La DBC des contraceptifs injectables

Etudes et programmes-pilotes évaluent l'efficacité et la sûreté de cette formule.

Network en français : 2003, Vol. 22, No. 3

Le fait de former des agents de santé et des bénévoles à fournir des contraceptifs injectables dans leur communauté peut améliorer l'accès à cette méthode populaire et très efficace et attirer de nouvelles utilisatrices.¹ Si la distribution à base communautaire (DBC) des produits injectables demeure limitée, en partie à cause de craintes au sujet de l'innocuité de la méthode, l'expérience donne à penser que des agents des services à base communautaire convenablement formés peuvent s'acquitter de cette tâche sans danger.

L'efficacité de la DBC des contraceptifs injectables a été le thème d'un petit nombre d'études faites en Asie et en Afrique subsaharienne, et elle fait de plus en plus souvent l'objet d'essais dans divers sites d'Amérique latine.

C'est à 1976 que remontent les premières tentatives de grande envergure visant à distribuer des contraceptifs injectables dans les communautés: ces efforts s'inscrivaient dans le cadre d'un projet mené par le Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques (ICDDR), situé dans la région du Matlab au Bangladesh. Ce projet assurait la formation de femmes mariées, sachant lire et écrire, pour que celles-ci puissent proposer le contraceptif injectable l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA) en se rendant au domicile des clientes. Ces femmes dispensaient également un counseling adapté à l'appui ainsi que d'autres contraceptifs. En outre, ce projet comportait un solide système de référence. De 1977 à 1985, époque à laquelle 40% des femmes du Matlab sous contraception optaient pour le DMPA, le taux de fécondité dans la région a diminué de 25% par rapport à celui qui prévalait dans d'autres zones étudiées, où ce contraceptif était rarement utilisé.² La prévalence accrue de la contraception au Matlab, par comparaison avec les autres régions rurales du Bangladesh, tenait en grande partie à l'emploi du DMPA.³ L'expérience du Bangladesh a démontré «l'extrême popularité» des contraceptifs injectables «quand on les livre à domicile», souligne le docteur James Phillips, du Population Council, qui a effectué des travaux de recherche sur le projet mené au Matlab et sur d'autres programmes de planification familiale au Bangladesh.

De même dans des communautés du nord du Ghana, la DBC des contraceptifs injectables a eu un effet substantiel sur les taux de fécondité. Une étude conduite par le Navrongo Community Health and Family Planning Project n'avait pas été spécialement conçue pour évaluer l'effet de l'accès de la communauté aux contraceptifs injectables, mais le fait est que l'écrasante majorité des femmes (92%) avaient choisi le DMPA parmi l'éventail de méthodes qui leur étaient proposées par des infirmières dans le cadre de visites à domicile. En l'espace de trois ans, le nombre de naissances par femme était une de moins qu'auparavant dans les communautés qui avaient bénéficié de la distribution à base communautaire de contraceptifs, assurée par des infirmières, et du soutien de bénévoles qui encourageaient la planification familiale. Ce résultat correspondait à une baisse de 16% par rapport aux taux de fécondité enregistrés dans des communautés similaires mais desservies par les programmes habituels du ministère de la santé.⁴

En Amérique latine, dans l'entrefaite, des organismes publics et des organisations non gouvernementales (ONG) commencent à élargir leurs efforts visant à fournir des contraceptifs injectables par l'intermédiaire d'agents des services à base communautaire (ou agents SBC):

• Une étude menée par l'association guatémaltèque de planification familiale (Asociación Pro-Bienestar de la Familia de Guatemala — APROFAM), et le Population Council, organisme sis à New-York, a montré que la DBC du DMPA était aussi efficace que la fourniture de ce contraceptif dans des centres de santé, qu'il s'agissait d'attirer de nouvelles utilisatrices ou de maintenir un taux élevé de continuation. Après avoir pris connaissance des résultats de leur étude, APROFAM a ajouté la DBC de produits injectables à ses programmes implantés dans les 22 départements du pays. La DBC du DMPA s'est avérée une stratégie particulièrement efficace pour accroître l'accès des femmes aux contraceptifs injectables en milieu rural au Guatemala, dans une population essentiellement autochtone: 83% des quelque 500 clientes mayas avaient bénéficié de cette forme de contraception, contre la moitié des 692 femmes d'origine européenne qui avaient participé à cette étude.⁵

• Une étude sur l'introduction du DMPA par le biais des services du ministère de la santé et dans le cadre du programme péruvien DBC CARE, effectuée par le Population Council et le Andean Institute of Population and Development Studies, a démontré que des volontaires DBC pouvaient dispenser le DMPA en toute sécurité et atteindre les clientes hors de la portée des travailleurs du ministère de la santé.⁶

• Au Mexique, une étude de grande envergure portant sur l'introduction du contraceptif injectable combiné dit Cyclofem, à administrer une fois par mois, comportait une composante DBC dans des zones rurales. Ses agents avaient obtenu de meilleurs résultats que le personnel du ministère de la santé sur le plan des taux de continuation: 37% des 640 villageoises desservies par les agents de santé à base communautaire continuaient d'utiliser le Cyclofem un an plus tard, contre 24% des 2.817 femmes vivant en milieu urbain ou en banlieue qui se rendaient dans des centres de santé.⁷

• En Bolivie, la DBC du DMPA s'est soldée par un taux élevé de continuation de la méthode, dans le cadre d'une étude d'acceptabilité effectuée à petite échelle en 1998 par FHI et le Centro de Investigación, Educación y Servicios, ou CIES, à El Alto. Quatre femmes seulement avaient abandonné cette méthode pendant la durée de l'étude, encore que trois d'entre elles l'aient ultérieurement reprise avec l'aide d'agents SBC. La moitié des 29 utilisatrices recrutées dans le cadre de cette étude avaient décidé de se faire faire les nouvelles injections par un de ces agents.⁸ Les agents SBC d'El Alto continuent de distribuer des contraceptifs injectables, et le CIES envisage d'étendre ce service à Santa Cruz et à Cochabamba en 2003.

FHI compte adapter le cours de formation à la DBC⁹ qu'elle a formulé en liaison avec le CIES et CARE en Bolivie de façon à pouvoir l'utiliser dans le cadre d'une étude sur l'innocuité et la faisabilité de la DBC de contraceptifs injectables en Ouganda. «L'étude effectuée en Bolivie, conjuguée à l'expérience du Population Council et d'autres, a démontré que le DMPA pouvait être administré dans le cadre de services DBC, et que le recours à la liste de contrôle créée par FHI (pour aider les prestataires opérant en dehors des centres à déterminer si la femme peut utiliser le DMPA) et à un cours de formation de qualité pouvait faciliter cette démarche», indique John Stanback, maître de recherche à FHI. «Le moment est venu d'entreprendre une étude rigoureuse en Afrique et qui serait conçue de façon à répondre aux objections techniques et logistiques susceptibles de compromettre l'accès à cette méthode populaire.»

Les obstacles à la DBC

Les considérations techniques associées à la fourniture de contraceptifs injectables dans le cadre de la DBC regroupent la question de savoir si les agents sont capables de distinguer les femmes susceptibles d'utiliser ces produits de celles qui ne devraient pas le faire, de leur prodiguer un counseling adéquat, de respecter le calendrier des injections et de se débarrasser des aiguilles et des seringues usagées conformément aux procédures établies. Les questions logistiques, quant à elles, concernent la capacité des programmes DBC de maintenir un approvisionnement suffisant de contraceptifs et de dispositifs nécessaires aux injections ainsi que d'assurer le soutien médical nécessaire à la prise en charge des effets secondaires. Ceci dit, tous les programmes qui proposent des contraceptifs injectables se heurtent à ces obstacles.

Pour atténuer du moins en partie la crainte que les agents SBC ne soient pas en mesure de reconnaître les facteurs médicaux susceptibles de rendre le DMPA contre-indiqué (antécédents d'attaque cérébrale, de caillot sanguin dans les jambes ou les poumons ou de crise cardiaque, par exemple), FHI a élaboré une liste de contrôle revue et mise à jour et elle l'a testée sur le terrain au profit du groupe de travail Technical Guidance/Competence de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID).¹⁰ (Cette liste peut être consultée en français, en anglais et en espagnol. Selon une étude faite par FHI au Népal, les états de santé incompatibles avec l'administration du DMPA par des agents SBC seraient rares, et faciles à identifier par le biais de la liste de contrôle.¹¹ Rassurées par ces conclusions, les ONG américaines CARE et Save the Children s'emploient avec le ministère de la santé du Népal à réviser le matériel de formation (mis au point et testé par Save the Children) de façon à préparer les agents SBC à administrer le DMPA dans le cadre du programme népalais de santé familiale que finance l'USAID.

Un autre sujet fréquent de préoccupation, c'est que les agents SBC ne vont pas prodiguer à leurs clientes un counseling suffisamment poussé pour les préparer aux problèmes de saignements qui sont un effet secondaire courant des contraceptifs injectables. «Les prestataires ont tendance à passer rapidement sur les effets secondaires, en particulier l'aménorrhée. Par la suite, les clientes s'inquiètent à tort d'être enceintes, ce qui les pousse à abandonner la méthode», explique John Stanback. Or les agents de santé peuvent bénéficier d'une formation pour apprendre à bien informer les clientes, déclare le docteur Edwin Montúfar, consultant auprès du Population Council, qui attribue le taux élevé de continuation des contraceptifs injectables obtenu dans le cadre du programme à base communautaire de l'APROFAM à la formation poussée des agents de santé, au counseling de qualité qu'ils dispensent et à leur encadrement soutenu dans le cadre de visites mensuelles de supervision.

Dans les programmes DBC, c'est aux agents qu'il incombe de rendre visite aux clientes au bon moment. «Ils doivent respecter un calendrier précis pour les visites à domicile», note John Stanback. «Les clientes sont censées avoir une injection tous les trois mois, et les agents SBC doivent rendre visite à leurs clientes dans un intervalle de temps relativement restreint.»

Il existe cependant un «délai de grâce», ajoute-t-il, mais il est important de s'assurer que la femme ne va pas se retrouver sans protection contraceptive, et manquer de préservatifs par exemple, si un agent SBC se pointe chez elle avec quelques jours de retard. L'Organisation mondiale de la santé et le groupe de travail Technical Guidance/Competence de l'USAID ont déterminé que le DMPA pouvait être administré jusqu'à quatre semaines avant la date prévue (ce qui n'est pas idéal) et jusqu'à deux semaines après, voire quatre semaines, selon la population concernée. (Par exemple, la métabolisation du DMPA semble se faire plus lentement chez les femmes de l'Asie du sud-est, de sorte que l'effet contraceptif pourrait se prolonger pendant plus de trois mois.)¹²

Parfois, même l'agent SBC le plus consciencieux ne parvient pas à localiser une cliente. Le motif d'abandon le plus courant du Cyclofem au Mexique était tout simplement un changement d'adresse. Les migrations saisonnières pour des raisons de travail étaient l'une des causes principales de l'abandon du DMPA dans le cadre d'une étude pilote de petite envergure sur la DBC au Guatemala.¹³ L'APROFAM s'est attaquée à ce problème en vendant une ou deux doses de DMPA aux femmes qui envisageaient de changer de région pendant une partie de l'année. «Il y a dans tout le pays des individus qui ont été formés pour administrer le DMPA», explique le docteur Montúfar. «Les migrantes doivent prendre avec elles chaque dose de DMPA qui devra être administrée par un volontaire de l'APROFAM ou un membre des services du ministère de la santé.»

Gus Osorio/JSI DELIVER

Un contenant vide rappelle aux agents SBC, en Afrique, qu'ils doivent se réapprovisionner en fournitures.

Comme tout autre prestataire des services de planification familiale, les agents SBC doivent pouvoir s'approvisionner régulièrement en contraceptifs s'ils veulent faire leur travail correctement. A cet égard, le docteur Montúfar souligne un élément essentiel aux bons résultats de l'APROFAM en matière de DBC des contraceptifs injectables, à savoir un solide système logistique. Ce système assure aussi l'approvisionnement des autres ONG guatémaltèques qui dispensent des services de planification familiale. Le projet DELIVER, mis au point par la société John Snow avec le financement de l'USAID, recommande une méthode simple qui est utilisée en Afrique pour assurer le réapprovisionnement des agents SBC: chaque agent reçoit deux contenants pleins de fournitures contraceptives identiques. Quand le premier est vide, il sait que le moment est venu de l'échanger contre un plein.¹⁴

Réduire les risques

Les seringues à usage unique règlent un problème qui est un gros sujet de préoccupation pour les programmes de DBC ou en centre de santé, en l'occurrence le risque de propagation des infections, y compris du VIH et de l'hépatite B, par le biais de l'utilisation de matériel non ou mal stérilisé. Ces seringues réduisent considérablement le risque d'infection parce qu'elles sont conçues de manière à ne pas pouvoir être réutilisées.¹⁵

John Stanback espère que la disponibilité accrue du DMPA sous forme de seringues à usage unique, telle que SoloShot FX, atténuera l'opposition aux services DBC des contraceptifs injectables. Toutefois, pour des raisons de sécurité, beaucoup de professionnels de la santé demeurent réticents à l'idée de céder à du personnel paramédical ou non médical la responsabilité d'administrer des contraceptifs injectables.

FHI s'emploi, en liaison avec des responsables du ministère ougandais de la santé, à concevoir une étude capable de répondre aux inquiétudes que suscite la DBC des contraceptifs injectables sur le plan de la sécurité. Telle qu'elle est prévue pour le moment, cette étude recommande l'évaluation des agents SBC ayant reçu une formation pour faire des piqûres. Avant de prendre la décision d'offrir des services DBC, ces agents doivent se montrer capables de faire des injections dans des centres. Dans une seconde phase, ce projet pilote sera évalué par des experts et des comparaisons faites selon que les femmes auraient eu leurs injections dans un dispensaire ou dans le cadre de la DBC.¹⁶ Les éléments de comparaison inclueraient: taux de continuation, infections au site de l'injection, satisfaction des clientes et faculté de rétention des points principaux concernant le DMPA chez les nouvelles utilisatrices de cette méthode. «Nous formons l'espoir que cette démarche servira de modèle dans le continent», déclare John Stanback.

La distribution à base communautaire de contraceptifs injectables revêt une importance certaine en Afrique subsaharienne parce que c'est la seule façon, pour certaines femmes, d'avoir accès à l'une des méthodes les plus populaires du continent, ajoute-t-il. Et de conclure: «La plupart des populations africaines ont vraiment envie des contraceptifs injectables. Celles qui n'ont pas accès aux services des centres sont perdantes.»

— Kathleen Henry Shears

Références

1. Fernández VH, Montúfar E, Ottolenghi E. Injectable contraceptive service delivery provided by volunteer community promoters. Unpublished paper. Population Council, 1997; Phillips JF, Hossain MB, Huque AA, et al. A case study of contraceptive introduction: domiciliary depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) services in Bangladesh. In Segal S, Tsui AO, Rogers S, eds. The Demographic and Programmatic Consequences of New Contraceptives. New York, NY: Plenum Press, 1989; Debpuur C, Phillips JF, Jackson EF, et al. The impact of the Navrongo project on contraceptive knowledge and use, reproductive preferences, and fertility. Stud Fam Plann 2002;33(2):141-64.
2. Phillips.
3. Haaga JG, Maru RM. The effect of operations research on program changes in Bangladesh. Stud Fam Plann 1996;27(2):76-87; Caldwell P, Caldwell J. What does the Matlab fertility experience really show? Stud Fam Plann 1992;23(5):292-310.
4. Debpuur; Asuru R, Phillips JF, Akumah I, et al. The success and failure of alternative strategies for community-based distribution of contraception in the Navrongo Project. American Public Health Association 130th Annual Meeting, Philadelphia, PA, November 9-13, 2002.
5. Fernández.
6. León F. Utilizing operations research solutions: a case study in Peru. Unpublished paper. Population Council, 2001.

Les seringues à usage unique: un label de sécurité pour les contraceptifs injectables

Le développement constant de dispositifs d'injection à usage unique pourrait rendre l'administration des contraceptifs injectables plus sûre. L'un de ces dispositifs s'appelle SoloShot FX. Depuis septembre 2002, cette seringue est incluse dans toutes les livraisons d'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA), contraceptif progestatif d'une durée d'action de trois mois, expédiées par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID). Mis au point par l'organisme américain PATH (Program for Appropriate Technology in Health) avec l'appui de l'USAID, la seringue SoloShot FX est munie d'un clip en métal qui bloque le piston après un seul usage et elle est emballée avec une aiguille détachable qui ne peut s'adapter à aucun autre type de seringues.1 Pour encourager les utilisateurs à jeter les seringues usagées en respectant les consignes de sécurité, l'USAID inclut à toutes ses livraisons de seringues SoloShot FX et de DMPA un contenant spécial dans lequel il faut jeter les seringues, aiguilles et autres matières contaminées. Fait notable, la seringue SoloShot pollue moins que la plupart des autres seringues quand elle est brûlée parce qu'elle ne contient pas de joint de piston en caoutchouc noir. BD (Becton, Dickinson and Company)     Les seringues Uniject (en haut) et SoloShot FX (en dessous) sont conçues de manière à ne pas pouvoir être réutilisées. Le dispositif Uniject est un autre système conçu par PATH avec l'appui de l'USAID; il est produit et distribué par la société américaine BD (Becton, Dickinson and Company). Ce module regroupe des hormones, une aiguille et une seringue, le tout enveloppé dans une pochette hermétiquement fermée. Ce conditionnement fait qu'Uniject est facile à transporter en dehors des centres de santé et particulièrement facile à administrer, même par du personnel paramédical ou non médical. Comme la seringue SoloShot FX, ce dispositif a été spécifiquement conçu dans la perspective d'un usage unique. Une autre caractéristique intéressante, c'est qu'il contient déjà la dose d'hormones nécessaires, ce qui signifie qu'il ne peut pas y avoir d'erreur de dosage au moment de l'injection. Ces nouveaux dispositifs règlent plusieurs problèmes qui se posaient en matière d'injection de contraceptifs, méthode choisie par plus de 12 millions de femmes dans le monde entier. En premier lieu, dans certains sites pauvres en ressources ou aux fournitures contraceptives limitées, on constate parfois que les aiguilles classiques sont réutilisées, ce qui fait courir aux clientes un risque accru d'infections transmises par la voie sanguine, tel le VIH. L'emploi de dispositifs à usage unique atténue ce risque aussi bien dans les centres que dans les programmes de distribution à base communautaire. En second lieu, pour beaucoup de femmes, il est difficile et coûteux de se rendre dans un centre de santé pour y recevoir une injection.2 Or les agents des services à base communautaire pourraient accomplir ce geste plus facilement s'ils avaient Uniject à leur disposition. «Les technologies du type d'Uniject rehaussent notre capacité de mettre les interventions à la portée des clientes par le biais d'activités d'extension — des clientes que l'on ne pourrait pas atteindre autrement», se félicite Steve Brooke, responsable de programme à PATH chargé du développement commercial et de la commercialisation. Avec l'appui et l'assistance technique de l'Organisation mondiale de la santé et de PATH, l'UNICAMP (Universidade Estadual de Campinas), le CEMICAMP (Centro de Pesquisas das Doencas Materno-infantis de Campinas), Intrah (Program for International Training in Health) et des collègues ont évalué au Brésil l'administration du contraceptif injectable combiné Cyclofem, d'une durée d'action d'un mois, certaines injections étant faites au moyen d'Uniject et les autres au moyen d'une seringue normale. Une étude effectuée parmi 20 infirmières diplômées ou auxiliaires et 135 utilisatrices de contraceptifs injectables qui fréquentaient cinq centres de soins a démontré que les infirmières étaient facilement capables d'administrer le Cyclofem à l'aide d'Uniject.3 Quatre-vingt-dix pour cent des infirmières ont déclaré que ce dispositif était facile à activer et à injecter, et elles ont toutes dit qu'il était facile à conserver et à transporter. Cette même étude brésilienne a fait ressortir un taux élevé d'acceptabilité parmi les utilisatrices. Les participantes ont qualifié les injections de peu douloureuses, et presque toutes se sont dites prêtes à se faire injecter une deuxième fois à l'aide d'Uniject. Une étude supplémentaire réalisée au Brésil a révélé que certaines femmes considéraient faisable et acceptable l'auto-administration du Cyclofem: plus de 90% des 56 utilisatrices de ce contraceptif étaient capables de s'auto-administrer le Cyclofem correctement à l'aide d'Uniject, et la moitié ont exprimé le désir de continuer à se faire elles-mêmes leurs injections.4 Une étude similaire a été effectuée par des organismes du secteur public du Mexique; les résultats ne sont pas encore disponibles. En attendant, la société mexicaine Aplicaciones Farmaceúticas a obtenu l'aval des autorités pour vendre le dispositif Uniject/Cyclofem dans les secteurs public et privé. Elle compte passer à l'action dès qu'elle sera sûre de pouvoir répondre à la demande, précise Steve Brooke, de PATH. La société Pharmacia, basée aux Etats-Unis, examine la faisabilité de l'emploi du dispositif Uniject pour administrer le DMPA. L'USAID se rallie à l'utilisation de ce dispositif, qu'il serve à injecter le Cyclofem ou le DMPA, et elle espère que des essais en ce sens pourront commencer en 2003. — Kerry L. Wright et Kathleen Henry Shears Références HealthTech. Introducing Auto-Disable Syringes and Sharps Disposal Containers with DMPA. Seattle, WA: Program for Appropriate Technology in Health, 2001. Accessible: http://www.path.org/files/SI_CNVP15904_English.pdf. Bahamondes L, Marchi NM, Nakagava HM, et al. Self-administration with UniJect of the once-a-month injectable contraceptive Cyclofem. Contraception 1997;56(5):301-4. Bahamondes L, Marchi NM, de Lourdes Cristofoletti M, et al. Uniject as a delivery system for the once-a-month injectable contraceptive Cyclofem in Brazil. Contraception 1996;53(2):115-19. Bahamondes, Marchi, Nakagava.