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Santé de la reproduction |
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Redorer le blason du DIUL'initiative mise en route au Kenya est un modèle susceptible d'être calqué ailleurs. |
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Mombasa (Kenya) — Depuis de nombreuses années, Nancy Karisa sait que le dispositif intra-utérin au cuivre T 380A est une bonne option pour beaucoup de femmes qui souhaitent pratiquer la contraception. Infirmière agréée en santé communautaire et chef d'unité à l'hôpital de district Port Reitz de Mombasa, Karisa est parfaitement au courant de la recherche qui montre que le DIU est une méthode à la fois sans danger et très efficace. Qui plus est, il s'avère peu couteux à long terme, caractéristique importante dans l'établissement aux maigres ressources où elle travaille. Son expérience personnelle l'incite à vanter les mérites de ce dispositif: elle en est une utilisatrice convaincue. Elle a conservé son premier DIU pendant trois ans, puis elle se l'est fait enlever pour concevoir son troisième enfant. Après cette dernière naissance, elle s'est fait mettre un second DIU, et la contraception ne lui pose aucun souci depuis. L'hôpital Port Reitz se distingue par son taux relativement élevé d'acceptation du DIU parmi les clientes désireuses de recourir à la contraception. Ce succès a été attribué en grande partie à la formation dont ont bénéficié quatre (des six) prestataires des services de planification familiale afin de pouvoir expliquer clairement la nature de ce dispositif à leurs clientes, de conseiller ces dernières sur ses avantages et ses inconvénients et de procéder à son insertion. Pour autant, la tabulation des taux d'acceptance du DIU dans cet hôpital, effectuée par un responsable du ministère kenyan de la santé en février 2003, révèle que le pourcentage de femmes qui optaient pour le DIU était faible: tout au plus 4 % des 220 femmes par mois, en moyenne, qui avaient reçu une méthode de contraception entre le mois de juillet 2002 et le mois de janvier 2003. Toutes sortes de mythes au sujet de ce dispositif nuisent à l'acceptation du DIU dans cet hôpital, et c'est là l'un des principaux obstacles. «Il y a des femmes qui craignent que le DIU n'aille se loger dans d'autres parties de leur corps ou que la teneur en cuivre de ce dispositif n'entraîne des effets secondaires», explique Karisa. D'autres persistent à croire que le DIU va différer le retour de la fertilité ou y nuire, et ce en dépit de la recherche qui montre que la femme recouvre sa capacité de procréer presque immédiatement après le retrait de ce dispositif. D'autres barrières à l'emploi du DIU surgissent de temps en temps partout au Kenya. Souvent, les prestataires eux-mêmes ont le sentiment de ne pas avoir été adéquatement formés à l'insertion du DIU. Nombre d'entre eux se plaignent de ne pas avoir les fournitures dont ils auraient besoin et ils trouvent cette procédure grosse mangeuse de temps par rapport à la fourniture d'autres contraceptifs, tels les produits hormonaux injectables ou la pilule. Une démarche de grande envergure, axée sur le démantèlement systématique des obstacles à l'acceptation et à l'offre de DIU, a donc été mise en place au Kenya en vue d'y redorer le blason de cette méthode. Une initiative pilote, entreprise par le ministère kenyan de la santé en liaison avec une quinzaine d'organisations partenaires,* dont FHI, a été officiellement mise en route le 23 février 2003 lors d'un symposium organisé en pré-vision de la cinquième assemblée de l'ECSAOGS (East, Central, and Southern African Association of Obstetrical and Gynaecological Societies), à Mombasa. Actuel-lement en cours d'élaboration par un groupe de travail placé sous la présidence du ministère de la santé et coordonné par FHI, la stratégie sur laquelle repose cette initiative consiste à mieux faire apprécier le DIU par les décideurs, les professionnels de la santé et les clientes; à accroître la prestation de services de haute qualité relatifs au DIU; à relancer la demande de cette méthode; et à recueillir des données en continu de façon à suivre et à améliorer les résultats de ce programme. Les partenaires du ministère de la santé vont collaborer à l'intégration du DIU aux programmes existants (sans gros financement supplémentaire), ce qui va créer un partenariat véritable entre tous les prestataires des services de planification familiale des 77 districts du pays (lire Les associations professionnelles sont des partenaires essentiels). FHI se réjouit de l'occasion qui lui est présentée de coordonner le groupe de travail sur le DIU ainsi que d'assumer à cet égard la responsabilité des activités de mobilisation, de suivi et d'évaluation et de recherche opérationnelle, déclare le docteur Maggwa Ndugga, directeur régional de FHI pour les programmes de santé de la reproduction en Afrique de l'est et australe. «Nous partageons la vision du ministère de la santé, dit-il, et dans l'idéal, la campagne menée au Kenya en vue de relancer le DIU servira de modèle aux activités destinées à promouvoir l'utilisation accrue des conclusions de la recherche et à tenir compte des besoins des praticiens dans le programme de travail des organisations de recherche.» La naissance d'une idée On peut se procurer le DIU au Kenya depuis de nombreuses années, et rares sont ceux qui contestent le caractère séduisant de cette méthode de contraception. Pourtant, malgré la progression marquée et constante de la pratique globale de la contraception au Kenya (de 9 % à 39 % entre 1978 et 1998 chez les femmes mariées1), le recours au DIU est tombé de 31 % en 1984 à 9 % en 1998 parmi les femmes mariées qui utilisaient un contraceptif.2 Plus récemment, en avril 2002, le ministère de la santé a constaté que l'utilisation du DIU était en recul dans toutes les provinces du Kenya. Le docteur Joséphine Kibaru, chef de la division Santé de la reproduction au ministère kenyan de la santé depuis juillet 2002, n'est pas surprise de cette évolution, l'ayant déjà observée dans les années 1980 et 1990 quand elle pratiquait la gynécologie. Maintenant qu'elle occupe une fonction qui lui donne les moyens d'inverser cette tendance, elle est bien décidée à saisir l'occasion de le faire. Un tel engagement répond non seulement à un besoin, mais il se justifie aussi pleinement au vu de la stratégie du Kenya en matière de santé de la reproduction pour les années 1997 à 2010. Cette stratégie prône l'accès accru à la planification familiale, le relèvement de la qualité des soins et l'offre de services à un coût abordable ainsi que la révision et la mise à jour des cours et du matériel de formation dans l'optique de la prestation de services de haute qualité. Si certaines d'entre elles gagneraient à être révisées et mises à jour, les politiques et lignes directrices nationales relatives au DIU sont dans l'ensemble «très favorables» à l'utilisation de cette méthode, souligne le professeur Samuel Sinei, vice-chancelier adjoint de l'université Jomo Kenyatta et gynécologue-obstétricien traitant, qui a récemment passé en revue des documents nationaux sur cette question.
Le docteur Masden Solomon, responsable de la division Santé de la reproduction au ministère kenyan de la santé, confirme que ce ministère a la volonté politique de réintroduire le DIU. «Le ministère kenyan de la santé, explique-t-il, cherche à élaborer et à mettre en œuvre un programme axé sur une panoplie d'options qui mette en relief les méthodes de contraception à long terme et d'un bon rapport coût-efficacité. Les données dont on dispose indiquent le rôle critique que devrait jouer le DIU dans la formulation d'une telle panoplie. Les ressources affectées à la planification familiale au Kenya évoluent à la baisse, en partie à cause de la nécessité de répondre à l'épidémie de VIH dont les effets désastreux se font sentir dans l'ensemble de notre système de soins de santé. Dans le même temps, on voit augmenter le nombre d'habitants qui arrivent à l'âge de procréer et qui ont besoin de services de planification familiale. Le recours accru au DIU peut à la fois réduire les coûts des programmes de planification familiale, ce qui assure la viabilité du programme, et accroître les choix offerts à nos clientes en matière de contraception.» L'élargissement des choix revêt un caractère essentiel. Si elles connaissent une grande popularité, les méthodes introduites récemment, tel le progestatif injectable l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA), ne répondent pas aux besoins de toutes les femmes, ce qui est d'ailleurs le cas des autres méthodes aussi. Méthode très fiable et réversible, le DIU peut assurer une protection à long terme aux femmes qui souhaitent retarder l'échéance d'une nouvelle grossesse. Contrairement aux méthodes hormonales, le DIU ne nécessite pas de visites de réapprovisionnement, il exige peu de ses utilisatrices et il peut être utilisé par les femmes de tout âge, celles qui font de l'hypertension artérielle et celles qui allaitent. En outre, le DIU est une option séduisante pour les femmes qui ne veulent plus avoir d'enfants mais qui ne sont pas prêtes à accepter ou qui refusent d'envisager une méthode de contraception permanente. A terme, le DIU se révèle très bon marché tant pour les clientes que pour les programmes. Au Kenya, le coût d'un DIU est inférieur à celui de l'approvisionnement en pilules contraceptives pendant un an ou à celui de cinq injections de DMPA (étalées sur 15 mois). Et quand on tient compte de tous les coûts d'un programme (y compris le temps passé par le personnel dans le cadre de toutes les consultations et la durée de la protection contre la grossesse conférée par chaque méthode, le DIU est la méthode de contraception réversible la moins coûteuse que peut offrir le système de soins de santé. Le docteur Solomon fait observer que la «réintroduction» du DIU au Kenya comporte d'autres avantages, plus subtils. «La division Santé de la reproduction du ministère de la santé a pour mission d'assurer des services à caractère complet. Les techniques qui seront utilisées pour remettre le DIU à la mode serviront à susciter une demande d'autres méthodes de contraception, ce qui entraînera au bout du compte l'offre d'un éventail d'options encore plus large à la clientèle.» Les raisons du déclin du DIU Les docteurs Kibaru et Solomon sont bien d'accord: la réintroduction du DIU au Kenya prendra la forme d'un processus complexe et qui comportera plusieurs étapes. L'une des premières mesures prises il y a deux ans par le ministère de la santé et ses partenaires a été d'évaluer le besoin de la réintroduction du DIU en tenant compte du facteur coût, du choix de méthodes et du facteur efficacité. En outre, ils ont tenté de cerner les raisons du déclin du DIU. Les principales raisons de ce phénomène, dont un grand nombre ont été révélées dans une étude commanditée par le ministère de la santé en 1995 et effectuée au Kenya par FHI3, relevaient de trois grandes catégories: questions liées à l'innocuité, prestation des services et inquiétudes des clientes et de leurs partenaires. Dans la première catégorie figurait la crainte que l'insertion d'un DIU ne s'accompagne de complications chez les femmes séropositives pour le VIH; qu'elle ne provoque une maladie inflammatoire pelvienne (MIP), affection susceptible d'entraîner la stérilité; et qu'elle ne nuise au fœtus si elle était pratiquée par mégarde sur une femme enceinte. Mais les travaux de recherche qui ont été effectués, principalement au Kenya d'ailleurs, ont démontré à quel point ces craintes étaient peu fondées. Il n'y a pas de risque accru d'infections du col de l'utérus chez les femmes séropositives pour le VIH,4 le risque de MIP chez les utilisatrices du DIU demeure faible même dans les sites à forte prévalence d'infections sexuellement transmissibles5 et la recherche récente n'a révélé aucune association entre l'utilisation du DIU au cuivre et la stérilité tubaire.6 Enfin, il existe de nombreuses façons d'écarter une grossesse éventuelle avant de procéder à l'insertion du DIU. On peut effectuer une analyse d'urine ou, en l'absence d'un tel test de dépistage, on peut interroger la femme qui n'a pas ses règles sur son cycle menstruel, son activité sexuelle et ses antécédents de grossesse. FHI a créé à cette fin une liste de contrôle simple, qui contient six questions. Formulée à partir des lignes directrices de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) et conformément à celles de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), cette liste peut être consultée en anglais, en français, en espagnol, en créole, en hindi, en khmer, en kiswahili et en népalais.
Les motifs d'inquiétude liés à la prestation des services étaient nombreux: manque d'équipement et de fournitures dans la plupart des établissements; insuffisance chez les prestataires des compétences nécessaires à l'insertion et au retrait du DIU (du fait des lacunes de leur formation avant l'emploi et sur le tas); pénurie d'occasions pour mettre en pratique leurs compétences (faute d'utilisatrices potentielles); nécessité de mieux cibler le déploiement des prestataires compétents dans les services affichant la plus forte demande; parti-pris des prestataires contre cette méthode de contraception. Les travaux de FHI révèlent que les prestataires discutent plus des autres méthodes que du DIU, qu'ils ne cherchent pas à chasser les idées fausses sur ce dispositif, qu'ils en discutent rarement les avantages et qu'ils considèrent son insertion trop grosse consom- matrice de main-d'œuvre et tributaire de la disponibilité des fournitures.7 Pour clarifier les inquiétudes des clientes et de leurs partenaires au sujet du DIU, le Population Council, basé aux Etats-Unis, et le Nation Media Group, du Kenya, ont organisé une émission radiophonique durant laquelle les auditeurs étaient invités à s'exprimer. Pendant les deux programmes consacrés au DIU et qui ont été diffusés en novembre 2002 et en février 2003, les Kenyans ont eu l'occasion de poser des questions à un consultant, à un gynécologue-obstétricien, à une infirmière-sage-femme et à une utilisatrice satisfaite de cette méthode. Les appels téléphoniques de plus d'une vingtaine de femmes et d'hommes ont révélé la persistence des craintes d'expulsion du DIU, de défaillance de la méthode et du risque de MIP, et ce malgré la sensibilisation évidente de ces auditeurs au DIU. Les informations de cette nature guident la mise sur pied d'activités de mobilisation au fur et à mesure que se déroule la campagne de réintroduction du DIU. Les activités prévues La mobilisation représente la première étape de l'exécution de cette initiative qui a été officiellement mise en route en février 2003 à Mombasa. Les étapes suivantes viseront le renforcement de la capacité, la création de la demande et le suivi et l'évaluation. Les démarches en vue du renforcement de la capacité, censées débuter ultérieurement en 2003, porteront sur la formation des prestataires et sur les mesures à prendre pour assurer la disponibilité des fournitures non réutilisables (tels les lotions et les gants) et de l'équipement (sources lumineuses et spéculums, par exemple). En outre, le ministère de la santé misera sur un système décentralisé pour assurer la formation de formateurs qui seront chargés de mettre sur pied des cours de remise à niveau, sur le tas, au sujet du DIU. La capacité doit être renforcée non seulement dans le secteur public (qui dispense environ la moitié de tous les services de santé au Kenya), mais aussi dans le privé. Avec le financement de l'USAID, le projet AMKENI, d'EngenderHealth, est chargé d'aider 96 établissements — privés, publics ou non gouvernementaux et situés dans les huit districts où il œuvre à l'amélioration des services — , à renforcer leur capacité relative au DIU. Sur les 300 prestataires de services de planification familiale qui sont visés dans les secteurs public et privé, 60 ont déjà été formés à l'insertion et au retrait du DIU par le projet AMKENI, précise son directeur, le docteur Albert Henn. «AMKENI a plusieurs raisons de se féliciter de participer à cette initiative, fait-il observer. D'abord, sur le plan de la protection contre la grossesse par année-femme, le DIU est pour ainsi dire inégalé par comparaison avec les autres méthodes. De plus, c'est une méthode à faible cœfficient de technologie, de sorte que les infirmières-sages-femmes, par exemple, peuvent apprendre facilement à l'insérer et à le retirer. Enfin, nous pensons que cette initiative peut être porteuse de résultats. Si diverses idées fausses persistent au sujet du DIU, je suis convaincu qu'elles pourront être éliminées quand nous aurons atteint un certain seuil d'utilisation.» En toute probabilité, les enseignements tirés de la formation des prestataires dans les centres du secteur privé serviront de guide à la formation du personnel relevant du secteur public. En outre, ils donnent une idée des avantages potentiels d'une collaboration public-privé dans le cadre de cette initiative. Par ailleurs, le renforcement de la capacité implique que l'on prenne des dispositions pour garantir un approvisionnement suffisant en DIU et fournitures connexes. A l'heure actuelle, on procède au Kenya à quelque 10.000 insertions par an. Mais, en prévision du relèvement de la demande, l'USAID met environ 60.000 dispositifs à la disposition du secteur public (par le biais du ministère de la santé) et du secteur privé (par le biais du ministère de la santé et du projet DELIVER administré par l'organisme John Snow) pour éviter toute rupture de stock, explique le docteur Mike Strong, responsable de programmes de santé à l'USAID/Kenya. Les fournitures non réutilisables (tels l'eau de Javel, le coton hydrophile et les gants) et le matériel de base (une bonne source lumineuse et un spéculum propre, entre autres) ne devraient pas poser problème non plus. «Les prestataires qui sont bien formés et donc motivés en ce qui concerne la pose de DIU se plaignent rarement de ne pas pouvoir trouver les fournitures ni l'équipement nécessaires à l'insertion», fait observer le docteur Henri van den Hombergh, chef d'équipe du projet de santé de la reproduction mené conjointement par la Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) et le ministère de la santé. Les fournitures adéquates sont importantes, étant donné la prévalence élevée du VIH au Kenya et le fait que clientes et prestataires veulent avoir l'assurance de ne pas se trouver infectés pendant l'insertion ou le retrait du dispositif. Quand il y a suffisamment de fournitures et que l'équipement est lavé et désinfecté comme il faut, le risque extrêmement faible de ce type d'infection se trouve éliminé, indique le docteur David Grimes, vice-président de FHI pour les affaires biomédicales. Enfin, des efforts seront déployés en vue d'aider les responsables des cliniques de planification familiale à mieux planifier les horaires des services pour que les prestataires puissent procéder aux insertions et aux retraits sans être pressés par le temps. «Les prestataires veulent faire du bon travail, estime le docteur Strong, mais ils ont le sentiment de ne pas réussir quand les clients commencent à faire la queue. Dans une telle situation, ils peuvent être tentés de dispenser des contraceptifs injectables parce que cela ne prend que quelques minutes.» Quand les questions de formation et de fournitures auront été réglées, le projet mené au Kenya s'emploiera à créer la demande de DIU. Une fois encore, il s'agira d'un processus qui comportera de multiples étapes, souligne Roselyn Koech, formatrice employée dans la division Santé de la reproduction du ministère de la santé. «Par le biais des filières existantes au ministère, nous travaillerons avec les communautés, les dignitaires locaux et les prestataires pour répondre aux préoccupations de la communauté au sujet du DIU. Nous veillerons à ce que les organismes partenaires épousent le même objectif que nous et nous nous emploierons à formuler du matériel IEC comportant des messages clairs et pertinents sur le plan culturel. Ce matériel sera ensuite intégré aux interventions de nos partenaires dans les communautés, qu'il s'agisse de démarches en faveur du changement des comportements ou de la distribution à base communautaire, par exemple.» La phase du suivi et de l'évaluation est considérée essentielle au succès de cette campagne. «Le suivi nous renseigne sur les moyens de rendre les programmes plus efficaces, tandis que l'évaluation nous permet de savoir si nous atteignons nos objectifs», explique le docteur Ndugga, de FHI. «Nous aurons également recours à la recherche opérationnelle pour obtenir des informations sur les retombées des interventions, la qualité, l'acceptabilité du DIU aux yeux des clientes et le rapport coût-efficacité. Ce genre de recherche peut aider à élucider certaines questions quant aux meilleurs moyens de prodiguer des services, questions qui ne manqueront pas de surgir pendant le déroulement de cette initiative. Nous aurons ainsi l'occasion non seulement de mettre la recherche en pratique, mais aussi d'utiliser la pratique pour guider les futurs travaux de recherche.» Deux interventions faisant appel à la recherche opérationnelle seront testées. Premièrement, dans le cadre d'une étude pilote pour le compte du ministère de la santé, FHI se propose d'évaluer si la promotion du DIU par des éducateurs (qui auront recours aux méthodes employées par les représentants de l'industrie pharmaceutique) lors de visites aux infirmières en dispensaires et aux agents de DBC a pour effet d'accroître l'acceptabilité de cette méthode. Les visites auront lieu dans 20 dispensaires du projet AMKENI, alors que 20 autres établissements qui ne bénéficieront pas de la visite d'éducateurs serviront de contrôles. La deuxième intervention concerne l'évaluation d'un projet administré par l'organisme Marie Stopes International, basé au Royaume-Uni, avec le concours financier de la banque allemande de développement Kreditanstalt für Wiederaufbau (KFW) et qui vise à assurer le marketing social du DIU par le biais d'un réseau de franchises. Comment mesurera-t-on le succès de cette initiative? D'abord, il faudra en documenter l'exécution par une multiplicité de partenaires. Les résultats à long terme de ce projet seront mesurées à l'aune de l'acceptabilité du DIU, encore qu'aucunze cible n'ait été arrêtée à cet égard. Avant tout, l'objectif consiste à améliorer aussi bien la panoplie des méthodes de contraception que les services de santé de la reproduction qui seront proposés aux femmes du Kenya. Cette initiative va-t-elle aboutir? Le docteur Strong, de l'USAID/Kenya, se veut optimiste. «Nous croyons savoir pourquoi le DIU a été boudé, dit-il, et nous pensons que la plupart des éléments capables d'inverser cette tendance sont en place. Si nous réussissons à amener un certain nombre de femmes à opter pour le DIU, le partage des coûts, conjugué au concours financier des bailleurs de fonds et du gouvernement, devrait suffire à assurer la pérennité d'une présence accrue du dispositif intra-utérin dans la viabilité des méthodes offertes.» — Kim Best * Les partenaires du ministère de la santé du Kenya dans le cadre de l'initiative sur la réintroduction du DIU sont les suivants: l'Africa Population Advisory Committee; le projet DELIVER, de John Snow, Inc.; le projet AMKENI d'EngenderHealth; FHI; la Family Planning Association of Kenya (FPAK); la Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ); le projet PRIME d'IntraHealth International, Inc.; JHPIEGO; l'organisation Maendeleo Ya Wanawake; Marie Stopes International; le Population Council; l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID); et plusieurs associations médicales professionnelles du Kenya. Références
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