Le diaphragme protège-t-il contre les IST?

Network en français : 2003, Vol. 22, No. 4

L'hypothèse selon laquelle le diaphragme pourrait offrir une certaine protection aux femmes contre les infections sexuellement transmissibles (IST), dont le VIH, sera prochainement mise à l'épreuve dans le cadre de plusieurs essais contrôlés et randomisés.

Une étude de l'utilisation du diaphragme à titre de prévention de la transmission d'IST bactériennes, que finance le programme américain CONRAD, est actuellement en cours à Nairobi, au Kenya.¹ On devrait en connaître les résultats d'ici quatre ans. Le Population Council envisage de mettre en route une étude similaire en République dominicaine, dans le courant de l'année 2003, parmi environ 400 professionnelles du sexe. Par ailleurs, le premier essai contrôlé et randomisé de l'effet protecteur du diaphragme contre le VIH devrait débuter vers le milieu de l'année 2003 au Zimbabwe, en Afrique du Sud, et dans un autre pays. Cet essai sera mené par des chercheurs de l'université de Californie à San-Francisco (UCSF), et ses résultats seront connus dans trois ou quatre ans.

Il est logique de vouloir tester l'efficacité du diaphragme contre les IST bactériennes parce que la blennorragie et la chlamydiase se contractent dans le col de l'utérus, et non pas le vagin. En outre, on voit s'accumuler des éléments de preuve tendant à indiquer le potentiel de protection du diaphragme contre ces IST et d'autres encore.²

S'il protège bel et bien le col utérin contre les IST, le diaphragme pourrait peut-être assurer une protection indirecte contre le VIH, puisque l'acquisition de cette infection est facilitée par la présence d'autres IST. De plus, «il semblerait que la majorité des cas de VIH débutent au niveau du col, qui est plus vulnérable que le vagin», note Nancy Padian, professeur de gynécologie-obstétrique et de sciences de la reproduction à l'UCSF et l'investigatrice principale de l'essai randomisé.

La sensibilité accrue du col tient en partie au fait que la muqueuse du conduit endocervical est plus mince et plus fragile que celle du vagin. Le col est particulièrement vulnérable lorsque sa muqueuse déborde sur le vagin, ce qui constitue un état pathologique dit ectopie cervicale, phénomène courant chez les adolescentes.³ En outre, le col semble être le site de prédilection d'un certain nombre de récepteurs du VIH, protéines à la surface des cellules qui facilitent l'adhérence et l'entrée du virus.⁴

La plupart des études qui se fondent sur des modèles de l'infection par le VIH chez l'animal ont constaté que le col utérin est généralement la partie du corps contaminée en premier, note Padian. Lorsque des macaques rhésus ont reçu des injections du virus de l'immunodéficience simienne (VIS), leurs cellules cervicales étaient infectées trois jours plus tard, alors qu'il a fallu attendre le douzième jour pour voir l'infection gagner les cellules vaginales.⁵ Toutefois, les faits observés sont parfois contradictoires.⁶ Une autre étude effectuée sur les macaques a révélé la présence de cellules infectées aussi bien dans le vagin que dans le col, et ce peu après l'infection, et dans une autre étude encore l'ablation du col est restée sans effet sur l'efficience de la transmission du VIS.⁷ De surcroît, des femmes qui avaient subi une hystérectomie ont malgré tout contracté le VIH par la voie vaginale.⁸

A lui seul, le diaphragme ne fournira probablement pas une protection à 100 % contre le VIH dans la mesure où la transmission peut avoir lieu dans le vagin, particulièrement (mais pas uniquement) en cas de perturbation des cellules épithéliales à la surface du vagin.⁹ «S'il y a le moindre microtraumatisme physique ou la moindre altération inflammatoire de l'épithélium vaginal, les conditions sont tout à fait propices à la transmission», explique le docteur Robin Shattock, maître de conférences au département des maladies infectieuses de la faculté de médecine de St. George, à Londres, et qui a dirigé des travaux sur les mécanismes de la transmission du VIH chez la femme. «Il n'y a aucune façon de connaître le degré de protection que le diaphragme est capable d'assurer, à moins de faire des essais.»

Diaphragmes et microbicides

De l'avis de certains chercheurs, le diaphragme et les microbicides seraient peut-être d'autant plus efficaces qu'ils seraient utilisés en association. Enduit d'un microbicide de chaque côté, le diaphragme pourrait bloquer les agents pathogènes des IST à partir du col et faciliter la rétention du microbicide tant dans le col que dans le vagin. Soucieux d'explorer l'incidence de l'utilisation conjuguée de ces méthodes sur l'acquisition d'IST, deux investigateurs principaux de l'étude faite au Kenya sur le diaphragme et les IST (le docteur Craig Cohen, de l'université de l'état de Washington, aux Etats-Unis, et le docteur Elizabeth Bukusi, du Centre de recherche microbiologique à l'Institut de recherche médicale du Kenya) ont rajouté deux composantes à cet essai: l'une s'applique à des femmes qui utilisent un diaphragme et un microbicide, l'autre à des femmes qui ont uniquement recours à un microbicide.

Conscients que l'efficacité du diaphragme suppose qu'il soit utilisé de manière systématique, des chercheurs examinent l'acceptabilité de cette méthode parmi des femmes du Brésil, du Kenya et du Zimbabwe. Le diaphragme n'est pas une méthode populaire pour le moment, mais cela pourrait changer s'il s'avère capable de protéger contre le VIH et d'autres IST. «Il y a beaucoup de gens qui pensent que les femmes ne vont pas utiliser une méthode de barrière de manière systématique pendant très longtemps», fait observer Marianne Callahan, directrice clinique au programme CONRAD, lequel prépare des études qui demanderont à des femmes d'Afrique du Sud et du Zimbabwe d'utiliser un diaphragme, soit seul ou en association avec un microbicide. «Nous voulons montrer qu'elles le feront, si on leur donne une bonne raison de le faire.»

— Kathleen Henry Shears

Références

1. Cohen C. The diaphragm: a female controlled method to prevent HIV and other sexually transmitted infections? Microbicides 2002, Antwerp, Belgium, May 12-15, 2002.
2. Moench TR, Chipato T, Padian NS. Preventing disease by protecting the cervix: the unexplored promise of internal vaginal barrier devices. AIDS 2001;15(13):1595-1602.
3. Moench.
4. Moench; Levine WC, Pope V, Ghoomkar A, et al. Increase in endocervical CD4 lymphocytes among women with nonulcerative sexually transmitted disease. J Infect Dis 1998;177(1):167-74; Zhang L, He T, Talal A, et al. In vivo distribution of the human immunodeficiency virus/simian immunodeficiency virus coreceptors: CSCR4, CCR3, and CCR5. J Virol 1998;72(6): 5035-45.
5. Zhang Z-Q, Schuler T, Zupacic M, et al. Sexual transmission and propagation of SIV and HIV in resting and activated CD4+ cells. Science 1999;286(5443):1353-57.
6. Moench; Mingjia M, Short R. How oestrogen or progesterone might change a woman's susceptibility to HIV-1 infection. Aust NZ J Ob Gyn 2002;42(5):472-75.
7. Miller CJ. Mucosal transmission of simian immunodeficiency virus. Curr Top Microbiol Immunol 1994;188:107-22; Hu J, Gardner MB, Miller CJ. Simian immunodeficiency virus rapidly penetrates the cervicovaginal mucosa after intravaginal inoculation and infects intraepithelial dendritic cells. J Virol 2000;74(13):6087-95.
8. Goedert JJ, Eyster ME, Biggar RJ, et al. Heterosexual transmission of human immunodeficiency virus: association with severe depletion of T-helper lymphocytes in men with hemophilia. AIDS Res Hum Retrovir 1987;3(4):355-61.
9. Miller CJ, Shattock RJ. Target cells in vaginal HIV transmission. Microbes and Infection 2003;5(1):59-67.