L'infertilité est un sujet complexe. Elle a des causes et des effets multiples qui varient selon le sexe, le mode de vie, les antécédents sexuels, le milieu social et l'environnement culturel.
Points clés
L'infertilité est souvent un problème qui touche les deux membres du couple.
Les IST sont la première cause évitable d'infertilité.
Les infections du post-partum et du post-abortum sont une autre cause possible.
Les contraceptifs ne rendent pas infertile.
Du fait de sa complexité et de la difficulté à la prévenir, à la diagnostiquer et à la traiter, l'infertilité constitue un problème mondial de santé publique. A l'échelle de la planète, plus de 80 millions de personnes, soit entre 8 et 12 % de la totalité des couples,1 sont infertiles ou l'ont été. Si l'infertilité est parfois considérée comme une question surtout féminine, elle touche également les hommes (lire L'infertilité touche aussi les hommes et ils en souffrent).
« L'infertilité n'est pas que l'affaire d'un partenaire ou de l'autre, c'est un problème du couple », précise le docteur Timothy Farley, qui a appartenu au Groupe de travail sur le diagnostic et le traitement de l'infertilité de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et qui est actuellement coordinateur au sein de son département de santé et recherche génésiques.
On parle d'infertilité quand au moins un des membres du couple est stérile ou quand sa capacité à concevoir est sérieusement réduite. Une stérilité chez un des deux partenaires rendra toujours le couple infertile. Les cas de subfertilité sont plus compliqués. Quand les deux partenaires sont subfertiles, le couple sera probablement infertile. Mais la subfertilité d'un seul partenaire peut, selon la situation, s'accompagner ou non d'une incapacité à concevoir.
Au plan clinique, un couple est considéré infertile si aucune grossesse ne survient durant 12 mois d'activité sexuelle régulière et sans emploi de contraceptifs. Le docteur Ayodele Arowojolu, gynécologue et maître de conférence à l'hôpital universitaire d'Ibadan (Nigeria) et ancien chercheur invité chez FHI, dit que l'hôpital demande à ses clients d'attendre 24 mois d'échec d'affilée avant de venir consulter les services de traitement de la stérilité.
« Les cliniciens doivent imposer ces délais pour éviter d'être submergés par des patients subfertiles dont le cas ne nécessite pas grande attention », dit le docteur Farley. Plusieurs travaux ont montré en effet que de nombreux couples s'adressant à un service de traitement de la stérilité sont simplement subfertiles et que, dans bien des cas, la femme a des chances de tomber enceinte sans aucune intervention médicale. C'est ce qu'a montré une étude d'évaluation et de suivi sur deux ans de couples fréquentant un tel service à Chandigarh (Inde). Sur les 455 couples étudiés, 14 % ont pu concevoir avant le début du traitement et 10 % ensuite avant que celui-ci soit terminé.2 Deux études réalisées dans des pays en développement ont même révélé des taux de grossesse plus élevés, soit 35 %3 et 72 %4 au sein d'échantillons de 548 et de 342 couples subfertiles respectivement.
Causes évitables
Qu'ils soient infectieux, environnementaux, génétiques ou même diététiques, de multiples facteurs peuvent contribuer à l'infertilité (voir le tableau ci-dessous).5 Certains d'entre eux n'induisent qu'une subfertilité mineure qui n'interdit pas la procréation et qui parfois disparaît d'elle-même. Mais il importe d'identifier les causes majeures des infertilités nécessitant une intervention médicale.
Facteurs contribuant à l'infertilité
Problèmes anatomiques Problèmes endocriniens Problèmes génétiques Problèmes immunologiques Vieillissement Maladies infectieuses et parasitaires : Tuberculose génitale Paludisme Bilharziose Malnutrition Substances potentiellement nocives : Aflatoxines Arsenic Pesticides Tabac, alcool et caféine Infections de l'appareil reproducteur : Infections du post-abortum Infections du post-partum Infections sexuellement transmissibles
Entre 1979 et 1984, le groupe de travail sur le diagnostic et le traitement de l'infertilité de l'OMS a soutenu une vaste étude épidémiologique qui s'est déroulée dans 33 centres médicaux de 25 pays industriels ou en développement.6 Elle a permis de soumettre 5.800 couples infertiles à des tests diagnostiques standard. Cette évaluation a été la plus ambitieuse jamais entreprise dans ce domaine. S'il est impossible d'extrapoler ses résultats à toutes les populations, elle a fourni des données sans équivalent sur les causes majeures de l'infertilité humaine.
Chez 14 % des couples, l'origine de l'infertilité n'a pas pu être établie par les chercheurs. Dans les autres cas et quelle que soit la région, ce sont les infections qui représentaient la principale cause d'infertilité. Les taux d'infertilité féminine étaient notamment supérieurs chez les sujets présentant des antécédents d'infections sexuellement transmissibles (IST).7
Les IST sont même considérées comme la première cause évitable d'infertilité tubaire (lire Le lien entre IST et infertilité tubaire semble confirmé à l'échelle mondiale). Une chlamydiose ou une gonorrhée affectant les voies génitales inférieures de la femme peut se propager vers les voies supérieures et entraîner une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) avec un risque d'inflammation, de lésion, et finalement d'obstruction des trompes utérines.8
L'étude de l'OMS a également montré que, dans chaque région du monde, il existe une corrélation entre obstruction bilatérale des trompes et antécédents de complications du post-partum ou du post-abortum. De plus, même en l'absence de complications, la fréquence d'un blocage bilatéral augmente généralement chez les femmes ayant été enceintes ou ayant accouché ou avorté.9
De mauvaises pratiques obstétricales lors d'un accouchement ou d'un avortement peuvent être la source de nouvelles infections conduisant à une MIP ou à d'autres complications entravant la capacité de la femme à concevoir. Nombre de cas d'infertilité survenant en post-partum ou en post-abortum sont cependant dus aux IST. Si une femme est atteinte d'une gonorrhée ou d'une chlamydiose pendant sa grossesse, son risque de MIP augmente entre 50 et 100 % lors de l'accouchement ou de l'avortement.10 Les instruments servant aux actes obstétricaux peuvent notamment favoriser la propagation d'une infection préexistante vers les voies génitales supérieures.
Ignorance et idées fausses
Dans bien des cultures, l'infertilité se vit de manière honteuse et ce n'est pas un sujet dont on discute librement. Il n'est donc pas surprenant que beaucoup d'hommes et de femmes aient toujours de fausses idées sur ses véritables causes. Le docteur Silke Dyer dirige le service de traitement de l'infertilité à l'hôpital Groote Schuur, un grand établissement public de soins tertiaires de Cape Town (Afrique du Sud). « J'ai commencé à demander à mes patientes si elles connaissaient les raisons de leur infertilité et un grand nombre se contentent de hausser les épaules », dit-elle. « Je crois qu'elles sont vraiment ignorantes sur ce point. »
Le docteur Arowojolu confirme que cette ignorance est très répandue. « Il y a aussi un aspect mystique qui entoure l'infertilité », ajoute-t-il. Comme la procréation est un aspect normal de la vie adulte, l'infertilité apparaît aux yeux de certains comme une chose surnaturelle. Ils y voient un acte divin, une punition imposée par de malheureux ancêtres ou encore un acte de sorcellerie. Une enquête menée dans un bidonville du Bangladesh a ainsi révélé que près de la moitié des 120 hommes et femmes interrogés attribuaient l'infertilité féminine à l'action de mauvais esprits.11
Il existe aussi d'autres croyances, selon lesquelles certains contraceptifs rendent infertiles. Leur impact peut être majeur et décourager l'emploi des moyens anticonceptionnels.12 Des interviews de groupes conduites auprès des deux sexes dans la province nord-ouest du Cameroun ont par exemple montré qu'ils croyaient que la contraception « gâte l'utérus » ; les jeunes femmes les moins instruites étaient aussi les plus enclines à y renoncer car elles craignaient une possible stérilité.13 Dans le cadre d'une étude réalisée dans le sud-ouest du Nigeria, les participants pensaient eux aussi que les contraceptifs peuvent endommager l'utérus et rendre infertile.14
Il arrive même que les prestataires des services de planification familiale comprennent mal les effets des contraceptifs sur la fertilité, comme l'a confirmé une étude réalisée au Ghana par FHI. Un nombre important des 97 prestataires interrogés ont ainsi expliqué qu'ils retenaient l'âge ou la parité de la femme comme critères de recevabilité pour l'adoption des contraceptifs. Ils croyaient que les méthodes hormonales peuvent provoquer une stérilité et, en conséquence, ils estimaient que seules les femmes ayant prouvé leur fertilité devaient les utiliser.15
Comme les contraceptifs empêchent la grossesse, ils peuvent masquer un problème sous-jacent d'infertilité, sans pour autant en constituer la cause véritable. Après l'arrêt de l'emploi d'une méthode contraceptive, le retour de la fertilité n'exige que rarement des délais importants. Dans la majorité des cas, elle se rétablit immédiatement ou en peu de temps (voir tableau).16 De fait, en évitant les grossesses non désirées et, par suite, le risque d'infections du post-partum ou du post-abortum, tous les moyens anticonceptionnels peuvent contribuer à protéger la fertilité et améliorer les chances de procréation le jour où la femme décide d'avoir un enfant.
Anticipations
Si bien des couples ignorent les vraies causes de l'infertilité, ils ressentent souvent son impact, qui frappe surtout les femmes des pays en développement. Chagrin, frustration, culpabilisation, stigmatisation, ridicule, mauvais traitement, instabilité maritale, dénuement économique et ostracisme comptent parmi les conséquences de l'infertilité observées dans diverses parties de l'Asie ou de l'Afrique.17
Si la plupart de ces retombées sont d'ordre personnel, d'autres ont un caractère social. Dans le monde entier, on attend des femmes qu'elles aient des enfants. Mais la pression du milieu est particulièrement intense dans certaines régions en développement où la femme qui choisit de sa propre volonté de ne pas avoir d'enfants est fort rare et où les opportunités offertes en dehors de la maternité demeurent limitées. En voulant à tout prix tomber enceintes, certaines femmes s'estimant infertiles s'engagent même dans des relations extra-conjugales et ce comportement les expose au risque d'IST, notamment de contamination par le VIH.18
Quand on a demandé à ces femmes quelles étaient leurs attentes, trois réponses principales sont apparues : espoir de concevoir ; espoir de s'informer sur les chances, sur les conditions et sur les moyens possibles d'une procréation ; espoir incertain. Certaines femmes nourrissaient des espoirs irréalistes. Près de la moitié des 120 sujets retenus pour l'étude quantitative croyaient en effet qu'elles pourraient procréer sans difficulté après leur passage au centre. Et plus d'une des femmes participant à l'étude qualitative pensait qu'elle pourrait tomber enceinte après sa première consultation.
« Très souvent, les services de prise en charge de la stérilité se préoccupent surtout des taux de grossesse. Cette étude montre cependant qu'ils ont aussi un autre rôle à jouer », conclut le docteur Dyer. « Les couples ne pourront pas tous procréer et l'accès à telle ou telle thérapie ne sera pas garanti à tout le monde. En conséquence, et en particulier dans des communautés comme la nôtre, nous avons une fonction supplémentaire à remplir, à savoir offrir informations, counseling et empathie. »
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Le récit d'un couple : infertilité et incertitudes
Chaque cas de stérilité est unique. Il se distingue des autres par ses causes, ses conséquences et ses développements. Maria (ce n'est pas son nom réel) en est un exemple. Agée de 36 ans, elle vit avec son mari à la Jamaïque et le couple essaie de concevoir un enfant.
« Ma famille me demandait pourquoi, bien que mariée depuis longtemps, je n'avais toujours pas d'enfant », confie-t-elle. Après sept ans de rapports sexuels non protégés sans aucune grossesse, elle a finalement décidé de consulter son gynécologue.
Maria explique qu'avant cette consultation elle n'avait aucune idée de la cause de son infertilité. Une série de tests ont montré qu'elle est anovulatoire (ses ovaires ne produisent et ne libèrent aucun ovule). Son mari s'est soumis dans le même centre à une analyse de sperme, qui a révélé une production insuffisante de spermatozoïdes (oligospermie). Leur situation est loin d'être isolée. Dans bien des cas d'infertilité, les deux partenaires sont à la source du problème. Cependant, lorsqu'on interroge Maria sur les causes de l'infertilité du couple, elle ne mentionne jamais l'oligospermie de son mari. « Il me semble qu'elle veut assumer l'entière responsabilité d'une stérilité pourtant partagée », indique le gynécologue, qui préfère s'exprimer de manière anonyme pour protéger la vie privée de sa patiente.
Dans de nombreux pays, l'infertilité est perçue comme un problème strictement féminin et cette perception est ancrée dans les croyances populaires. Selon le gynécologue de Maria, une femme incapable de procréer durant une certaine période est considérée dans plusieurs endroits de la Jamaïque comme une « mule », — en référence au produit normalement stérile de l'accouplement d'un âne et d'une jument. « Dans certaines communautés », dit-elle, « on rejette l'idée que l'homme puisse être stérile tant qu'aucune preuve n'est fournie. Un jour, je discutais avec une patiente les résultats de l'analyse de sperme de son partenaire et elle m'a demandé une copie du document afin de pouvoir montrer à sa famille que, justement, elle n'était pas une mule. »
Les caractéristiques personnelles de Maria — famille chrétienne, race blanche, classe moyenne — lui permet sans doute d'éviter les conséquences sociales qu'affrontent souvent les femmes stériles dans d'autres milieux. De fait, elle dit faire face au problème « de manière satisfaisante ».
Depuis son diagnostic, Maria prend des médicaments pour stimuler l'ovulation. Elle a aussi été adressée à un service de procréation assistée (lire « La possibilité de procréation assistée », ci-dessous). De son côté, son mari est suivi par un urologue.
Selon les résultats d'une étude canadienne à laquelle ont participé 2.000 couples infertiles, on estime qu'environ 42 % des femmes traitées pour des problèmes d'ovulation et presque 30 % de celles dont le mari est traité pour une oligospermie pourront finalement concevoir un enfant viable.1 Mais d'autres travaux suggèrent aussi, d'une part, que les couples infertiles depuis au moins trois ans ont moins de chances que les autres de pouvoir procréer et, d'autre part, qu'au-delà de 30 ans les femmes n'ayant jamais été enceinte ont plus de difficulté à mettre au monde un nouveau-né vivant.2
Que signifie ces résultats pour ce couple jamaïcain ? « Je suis toujours en traitement », précise Maria. En attendant, comme nombre de couples dans leur situation, Maria et son mari vivent dans cette incertitude émotionnelle et nourrissent toujours l'espoir de devenir un jour parents.
— Kerry L. Wright
Références
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La possibilité de procréation assistée
La prise en charge de l'infertilité est une composante essentielle des services de santé de la reproduction. Quand un couple a des difficultés à concevoir un enfant, on doit lui proposer les traitements existants et notamment les techniques de procréation assistée.
Ces techniques sont surtout utilisées dans les cas d'infertilité masculine ou dans ceux résultant d'une lésion ou d'une obstruction des trompes utérines. On y fait aussi appel après un échec d'autres traitements. L'une des techniques les plus connues et les plus répandues est celle de la fécondation in vitro (FIV). Elle consiste à féconder un ovule avec un spermatozoïde en laboratoire, puis à transplanter le zygote dans l'utérus de la femme. Une autre technique, l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde, ou ICSI, (sigle venant de l'anglais), est une forme de FIV permettant d'introduire un spermatozoïde unique au centre d'un ovule. Quant au transfert intratubaire des gamètes (GIFT), c'est une alternative à la FIV. Cette méthode chirurgicale permet de déposer des spermatozoïdes et des ovules non fécondés directement dans les trompes.
Ressource Internet
A la suite d'une réunion organisée en septembre 2001 au siège de l'Organisation mondiale de la Santé (Genève, Suisse) sur les aspects médicaux, éthiques et sociaux de la procréation assistée, un rapport a été publié sous le titre Current Practices and Controversies in Assisted Reproduction. L'ouvrage compte une trentaine de contributions sur le sujet et contient des recommandations utiles pour la pratique comme pour la recherche cliniques.
Il existe une demande universelle pour la procréation assistée. Mais certains experts s'inquiètent de son coût et des difficultés de mise en œuvre dans les pays en développement.1 Au Nigeria par exemple, on estime entre 2.000 et 2.700 dollars U.S. le prix d'une seule FIV, alors que le salaire annuel minimum ne dépasse pas les 720 dollars.2
Divers exemples africains prouvent cependant que, même dans des contextes aux ressources limitées, les techniques de procréation assistée sont applicables. Mais il faut que les praticiens y soient formés et qu'ils disposent des équipements nécessaires. A Mombasa (Kenya), un centre de FIV a ainsi été créé en 1995.Selon le docteur Abdallah Kibwana, gynécologue-obstétricien au Coast General Hospital de la ville, près de 50 patientes au total y ont été suivies jusqu'au début de cette année. Lors d'une conférence régionale, il a pu annoncer à ses confrères que 19 des femmes traitées au centre étaient tombées enceintes grâce à une simple stimulation ovarienne et que deux bébés avaient pu naître à la suite d'une FIV.3
Par ailleurs, deux ICSI réussies ont été signalées récemment par une clinique privée de Lagos (Nigeria) spécialisée dans la FIV.4 Dans le premier cas, des spermatozoïdes ont été prélevés directement au niveau des testicules chez un homme qui n'en avait pas dans l'éjaculat (azoospermie) ; une ICSI suivie d'un transfert d'embryon dans l'utérus ont permis à une femme âgée de 38 ans de mettre au monde un garçon en bonne santé. Dans le second cas, une femme de 31 ans qui présentait une stérilité tubaire et dont le mari produisait un nombre insuffisant de spermatozoïdes (oligospermie) a pu donner naissance à des jumeaux.
— Kerry L. Wright
Références
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Ajayi RA, Parsons JH, Bolton VN. Live births after intracytoplasmic sperm injection in the management of oligospermia and azoospermia in Nigeria. Afr J Reprod Health 2003;7(1):121-24.
Des pratiques traditionnelles nuisibles à la conception
Diverses pratiques traditionnelles peuvent provoquer un rétrécissement du canal vaginal connu sous le nom de sténose vaginale acquise (gynétrésie). Chez certains couples, de telles sténoses rendent difficile la conception d'un enfant. C'est ce qu'ont montré des décennies de recherches conduites au Nigeria.
Une première étude rétrospective a été menée entre 1980 et 1989 à l'hôpital universitaire d'Enugu.1 Elle a porté sur 78 sujets présentant une sténose vaginale. La principale cause en était les cicatrices consécutives à une excision féminine. Une seconde étude du même type a été réalisée entre 1967 et 1996 à l'hôpital universitaire d'Ibadan.2 Elle a inclus 126 femmes atteintes d'une telle sténose. Dans la plupart des cas, la cause du rétrécissement était une vaginite d'origine chimique après insertion de pessaires (suppositoires) caustiques souvent prescrites par les guérisseurs traditionnels.
Non traitées, ces sténoses peuvent gêner les rapports sexuels ou les rendre impossibles. Dans ces deux études, une stérilité a été notée dans environ un quart des cas.
Dans leurs conclusions, les chercheurs ont souligné le fait que la sténose vaginale acquise est un problème de santé publique et qu'il est nécessaire de mettre en place des programmes éducatifs à base communautaire destinés à avertir les couples des conséquences nocives de ces pratiques traditionnelles.Principal responsable d'une de ces études et ancien chercheur invité chez FHI, le docteur Ayodele Arowojolu rapporte que les gynécologues et les obstétriciens de son pays font appel aux médias pour prévenir le public et pour l'informer sur les méthodes utilisées par la médecine moderne dans la prise en charge de l'infertilité.
— Kerry L. Wright
Références
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Arowojolu AO, Okunlola MA, Adekunle AO, et al. Three decades of acquired gynaetresia in Ibadan: clinical presentation and management. J Obstet Gynaecol 2001;21(4):375-78.
Contraception et rétablissement de la fertilité
Méthode contraceptive
Rétablissement de la fertilité
Abstinence sexuelle
immédiat
Préservatifs (masculins et féminins)
immédiat
Autres méthodes de barrière
immédiat
Implants
immédiat
Contraceptifs injectables
combinés (injection mensuelle)
immédiat
progestatifs
DMPA (acétate de médroxyprogestérone-dépôt)
10 mois en moyenne
NET-EN (énanthate de noréthistérone)
6 mois en moyenne
Dispositifs intra-utérins
immédiat
Contraceptifs oraux (*)
immédiat
Stérilisation
effet irréversible
Source : Organisation mondiale de la Santé. Pour un meilleur accès à des soins de qualité en matière de planification familiale. Critères de recevabilité médicale pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2000.
Remarque : comme les méthodes contraceptives visent à prévenir une grossesse, elles protègent aussi la femme contre les infections du post-partum et du post-abortum pouvant conduire à l'infertilité.
(*) Si le rétablissement de la fertilité peut être immédiat, un délai de plusieurs mois a été observé dans plusieurs études.
