La recherche et les discussions qui se poursuivent sur les deux grandes stratégies en matière de double protection contre les grossesses imprévues et les infections sexuellement transmissibles (IST) indiquent que chacune comporte sa part d'avantages et d'inconvénients (voir le tableau) et que le message à faire passer varie selon les situations individuelles.
«La question de savoir s'il convient et s'il est faisable d'envisager la double protection sous l'angle du préservatif seulement ou sous celui d'une double méthode dépend des individus concernés et du cadre dans lequel cette stratégie est abordée», déclare Jason Smith, scientifique dans le groupe de recherche de FHI sur les sciences sociales et du comportement.
Diverses stratégies procurent une double protection. C'est le cas de l'abstinence, par exemple. Il en va de même d'une relation monogame dans laquelle aucun partenaire n'est atteint d'une IST (et dont un au moins utilise un moyen efficace de contraception). Ou encore le fait d'éviter toute pénétration. Mais pour un grand nombre d'hommes et de femmes qui sont sexuellement actifs, l'utilisation du préservatif à titre de protection contre la grossesse et les IST est une stratégie courante. Une autre possibilité également fréquente est le recours à une méthode double: l'une protège contre une grossesse non planifiée (c'est souvent une méthode hormonale ou un autre contraceptif très efficace et indépendant de l'acte sexuel) et l'autre contre les IST (préservatif masculin ou féminin).
Aucun essai randomisé de grande envergure n'a été effectué en vue de comparer ces deux stratégies. De plus, les conclusions de la recherche observationnelle sur l'emploi d'une double méthode sont limitées et peu systématiques.1 Mais les experts se rendent compte que les messages à faire passer sur le thème de la double protection dépendent de l'évaluation des risques distincts de grossesse non planifiée et d'infection à VIH ou d'IST pour chaque individu, et ensuite de la détermination de l'efficacité des diverses méthodes contraceptives capables de réduire ces risques.
L'évaluation des risques
Les implants et contraceptifs injectables hormonaux, les dispositifs intra-utérins (DIU) et la stérilisation assurent le plus haut degré possible de protection contre la grossesse, mais le préservatif (masculin ou féminin) est la seule méthode dont on sait qu'elle protège contre le VIH, les autres IST et la grossesse. Dès lors, le principal objectif de la double protection (qu'il s'agisse de prévenir la grossesse, les infections, ou les deux) influencera la stratégie à adopter en la matière, note Markus Steiner, épidémiologiste à FHI, et le docteur Willard Cates, président de l'Institut de la santé familiale de FHI, dans un commentaire récent.2 En outre, soulignent-ils, «il faut accepter certaines concessions pour atteindre l'objectif de la double protection dans des circonstances typiques».
Le fait d'encourager uniquement le préservatif (dont l'emploi est souvent peu systématique) parmi les utilisatrices de la planification familiale à faible risque de VIH pourrait accroître le risque de grossesse, indique M. Steiner. Dans ce cas-là, le prestataire pourrait envisager de proposer une méthode hormonale ou un DIU, en raison de leur efficacité contraceptive, mais suggérer aussi le recours au préservatif dans les situations où il existe un risque accru d'infection (par exemple avec de nouveaux partenaires, des partenaires non monogames ou des partenaires qui n'ont pas subi de test de dépistage d'IST).
«En revanche, si on travaille dans un dispensaire où 40 % des clientes sont séropositives pour le VIH, l'équation change complètement», poursuit Steiner. Comme la prévention du VIH constitue probablement l'objectif primordial dans un tel site, le recours exclusif au préservatif devient une option nettement plus appropriée. La raison en est que certaines clientes sous contraception efficace et indépendante de l'acte sexuel sont moins susceptibles d'utiliser une deuxième méthode, tel le préservatif, pour se prémunir contre les IST.3 Si des pilules contraceptives d'urgence sont disponibles, il est toujours possible d'en proposer à titre de méthode d'appoint, c'est-à-dire de protection supplémentaire et exceptionnelle contre la grossesse, en cas d'oubli ou de défaillance du préservatif (rupture ou glissement).
Le contexte social
Par ailleurs, la compréhension de l'intégralité du contexte social dans lequel les individus prennent des décisions en matière de double protection permet de clarifier la stratégie à appliquer, déclare M. Smith, qui a effectué une recherche qualitative sur l'utilisation d'une méthode double aux Etats-Unis.
Le contexte social regroupe des facteurs individuels et communautaires. Parmi les premiers figurent les attitudes des partenaires vis-à-vis des diverses méthodes, la fréquence des rapports sexuels et la perception du risque de grossesse et d'IST ainsi que de leurs conséquences. Le second groupe de facteurs réunit l'acceptabilité sociale de la contraception, l'accès aux diverses méthodes et leur disponibilité, les attitudes envers les rapports sexuels et l'écart entre le pouvoir détenu par chaque sexe.4
Cet écart peut avoir une influence particulièrement profonde. Par exemple, le fait que l'homme contrôle l'utilisation du préservatif peut donner aux femmes le sentiment d'être impuissantes face aux décisions à prendre et leur faire craindre de demander à leur partenaire de recourir à cette méthode. «Le préservatif, explique Smith, pourrait bien constituer un risque pour ces femmes. Il peut représenter le risque d'être battues, une diminution de leur statut social, ou pire peut-être: la disparition de la confiance dans une relation qui donne du sens à leur vie ou dont dépend leur survie.»
Afin d'explorer ce genre d'obstacles à la double protection, en particulier à l'emploi d'une méthode double, 11 groupes de discussion dirigée ont été menés récemment au Ghana parmi 47 adolescents scolarisés, 14 adolescents non scolarisés et 19 enseignants ou anciens enseignants.5 Les résultats ont confirmé ceux qui avaient été constatés auparavant, à savoir que la notion de méfiance associée au préservatif rend difficile la négociation de son emploi dans le cadre des relations à long terme.6 La plupart des hommes ont dit qu'ils ressentiraient de la colère ou de la méfiance si leur partenaire suggérait d'utiliser un préservatif en plus d'une autre méthode contraceptive. «Je me dirais qu'elle ne me fait pas confiance», a dit un lycéen. «Si elle ne me fait pas confiance, on n'a qu'à rompre. Une enseignante a tenu des propos similaire: «Si vous lui dites que vous utilisez une méthode contraceptive mais que vous voulez quand même qu'il mette un préservatif, il sera furieux parce qu'il pensera que vous ne lui faites pas confiance.» (La négociation de l'emploi du préservatif pour la prévention de la grossesse, et non pas du VIH et des IST, peut déstigmatiser cette méthode et la rendre ainsi plus acceptable.)
Dans l'étude faite au Ghana, les participants des deux sexes ont admis avoir des partenaires multiples. Pourtant, les couples discutaient rarement les risques de grossesse et d'IST, et les hommes refusaient d'admettre que les femmes pouvaient avoir plus d'un partenaire, ce qui démontre une fois de plus la complexité des relations et de la négociation d'une double protection dans leur contexte.
Quand on prend tous ces facteurs en compte, on voit que les messages sur la double protection pourraient être formulés différemment, selon qu'ils s'appliquent aux hommes ou aux femmes, aux professionnelles du sexe ou aux femmes mariées et à faible risque, aux personnes instruites ou à celles qui ne le sont pas, aux jeunes ou aux adultes. «Leurs vies sont différentes, leurs situations, leurs risques aussi, souligne Smith. Nous devons donc mieux définir ces différences avant d'essayer de formuler des messages sensibles aux besoins particuliers des individus.»
— Kerry L. Wright
Références
- Cates W Jr, Steiner MJ. Dual protection against unintended pregnancy and sexually transmitted infections. What is the best contraceptive approach? Sex Transm Dis 2002;29(3):168-74.
- Cates.
- Cates W Jr. Contraception, unintended pregnancies, and sexually transmitted diseases: why isn't a simple solution possible? Am J Epidemiol 1996;143(4): 311-18.
- Cates W Jr, Spieler J. Contraception, unintended pregnancies, and sexually transmitted infections. Still no simple solutions. Sex Transm Dis 2001; 28(9):552-54.
- Goparaju L, Afenyadu D, Benton A, et al. Gender, Power and Multi-Partner Sex: Implications for Dual Method Use in Ghana. Washington, DC: Centre for Development and Population Activities (CEDPA), 2002.
- Woodsong C, Koo HP. Two good reasons: women's and men's perspectives on dual contraceptive use. Soc Sci Med 1999;49(5):567-80.
Insister sur l'importance d'une double protection |
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Des messages sur l'importance d'une double protection commencent à être intégrés aux services de counseling en matière de planification familiale, et les prestataires se félicitent de cette évolution. C'est en tout cas ce qui ressort de la recherche faite au Nigéria.
Entre 1999 et 2001, une association non gouvernementale basée à Ibadan et des collaborateurs américains ont terminé la première phase d'un projet visant à intégrer la prévention du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST) aux services de planification familiale par le biais de messages sur la double protection. Réalisé dans six dispensaires par l'Association for Reproductive Health (ARFH), ce projet utilisait des séances de counseling dispensé aux nouvelles clientes pour encourager la double protection.1 L'ARFH a fait bénéficier 15 prestataires d'une formation à caractère participatif sur divers sujets, par exemple sur la façon d'aider les clientes à évaluer leur risque de VIH et d'autres IST, sur le rôle fondamental du préservatif en matière de double protection et sur les moyens d'adapter le counseling aux besoins individuels des clients. En outre, les prestataires ont été encouragés à utiliser un tableau à feuillets mobiles pendant les séances de counseling pour souligner les messages sur la double protection, à offrir des préservatifs féminins et masculins et à distribuer des brochures sur la double protection et l'utilisation de ces deux types de préservatifs.
Des observations structurées d'interactions entre clientes et prestataires — il s'agissait de contacts entre 325 femmes et les prestataires avant qu'ils ne soient formés, et entre 289 femmes et les prestataires après — ont révélé que le pourcentage de nouvelles clientes ayant bénéficié d'un counseling sur les diverses composantes de la double protection avait considérablement augmenté après la formation des prestataires. D'autres sujets de discussions ont aussi augmenté de façon notable: moyens de parvenir à une double protection en utilisant soit une méthode, soit deux (le pourcentage est passé de 5 % à 75 %), efficacité des diverses méthodes de planification familiale face à la prévention du VIH et d'autres IST (de 7 % à 42 %) et moyens par lesquels les femmes pourraient convaincre leurs partenaires d'utiliser un préservatif (de 0 % à 18 %).
A en juger d'après les réponses des clientes à la sortie des dispensaires, le pourcentage de celles qui avaient entendu parler du concept de la double protection avait lui aussi augmenté, en passant de 8 % avant la formation des prestataires à 50 % par la suite. Et si 2 % seulement des clientes qui s'étaient rendues dans les dispensaires de planification familiale en 1999 en étaient reparties avec des préservatifs comme seule méthode de contraception, ce même taux est passé à 6 % en l'an 2000.
D'autres interventions en cours ont pour but de dispenser une formation qui met l'accent sur les messages de double protection. En voici des exemples:
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L'association new-yorkaise EngenderHealth et FHI collaborent à l'application et à l'évaluation d'un cours de formation de grande envergure en Ethiopie. EngenderHealth a mis au point et testé sur le terrain un protocole de formation qui englobe la sexualité et les questions liées aux différences entre les sexes, la prévention du VIH et des IST, la double protection et les compétences nécessaires à l'intégration du counseling. Ce protocole lui sert à former le personnel des centres de soins de santé primaires dans trois régions de l'Ethiopie. FHI procédera sous peu à l'évaluation de l'effet de cette formation sur les connaissances et les attitudes des prestataires et des clients, sur les pratiques des prestataires en matière de counseling et sur le recours des clients aux stratégies de double protection.
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Avec l'assistance technique de FHI, le Reproductive Health Research Unit (RHRU) d'Afrique du Sud met en application un programme national de stratégies axées sur la double protection, lequel comporte une intervention du ministère de la santé à l'appui de l'introduction du préservatif féminin dans le pays.2 Des prestataires de neuf provinces ont bénéficié d'un matériel de formation, mis au point à cette fin, sur la double protection, les méthodes de barrière et l'intégration de ces sujets au counseling en matière de planification familiale. La RHRU et FHI continueront de réviser ce matériel, de superviser la formation et de suivre la performance des prestataires ainsi formés.
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Au Kenya, FHI et d'autres organismes s'emploient ensemble à former des jeunes qui seront chargés d'encourager leurs camarades à utiliser le préservatif masculin en mettant en valeur soit le rôle typique de cette méthode dans la protection contre les IST, soit l'importance d'une protection double. Plus de 60 conseillers ont été formés dans l'ouest du pays. A l'aide d'enquêtes réalisées avant et après la formation, FHI évalue les connaissances et les attitudes de ces conseillers en ce qui concerne l'emploi du préservatif, les IST et les conséquences d'une grossesse non planifiée et des IST ; les différences éventuelles entre le message typique de protection contre les IST et le message relatif à la double protection ; et l'aptitude des conseillers à se souvenir de ces messages. (Il est à noter que FHI considère ces efforts de promotion du préservatif comme étant une composante seulement d'une démarche plus vaste de prévention du VIH et des IST. FHI prône et applique une stratégie dite de «ABC à Z», laquelle rappelle avant tout la nécessité de s'abstenir de relations sexuelles, de bannir l'infidélité dans le couple et, si ni A ni B ne sont possibles, d'utiliser un condom. Ces trois composantes peuvent être renforcées par un certain nombre d'autres mesures prophylactiques efficaces: c'est ce qu'on entend par la lettre Z dans la stratégie de «ABC à Z». [Lire La stratégie dite de «ABC à Z».])
— Kerry L. Wright
Références
- Adeokun L, Mantell JE, Weiss E, et al. Promoting dual protection in family planning clinics in Ibadan, Nigeria. Int Fam Plann Perspect 2002; 28(2):87-95.
- Family Health International. Expanding Barrier Method Strategies Program. Process Data Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 2002.
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La double protection et l'emploi systématique du préservatif |
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Les résultats d'une étude observationnelle transversale effectuée récemment au Zimbabwe donnent à penser que les utilisateurs d'une méthode double ne recourent pas au préservatif de manière aussi régulière que ceux qui optent uniquement pour le préservatif à titre de double protection contre la grossesse et les infections sexuellement transmissibles.1 Il ne faut pas nécessairement en conclure que les prestataires doivent recommander l'utilisation exclusive du préservatif, plutôt qu'une méthode double, dans l'optique d'une stratégie de double protection, déclare Markus Steiner, épidémiologiste à FHI et co-auteur de l'étude.
«Presque certainement, les personnes qui optent pour le préservatif seul n'ont pas le même profil que celles qui l'associent à une autre méthode», ajoute-t-il. Ceci porte à croire que la régularité d'emploi du préservatif pourrait dépendre au moins autant des caractéristiques individuelles (milieu social, style de vie et motivations en matière de comportement) que de la façon dont la double protection est envisagée, que ce soit sur la base du préservatif ou d'une méthode double.
Des travaux de recherche menés en Ethiopie illustrent cette observation. Les résultats d'une enquête transversale conduite auprès de quelque 370 professionnelles du sexe à Addis-Abeba montrent que celles qui avaient systématiquement recours au préservatif (avec 95 % au moins de leurs clients) présentaient plusieurs caractéristiques uniques: en règle générale, elles avaient au moins 30 ans, avaient bénéficié d'un counseling dispensé par leurs pairs, voyaient très peu de clients par jour, refusaient d'avoir des rapports sexuels avec les clients qui boudaient le préservatif et avaient utilisé ce prophylactique aux fins de contraception au cours des cinq années précédentes. Fait notable, 65 % des 145 professionnelles du sexe qui avaient choisi le préservatif comme contraceptif utilisaient régulièrement cette méthode, contre 24 % seulement des 224 professionnelles du sexe qui n'y avaient pas eu recours auparavant pour la contraception. (Les femmes du premier groupe étaient aussi moins susceptibles d'être séropositives pour le VIH.) En outre, les professionnelles du sexe qui comptaient sur le préservatif comme moyen de contraception étaient plus susceptibles de refuser les avances des clients qui ne voulaient pas entendre parler de cette méthode (54 % contre 10 %).2
Dans l'étude effectuée au Zimbabwe, les chercheurs ont tenté de déterminer la prévalence et la régularité d'emploi du préservatif, utilisé seul ou en association avec une autre méthode contraceptive, parmi près de 900 clientes des services de planification familiale. Les résultats préliminaires des questionnaires structurés montrent qu'environ le tiers des femmes optaient pour deux méthodes et que 5 % n'avaient recours qu'au préservatif. Or ces dernières les utilisaient de manière plus systématique que celles qui comptaient en plus sur une autre méthode.
«L'observation la plus frappante a été le faible taux d'emploi du préservatif dans un endroit où la prévalence du VIH est si forte», note le docteur Thulani Magwali, principal auteur de l'étude, ancien chercheur stagiaire à FHI et aujourd'hui maître de conférences à l'université du Zimbabwe. Ceci tient peut-être au moins en partie aux difficultés que rencontrent les femmes en matière de négociation du port du préservatif dans leurs relations de couples, suggère-t-il.
— Kerry L. Wright
Références
- Magwali TL, Steiner MJ, Brown JM, et al. Dual method and dual purpose use among family planning clients at three family planning clinics in Zimbabwe. Unpublished paper. Family Health International, 2002.
- Aklilu M, Messele T, Tsegaye A, et al. Factors associated with HIV-1 infection among sex workers of Addis Ababa, Ethiopia. AIDS 2001;15(1):87-96.
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