Lorsqu'elles sont claires, les conclusions tirées de la recherche peuvent accélérer la modification des pratiques cliniques.
Les conclusions les plus susceptibles d'être utilisées sont celles qui sont largement disséminées.
Les conclusions ont d'autant plus de chances d'être mises en pratique qu'elles bénéficient d'un soutien politique et qu'elles tombent à point nommé.
Plus il y a d'interactions entre chercheurs, décideurs et praticiens, plus l'utilisation de la recherche peut se faire rapidement.
De nombreux facteurs peuvent accélérer et faciliter l'incorporation des résultats de la recherche dans la pratique. La présence de ces facteurs ne garantit pas qu'ils le seront, mais plus le nombre de facteurs en place est élevé, plus il y a de chances que ce soit le cas.
Un facteur essentiel tient à la nature et à la complexité de la question à laquelle la recherche tente de répondre, parce que c'est souvent ce qui détermine si l'investigation sera facile à effectuer ou non et si les conclusions tirées seront dépourvues d'ambiguïtés ou non. Les études sont conçues différemment, selon le type de questions relatives à la santé de la reproduction qu'elles sont censées évaluer. L'une des deux grandes catégories d'études, à savoir les études observationnelles, est couramment utilisée pour élucider la prévalence des maladies, leur histoire naturelle, leur cause et les groupes à risque. Les études observationnelles peuvent s'imposer pour des raisons éthiques, financières ou logistiques ou parce qu'elles se prêtent particulièrement bien au thème de la recherche. Si elles cernent les associations entre des variables, ces études se révèlent cependant moins utiles que les essais randomisés contrôlés pour faire ressortir les liens directs de cause-à-effet. Ces essais, portant sur des interventions destinées à prévenir l'apparition d'une maladie ou en à modifier l'évolution, sont tout à fait indiqués lorsqu'on veut évaluer l'innocuité et l'efficacité de médicaments ou de dispositifs.1
Cet essai a déterminé l'efficacité de l'administration d'une dose unique de névirapine, comparée à celle d'un traitement de courte durée à la zidovudine (AZT), en vue de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant.2 Environ 600 femmes et leur nouveau-né ont été rapidement inscrits sur la liste des participants, et le taux d'adhésion aux traitements était élevé. De même, une part importante de femmes et de nourrissons ont participé à cet essai jusqu'à sa conclusion, ce qui est le facteur le plus important pour éviter que les résultats ne soient biaisés. «Au bout de huit semaines, 98 % des couples mère-enfant étaient encore suivis, et 97 % à 16 semaines», raconte le docteur Willard Cates, président de l'Institut de la santé familiale de FHI. «Dans tout site, particulièrement dans ceux qui sont aussi pauvres en ressources que l'est Ouganda, ce sont des statistiques vitales extraordinaires», ajoute-t-il.
Les résultats de cette étude, très significatifs, démontrent que la névirapine est près de moitié plus efficace que le traitement à l'AZT pour prévenir la transmission du virus. En outre, ils laissaient fortement envisager la probabilité que la vie de nourrissons se trouverait épargnée, ce qui a été effectivement constaté par la suite.
Une dissémination stratégique
Outre la fiabilité des résultats de la recherche, la façon dont ils sont disséminés peuvent faciliter leur utilisation ultérieure. La plupart des conclusions tirées des travaux de recherche sont disséminés de manière passive par le biais de séminaires universitaires et de la publication d'articles dans des journaux critiqués par des pairs, alors qu'une dissémination plus active faisant intervenir un large éventail d'acteurs (principaux décideurs, professionnels de la santé et la communauté elle-même) peut favoriser leur acceptation.
Le type et l'ampleur des activités de dissémination comptent au nombre des facteurs les plus prédictifs de l'utilisation de la recherche, à en juger d'après l'examen de huit projets de recherche opérationnelle effectués entre 1988 et 1993 par le Projet I de recherche opérationnelle et d'assistance technique du Population Council pour l'Afrique.3 (La recherche opérationnelle a pour but d'évaluer les facteurs qui contribuent à la réussite ou à l'échec des programmes et de tester de nouvelles formules en matière de prestation de services.) Les résultats les plus utilisés étaient précisément ceux qui avaient fait l'objet des activités de dissémination les plus vastes : c'est ce qui ont clairement montré des travaux du Population Council en Afrique.
Cette observation s'avère particulièrement juste quand on considère un projet pilote de distribution à base communautaire de contraceptifs, qui s'est déroulé de 1990 à 1993 au Mali sous les auspices du ministère de la santé (lire Un projet de «DBC» sort du cadre du Mali). Les activités de dissémination revêtaient des formes multiples : élaboration et dissémination de rapports sur cinq aspects de l'étude ; séminaires tenus pendant le déroulement de l'étude pour diffuser les résultats intérimaires ; organisation d'un atelier international pour communiquer les résultats définitifs ; et présentation des conclusions de l'étude lors de réunions régionales et internationales. Une stratégie importante de dissémination consistait à communiquer les résultats à travers des messages, et par des moyens, adaptés à des auditoires précis, fait observer le docteur Ian Askew, responsable de programmes au Population Council et co-auteur de l'examen des huit projets de recherche opérationnelle. «Ceci demande beaucoup plus de ressources, mais c'est aussi beaucoup plus efficace», ajoute-t-il.
Un environnement propice
Un autre facteur capable soit de faciliter, soit d'entraver l'utilisation de la recherche est l'environnement économique, politique ou programmatique dans lequel les travaux de recherche sont menés et, à terme, mis en application. Indépendamment du contexte, l'actualité de la recherche joue aussi un rôle important, comme le montre une étude de cas concernant la fourniture du DIU en Turquie (lire DIU : emploi accru avec infirmières-sages-femmes).
Dans certains cas, toutefois, la compatibilité de la recherche avec les croyances culturelles peut s'avérer encore plus déterminante. Les enseignements tirés d'interventions et de travaux de recherche opérationnelle visant à éradiquer la pratique des excisions féminines sur l'ensemble du continent africain illustre ce phénomène. De multiples facteurs propices à l'utilisation de la recherche sont présents dans les sites où les travaux sont en cours (notamment en Egypte, au Burkina-Faso, au Mali et au Kenya). La recherche montre clairement que les excisions féminines ont des conséquences négatives pour la santé : hémorragies, infections, complications pendant l'accouchement et séquelles psychologiques. Et l'environnement politique concourt à l'éradication de ces pratiques : le Burkina-Faso, le Ghana et le Sénégal ont tous des lois nationales qui interdisent les excisions féminines. Pour autant, l'utilisation de la recherche sur ce thème se fait lentement.
Au Mali, où le taux de prévalence des excisions dépasse 90 %, plusieurs organisations non gouvernementales (ONG) s'emploient à éliminer ces pratiques. En particulier, trois ONG locales se sont chargées de sensibiliser les praticiens traditionnels aux dangers des excisions pour la santé, de leur apprendre à plaider pour l'abandon de ces pratiques et de leur suggérer d'autres sources de revenu. Mais l'évaluation de l'action de ces trois ONG en 1996 a révélé que beaucoup de praticiens n'étaient pas convaincus du caractère nocif des excisions féminines et qu'ils continuaient d'en pratiquer, et ce malgré les interventions entreprises.4
Parmi les premières démarches engagées par des ONG en vue d'éradiquer la pratique des excisions, un grand nombre soulignait leurs effets adverses sur la santé, indique le docteur Askew, directeur associé du programme Frontières en santé de la reproduction (administré par le Population Council, FHI et l'université Tulane) sous les auspices duquel s'est déroulée l'évaluation faite au Mali. Mais l'accent mis sur les considérations sanitaires a négligé le fait que la pratique des excisions féminines relevait essentiellement du domaine culturel. «Plusieurs groupes tentent maintenant de s'attaquer à cette pratique dans une perspective socioculturelle par divers moyens novateurs», ajoute-t-il.
Or dans chacun des différents pays, les excisions féminines font partie des rites de passage. Au Kenya, l'ONG locale Maendeleo Ya Wanawake (MYWO) s'efforce depuis des années d'encourager les communautés à renoncer à ces pratiques. A la place, MYWO suggère ainsi aux familles d'organiser des cérémonies qui ne comportent pas d'excisions. L'évaluation faite en 2000 de ce programme visant à encourager les «cérémonies de substitution» révèle que les familles ayant opté pour cette nouvelle formule étaient plus susceptibles que les autres d'être informées sur les effets négatifs des excisions pour la santé et d'attribuer à l'action de MYWO au moins une partie de leurs décisions d'abandonner cette pratique.5
Les médiateurs au service de l'utilisation de la recherche
Ceux qui ont quelque chose à gagner de l'utilisation de la recherche peuvent fournir un appui essentiel à cet égard. Mais les diverses personnes concernées n'ont pas nécessairement les mêmes vues sur la question de savoir s'il faut ou non pousser à la roue et, si oui, par quels moyens. C'est à ce niveau que peut intervenir un médiateur, lequel peut être un dirigeant politique influent, un chercheur, une organisation tout entière ou un «champion» de l'utilisation.
«Tout ce qui peut combler l'écart entre la recherche et la pratique a son importance», déclare Matthew Tiedemann, responsable de programme et expert en utilisation de la recherche à FHI. «Le recours aux médiateurs, quand il accroît les interactions entre chercheurs, décideurs et praticiens, peut contribuer à faire en sorte que tous les intéressés soient au courant des besoins et des contributions des uns et des autres. Ceci peut réduire les délais entre la recherche et son utilisation.»
Dans un projet en cours visant à mettre en place une stratégie de prévention du cancer du col en Thaïlande, en milieu rural, et qui repose sur le principe d'une seule et unique visite en dispensaire (lire La prévention du cancer du col en une seule visite), un membre influent de la communauté médicale fait fonction de médiateur, explique le docteur Paul Blumenthal, directeur du Programme de prévention du cancer du col à JHPIEGO. JPHPIEGO collabore à cette fin avec le RTCOG (Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists).
Selon les résultats de l'étude récente, cette stratégie de visite unique est sans danger, acceptable et faisable en milieu rural en Thaïlande.6 La méthode consiste à faire une inspection visuelle du col à l'aide d'acide acétique et d'une source lumineuse, immédiatement suivie, le cas échéant, du traitement des lésions précancéreuses à la cryothérapie. Le docteur Khunying Kobchitt Limpaphayom, qui a été choisie comme médiatrice, continuera de jouer un rôle particulièrement important au fur et à mesure de l'élargissement de cette initiative. Professeur bien connue à l'université Chulalongkorn de Bangkok, elle est aussi directrice du projet qui s'insère dans le Programme de prévention du cancer du col de JHPIEGO en Thaïlande et l'un des membres de l'équipe de recherche. «Comme on la respecte et qu'elle a des relations, dit le docteur Blumenthal, et aussi parce que beaucoup de gens savent l'importance qu'elle attache à la santé des femmes, le docteur Limpaphayom peut braquer l'attention sur ce sujet. Il est clair que, sans elle, nous n'aurions pas été capables de rallier un tel niveau de collaboration et de soutien.»
En sa qualité de présidente du RTCOG pendant le stade de la conception du projet, le docteur Limpaphayom a joué un rôle clé dans le développement de la collaboration entre le RTCOG et le JHPIEGO. En outre, son intervention s'est révélée déterminante pour obtenir le soutien du ministère de la santé publique et mettre sur pied un conseil consultatif. Ce dernier facilite la transmission des informations tirées du projet aux membres du ministère qui seront amenés à se prononcer sur son éventuel élargissement.
«Le principe d'une seule et unique visite est important dans mon pays, dit le docteur Limpaphayom. Il peut aider à sauver beaucoup de vies puisque, pour le moment, nous ne pouvons pas proposer un dépistage par frottis à toutes le femmes. Mon objectif est de faire reculer la mortalité due au cancer du col, et c'est pour cela que je veux mettre cette recherche en pratique le plus vite possible. Il n'y a pas de temps à perdre.»
— Kerry L. Wright
Références
Stephenson JM, Babiker A. Overview of study design in clinical epidemiology. Sex Transm Inf 2000;76(4):244-47.
Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354(9181):795-802.
Solo J, Cerulli A, Miller R, et al. Strengthening the utilization of family planning operations research: findings from case studies in Africa. Article scientifique non publié. New York, NY: Population Council, 1998.
Frontiers in Reproductive Health. Mali Female Genital Cutting. FGC Excisors Persist Despite Entreaties, OR Summary 2. Washington, DC: Population Council, Frontiers in Reproductive Health, 2000.
Frontiers in Reproductive Health. Kenya Female Genital Cutting. Community Sensiti-zation Must Precede Alternative Coming-of-Age Rite, OR Summary 27. Washington, DC: Population Council, Frontiers in Reproductive Health, 2002; Chege JN, Askew I, Liku J. An Assessment of the Alternative Rites Approach for Encouraging Abandonment of Female Genital Mutilation in Kenya. Nairobi, Kenya: Population Council, 2001.
Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists (RTCOG) and the JHPIEGO Corporation Cervical Cancer Group. Safety, acceptability, and feasibility of a single-visit approach to cervical-cancer prevention in rural Thailand: a demonstration project. Lancet 2003;361(9360):814-20.
De la recherche à la pratique en temps record : l'exemple de l'essai sur la névirapine
Un essai randomisé contrôlé conduite vers la fin des années 1990 à Kampala, en Ouganda,1 a aidé, dans un temps record, à créer une norme pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant dans le monde en développement.
Dans ces pays, ce taux de transmission pourrait atteindre 43 %,2 la plupart des cas se déclarant en fin de grossesse ou pendant le travail et l'accouchement.3 Conscient de l'urgence qu'il y a de réduire ces taux de transmission, le réseau international HIVNET (HIV Network for Prevention Trials), établi par l'Institut national des maladies allergiques et infectieuses (NIAID) aux Etats-Unis, a appuyé l'essai réalisé en Ouganda. En sa qualité de coordonnatrice de l'essai, FHI a collaboré avec l'université Makerere de Kampala, l'université Johns Hopkins de Baltimore dans le Maryland, (Etats-Unis), l'université de l'état de Washington et le centre Fred Hutchinson de recherche sur le cancer, sis à Seattle, Washington, (Etats-Unis), et plusieurs autres partenaires. L'essai visait à tester l'innocuité et l'efficacité de la névirapine, un antirétroviral, par comparaison avec un traitement spécifique à la zidovudine (AZT, un autre autre antirétroviral) dans la perspective de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant chez plus de 600 femmes enceintes et séropositives.
On a administré à la moitié des participantes, réparties au hasard, une seule dose de névirapine au début du travail, et à leur nouveau-né 72 heures après la naissance. Les autres femmes ont reçu une dose d'AZT au début du travail et une autre toutes les trois heures jusqu'à l'accouchement, alors que les nouveau-nés ont été traités à l'AZT deux fois par jour pendant une semaine après la naissance. Les résultats ont révélé que la névirapine était presque moitié plus efficace (47 %) que l'AZT : entre 14 et 16 semaines après l'accouchement, 13 % seulement des nouveau-nés traités à la névirapine étaient infectés par le VIH, contre 25 % de ceux à qui l'on avait administré de l'AZT.
La solidité des conclusions de cette étude et l'importance de leurs retombées potentielles sur la santé publique — conjuguées à d'autres facteurs propices, tels l'intérêt et le soutien politiques, la vigueur des activités de mobilisation, le faible coût de la névirapine, la disponibilité de ce médicament et la simplicité de son stockage et de son administration — expliquent la rapidité avec laquelle on est passé du stade de la recherche à celui de la pratique dans ce domaine. En juillet 1999, des données intérimaires ont été passées en revue par le conseil de surveillance pour la sécurité de l'information qui était chargé de superviser l'étude, et ces conclusions ont été immédiatement rendues publiques. En août 1999, la névirapine a été inscrite à l'ordre du jour de la réunion d'un groupe de travail international consacrée à la transmission du VIH de la mère à l'enfant et convoquée à la demande du Programme commun des Nations unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) en vue de la formulation de recommandations concernant les traitements aux nouveaux antirétroviraux. En septembre 1999, les conclusions ont été officiellement publiées. L'année suivante, la fondation Elizabeth Glaser sur le sida chez l'enfant avait recueilli plus de 15 millions de dollars U.S. en vue de l'établissement d'un projet, dit «Call to Action», à l'appui de leur mise en pratique.
Une cinquantaine de programmes ont été établis dans au moins 17 pays, et ce traitement simple est devenu la norme dans de nombreuses parties du monde en développement en vue de prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Des travaux récents de recherche ont confirmé l'innocuité et l'efficacité de la névirapine,4 ce qui pourrait inciter les gouvernements des autres pays à adopter la même pratique.
«Selon nos estimations, plus de 250.000 femmes se sont vu proposer un counseling et un dépistage volontaires en matière de VIH dans le cadre des programmes «Call to Action» établis par la fondation Elizabeth Glaser sur le sida chez l'enfant ; plus de 27.000 femmes séropositives ont été identifiées et au moins la moitié d'entre elles ont bénéficié du traitement à la névirapine», indique le docteur Willard Cates, président de l'Institut de la santé familiale à FHI. «Des milliers de nouveau-nés ont évité l'infection à VIH sur la base de ces résultats et de leur mise en pratique.»
— Kerry L. Wright
Références
Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354(9181):795-802.
The Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8(5):506-10.
Rouzioux C, Costagliola D, Burgard M, et al. Estimated timing of mother-to-child human immunodeficiency virus type I (HIV-1) transmission by use of a Markov model. The HIV Infection in Newborns French Collaborative Study Group. Am J Epidemiol 1995;142(12):1330-37; Bertolli J, St. Louis ME, Simonds RJ, et al. Estimating the timing of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus in a breast-feeding population in Kinshasa, Zaire. J Infect Dis 1996;174(4): 722-26.
Moodley D, Moodley J, Coovadia H, et al. A multicenter randomized controlled trial of nevirapine versus a combination of zidovudine and lamivudine to reduce intrapartum and early postpartum mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2003;187(5): 725-3.
Un projet de «DBC» sort du cadre du Mali
Un projet de recherche opérationnelle visant à introduire la distribution à base communautaire (DBC) de deux contraceptifs dans deux régions rurales du Mali a été élargi au point de couvrir des milliers de villages maliens et il a été calqué dans au moins six autres pays. Ce projet illustre de manière spectaculaire la façon dont la recherche et l'exécution d'un programme peuvent s'enrichir et se renforcer mutuellement à travers le jeu d'une série d'interactions.
Selon l'Enquête démographique et de santé (EDS) réalisée au Mali en 1987, près de la moitié des Maliennes souhaitaient utiliser une méthode de contraception. Mais, dans une grande mesure à cause de la pénurie d'informations ou de services de planification familiale en milieu rural, la prévalence des contraceptifs était de 1 % seulement.1
En 1990, face à une demande manifestement non satisfaite et avec le financement de la mission au Mali de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international, la division de la santé familiale du ministère de la santé a mis en route un projet-pilote de DBC, d'une durée de trois ans, destiné à vulgariser les services en matière de contraception dans les zones rurales du Mali.
«La participation communautaire constitue un élément important de ce projet», souligne le docteur Seydou Doumbia, du bureau du Population Council au Mali, qui a fourni une assistance technique par le biais de son Projet I de recherche opérationnelle et d'assistance technique pour l'Afrique. Au début du projet de DBC, l'équipe chargée de l'étude a eu des entretiens avec des responsables de la communauté et des membres de 54 villages maliens dans la région de Sikasso et de Koulikoro pour se rallier leur soutien. Cette mesure était d'autant plus importante que l'homme est traditionnellement le chef de famille et le décideur au Mali. Il a fallu s'armer de patience, poursuit le docteur Doumbia, mais au bout de neuf mois de réunions l'équipe a atteint son objectif.
L'étape suivante consistait à sélectionner les agents de DBC. Un homme et une femme ont été sélectionnés dans chacun des 54 villages. Ils ont été formés à la communication d'informations sur la planification familiale ainsi qu'à la vente de préservatifs, de spermicides et de pilules contraceptives orales.
La principale composante du projet revêtait la forme d'une stratégie d'information, d'éducation et de communication de grande envergure qui avait été conçue spécifiquement pour le Mali, où la communication orale et les troupes de théâtres sont les voies traditionnelles de communication. Les agents de DBC se réunissaient une fois par semaine avec les villageois pour leur parler de la planification familiale ; en outre, ils effectuaient des visites à domicile pour conseiller les clients et les approvisionner en contraceptifs. Et lors de représentations suivant les réunions au village, une troupe régionale de théâtre mettaient en relief les messages qu'avaient diffusés les agents de DBC.2
L'évaluation du projet faite en 1993 a démontré que la connaissance de la planification familiale avait progressé en passant de 40 % à 85 % dans les zones d'intervention et que la prévalence des contraceptifs était passée de moins de 1 % à plus de 30 %, note le docteur Doumbia. A l'issue d'une campagne énergique de dissémination des conclusions du projet, le ministère de la santé a décidé de créer un programme national de DBC, et la mission de l'USAID au Mali a octroyé environ 8 millions de dollars U.S. à cette fin.
«De 1993 à 1999, ajoute le docteur Doumbia, nous avons étendu le projet à cinq régions du Mali et nous travaillons maintenant dans quelque 3.000 villages, avec 6.000 agents de DBC. Par le biais de ce projet, nous avons été en mesure de mettre des services de planification familiale à la portée de plus de 20 % des villages.»
Le programme de DBC au Mali se poursuit maintenant grâce au financement du ministère de la santé (et sans le concours financier de l'USAID) et il a été adapté à de nombreux pays d'Afrique de l'ouest, dont le Burkina-Faso, le Cameroun, la Côte-d'Ivoire, la Guinée, le Niger et le Sénégal.
«Le Sénégal est l'exemple le plus récent de l'élargissement de la DBC», fait observer le docteur Diouratié Sanogo, du programme Frontières en santé de la reproduction, qui est le fer de lance de cette initiative, et un représentant du Population Council à Dakar.
Dans cette ville, les chercheurs comparent deux modèles de prestation de services en matière de santé de la reproduction dans les communautés rurales. Une formule consiste à renforcer la capacité de l'infrastructure des soins de santé communautaire, traditionnellement dispensés dans des huttes, en modernisant l'équipement et formant le personnel à la prestation des services de santé de la reproduction. (La formation des agents de santé qui travaillent dans les huttes, lesquels regroupent notamment les accoucheuses traditionnelles, les hygiénistes et les communicateurs en santé, se limite à la prestation de services de soins de base et de prévention aux membres des communautés rurales qui viennent les consulter sur place.) Dans le souci de favoriser la mobilité des services, la seconde formule fait appel à des agents communautaires volontaires qui sont formés pour dispenser des services de santé de la reproduction et agir en tant qu'agents de DBC. L'évaluation de ces deux modèles est en cours.
— Kerry L. Wright
Références
Centre d'Études et de Recherches sur la Population pour le Développement, Institut du Sahel and Demographic and Health Surveys Institute for Resource Development/Westinghouse. Enquête Démographique et de Santé au Mali 1987. Bamako, Mali, and Columbia, MD: Centre d'Études et de Recherches sur la Population pour le Développement, Institut du Sahel and Demographic and Health Surveys Institute for Resource Development/Westinghouse, 1989.
Doumbia S. Male and community involvement in family planning: community-based distribution project in Mali (1990-1999). The 122nd annual meeting of the American Public Health Association, Washington, DC, 1994.
DIU : emploi accru avec infirmières-sages-femmes
La recherche a montré qu'il n'y avait pas besoin d'être médecin pour dispenser le DIU au cuivre, à condition d'avoir été formé à cette fin.
En l'espace de 15 ans, l'usage du dispositif intra-utérin (DIU) a plus que doublé en Turquie, après la ratification en 1983 d'une nouvelle loi relative à la planification familiale autorisant le personnel autre que les médecins à dispenser les services liés au DIU, s'il est formé à cette fin. La ratification de cette loi avait été influencée par des recommandations issues de travaux collaboratifs de recherche opérationnelle. Auparavant, dans les années 1970, seuls les médecins étaient autorisés à placer les DIU, et la plupart des médecins étaient des hommes. Or beaucoup de femmes étaient gênées à l'idée d'être examinées ou de se faire poser un stérilet par un homme, ce qui limitait l'acceptabilité et l'utilisation de cette méthode.
Le ministère turc de la santé et des chercheurs du département de santé publique de l'université Hacettepe d'Ankara étaient conscients de ce problème. Avec l'appui du programme en reproduction humaine de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), les chercheurs ont commencé à étudier la question : des prestataires autres que les médecins, et en particulier les infirmières-sages-femmes, pouvaient-ils prodiguer des services adéquats en matière de DIU ?
«L'investigateur principal de l'université Hacettepe a été bien avisé de faire participer d'emblée le ministère de la santé au projet», déclare le docteur Iqbal Shah, du département Santé et recherche génésiques de l'OMS. En outre, le directeur général, à l'époque, de la santé maternelle et infantile et de la planification familiale était l'un des co-investigateurs du projet, ce qui a facilité la dissémination des résultats à grande échelle et mobilisé le soutien à l'utilisation de la recherche, ajoute-t-il.
En 1979, 13 infirmières-sages-femmes d'un district proche d'Ankara ont appris à dispenser des services relatifs au DIU en participant à un programme de formation spécialement conçu pour cette recherche. La formation reposait sur l'utilisation d'un manuel de l'OMS, rédigé à cet effet, et sur des travaux pratiques. Les infirmières-sages-femmes ont ainsi eu l'occasion de s'entraîner sur des pelvis factices, de faire de vrais examens pelviens et de réaliser des insertions de DIU supervisées.1 Ensuite, les chercheurs ont comparé la qualité des services prodigués par les infirmières-sages-femmes à ceux offerts par six médecins de sexe masculin et deux de sexe féminin.2 Après l'insertion de 238 DIU par les médecins et de 257 par les infirmières-sages-femmes, aucune différence significative n'a été observée en ce qui concerne les taux d'expulsion, les retraits, les grossesses, l'abandon du suivi et les références vers les gynécologues-obstétriciens.
Les conclusions de cette étude ont été publiées en février 1983 et disséminées auprès du ministère de la santé, des décideurs et de la communauté médicale turque. Ont été également disséminés les résultats d'une étude similaire non publiée, appuyée par l'OMS et faite auprès de 200 infirmières-sages-femmes. Ces résultats étaient accompagnés d'une recommandation, à savoir que la loi soit modifiée pour permettre à des personnes convenablement formées, mais autres que des médecins, à prodiguer des services relatifs au DIU.
Le 24 mai 1983, la deuxième loi de planification familiale, qui incorporait la recommandation susmentionnée, est entrée en vigueur. «A mon avis, si nous n'avions pas effectué cette recherche opérationnelle sur ces questions, il aurait été soit impossible, soit trop difficile de modifier la loi sur la planification familiale», estime le docteur Ayse Akin, l'investigateur principal de l'université Hacettepe. La formation des infirmières-sages-femmes à la prestation de services en rapport avec le DIU a été inscrite aux programmes nationaux, et dans les 15 années qui ont suivi la ratification de cette loi la prévalence du DIU parmi les utilisatrices de la contraception est passée de 9 % à 20 %, ajoute-t-il.
Les études qui ont influencé la ratification de la loi relative à la planification familiale en Turquie, parmi lesquelles figuraient des travaux effectués aux Philippines,3 concernaient essentiellement le stérilet Lippes. FHI et d'autres organismes ont conduit des études similaires sur la fourniture du DIU au cuivre en Turquie, au Mexique, au Nigéria, au Brésil et en Thaïlande. Ces études ont montré qu'il n'y avait pas besoin d'être médecin pour dispenser en toute sécurité des services relatifs à ce type de DIU : il faut, en revanche, avoir été formé à cette tâche.4
— Kerry L. Wright
Références
Akin A, Gray RH, Ramos R. Training auxiliary nurse-midwives to provide IUD services in Turkey and the Philippines. Stud Fam Plann 1980;11(5):178-87.
Eren N, Ramos R, Gray RH. Physicians vs. auxiliary nurse-midwives as providers of IUD services: a study in Turkey and the Philippines. Stud Fam Plann 1983;14(2):43-47.
Akin, Gray, Ramos; Eren.
Farr G, Rivera R, Amatya R. Non-physician insertion of IUDs: clinical outcomes among TCu380A insertions in three developing-country clinics. Adv Contracept 1998;14(1):45-57; Lassner KJ, Chen CHC, Kropsch LAJ, et al. Comparative study of safety and efficacy of IUD insertions by physicians and nursing personnel in Brazil. Bull Pan Am Health Organ 1995;29(3):206-15; Wright NH, Sujpluem C, Rosenfield AG, et al. Nurse-midwife insertion of copper T in Thailand: performance, acceptance, and programmatic effects. Stud Fam Plann 1977;8(9):237-43.
La prévention du cancer du col en une seule visite
La démonstration récente, faite en milieu rural en Thaïlande, de l'innocuité et de l'acceptabilité d'une stratégie visant à prévenir le cancer du col en une seule visite souligne l'importance qu'il y a de disposer des ressources et de l'infrastructure voulues pour mettre en pratique les conclusions de la recherche.
Dans le monde entier, près d'un demi-million de femmes contractent chaque année le cancer du col, et c'est la première cause de décès dus au cancer chez la femme dans les pays en développement. Plusieurs pays, dont la Thaïlande, ont en place des programmes classiques de prévention qui reposent sur la pratique du frottis de Papanicolaou, qui est un outil de dépistage cytologique. Mais ces frottis cervico-vaginaux nécessitent une formation spéciale, du matériel de laboratoire et des visites répétées pour la femme. (Le dépistage peut se faire en une seule visite, mais les résultats prennent du temps, le diagnostic ne peut être confirmé qu'ultérieurement et la femme doit retourner au dispensaire si un traitement s'impose.) Dans de nombreux sites aux maigres ressources, l'infrastructure ne peut pas soutenir de tels programmes, et le taux de dépistage reste faible. En Thaïlande, environ 5 % seulement des femmes bénéficient d'un tel dépistage.1
En Thaïlande, des infirmières apprennent à accomplir les gestes de la prévention du cancer du col en une seule visite. La recherche a montré l'innocuité, l'efficacité et le faible coût de cette formule.
A la place du frottis de Pap, on peut utiliser une autre méthode qui consiste à faire une inspection visuelle du col à l'aide d'acide acétique et d'une source lumineuse, immédiatement suivie le cas échéant du traitement des lésions précancéreuses à la cryothérapie (traitement par le froid), tout cela lors d'une seule visite.
En l'an 2000, des chercheurs du Programme de prévention du cancer du col de JHPIEGO, basé aux Etats-Unis, et du RTCOG (Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists), avec l'appui du ministère thaïlandais de la santé publique, ont conduit une étude à ce sujet dans la province de Roi-et.2 Douze infirmières ont été formées à cette nouvelle méthode, qu'elles ont mises en pratique pour dépister le cancel du col parmi près de 6.000 femmes venues en consultation dans des centres situés dans des villages et dans des hôpitaux de district. Formule bon marché3 et efficace4 pour dépister la plupart des lésions précancéreuses, le principe de la visite unique s'est avéré sans danger et il était très bien accepté par les femmes.
«C'est maintenant que le ministère de la santé publique doit décider s'il veut adopter cette stratégie à une plus grande échelle, voire au niveau national», déclare le docteur Paul Blumenthal, directeur du Programme de prévention du cancer du col de JHPIEGO.
Pour le moment, le ministère de la santé publique a décidé de ne pas inclure cette nouvelle formule à sa politique nationale en matière de prestation de services. Mais il soutient son application dans un nombre accru de provinces, à condition que celles-ci disposent des ressources voulues.
La mise en route du programme va être l'étape la plus difficile pour les provinces, estime le docteur Blumenthal. Elles devront envisager une formation à grande échelle, l'achat du matériel et le développement des infrastructures capables d'assurer la prestation de ces nouveaux services. Une fois ces facteurs mis en place et les programmes bien lancés, le principe d'une visite unique devrait pouvoir s'inscrire dans la durée, ajoute-t-il.
Le principal responsable sanitaire de la province de Roi-et à l'époque où s'est déroulée l'étude initiale s'est depuis installé dans la province de Nong Kai, où il s'emploie maintenant avec le ministère de la santé publique à implanter le principe de la visite unique. L'équipe de JHPIEGO et du RTCOG assure la formation et la supervision des infirmières chargées d'appliquer ce programme, dans le cadre duquel les premiers dépistages ont été effectués en 2003.
«En outre, nous appuyons les activités de formation et de préparation dans quatre autres provinces du nord-est de la Thaïlande où ce programme sera appliqué», indique le docteur Khunying Kobchitt Limpaphayom, directrice du projet du Programme de prévention du cancer du col de JHPIEGO en Thaïlande. «Le nord-est de la Thaïlande passe pour être la région la plus pauvre en ressources, de sorte que l'application de ce programme fera appel à toute l'autorité et à tout l'engagement des principaux responsables sanitaires de ces provinces. Les résultats restent à voir.»
— Kerry L. Wright
Références
Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists (RTCOG) and the JHPIEGO Corporation Cervical Cancer Group. Safety, acceptability, and feasibility of a single-visit approach to cervical-cancer prevention in rural Thailand: a demonstration project. Lancet 2003;361(9360):814-20.
Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists (RTCOG).
Mandelblatt JS, Lawrence WF, Gaffikin L, et al. Costs and benefits of different strategies to screen for cervical cancer in less-developed countries. J Natl Cancer Inst 2002;94(19):1469-83; Goldie SJ, Kuhn L, Denny L, et al. Policy analysis of cervical cancer screening strategies in low-resource settings: clinical benefits and cost-effectiveness. JAMA 2001;285(24):3107-15.
University of Zimbabwe and JHPIEGO Cervical Cancer Project. Visual inspection with acetic acid for cervical-cancer screening: test qualities in a primary-care setting. Lancet 1999;353(9360):869-73.
