Identifier la recherche médicale digne d'intérêt

Network en français : 2003, Vol. 23, No. 1

Le docteur David A. Grimes
Vice-président de FHI pour les affaires biomédicales

Le docteur Grimes est un gynécologue/obstétricien formé en santé publique. Antérieurement membre du Groupe de travail des Etats-Unis sur les services de prévention, il étudie la médecine fondée sur les preuves, dont il est un ardent partisan. Avec des collègues de FHI, il effectue des études pour le compte de la Cochrane Library dans le domaine de la régulation de la fertilité.

Chaque année, quelque 25.000 revues biomédicales publient des millions d'articles. Le résumé de plus de 12 millions de ces articles est déjà classé dans les archives PubMed qui peuvent être consultées gratuitement où que l'on soit dans le monde, à condition d'avoir accès à l'Internet. Malheureusement, beaucoup de prestataires des pays en développement n'ont pas d'ordinateurs connectés à l'Internet, ou alors ils ne sont pas adéquatement formés pour obtenir des informations par ce moyen et ils n'ont pas accès à d'autres banques de données médicales.¹ En outre, une grande partie des travaux de recherche publiés sont de faible qualité,² certains sont dépourvus d'importance³ et d'autres sont frauduleux.⁴ L'identification de la recherche médicale digne d'intérêt constitue une tâche importante, mais difficile, puisque beaucoup de lecteurs n'ont pas les compétences nécessaires pour analyser les rapports techniques.

L'incapacité de cerner les résultats judicieux de la recherche médicale se traduit par l'utilisation continue de pratiques inadaptées ou médiocres et par la non-adoption de pratiques utiles dans des délais raisonnables. Par exemple, 13 années se sont écoulées entre l'apparition de preuves scientifiques claires montrant que l'administration de médicaments thrombolytiques (destinés à dissoudre les caillots sanguins) aux victimes d'attaques cardiaques permettait de sauver des vies et le moment où ce traitement a finalement été recommandé dans la moitié au moins des manuels de cardiologie et des articles des revues systématiques.⁵

Les soins de santé dispensés aux femmes pâtissent depuis longtemps de l'application d'un grand nombre de pratiques non prouvées, inutiles et dangereuses, lesquelles reposent sur des conclusions erronées (ou inexistantes) de la recherche médicale. En obstétrique, par exemple, c'est le cas du rasage systématique du périnée avant l'accouchement, de l'application de routine de forceps, de l'épisiotomie systématique, du monitorage électronique fœtal de routine pendant le travail, de la mesure de la teneur des urines en œstriol pour surveiller le bien-être du fœtus et du monitorage à domicile de l'activité utérine.⁶ Dans le domaine de la planification familiale, on peut citer les analyses de sang ou les frottis cervico-vaginaux obligatoires avant la prescription de contraceptifs hormonaux.⁷

Or la fréquence de ces pratiques médicales injustifiées peut être réduite si les prestataires des soins de santé s'en remettent à la médecine fondée sur les preuves, c'est-à-dire à la recherche systématique des preuves scientifiques les plus solides au sujet d'une question clinique donnée. Après avoir passé ces données en revue, le praticien doit les évaluer à la lumière de ses compétences personnelles et de sa connaissance des patientes et de leurs souhaits.⁸

Comment les prestataires peuvent-ils trouver et identifier les résultats de la recherche qui méritent d'être mis en pratique ?

Pour commencer, ils peuvent consulter les revues systématiques de la littérature médicale et des lignes directrices relatives aux pratiques basées sur les preuves. On trouve ce genre de documents au site Internet de la Cochrane Library, laquelle a pour mission d'identifier, d'analyser et de disséminer les données relatives aux essais randomisés contrôlés qui sont effectués dans le monde entier dans de nombreux domaines de la médecine. Il faut s'y abonner pour avoir accès à ces informations, mais celles qui concernent la santé de la reproduction sont mises gratuitement à la disposition des chercheurs et des prestataires de soins des pays en développement par le biais de la Reproductive Health Library de l'Organisation mondiale de la Santé.

Plusieurs grandes organisations ont recours à la médecine fondée sur les preuves pour élaborer des lignes directrices relatives aux pratiques. Le Groupe de travail canadien sur l'examen médical périodique et le Groupe de travail des Etats-Unis sur les services de prévention formulent l'un et l'autre des lignes directrices qui évaluent la qualité des preuves et la solidité des recommandations faites sur cette base. Des sociétés spécialisées, tel le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, basé à Londres, produisent des lignes directrices en matière de pratiques fondées sur les preuves qui reflètent aussi la robustesse de ces recommandations. En outre, l'OMS a contribué à asseoir sur une base scientifique plus sûre les pratiques relatives à la planification familiale. Ses critères de recevabilité médicale pour l'usage de contraceptifs reflètent les données tirées de la recherche récente et conjuguées au jugement de prestataires expérimentés. Ces lignes directrices ont facilité l'élimination des barrières inutiles à la contraception sans danger.

Pour résumer, je rappelerai que beaucoup de travaux de recherche sont imparfaits ou sans importance, et que certains sont même controuvés. Dès lors, les prestataires de soins de santé doivent se montrer sceptiques face aux conclusions nouvelles, en particulier lorsqu'elles proviennent d'études observationnelles. Les revues systématiques de la littérature médicale basées sur preuve et les lignes directrices en matière de pratiques qui sont elles aussi basées sur preuve constituent des outils fiables et concrets pour améliorer la pratique de la médecine et la santé publique dans le monde entier.

Références

1. Geyoushi B, Matthews Z, Stones R. Pathways to evidence-based reproductive healthcare in developing countries. Br J Obstet Gynaecol 2003;110(5):500-7.
2. Schulz KF, Chalmers I, Grimes DA, et al. Assessing the quality of randomization from reports of controlled trials published in obstetrics and gynecology journals. JAMA 1994;272(2):125-28; Vandekerckhove P, O'Donovan PA, Lilford RJ, et al. Infertility treatment: from cookery to science. The epidemiology of randomised controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1993;100(11): 1005-36; Halpern SD, Karlawish JH, Berlin JA. The continuing unethical conduct of underpowered clinical trials. JAMA 2002;288(3):358-62.
3. Abraham P. Duplicate and salami publications. J Postgrad Med 2000;46(2):67-69.
4. Rossiter EJ. Reflections of a whistle-blower. Nature 1992;357(6378):434-46; Heymsfield SB, Glenn JF. Decreased myocardial taurine levels and hypertaurinuria in a kindred with mitral-valve prolapse and congestive cardiomyopathy. N Engl J Med 1983;308(23):1400. Retraction of: Darsee JR, Heymsfield SB. Decreased myocardial taurine levels and hypertaurinuria in a kindred with mitral-valve prolapse and congestive cardiomyopathy. N Engl J Med 1981;304(3):129-35.
5. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, et al. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992;268(2):240-48.
6. Enkin M, Keirse MJ, Neilson J, et al. Effective care in pregnancy and childbirth: a synopsis. Birth 2001;28(1):41-51.
7. Stewart FH, Harper CC, Ellertson CE, et al. Clinical breast and pelvic examination requirements for hormonal contraception: current practice vs evidence. JAMA 2001;285(17):2232-39.
8. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312(7023):71-72.