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Santé de la reproduction |
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Contraception hormonale et ISTLes chercheurs continuent d'élucider un lien possible. |
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L'effet possible de l'utilisation de contraceptifs hormonaux sur l'acquisition ou la transmission d'infections sexuellement transmissibles (IST), dont le VIH, demeure un thème important de recherche. Toutefois, au vu de l'état actuel des connaissances, l'existence d'un éventuel lien ne suffit pas à modifier les pratiques suivies en matière de planification familiale. Selon les critères de recevabilité médicale de l'Organisation mondiale de la santé relatifs à la contraception, il n'existe aucune restriction à l'utilisation de quelque méthode contraceptive hormonale que ce soit par les femmes qui ont une IST, ou qui courent un risque accru d'IST (multiplicité des partenaires ou le fait d'avoir un partenaire qui a des partenaires multiples, par exemple) ou un risque élevé de VIH, qui sont séropositives pour ce virus ou qui ont le sida.1 Toutefois, les contraceptifs hormonaux ne semblent pas protéger leurs utilisatrices contre le VIH ou les autres IST. Dès lors, tout en continuant de promouvoir la contraception hormonale comme méthode de planification familiale lorsqu'il y a lieu de le faire, les prestataires doivent conseiller à leurs utilisatrices qui courent un risque élevé de VIH/sida de se servir d'un préservatif à chaque rapport sexuel. Les questions liées à la pratique de la contraception hormonale par les femmes séropositives pour le VIH ou prédisposées à cette infection ont été examinées lors d'un colloque tenu à Washington en janvier 2003. Parrainée par l'U.S. National Institute for Child Health and Human Development (NICHD), cette réunion visait particulièrement à évaluer les conseils à donner aux femmes infectées par le VIH ou susceptibles de l'être en ce qui concerne la prévention de la grossesse, la régulation de la fertilité et la prise d'hormones. Les participants ont cerné la nécessité de mieux comprendre les points suivants:
Jusqu'à présent, la recherche s'est concentrée sur les risques potentiels ci-après: La contraception hormonale et l'acquisition du VIH: On note deux examens approfondis de nombreuses études sur le risque de l'acquisition du VIH chez les utilisatrices de contraceptifs hormonaux. L'un a conclu à l'existence d'un lien entre la prise de contraceptifs oraux (CO) et l'acquisition du VIH,2 et l'autre non.3 Toutefois, les auteurs de ces deux examens ont qualifié de généralement piètre4 la qualité de ces études et ils ont évoqué le caractère non systématique de leurs résultats.5 Peu d'études sur ce thème sont prospectives (ce qui réduirait le biais de sélection), et la plupart présentent des failles sur le plan de la méthodologie. Cependant, des chercheurs de FHI et d'institutions collaboratrices effectuent une étude prospective de grande envergure, dont les résultats devraient être connus en 2004, sur le lien entre l'emploi des CO combinés ou de l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA) et l'acquisition du VIH. Financée par le NICHD, cette étude se déroule en Ouganda, en Thaïlande et au Zimbabwe parmi quelque 6.200 femmes âgées de 18 à 35 ans et séronégatives pour le VIH. Ces femmes appartenaient à l'un ou l'autre des groupes suivants: utilisatrices de CO combinés, utilisatrices du DMPA et celles qui n'ont pas recours à la contraception hormonale. Les participantes subissent un test de dépistage du VIH toutes les 12 semaines jusqu'à ce qu'elles soient suivies pendant une période de 15 à 24 mois ou qu'elles deviennent séropositives. En outre, cette étude vise à déterminer si la présence d'IST autres que le VIH affecte le taux d'acquisition de ce virus chez les utilisatrices de contraceptifs hormonaux, par comparaison avec les non-utilisatrices. La contraception hormonale et l'acquisition d'autres IST: Des chercheurs tentent d'élucider l'effet des contraceptifs hormonaux sur l'acquisition d'IST (autres que le VIH), lesquelles peuvent avoir d'importantes conséquences pour la santé, notamment en étant à l'origine de la stérilité, de certains cancers et d'autres maladies chroniques. De surcroît, les IST (en particulier celles qui provoquent des ulcérations génitales) accroissent l'infectivité du VIH et la susceptibilité à ce virus.6 Une étude prospective de cohorte réalisée auprès de 948 prostituées au Kenya a révélé que le recours à la contraception hormonale sous forme orale ou injectable était associé à la susceptibilité aux IST: les utilisatrices de CO couraient un risque accru d'infection chlamydiale et de candidose vaginale par rapport aux non-utilisatrices de la contraception hormonale, tandis que les femmes sous DMPA présentaient un risque nettement accru d'infection chlamydiale.7 Par ailleurs, dans une étude prospective faite parmi environ un millier de femmes aux Etats-Unis (484 utilisatrices de CO, 151 utilisatrices du DMPA et 368 sujets témoins), des chercheurs de FHI et d'institutions collaboratrices ont constaté que l'utilisation du DMPA — mais pas des CO — était associée de manière significative au risque d'infection chlamydiale et gonococcique.8 Une sous-étude rattachée à cette enquête de grande envergure a révélé que l'utilisation du DMPA était associée au risque de contracter le virus du papillome humain (VPH). En revanche, la prise de CO était liée à la diminution de la persistance de l'infection oncogénique à VPH.9 Cette dernière est inquiétante dans la mesure où elle est associée à l'augmentation du taux de cancer du col de l'utérus. D'autre part, dans une étude prospective qui incluait, à ses débuts, 105 jeunes femmes américaines de 13 à 21 ans, séro-négatives pour ce virus et clientes de centres de planification familiale, l'incidence de l'infection à VPH chez les femmes sous contraception orale était nettement plus faible que chez les non-utilisatrices.10 Toutefois, en présence d'une infection persistente à VPH, la prise de CO semble n'apporter aucune protection contre l'apparition du cancer du col et elle pourrait même faciliter la progression de l'infection jusqu'à ce stade.11 L'analyse de données agrégées provenant de huit études cas-témoins, qui a été effectuée par la International Agency for Research on Cancer, a démontré que l'utilisation prolongée de CO (sur une période de 5 à 9 ans) par des femmes infectées par le VPH était associée à un risque accru, et jusqu'à triple, de cancer du col. Ce risque pouvait être multiplié par quatre quand la durée d'utilisation des CO était égale ou supérieure à 10 ans.12 La contraception hormonale et la transmission du VIH: En théorie, on peut craindre que le recours à la contraception hormonale par les femmes séropositives pour le VIH n'augmente la desquamation du VIH, d'où un risque accru de transmission aux partenaires séronégatifs. Une étude transversale visant à évaluer les sécrétions cervicales et vaginales de 318 femmes séropositives qui fréquentaient des centres de soins pour MST à Mombasa (Kenya) a constaté que la desquamation cervicale de cellules infectées par le VIH était nettement associée à l'utilisation du DMPA ainsi qu'à la prise de CO, qu'ils soient microdosés ou macrodosés.13 Mais une étude prospective réalisée parmi des clientes séropositives d'un centre de planification familiale de Mombasa (101 d'entre elles utilisaient le DMPA; 52, des CO combinés microdosés; 7, des CO combinés macrodosés; et 50, des CO progestatifs) n'a décelé aucune augmentation de la desquamation cervicale de cellules infectées par le VIH, ni du virus libre, un mois et deux mois après l'adoption de la contraception hormonale et par comparaison avec la période précédant l'utilisation de ces contraceptifs.14 Dans le souci de clarifier la question, des chercheurs de FHI mènent au Zimbabwe et en Ouganda une étude prospective, financée par le NICHD, relative à l'effet des CO combinés ou du DMPA sur la desquamation génitale du VIH parmi 140 femmes à un stade précoce ou aigu de cette infection. Ces femmes, qui seront comparées à d'autres séropositives n'ayant pas recours à la contraception hormonale, sont suivies à 12 semaines d'intervalle et elles le resteront pendant une période maximale de quatre ans. Des résultats préliminaires sont attendus en 2004. Autre sujet de préoccupation: l'utilisation de contraceptifs hormonaux de manière plus ou moins concomitante avec l'acquisition du VIH affecte-t-elle la progression de la maladie? Une étude effectuée auprès de 115 prostituées au Kenya a révélé que celles qui prenaient des contraceptifs hormonaux plus ou moins au moment de l'acquisition du VIH étaient plus susceptibles d'être infectées par des souches multiples de ce virus que les femmes qui ne prenaient pas d'hormones. Or l'infection par des souches multiples pourrait être associée à la progression accélérée du VIH.15 De même, dans une étude prospective de cohorte sur l'acquisition du VIH conduite à Mombasa chez 1.337 prostituées (dont 230 avaient contracté ce virus pendant le suivi), le recours au DMPA en présence d'ulcérations génitales au moment de l'infection par le VIH était associé à un point d'équilibre plus élévé de la charge virale. (Le point d'équilibre, ou «set point», correspond au point où la charge virale plasmatique se stabilise, environ six mois après l'infection initiale). Plus ce niveau est élevé à ce stade, plus la détérioration du système immunitaire en rapport avec le VIH est rapide. Dès lors, ces travaux donnent à penser que l'utilisation du DMPA en présence d'ulcérations génitales pourrait accélérer l'évolution naturelle de l'infection à VIH.16 — Kim Best Références
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