Traditionnellement, les efforts visant à prévenir l'infection à VIH par le biais de l'encouragement du port du préservatif — dans le cadre d'une stratégie très diversifiée de réduction des risques — ont ciblé les individus qui courent un risque accru d'infection. Une catégorie de population ainsi visée est celle des professionnelles du sexe, tant dans les maisons closes que dans d'autres établissements (où le taux d'utilisation du préservatif est souvent faible). Un deuxième groupe-cible se compose d'hommes, puisque ce sont souvent eux qui ont le dernier mot quant à l'utilisation de cette méthode.
Le commerce du sexe dans des établissements autres que des maisons closes (c'est-à-dire par exemple dans les restaurants, les bars et les salons de massage), correspond à un phénomène si courant dans beaucoup d'endroits que toutes sortes d'interventions sont mises en place pour tenter de faire passer le message de l'utilisation du préservatif parmi les populations concernées. (Il est établi que de nombreuses conditions sociales, culturelles et économiques favorisent le commerce du sexe, mais ni FHI ni les autres organisations vouées à la même mission ne sont en mesure de les éliminer. L'intervention de FHI consiste à aider les femmes concernées à se protéger contre l'acquisition ou la transmission du VIH et des IST et à éviter les grossesses non planifiées.)
Ailleurs dans ce numéro, nous examinons en détail une telle intervention destinée à encourager le recours au préservatif en République dominicaine dans des maisons de passe et dans d'autres établissements fréquentés par les professionnelles du sexe (voir Une initiative de santé publique divise presque par deux les taux d'IST). D'un autre côté, FHI mène une intervention visant les employées de deux brasseries en Asie qui participent au commerce du sexe pour avoir un revenu d'appoint.
«Les femmes qui sont embauchées pour encourager la consommation de bière dans les restaurants sont mal rémunérées et constamment sous pression: elles doivent atteindre leurs objectifs de vente, sinon elles perdent de l'argent», explique Michael Merrigan, responsable de programmes au bureau de FHI au Cambodge. «Elles sont en contact étroit avec les clients, et beaucoup parmi elles complètent leur maigre salaire en ayant des relations sexuelles avec eux en dehors de leurs heures de travail.» Pour aider ces femmes à se protéger contre le VIH et les IST, FHI propose une stratégie de prévention de grande envergure qui comporte notamment quatre volets: éducation par les pairs, tissage de liens entre les chercheurs et les propriétaires des établissements en vue d'inciter ces derniers à faciliter l'accès des femmes aux services d'éducation et de soins en matière de VIH/IST, services pour IST assurés au domicile des femmes concernées et promotion du préservatif.
L'action de FHI en faveur des employées de ces brasseries s'insère dans le droit fil d'un programme qui cible régulièrement les professionnelles du sexe au Cambodge, travaillant soit dans les maisons closes, soit dans d'autres entreprises, pour sensibiliser celles-ci au VIH et aux IST. Quand elles visent des femmes qui travaillent en dehors des maisons closes, les activités prophylactiques et thérapeutiques de FHI dans ce domaine concernent celles qui sont embauchées dans des établissements associés au commerce du sexe, tels les bars karaoké, les salons de massage ou les auberges et hôtels. Les interventions qu'appuie FHI correspondent à toute une gamme d'activités: efforts d'extension en matière d'éducation ainsi qu'éducation par les pairs sur le thème de la prévention VIH/IST en vue d'informer et d'émettre des messages favorisant le changement des comportements ; traitement des IST et services de référence le cas échéant ; et encouragement du port du préservatif. Maintenant que les professionnelles du sexe sont plus susceptibles de savoir si elles sont séropositives ou non pour le VIH, FHI commence à proposer des services de soins, de traitement et de soutien à cette catégorie de la population.
Mettre davantage l'accent sur les hommes
Le recours à une vaste gamme de stratégies constitue la formule la plus prometteuse si l'on veut réduire la propagation du VIH et des IST. FHI applique une stratégie, dite de ABC à Z, qu'elle encourage d'autres à adopter. Cette stratégie vise à inciter les individus à s'abstenir de relations sexuelles, à bannir l'infidélité dans le couple, et, lorsque ni A ni B ne sont possibles, à utiliser un condom. Ces trois composantes peuvent être complétées par les autres techniques efficaces de prévention du VIH: c'est ce qu'on entend par la lettre Z (lire La stratégie dite de «ABC à Z»). Bien que le port du préservatif forme un maillon important de la chaîne, cette méthode déplaît souvent aux hommes, qui sont particulièrement enclins à y renoncer avec leurs partenaires habituelles parce qu'ils les supposent non contaminées par une IST ou le VIH. En Thaïlande, les jeunes gens commencent à moins fréquenter les maisons de passe,1 mais ils sont de plus en plus nombreux à avoir des relations sexuelles non protégées avec les jeunes filles de leur milieu.2 Une étude effectuée en 2001 a révélé que les deux tiers des 5.646 jeunes gens incorporés dans l'armée royale thaïlandaise en mai 1999 avaient eu des rapports avec une petite amie au cours de l'année passée, mais que 13 % seulement avaient utilisé un préservatif.3 En outre, la recherche indique que certains jeunes continuent de traiter avec des femmes qui monnaient leur corps dans des entreprises associés au commerce du sexe (autres que des maisons closes), tout en ayant des rapports non protégés avec leur petite amie.4 Cette pratique expose leurs partenaires habituelles à un risque accru d'infection, alors qu'on pourrait croire qu'elles appartiennent à une catégorie à faible risque.
Comme ce sont souvent les hommes qui ont le dernier mot en matière d'utilisation du préservatif dans le contexte des relations sexuelles, les agents de santé de la reproduction tentent de convaincre ceux-ci de recourir de plus en plus souvent à cette méthode, ce qui n'est pas une mince affaire.
A Harare, en 2002, par exemple, des chercheurs de FHI ont commencé à explorer avec leurs collègues zimbabwéens la question de savoir si les partenaires de 344 femmes (qui avaient bénéficié pendant deux mois d'une intervention sur la promotion du préservatif) se sentiraient plus à l'aise pour apprendre à utiliser cette méthode s'ils participaient à des séances de groupe réservées exclusivement aux hommes ou s'ils suivaient des séances pour couples en compagnie de leur partenaire habituelle. Les résultats préliminaires de cet essai randomisé indiquent qu'un pourcentage d'hommes bien plus élevé qu'on ne l'aurait cru (40 %) participaient aux séances de promotion du préservatif quand ils y étaient invités, indépendamment du type de séance organisée.
«Le niveau de participation des hommes est nettement plus élevé que prévu, ce qui est encourageant, car on voudrait intégrer les hommes aux activités de promotion du préservatif visant leurs partenaires habituelles», fait observer Markus Steiner, épidémiologiste à FHI qui a contribué à la conception de cette étude. «A notre avis, les résultats montrent que, dans un pays comme le Zimbabwe où l'infrastructure de la planification familiale est très bonne, il est possible d'y intégrer davantage d'hommes.»
Dans le même temps, l'analyse de travaux de recherche opérationnelle effectués dans 13 pays a montré que les programmes de distribution à base communautaire (DBC) pouvaient accroître non seulement le nombre total de préservatifs distribués, mais aussi le nombre de ceux qui étaient dispensés aux hommes, lorsque ces programmes confiaient à des hommes la responsabilité de promouvoir cette méthode.5 Le rapport rédigé à ce sujet a mis en relief l'expérience d'un programme de distribution à base communautaire mis en place à Lima, au Pérou, par PROFAMILIA (Promoción de Labores Educativas y Asistenciales en Favor de la Salud) et dans le cadre duquel les agents de DBC de sexe masculin vendaient deux fois plus de préservatifs par mois que leurs collègues de sexe féminin: la médiane était respectivement de 49 et de 24 prophylactiques par mois. Cette étude péruvienne a constaté la même tendance dans le programme de DBC du CENPROF (Centro NorPeruano de Capacitación y Promoción Familiar) à Trujillo,6 et une étude faite au Kenya en 1995 parmi des agents de DBC du district de Kilifi à Coast Province a observé un phénomène identique. Dans le cadre de cette dernière étude, d'une durée de 18 mois, 15 volontaires de sexe masculin ont distribué chacun environ 9.550 préservatifs au total, alors que les 15 volontaires de sexe féminin en ont distribué environ 3.523 chacune dans le même temps.7 Il pourrait être nécessaire de modifier les attitudes, les méthodes de recrutement et le calendrier de la formation si l'on fait appel à des hommes pour promouvoir le préservatif dans le cadre d'un programme de DBC. L'étude faite au Pérou révèle que les femmes responsables de programmes n'ont jamais pleinement accepté la participation des hommes et qu'elles continuaient d'émettre des doutes à leur sujet, et ce en dépit de leur haut degré de productivité. Ce genre d'attitudes explique peut-être que des femmes aient été recrutées pour remplacer leurs collègues masculins qui quittaient les programmes de DBC.8 Des travaux de recherche effectués en Tanzanie ont révélé que, dans certaines communautés, les hommes éprouvaient au départ une certaine réticence à l'idée que des agents de DBC de sexe masculin distribuent des préservatifs et d'autres contraceptifs à leur épouse, mais qu'ils avaient changé d'avis après s'être familiarisés avec le programme.9
S'il est vrai que le recrutement d'hommes dans les programmes de DBC peut présenter des difficultés, la recherche a montré qu'il n'était pas nécessaire de modifier profondément les cours de formation pour les adapter aux agents de sexe masculin.10 Seul le calendrier des sessions mériterait éventuellement d'être revu. Au Pérou, les programmes de DBC de PROFAMILIA et de CENPROF ont organisé les cours de formation pendant le week-end parce que les hommes travaillaient pendant la semaine.11
La question du choix
Soucieux d'encourager les hommes à recourir à cette méthode, des chercheurs tentent de déterminer si le fait de leur donner un choix de préservatifs fait monter le taux d'utilisation et baisser le taux d'IST. Des chercheurs de FHI qui ont décidé de creuser cette question conduisent actuellement des essais randomisés et comportant des groupes de contrôle à la Jamaïque, au Ghana, au Kenya et en Afrique du Sud.12
A Kingston, à la Jamaïque, FHI étudie les préférences de 1.000 hommes qui se font soigner pour un écoulement de l'urètre dans le plus grand centre de traitement des IST de la capitale. La moitié d'entre eux recevront uniquement les préservatifs classiques que distribue cet établissement. Les autres auront le choix entre quatre modèles: le préservatif «Rough Rider», qui est légèrement bosselé pour donner du plaisir ; le préservatif «Inspiral», de forme plutôt ample pour accentuer les sensations ; le préservatif typique que distribue l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) ; et celui que fournit le centre de traitement. Lorsqu'ils sont admis à participer à cette étude, les hommes subissent un test de dépistage de la blennorragie, du trichomonase et de la chlamydiase. Ces tests seront répétés à intervalles réguliers pendant les six mois que dureront l'étude. Des entretiens individuels structurés ont lieu à chaque visite pour obtenir des données sur l'emploi et le choix du préservatif. La collecte des données devrait prendre fin en juillet 2004.
«Si nous constatons que le fait de donner un choix de préservatifs n'a pas d'effet sur l'utilisation auto-déclarée ou l'incidence des IST, les programmes n'auront qu'à fournir les préservatifs les moins chers possible au lieu de dépenser davantage pour proposer des modèles un peu plus coûteux qui viennent dans un emballage élégant ou qui présentent des caractéristiques propres à accentuer le plaisir, s'ils sont bosselés ou amples, par exemple», conclut M. Steiner, de FHI, l'investigateur principal de l'étude. «En revanche, si nous constatons que le fait de donner un choix fait monter l'utilisation du préservatif et baisser les taux d'IST, nous saurons que cette intervention méritera d'être calquée ailleurs, ce qui sera chose facile.»
Les essais que conduit FHI dans ce domaine en Afrique du Sud, au Ghana et au Kenya sont similaires à ceux qui ont lieu à la Jamaïque, à cette exception près que dans les trois premiers pays seules sont collectées des données sur l'utilisation auto-déclarée. Dans ces trois sites, comme à la Jamaïque, les hommes sont répartis en deux groupes, ceux qui ont le choix entre quatre préservatifs (Rough Rider, Inspiral, modèle USAID ou modèle du programme de marketing social propre à chaque pays) et ceux qui ne reçoivent que le préservatif distribué par l'USAID.
Les premiers résultats des études faites en Afrique du Sud et au Ghana sont intéressants. Les chercheurs de FHI ont noté que «Rough Rider» avait la préférence des participants, tandis qu'«Inspiral» et le préservatif du programme de marketing social se disputaient la deuxième place. «Ce qui est intéressant, c'est que dans ces deux pays les préservatifs distribués dans le cadre du marketing social sont essentiellement les mêmes que ceux de l'USAID ; seul l'emballage est différent», fait observer Carol Joanis, directrice associée de FHI et investigatrice principale des études menées en Afrique du Sud, au Ghana et au Kenya. Cette dernière compte organiser avec les participants à l'étude des groupes de discussion dirigée pour tenter de cerner les raisons de leur choix.
«Nous devons découvrir pourquoi les participants préfèrent tel préservatif à tel autre, ajoute-t-elle. Est-ce que ce sont les caractéristiques du préservatif qui les attirent, bosses ou stries, par exemple? Ou la façon dont il leur est présenté? Ou encore, tout simplement, la couleur de l'emballage?»
— Emily J. Smith
Références
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VanLandingham M, Trujillo L. Recent changes in heterosexual attitudes, norms and behaviors among unmarried Thai men: a qualitative analysis. Int Fam Plann Perspect 2002;28(1):6-15; Saengdidtha B, Ungchusak K. Sexual behaviours and sexually transmitted diseases among young Thai men in 1999. Venereology 2001;14(4):157-59.
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Foreit JR, Garate MR, Brazzoduro A, et al. A comparison of the performance of male and female CBD distributors in Peru. Stud Fam Plann 1992;23(1): 58-62; Population Council.
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Chege J, Rutenberg N, Janowitz B, et al. Factors Affecting the Outputs and Costs of Community-Based Distribution of Family Planning Services in Tanzania. Nairobi, Kenya: Population Council, 1998; Population Council.
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Steiner M. Update — condom choice initiative. Annual meeting of the FHI Technical Advisory Committee, Contraceptive Technology and Family Planning Research, Chapel Hill, NC, May 2, 2002.
Des campagnes auprès des militaires changent les comportements
En Thaïlande, la prévalence du VIH a considérablement diminué au cours des dix dernières années. Ce recul a été attribué à diverses campagnes de promotion du préservatif, et notamment à un programme mis en place en 1991 qui rendait obligatoire l'utilisation systématique de ce prophylactique dans toutes les maisons closes du pays. La diminution de la prévalence du VIH s'est révélée particulièrement notable chez les conscrits thaïlandais.1 Une étude faite en 2002 parmi quelque 7.000 hommes enrôlés sous les drapeaux de l'armée royale thaïlandaise a révélé que la prévalence du VIH était tombée de 11 % parmi ceux qui avaient été appelés en 1991 à 2 % parmi ceux qui avaient rejoint l'armée en 1998.2
Bien qu'il ne soit pas uniforme partout dans le pays, le programme thaïlandais «Préservatif à 100 %» impose généralement le port de ce prophylactique en obligeant les professionnel(le)s du sexe à se soumettre une fois par mois à des tests de dépistage d'infections sexuellement transmissibles (IST) et en recueillant des informations auprès des hommes qui se font traiter pour une IST dans des dispensaires publics sur les établissements qu'ils ont fréquentés. Certaines maisons de passe qui sont régulièrement associées à ce genre d'infections ont été fermées.
Au Cambodge, des campagnes de promotion du préservatif du même genre (assorties d'une directive rendant obligatoire l'utilisation à 100 % du préservatif, adoptée en 1998 et étendue à l'ensemble des provinces en 2001) se sont révélées également très efficaces. Selon un rapport publié récemment par le Groupe de travail cambodgien sur les projections relatives au VIH/sida, environ 35.000 nouveaux cas de sida par an étaient imputables au commerce du sexe vers le milieu des années 1990. En 2002, en revanche, moins de 2.000 infections provenaient de cette source.3
De même, la prévalence du VIH dans la police cambodgienne, population traditionnellement à haut risque, a évolué à la baisse en passant de 6 % en 1998 à 3 % en 2000, selon des rapports de surveillance sentinelle du VIH.4 La part des policiers qui disent utiliser systématiquement un préservatif avec des professionnel(le)s du sexe est passée de 65 % à 85 % entre 1997 et 2001, indiquent des données tirées des enquêtes de surveillance des comportements (données ESC). Quant aux militaires, un autre groupe traditionnellement à haut risque, aucun recueil de données sentinelles sur le VIH n'a été réalisé parmi eux depuis 1997, mais les données ESC relatives au port du préservatif en sont révélatrices. D'après ces données, le nombre de soldats qui disaient recourir systématiquement à cette méthode avec les professionnel(le)s du sexe avait doublé: de 43 % en 1997 (taux habituel), il a atteint 87 % en 2001. Pendant cette même période, le pourcentage des soldats qui déclaraient avoir eu des rapports avec des professionnelles du sexe au cours du mois précédant l'enquête était passé de 51 % à 20 %.5
«Ce que le Cambodge a fait est remarquable», se félicite Anthony Bennett, directeur adjoint de la division Soins et traitement de l'institut du VIH/sida de FHI et, entre 1995 et 1998, principal responsable technique du bureau régional de FHI en Asie.
Un facteur en particulier pourrait avoir contribué à la hausse du taux d'utilisation du préservatif dans ces populations, à savoir l'application, en 1998, d'un programme d'éducation par les pairs auprès des militaires. Ce programme avait été élaboré par le projet IMPACT (Implementing AIDS Prevention and Care) de FHI et mis en œuvre en liaison avec le ministère cambodgien de la défense nationale, le ministère cambodgien de l'intérieur et la Croix-Rouge cambodgienne. Cette intervention s'inscrit dans le droit fil de plusieurs démarches du même genre dont FHI assure l'exécution parmi les forces armées et la police de divers pays d'Asie et d'Afrique en vue de les aider à intégrer des activités de prévention du VIH/IST à leur organisation. Axé sur une stratégie multidimensionnelle en matière de prévention du VIH et des IST, ce programme propose des services et un counseling relatifs aux IST et il s'attaque à divers comportements à haut risque, tel l'abus de substances. (Sachant pertinemment que le recours à toute une gamme de techniques susceptibles de se renforcer mutuellement constitue la démarche la plus prometteuse pour enrayer la progression du VIH et des IST, FHI encourage et applique une formule dont la première composante est la stratégie dite ABC: s'abstenir de relations sexuelles, bannir l'infidélité dans le couple ou, lorsque ni A ni B ne sont possibles, utiliser un condom. Ces trois éléments peuvent être renforcés par un certain nombre d'autres stratégies qui ont fait leurs preuves. [Lire La stratégie dite de «ABC à Z».])
«D'ici à la fin de l'année 2003, on estime que 78 % ou plus des soldats cambodgiens et 23 % des policiers auront bénéficié des messages de promotion du préservatif et d'autres encore visant aussi à la prévention du VIH», déclare Michael Merrigan, responsable de programme du bureau de FHI au Cambodge. «Des réseaux d'éducation par les pairs sont maintenant opérationnels dans quatre des cinq régions militaires du Cambodge.»
Toutes sortes de moyens sont mis en place pour encourager l'utilisation du préservatif:
Les bases militaires isolées disposent de boîtes de préservatifs, fournies par FHI, auxquelles les soldats ont accès en toute confidentialité.
Les pairs-éducateurs démontrent l'utilisation du préservatif à l'aide d'un pénis factice.
Les pairs-éducateurs expliquent que le port du préservatif est l'une des nombreuses stratégies de réduction du risque d'infection à VIH.
Les pairs-éducateurs insistent sur le fait que le préservatif peut aider l'individu à se protéger, et à protéger sa famille, contre l'infection à VIH.
«Pendant leurs conversations avec les membres des forces armées, les pairs-éducateurs tentent de corriger les nombreuses idées fausses qui circulent sur le préservatif et l'infection à VIH», ajoute Michael Merrigan.
— Emily J. Smith
Références
Nelson KE, Celentano DD, Eiumtrakol S, et al. Changes in sexual behavior and a decline in HIV infection among young men in Thailand. N Engl J Med 1996;335(5):297-303; Celentano DD, Nelson KE, Lyles CM, et al. Decreasing incidence of HIV and sexually transmitted diseases in young Thai men: evidence for success of the HIV/AIDS control and prevention program. AIDS 1998;12(5):F29-F36.
Nelson KE, Eiumtrakol S, Celentano DD, et al. HIV infection in young men in northern Thailand, 1991-1998: increasing role of injection drug use. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29(1):62-68.
The Cambodia Working Group on HIV/AIDS Projection. Projections for HIV/AIDS in Cambodia: 2000-2010. Phnom Penh, Cambodia: National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STDs, 2002.
Ministry of Health. National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STDs. Report on HIV Sentinel Surveillance in Cambodia. Phnom Penh, Cambodia: Ministry of Health. National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STDs, 2000.
Sopheab H, Gorbach P, Bunleng H. Cambodia's Behavioral Surveillance Survey, 1997-1999 (BSS I-III). Phnom Penh, Cambodia: National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STDs; Ministry of Health, Cambodia; San Diego State University/ Family Health International, 2001; National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STDs. Behavioral Surveillance Survey 2001, Cambodia. Phnom Penh, Cambodia: National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STDs, sous presse.
Une initiative de santé publique divise presque par deux les taux d'IST
Le taux d'infections sexuellement transmissibles (IST) a diminué de 40 % dans un échantillon de 400 professionnelles du sexe qui ont participé à une initiative récente visant à promouvoir l'utilisation à 100 % du préservatif dans 68 maisons closes de deux villes de la République dominicaine.
Menée une année durant et appuyée par le programme Horizons du Population Council, l'école de santé publique de l'université Johns Hopkins, et le projet AcciónSIDA de l'Academy for Educational Development (AED), cette initiative s'organisait autour de deux stratégies de promotion du préservatif. La première, en place dans 34 établissements axés sur le commerce du sexe à Saint-Domingue, encourageait la solidarité entre les professionnelles du sexe, les propriétaires et les gérants des établissements et les autres employés (disc-jokeys, barmen et portiers), à l'appui du principe de l'utilisation systématique du préservatif dans ces sites. La seconde stratégie, mise en œuvre dans 34 établissements de Puerto-Plata, présentait les mêmes aspects, mais elle appliquait en outre une politique régionale d'utilisation à 100 % du préservatif, dictée par le gouvernement et accompagnée d'un régime de sanctions visant les propriétaires des établissements. Ces deux stratégies ont été appliquées non seulement dans des maisons de passe, mais aussi dans d'autres établissements (bars et discothèques, par exemple) où peut avoir lieu le commerce du sexe.
Les données sur les IST recueillies dans chaque site auprès de 200 professionnelles du sexe avant et immédiatement après les interventions révèlent un recul comparable de la prévalence d'au moins une de trois IST (chlamydiase, blennorragie et trichomonase). A Saint-Domingue, le taux d'IST est passé de 25 % à 16 %, alors qu'il a diminué un peu plus à Puerto-Plata en tombant de 29 % à 16 %.
Cette initiative comportait la mesure du taux d'utilisation du préservatif avec les nouveaux clients ainsi qu'avec les clients habituels, ceux qui payaient comme ceux qui ne payaient pas, dans les deux sites. Selon des auto-déclarations, l'utilisation systématique a augmenté de façon significative dans les deux villes. Fait notable, le port systématique du préservatif avec les nouveaux clients est passé de 75 % à 94 % à Saint-Domingue, alors qu'à Puerto-Plata il a plus que doublé (en passant de 13 % à 29%) avec les partenaires habituels, qu'ils paient ou non. En outre, selon les observations, le taux de refus des rapports non protégés qu'ont opposé les professionnelles du sexe aux clients a enregistré une augmentation importante à Puerto-Plata seulement (de 50 % à 80 %).
«Le modèle appliqué à Puerto-Plata, qui associait l'élément de solidarité dans la communauté à celui de la politique gouvernementale doublée de sanctions, s'est accompagné d'un degré de conformité à diverses composantes essentielles de l'intervention qui était nettement plus élevé qu'à Saint-Domingue, où l'on avait misé seulement sur la solidarité», constate Deanna Kerrigan, professeur adjointe de recherche au département de santé internationale de l'université Johns Hopkins à Baltimore (Maryland, Etats-Unis), et l'une des investigatrices principales de cette étude. «Ceci dit, quand on considère que relativement peu de sanctions ont été imposées à Puerto-Plata, c'est la politique gouvernementale et peut-être la menace des sanctions — plutôt que les sanctions elles-mêmes — qui semblent expliquer cette différence critique.»
L'élaboration d'une norme et d'une politique gouvernementale relatives à l'obligation du port systématique du préservatif, poursuit Mme Kerrigan, a nécessité le tissage de liens entre les membres des trois groupes principaux:
Les membres de la communauté, dont les professionnelles du sexe, les propriétaires, les gérants et les autres employés des établissements où des femmes font commerce de leur corps ;
les agents publics, tels les inspecteurs sanitaires, les médecins des centres de traitement pour IST et les décideurs affiliés au programme national de lutte contre le VIH/sida et les IST ainsi qu'aux organismes sanitaires régionaux du secteur public ; et
les organisations non gouvernementales, tel le Centro de Promoción y Solidaridad Humana (CEPROSH) à Puerto-Plata et le Centro de Orientación e Investigación Integral (COIN) à Saint-Domingue ; ces deux centres organisent depuis plus de 15 ans des activités d'éducation par les pairs et de prévention du VIH parmi les professionnelles du sexe du pays. L'organisation nationale des professionnelles du sexe, Movimiento de Mujeres Unidas-MODEMU, a également apporté son concours.
La création de telles alliances a donné naissance à des formes novatrices de collaboration qui ont permis d'envisager la prévention du VIH et des IST sous un angle plus vaste. Dans le cas des professionnelles du sexe, la stratégie de grande envergure mise en place, messages à l'appui, s'organisait autour du port du préservatif, des services d'IST et de la création d'un environnement propice aux pratiques sexuelles sans danger. Dans le cadre de l'initiative menée en République dominicaine, des pairs-éducatrices (parmi les professionnelles du sexe) dispensaient un counseling à leurs camarades avant et après le dépistage d'IST dans des dispensaires publics. Des inspecteurs sanitaires du secteur public et des employés d'organisations non gouvernementales se sont rendus dans des établissements où a lieu le commerce du sexe afin de réitérer l'importance qu'il y a de se soumettre aux examens mensuels de dépistage des IST. En outre, des employés du secteur privé, en liaison avec des professionnelles du sexe éducatrices, ont formé des inspecteurs du secteur sanitaire et des médecins de centres de soins pour IST, pour les aider à rehausser la qualité des soins dispensés aux professionnelles du sexe.
Par ailleurs, du matériel pédagogique a été créé en faveur tant de ces femmes que des propriétaires, des gérants, des employés et de la clientèle des établissements où elles travaillent. Des ateliers ont été organisés pour souligner que le port du préservatif représente un effort collectif et faire naître ainsi la solidarité entre ces divers groupes. Depuis, on a constaté des changements: par exemple, les disc-jokeys diffusent régulièrement des messages qui encouragent les gens à recourir au préservatif.
Les ateliers à caractère participatif ont donné aux professionnelles du sexe l'occasion de se livrer à des jeux de rôle sur le thème de la négociation du port du préservatif avec divers types de partenaires sexuels. Celles-ci se sont entraînées à négocier avec leurs partenaires habituels, qu'ils les paient ou non, parce qu'en République dominicaine l'utilisation du préservatif dans ce groupe s'est révélée nettement plus faible que dans le groupe des nouveaux clients.1 Les activités entreprises s'efforcent de normaliser les pratiques sexuelles sans danger dans une catégorie de population à risque de contamination par le VIH et d'IST.
Mieux mesurer l'ampleur de l'utilisation du préservatif
Pour les individus qui sont sexuellement actifs et à risque d'infection à VIH, l'utilisation correcte et systématique du préservatif demeure la meilleure forme de protection contre ce virus. Le fait que certaines personnes qui disent ne jamais oublier d'en mettre un deviennent malgré tout séropositives pour le VIH1 amène d'aucuns à douter de l'efficacité de cette méthode. Comme on se rend compte de plus en plus souvent que les gens n'utilisent peut-être pas le préservatif aussi régulièrement qu'ils le prétendent, les chercheurs ont décidé de trouver de nouvelles façons d'en mesurer l'emploi de manière plus fiable.
«La recherche qui documente des cas de transmission du VIH et d'autres IST chez des individus qui affirment utiliser systématiquement un préservatif a fait planer des doutes sur l'efficacité inhérente à cette méthode chez certaines personnes», note Markus Steiner, épidémiologiste à FHI et le co-auteur d'un éditorial publié récemment sur le sujet de la mesure de l'efficacité du préservatif.2 «A la vérité, elle devrait nous faire prendre conscience de la difficulté qu'il y a de déterminer correctement la régularité d'emploi de cette méthode.» De surcroît, soulignent Steiner et ses collaborateurs, le débat mal placé sur l'efficacité du préservatif pourrait bien faire reculer l'utilisation de cette méthode parce que des utilisateurs potentiels risquent de perdre confiance dans son utilité.
De plus en plus souvent, les scientifiques mettent en question la validité des déclarations faites par les individus quant à son utilisation.3 Les personnes interrogées peuvent ne pas comprendre pleinement les questions des investigateurs. Peut-être sont-elles incapables de se souvenir si elles utilisent toujours un préservatif ou non. Chose plus importante encore, elles donnent peut-être les réponses qu'elles perçoivent comme étant davantage susceptibles de faire plaisir à ceux qui les interrogent.
«Les auto-déclarations sur l'usage du préservatif comportent une grande part de biais», note Cynthia Waszak Geary, une scientifique à FHI qui a fait des recherches sur les moyens d'accroître la validité des données dans ce domaine.
En posant des questions plus précises, ajoute-t-elle, on peut éliminer une partie de ce biais, objectif qui pourrait être atteint aussi «en créant un biais en faveur du reportage de la vérité. On peut ainsi expliquer aux participants à l'étude qu'il est plus important pour les chercheurs de connaître la vérité sur l'utilisation du préservatif que de savoir que les participants ont utilisé un préservatif à chaque fois. Les investigateurs respectueux pourraient être aussi plus susceptibles de recueillir des informations objectives.»
La question de la validité des auto-déclarations sur l'usage du préservatif est lourde de conséquences pour les prestataires: les clients qui disent utiliser un préservatif à chaque fois sont peut-être portés à exagérer, pour diverses raisons. Il faut se rappeler que les prestataires désireux d'encourager un dialogue honnête avec leurs clients à propos de l'usage du préservatif doivent se garder de s'ériger en juges.
D'autres façons de mesurer l'usage du préservatif
Déterminés à trouver des méthodes plus fiables de mesure de l'usage du préservatif, des chercheurs de FHI ont commencé à étudier le recours à des marqueurs biologiques de la présence de sperme dans le vagin.
Des frottis cervicaux et vaginaux ont été effectués sur environ 400 professionnelles du sexe à Madagascar qui participent à une étude de FHI visant à comparer deux initiatives de promotion du préservatif. Les échantillons seront examinés dans des laboratoires des Etats-Unis pour tenter de déceler la présence de l'antigène prostatique spécifique (anticorps présent dans le sperme) et de chromosomes Y (normalement présents chez l'homme seulement, mais qu'on trouve aussi chez la femme au contact du sperme). Les résultats de laboratoire seront comparés aux réponses qui seront données sur l'utilisation du préservatif. La détection de l'antigène prostatique spécifique (possible entre 24 et 48 heures après le contact avec le sperme, suivant la quantité éjaculée) ou de fragments du chromosome Y (possible jusque dans un délai de 14 jours) serait révélatrice soit de la défaillance du préservatif (rupture ou glissement), soit de sa non-utilisation. Si le contact avec le sperme se produit parfois à l'occasion d'une déchirure, du glissement ou d'une mauvaise utilisation du préservatif, c'est l'absence d'emploi de cette méthode qui est le plus souvent mise en cause.4
«Les marqueurs biologiques de la présence du sperme pourraient servir à mesurer l'ampleur de l'utilisation du préservatif et fournir des éléments à partir desquels on pourrait évaluer la validité des mesures traditionnelles», explique María Gallo, associée de recherche à FHI et la coordonnatrice de l'enquête sur les marqueurs biologiques, dont les résultats devraient être connus en 2004.5 D'autres initiatives de FHI du même genre débuteront cette année en Tanzanie et au Kenya.
— Emily J. Smith
Références
Saracco A, Musicco M, Nicolosi A, et al. Man-to-woman sexual transmission of HIV: longitudinal study of 343 steady partners of infected men. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1993;6(5):497-502.
Steiner M, Feldblum P, Padian N. Invited commentary: condom effectiveness — will prostate-specific antigen shed new light on this perplexing problem? Am J Epidemiol 2003;157(4):298-300.
Weir S, Roddy R, Zekeng L, et al. Association between condom use and HIV infection: a randomized study of self reported condom use measures. J Epidemiol Community Health 1999;53(7):417-22.
Steiner MJ, Cates W Jr, Warner L. The real problem with male condoms is nonuse. Sex Transm Dis 1999;26(8):459-62.
Macaluso M, Lawson L, Akers R, et al. Prostate-specific antigen in vaginal fluid as a biologic marker of condom failure. Contraception 1999;59(3):195-201; Lawson L, Macaluso M, Bloom A, et al. Objective markers of condom failure. Sex Transm Dis 1998;25(8):427-32.
