procéder à un dépistage systématique de la chlamydiose chez les femmes de moins de 26 ans qui sont sexuellement actives et chez toutes celles exposées à un risque accru d'infection (comme en cas de nouveau partenaire sexuel ou de fréquentation de plusieurs partenaires).⁷ De leur côté, les CDC (U.S. Centers for Disease Control and Prevention) ont annoncé des recommandations similaires en 2002.⁸ « Tant que nous n'aurons pas de dépistage chez la plupart des femmes à haut risque, il est préférable d'attendre avant de tester massivement les hommes », dit le docteur Walter Stamm. Professeur de médecine et directeur du département des maladies infectieuses à l'université de l'état de Washington (Seattle, Etats-Unis), ce dernier a participé au développement et à l'évaluation des nouveaux tests de diagnostic moléculaires de la chlamydiose et s'est intéressé à l'impact du dépistage sur la prévention des MIP.

On sait que beaucoup de femmes ne subissent aucun test de dépistage. Une étude conduite entre 1996 et 1999 auprès de 23.000 recrues de sexe féminin de l'armée américaine a ainsi révélé qu'un nombre important de sujets infectés « passaient entre les mailles du filet », comme l'indique le docteur Stamm. La prévalence de la chlamydiose dans cette population variait de 6 % dans la région ouest du pays à 12 % dans la région sud.⁹ On sait aussi que la fréquence des tests de dépistage peut être moindre chez les adolescentes sexuellement active¹⁰ — même si ce groupe est en général plus exposé au risque de chlamydiose que les femmes plus âgées — , et que les taux de réinfection sont parfois élevés chez les filles des quartiers urbains centraux.¹¹

« Comme la plupart des femmes ne sont pas testées et comme celles se soumettant au dépistage et au traitement sont aussi souvent réinfectées », précise le docteur Stamm, « nous devrions encourager de plus vastes actions à base communautaire pour les tester et les retester, en particulier dans les endroits ne disposant que de ressources limitées. En même temps, il nous faut continuer à étudier la faisabilité et l'efficacité du dépistage chez l'homme. »

Le docteur Stamm souligne le fait que le dépistage de la chlamydiose chez l'homme est censé profiter aux femmes. Les effets pathologiques de cette infection demeurent rares chez les hommes. On n'observe une épididymite (inflammation des canaux empruntés par les spermatozoïdes à partir des testicules et se prolongeant par les canaux déférents) que dans un cas sur 100. Si l'on tient compte de tous les obstacles potentiels à un dépistage à large échelle et à base communautaire chez les hommes sexuellement actifs (problèmes d'accès ou d'acceptation, et manque de clarté des critères de dépistage ou encore des critères des tests de suivi et de prise en charge des partenaires), « nous devrions au contraire porter notre attention aux femmes et multiplier les dépistages dans ce groupe », plaide-t-il, « pour ensuite seulement considérer les moyens d'intégrer les efforts dirigés vers les hommes à une approche de meilleure prise en charge des femmes. »

— Kim Best

Références

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Une triple protection contre les grossesses accidentelles, les IST et l'infertilité

Nombreux sont les prestataires de planification familiale qui conseillent aujourd'hui une double protection aux clientes exposées non seulement au risque d'une grossesse non désirée, mais aussi à celui d'infections sexuellement transmissibles (IST). Mais pour Martha Brady, qui est attachée au Gender, Family and Development Program du Population Council (New York), c'est plutôt d'une « triple protection » dont les jeunes femmes ont fréquemment besoin, à la fois contre la grossesse, les IST et l'infertilité. On sait qu'il existe plusieurs méthodes offrant une double protection : abstinence sexuelle ; emploi d'un contraceptif en cas de rapports intimes entre partenaires non infectés et strictement monogames ; emploi systématique du préservatif, soit seul, soit en complément d'un moyen contraceptif plus efficace (si le préservatif est employé seul, il est toujours possible de recourir à une méthode contraceptive d'urgence en cas de défaillance). Comme le souligne Martha Brady, chacune de ces options aide les femmes à préserver leur fertilité : elles évitent ainsi de contracter des IST susceptibles de provoquer une stérilité en l'absence de traitement rapide et efficace. En ajoutant la prévention de l'infertilité au message sur la double protection, on sensibiliserait les femmes à un problème de santé publique négligé jusqu'à présent, tout en renforçant potentiellement les efforts de planification familiale et de prophylaxie. C'est cet argument qu'a défendu Martha Brady dans un récent article paru dans Reproductive Health Matters.1 « En élargissant le message en faveur d'une triple protection, on peut exploiter les thèmes de la fertilité et de l'infertilité, qui intéressent les gens immédiatement, pour promouvoir une protection contre le VIH et contre les IST », écrit-elle. « En associant les pratiques sexuelles à moindre risque à la protection de la fertilité plutôt qu'à la seule prévention des infections, ajoute-t-elle, on peut aussi espérer faciliter l'acceptation de sujets sensibles liés aux IST et au VIH. » Mais la promotion d'une double protection est déjà en soi une chose difficile. Il est moins compliqué de se concentrer uniquement sur la prévention des grossesses ou sur celle des IST. Certains experts en santé de la reproduction craignent qu'en ajoutant au message un troisième élément en faveur de la prévention de l'infertilité, on ne rende la tâche encore plus ardue. Martha Brady est consciente de cette difficulté. « Mais il faut que ce message passe pour pouvoir protéger la fertilité et surtout celle des femmes jeunes », insiste-t-elle. « Comme les méthodes de double protection offrent aussi une triple protection, il suffit de modifier le message. C'est simplement d'un changement conceptuel dont il s'agit et non de la création d'un nouveau programme. » De plus, note-t-elle, ce changement conceptuel peut ouvrir la voie à des approches plus holistiques. En prévenant et même en traitant l'infertilité par exemple, les programmes de planification familiale peuvent non seulement aider les deux sexes à résoudre ou à surmonter ce problème, mais aussi faire participer les hommes à la protection de la santé de la reproduction, gagner la confiance des communautés et réduire les taux d'IST et de grossesses non désirées. — Kathleen Henry Shears Référence Brady M. Preventing sexually transmitted infections and unintended pregnancy, and safeguarding fertility: triple protection needs of young women. Reprod Health Matters 2003;11(22):134-41.

Les programmes se mettent à insister sur le lien entre IST et infertilité

On ignore souvent que les infections sexuellement transmissibles (IST) non traitées ou mal traitées sont une cause majeure d'infertilité dans les pays en développement, surtout chez les femmes.1 Piétons et véhicules se frayent un chemin à travers une rue animée de Delhi, en Inde. Par suite, certains programmes de planification familiale se sont mis à souligner le risque que représentent les IST dans ce domaine, notamment lorsqu'ils développent des services plus complets incluant prévention et traitement de la stérilité. En Inde par exemple, dans le cadre du projet Comprehensive Reproductive Health for All mis en place par l'association indienne de la planification familiale, les clients peuvent s'informer sur les IST et bénéficier d'un counseling sur le sujet, y compris les hommes fréquentant ses centres de traitement de la stérilité ou de santé de la reproduction (lire Aider les hommes à comprendre l'infertilité). La préservation de la fertilité grâce à la prévention et à la prise en charge des IST est une composante importante des efforts d'extension que le programme a entrepris au niveau des villages avec des groupes des deux sexes.2 Ce souci de sensibilisation se retrouve au sein d'une organisation non gouvernementale basée à Benin City (Nigeria), le Women's Health and Research Action Centre. Les membres de son équipe participent à des discussions dans les communautés et à des émissions de radio ou de télévision dans le but d'éduquer le public sur la nécessité d'une prévention et d'un traitement des IST s'il veut protéger sa fertilité. L' organisation nigériane a voulu évaluer dans des établissements scolaires un programme pilote de prévention des IST chez les jeunes. Son programme pilote était centré sur la prévention de l'infertilité et incluait éducation par les pairs, clubs de santé de la reproduction et formation de prestataires afin d'améliorer la prise en charge des IST parmi les jeunes étudiants. Les chercheurs ont noté une chute statistiquement significative de la fréquence des symptômes déclarés d'IST au sein des quatre écoles de Benin City participant au programme. Ils l'ont comparée à celle relevée dans huit autres établissements locaux n'ayant bénéficié d'aucun effort d'information. Les chercheurs ont également noté au sein du groupe d'intervention de nettes améliorations, d'une part, des connaissances sur les IST et sur l'importance d'une notification au partenaire, et, d'autre part, des comportements des sujets devant se faire soigner.3 L'organisation a ensuite collaboré avec plusieurs communautés pour adapter son programme pilote aux jeunes non scolarisés. Son directeur exécutif, le docteur Friday Okonofua, prône des interventions précoces pour pouvoir éduquer le public. « La peur de la stérilité est une chose courante », dit-il. « Si nous pouvons formuler nos messages en associant IST et infertilité, ils auront bien plus d'impact. » — Kathleen Henry Shears Références Dyer SJ, Abrahams N, Hoffman M, et al. Infertility in South Africa: women's reproductive health knowledge and treatment-seeking behavior for involuntary childlessness. Hum Reprod 2002;17(6):1657-62; Passey M, Mgone CS, Lupiwa S, et al. Community based study of sexually transmitted diseases in rural women in the highlands of Papua New Guinea: prevalence and risk factors. Sex Transm Infect 1998;74(2):120-27. Datta B. "What about us?" Bringing infertility into reproductive care. Quality/Calidad/Qualité 2002;13:3-29. Okonofua FE, Coplan P, Collins S, et al. Impact of an intervention to improve treatment-seeking behaviour and prevent sexually transmitted diseases among Nigerian youths. Int J Inf Dis 2003;7(1):61-73.