Les causes de l'oubli de la pilule

La recherche suggère des moyens de systématiser la prise de la pilule.

Network en français : 2003, Vol. 22, No. 3

Utilisés correctement et systématiquement, les contraceptifs oraux (CO) comptent parmi les méthodes réversibles de contraception les plus efficaces. Pourtant, le taux de grossesse pendant la première année d'utilisation peut atteindre jusqu'à 32%.¹ Comme l'oubli de la pilule est censé être un facteur de taille de «l'échec» de cette méthode, des chercheurs tentent de déterminer en quoi les habitudes des femmes au quotidien, leur interprétation de la prise de la pilule et leurs connaissances sur les CO affectent leur comportement. Les programmes de planification familiale ont besoin de ce genre d'information pour aider les clientes à prendre les CO de manière plus systématique.

La Chine est un pays où cette question a été creusée. La planification familiale y est pratiquée de façon quasi-universelle par les individus en âge de procréer, et les CO sont gratuits et disponibles un peu partout. Or le taux de grossesse pendant la première année d'utilisation est d'environ 11%,² ce qui est nettement supérieur à celui de nombreux pays. Des investigateurs de l'école d'infirmières de l'université du Michigan, à Ann Arbor (Etats-Unis), et de trois organismes chinois, à savoir le comité de planification familiale d'Hunan, l'institut de planification familiale d'Hunan et l'université de Pékin, ont tenté d'expliquer cet état de fait.³

Dix femmes mariées (cinq vivant en ville et cinq à la campagne), qui prenaient la pilule vendue sous le nom de «Numéro 1», marque chinoise de CO combinés contenant 35 µg d'éthinyl oestradiol et 600 µg de noréthindrone (noréthistérone), ont été sélectionnées pour participer à une étude. Toutes avaient reçu pour instruction de prendre une pilule par jour pendant 22 jours consécutifs. Il n'y avait pas de comprimé placebo, et les femmes devaient recommencer à prendre la pilule au cinquième jour des règles. Pour une durée de trois cycles, elles avaient reçu une boîte spécialement adaptée et munie d'une puce électronique qui enregistrait le jour et l'heure auxquels chaque pilule était dispensée.

Lors d'entretiens individuels approfondis, chaque femme a été invitée à préparer un calendrier détaillé indiquant les événements inhabituels survenus pendant les trois cycles, tels le fait d'avoir été malade ou absente, d'avoir reçu des invités, ou toute autre perturbation des routines familiales ou professionnelles. On leur a montré le détail des données enregistrées électroniquement et on leur a demandé d'expliquer tout oubli ou toute prolongation des intervalles sans pilules.

Fait notable, les données électroniques ont révélé qu'aucune femme ayant participé à l'étude pendant les trois cycles n'avait pris correctement toutes ses pilules. Selon l'Organisation mondiale de la santé, les femmes courent un risque accru de grossesse si elles oublient de prendre ne serait-ce que deux pilules actives de suite (suivant le moment du cycle où survient cette omission) ou qu'elles prolongent la période sans pilule au-delà de sept jours.⁴ Quatre femmes avaient oublié au moins deux pilules consécutives pendant la durée de l'étude; en outre, trois d'entre elles étaient restées trop longtemps sans prendre la pilule. Bien qu'aucun cas de grossesse n'ait été rapporté, les investigateurs considéraient que trois des 10 femmes avaient couru un risque accru.

Trois grandes raisons ont été avancées pour justifier l'oubli de la pilule: la modification de la routine quotidienne, l'absence du mari et la présence de saignements. Les entretiens ont permis de comprendre que les femmes confondaient parfois spotting et règles et qu'elles s'abstenaient souvent de prendre la pilule au moindre saignement. Par ailleurs, les données ont révélé que les femmes sont plus nombreuses à prendre systématiquement la pilule en zone rurale qu'en milieu urbain. Les investigateurs ont émis l'hypothèse que le quotidien des villageoises était davantage ponctué de routines que celui des citadines.

En s'appuyant sur les données qu'ils ont recueillies, les chercheurs ont suggéré plusieurs stratégies (dont l'efficacité reste à évaluer) qui pourraient rehausser le caractère systématique de la prise de CO en Chine:

• Envisager la création de matériel éducatif visant à insister sur la prise régulière des CO même en l'absence temporaire du mari.

• Modifier les instructions données aux femmes: leur dire de prendre une pilule active par jour pendant 22 jours et de se remettre à prendre une pilule active par jour après une interruption de six jours, indépendamment des règles. Ce serait une façon de créer un cycle plus régulier de 28 jours et de dissocier la prise de la pilule des règles, ce qui veut dire que les femmes n'auraient plus besoin d'interpréter les saignements.

• Eliminer toute référence aux règles dans les instructions données sur la prise de la pilule pour contribuer à chasser le mythe selon lequel il ne faut pas prendre de CO quand on a des saignements.

Le Bangladesh fournit lui aussi une bonne occasion d'étudier les comportements en matière de prise de la pilule. Dans ce pays, près de la moitié de toutes les femmes sous contraception optent pour la pilule⁵; or des études révèlent qu'un grand nombre d'entre elles ne la prennent pas convenablement.⁶ Une étude effectuée récemment par l'université de Nouvelle-Angleterre (Australie), l'Ipas en Caroline du Nord (Etats-Unis) et l'université de Dhaka (Bangladesh) visait à déterminer les facteurs prédictifs de l'utilisation irrégulière des CO en milieu rural au Bangladesh.⁷

Cette étude incluait 801 utilisatrices de CO, recrutées parmi quelque 1.400 femmes sous contraception orale qui s'approvisionnaient auprès d'agents de planification familiale du secteur public. Ces femmes avaient été interrogées entre 1995 et 1996 sur leur adhésion à la prise de la pilule. Les femmes visées par l'étude utilisaient depuis au moins six mois des plaquettes de 28 jours qui contenaient 21 pilules actives et 7 comprimés de fer ou 7 pilules placebo.

Les réponses données par chaque femme ont été consignées. Les auteurs de l'étude considéraient que la prise de la pilule n'était pas systématique si la femme avait oublié ne serait-ce qu'une pilule active au cours des six derniers mois d'utilisation. Les chercheurs ont également analysé plusieurs facteurs susceptibles d'être associés à une utilisation non systématique: religion, lieu de résidence, accès à la télévision et à la radio, durée d'utilisation des contraceptifs oraux, effets secondaires, familiarisation avec les contre-indications et visites d'agents de planification familiale au cours des six derniers mois.

La moitié des femmes ont dit qu'elles avaient oublié au moins une pilule active au cours des six derniers mois, mais elles seraient peut-être plus nombreuses encore à avoir pris leurs CO de manière irrégulière. Des travaux de recherche effectués par FHI en 1996 qui visaient à comparer les données rapportées par les femmes en matière de prise de la pilule à celles recueillies par le biais de l'informatique (comme dans l'étude faite en Chine) ont révélé que beaucoup de femmes sous-estimaient le nombre de leurs oublis.⁸

Par ailleurs, l'analyse des données a fait ressortir quatre facteurs qui accroissent considérablement le risque d'une utilisation irrégulière: l'ignorance des contre-indications à l'emploi de CO, l'absence de visites d'un agent de planification familiale au cours des six derniers mois, l'adhésion à l'islam et le non-accès à la télévision ou à la radio. La méconnaissance des contre-indications était le facteur prédictif le plus important. Cette observation donne à penser que, en règle générale, «les femmes moins bien informées pourraient avoir tendance à prendre la pilule de manière irrégulière, et l'élargissement de l'accès à une information plus complète pourrait atténuer ce phénomène», ont dit les chercheurs.

Pour systématiser la prise des CO au Bangladesh en milieu rural, les auteurs ont émis les recommandations ci-après, lesquelles sont peut-être applicables aux zones rurales d'autres pays, même si elles n'ont été évaluées ni au Bangladesh ni ailleurs:

• Il convient de proposer à tous les prestataires une formation sur le tas, à intervalles réguliers, concernant les questions liées à l'utilisation des CO. Toutes les utilisatrices potentielles doivent bénéficier d'un counseling sur les contre-indications et les effets secondaires possibles des CO ainsi que sur leur mode d'emploi.

• Il y a lieu d'assurer un contact régulier entre les prestataires de services et leurs clientes en milieu rural. Récemment, le programme de planification familiale du Bangladesh a délaissé la formule des prestations à domicile au profit d'un système de prestations dans un lieu fixe, en centre de santé. Il faut faire prendre conscience aux femmes de ce changement pour les inciter à se rendre dans ces établissements.

• Pour des raisons sociales ou religieuses, certaines musulmanes ont une mobilité restreinte dans leur communauté, ce qui peut réduire les contacts avec les prestataires de services. Comme beaucoup de musulmanes ne sortent pas de chez elles sans être escortées par un compagnon de sexe masculin, on pourrait faciliter l'adhésion à la prise des CO en faisant participer les hommes aux décisions des femmes en matière de santé de la reproduction, c'est-à-dire en les incluant aux séances de counseling.

• Il convient de réviser le matériel de communication pour le changement de comportement, et d'ajuster les programmes médiatiques en conséquence, en prenant soin d'inclure des informations sur le comportement des utilisatrices, par exemple sur le mode d'emploi de la pilule et sur les gestes à accomplir en cas d'oubli. En tout état de cause, il faut insister sur l'importance qu'il y a de prendre la pilule tous les jours.

— Kerry L. Wright

Références

1. Jejeebhoy S. Measuring contraceptive use-failure and continuation: an overview of new approaches. In Bogue DJ, Arriaga EE, Anderton DL, eds. Readings in Population Research Methodology. New York, NY: United Nations Fund for Population Activities, 1993; Fu H, Darroch JE, Haas T, et al. Contraceptive failure rates: new estimates from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect 1999;31(2):56-63.
2. Wang SX, Wing SG, Hang M. A study on the effects of common contraception measures in China. Popul Res 1991;29:1 [en Chinois].
3. Oakley D, Yu M-Y, Zhang Y-M, et al. Combining qualitative with quantitative approaches to study contraceptive pill use. J Women's Health 1999;8(2):249-57.
4. World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.
5. National Institute of Population Research and Training, Mitra and Associates, and ORC Macro Inter-national Inc. Bangladesh Demographic and Health Survey 1999-2000. Dhaka, Bangladesh, and Calverton, MD: National Institute of Population Research and Training, Mitra and Associates, and ORC Macro International Inc., 2001.
6. Mitra SN, Lerman C, Islam S. Bangladesh Contraceptive Prevalence Survey, 1991 Key Findings. Dhaka, Bangladesh: Mitra and Associates, 1992; Larson A, Islam S, Mitra SN. Pill Use in Bangladesh: Compliance, Continuation, and Unintentional Pregnancies. Report of the 1990 Pill Use Study. Dhaka, Bangladesh: Mitra and Associates, 1991.
7. Khan MA, Trottier DA, Islam MA. Inconsistent use of oral contraceptives in rural Bangladesh. Contraception 2002;65(6):429-33.
8. Potter L, Oakley D, de Leon-Wong E, et al. Measuring compliance among oral contraceptive users. Fam Plann Perspect 1996;28(4):154-58.

Les débuts prometteurs de la contraception orale «Quick Start»

La prise de la pilule sous la supervision d'un prestataire des services de santé pendant la première consultation au centre, indépendamment de la phase du cycle menstruel de l'utilisatrice, est une formule, dite «Quick Start», qui pourrait bien améliorer le taux de continuation des contraceptifs oraux (CO) sans pour autant accroître les effets secondaires menstruels. Traditionnellement, on fait coïncider le début de la prise des CO avec le début des règles ou immédiatement après, en partie pour être sûr que la femme n'est pas enceinte quand elle commence à prendre la pilule. L'inconvénient, c'est que le risque d'abandon précoce est accru, par exemple si la femme se trouve moins motivée, qu'elle ne sait plus très bien quand elle est censée commencer à prendre la pilule ou qu'elle tombe enceinte en attendant d'avoir ses règles. De fait, le quart des femmes qui attendent de commencer la contraception orale pourraient même ne jamais prendre une seule pilule.1 «Nous avons pensé que, en faisant prendre la pilule à la patiente qui en fait la demande alors qu'elle est au centre, on pourrait peut-être remédier à tous ces problèmes à un certain degré», explique le docteur Carolyn Westhoff, professeur de gynécologie et d'obstétrique à l'université Columbia, sise à New-York, et l'une des créatrices de la méthode «Quick Start». Une objection couramment avancée, c'est que la femme qui commence à prendre la pilule en milieu de cycle est peut-être enceinte. Mais on peut généralement écarter l'éventualité de la grossesse en procédant à une simple analyse d'urine. Lorsque ce genre de test de dépistage n'est pas disponible, les prestataires peuvent utiliser une liste de contrôle, comportant six questions simples, qui a été créée par FHI (à partir de critères élaborés par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international et l'Organisation mondiale de la santé). Cette liste est disponible en français, en anglais et en espagnol. En outre, la recherche a démontré que la prise de CO au tout début de la grossesse ne nuisait pas au développement du foetus.2 Cathryn Jirlds/FHI A family planning provider helps a client begin use of oral contraceptives during a clinic visit — an initiation method that may improve continuation rates. Dans des centres de planification familiale de New-York, le docteur Westhoff et ses collègues ont récemment évalué les taux de continuation des CO après trois mois d'utilisation parmi 227 femmes d'origine latino-américaine, dont 58 avaient adopté cette méthode contraceptive selon le principe «Quick Start» alors que les 169 autres avaient l'intention d'y recourir après avoir quitté le centre.3 En tenant compte de toutes les variables associées au taux de continuation, les chercheurs ont constaté que les femmes qui prenaient leur première pilule au centre étaient près de trois fois plus susceptibles que les autres participantes de commencer leur deuxième plaquette. Une autre étude «Quick Start» a été faite par des chercheurs de la faculté de médecine Case Western Reserve, à Cleveland (Ohio), et de l'hôpital Allegheny General, à Pittsburgh (Pennsylvanie), parmi près de 200 femmes âgées de 22 ans ou moins.4 Près des trois quarts de celles qui avaient appliqué la méthode «Quick Start», contre juste un peu plus de la moitié de celles qui devaient prendre leur première pilule le dimanche suivant leurs prochaines règles, continuaient d'utiliser des CO trois mois plus tard. En outre, cette étude n'a mis en évidence aucune différence entre les deux groupes, jusqu'à un an après l'adoption de cette méthode, quant aux nausées, vomissements ou saignements intermenstruels. D'autre part, Westhoff et collègues ont effectué un essai thérapeutique visant à comparer les saignements des femmes selon qu'elles avaient commencé la contraception orale à l'aide de «Quick Start» ou suivant la méthode habituelle. Les chercheurs n'ont noté aucune différence entre les deux groupes quant au nombre de jours des saignements ou du spotting ni à la durée de ces événements.5 Si ces études ont toutes été menées aux Etats-Unis, le docteur Kavita Nanda, directrice médicale associée de FHI, et ses collègues sont en train d'évaluer des sites potentiels pour une étude dans les pays en développement. Cette étude comparerait les taux de continuation et les saignements chez les adeptes de la méthode «Quick Start» et les utilisatrices traditionnelles à qui on donnerait des plaquettes de pilules avant qu'elles quittent le centre. La distribution d'une ou de plusieurs plaquettes aux femmes qui se présentent au centre en dehors de la période des règles est la méthode classique d'initiation à la contraception orale. Mais elle fait défaut dans beaucoup de pays. «La méthode «Quick Start» s'avère très prometteuse pour le monde en développement», déclare John Stanback, maître de recherche à FHI qui a étudié la question de la distribution anticipée de CO en Afrique subsaharienne.6 «Mais nous devons aussi nous assurer que les prestataires comprennent le caractère tout à fait anodin de la distribution anticipée des contraceptifs, par exemple lorsque la grossesse ne peut pas être écartée ou que la femme préfère attendre d'avoir ses règles avant de commencer à prendre la pilule.» — Kerry L. Wright Références Oakley D, Sereika S, Bogue EL. Oral contraceptive use after an initial visit to a family planning clinic. Fam Plann Perspect 1991;23(4):150-54. Bracken MB. Oral contraception and congenital malformations in offspring: a review and meta-analysis of prospective studies. Obstet Gynecol 1990;76(3 Pt 2):552-57. Westhoff C, Kerns J, Morroni C, et al. Quick Start: a novel oral contraceptive initiation method. Contraception 2002;66(3):141-45. Lara-Torre E, Schroeder B. Adolescent compliance and side effects with Quick Start initiation of oral contraceptive pills. Contraception 2002;66(2):81-85. Westhoff C, Morroni C, Kerns J, et al. Bleeding patterns after immediate versus conventional contraceptive initiation: a randomized controlled trial. Fertil Steril 2003;79(2):322-29. Stanback J, Janowitz B. Provider resistance to advance provision of oral contraceptives in Africa. J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29(1):35-36.