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Santé de la reproduction |
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La stratégie dite de «ABC à Z»Le préservatif est l'un des éléments d'une stratégie multidimensionnelle de prévention du VIH/sida. |
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Le docteur Willard Cates Utilisé systématiquement et correctement, le préservatif masculin constitue une méthode efficace de prévention de l'infection à VIH, de la blennorragie (chez l'homme) et des grossesses non planifiées chez les personnes qui sont sexuellement actives et qui ont besoin de se protéger. Ces faits ont été reconnus à la fois dans un rapport des U.S. National Institutes of Health (NIH) établi par consensus en 2001 et dans une fiche de synthèse diffusée par les U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 2002.1 Pour autant, certains observateurs continuent de mettre en question l'efficacité inhérente du préservatif masculin.2 D'autres minimisent son rôle dans la stratégie de prévention du VIH en exagérant «l'échec de la méthode», mesuré en fonction du taux de rupture et de glissement. Comme le facteur le plus important qui affecte l'échec du préservatif est sa non-utilisation3 — et non son déchirement ou son glissement —, une interprétation aussi négative risque de dissuader l'emploi de cette méthode et donc de favoriser la propagation des infections sexuellement transmissibles (IST). Conscients de la polarisation des opinions, nous pouvons créer un terrain d'entente dans un esprit constructif afin de répondre à deux questions fondamentales:
La première question suppose l'interprétation commune des données sur l'efficacité du préservatif. Le rapport par consensus de NIH et la fiche de synthèse des CDC sont clairs sur ce point: utilisé systématiquement et correctement, le préservatif masculin assure une protection contre le VIH (l'IST la plus grave), la blennorragie (l'IST qui se transmet le plus facilement) et les grossesses accidentelles. En fonction de la méta-analyse ou du modèle utilisés pour étudier l'efficacité de cette méthode, l'incidence du VIH est réduite d'au moins 80 %, et peut-être jusqu'à 97 %, en cas d'utilisation systématique.4 S'agissant de la protection contre les grossesses accidentelles, l'efficacité du préservatif est de 86 % et de 97 % respectivement, selon que l'utilisation est typique ou idéale.5 Les observations scientifiques à l'appui de ces conclusions ne sont pas complètes, mais elles sont suffisamment solides et systématiques pour permettre aux responsables de la santé publique d'affirmer résolument que le préservatif est efficace. La plupart des cas de transmission du VIH/IST ou de grossesse tiennent probablement à sa non-utilisation ou à son utilisation non-systématique.6 Pour maximiser son emploi systématique chez les populations sexuellement actives et parmi lesquelles la prévalence du VIH/IST est élevée, les messages de santé publique doivent renforcer et communiquer sans équivoque les nouvelles positives sur l'efficacité du préservatif, en particulier dans le contexte d'une double protection (contre la grossesse et les IST). Faut-il effectuer d'autres travaux de recherche pour clarifier l'efficacité du préservatif contre les IST autres que le VIH? Pour ma part, je dis non. Le simple fait que le préservatif s'avère efficace contre les grossesses non planifiées et l'infection à VIH est la meilleure raison qui soit de l'utiliser, indépendamment de toute autre protection qu'il pourrait conférer. En tout état de cause, il importe de reconnaître que l'absence de preuve que le préservatif assure une protection supplémentaire ne prouve pas l'absence d'une telle protection. Au vu des propriétés physiques du préservatif masculin en latex, il est raisonnable de présumer qu'il reste efficace contre la propagation de toute IST transmise par l'échange de fluides corporels. Ayant établi l'efficacité du préservatif dans la réduction du nombre de grossesses non planifiées et de cas d'infections à VIH, nous devons cependant reconnaître que ses résultats ne sont pas parfaits. Quel rôle doit donc jouer une méthode de prévention imparfaite, tel le préservatif, dans la panoplie des stratégies de lutte contre la propagation du VIH? Ceux qui appliquent diverses stratégies de prévention du VIH et d'autres problèmes de santé admettent que l'adoption de mesures progressives et partiellement efficaces s'avère particulièrement utile dans le cadre de l'élaboration de programmes prophylactiques efficaces au plan collectif (mais non parfaits).7 Pour enrayer la propagation des IST, il faudra mettre en place des techniques diverses et capables de se renforcer mutuellement. Si elles peuvent affecter de manière spectaculaire la propagation du VIH,8 ces stratégies combinées doivent être conçues et appliquées avec soin. La diffusion de messages précis sur le préservatif doit s'appuyer sur un large éventail de stratégies visant à éviter et à réduire les risques de VIH/IST (et non remplacer ces stratégies).9 Citons notamment la nécessité de différer le premier rapport sexuel, d'insister sur la fidélité mutuelle et de choisir des partenaires à faible risque. En Ouganda, on désigne ces interventions, associées au port du préservatif, sous le terme de «stratégie ABC»: celle-ci vise à inciter les individus à s'abstenir de relations sexuelles, à bannir l'infidélité dans le couple et, lorsque ni A ni B ne sont possibles, à utiliser un condom. Cette stratégie fait du préservatif (le condom) un élément essentiel d'un vaste dispositif de prévention du VIH. Il est à noter que les composantes de cette stratégie doivent être équilibrées. Par exemple, une stratégie de type AAAAbc (qui insisterait excessivement sur l'abstinence) ou de type CCCCab (qui insisterait excessivement sur le port du préservatif) ne pourrait avoir un effet optimal sur la santé publique. Notre panoplie d'armes contre le VIH dépasse largement le cadre de la stratégie ABC puisqu'elle regroupe diverses interventions potentiellement efficaces, dont le dépistage et le traitement d'autres IST, la circoncision masculine, la prise d'antirétroviraux à titre prophylactique, diverses stratégies de prévention de la transmission de la mère à l'enfant (par le biais de la diminution de la charge virale), tests de dépistage effectués sur les produits sanguins et programmes d'échanges de seringues. A l'avenir, nous disposerons peut-être aussi de microbicides topiques et de vaccins contre le VIH, mesures qui n'assureront pas nécessairement une protection complète mais qui viendront renforcer notre arsenal de moyens de prévention de ce virus. Dès lors, au lieu de nous cantonner à la stratégie ABC, nous gagnerions à miser sur l'éventail le plus large possible des méthodes de prévention et dont l'utilisation du préservatif n'est qu'un élément: on peut donc parler d'une stratégie de ABC à Z. Note: Le docteur Cates est un épidémiologiste spécialiste de l'interface des choix en matière de contraception et de la prévention du VIH/sida. Avant de rejoindre FHI en 1994, il a dirigé la division Prévention des MST/VIH aux CDC pendant dix ans. Le docteur Cates a ouvert récemment la session plénière d'un atelier de travail que parrainait l'U.S. National Institute of Child Health and Human Development sur le thème de la conception des études relatives à l'efficacité du préservatif et à la prévention des IST. Références
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