Etudes de cas pour les cliniciens

Network en français : 2003, Vol. 22, No. 3

La prise de COC et les migraines

Une femme de 28 ans, mère de deux enfants et qui souffre souvent de maux de tête, a fait un trajet de deux heures pour se rendre au centre de planification familiale. Elle veut une méthode contraceptive qui l'aidera à différer la naissance d'un autre enfant et elle envisage de prendre des contraceptifs oraux combinés (COC). Elle a un emploi dont les heures sont régulières et elle pense pouvoir prendre sa pilule tous les matins avant d'aller travailler. Des amies lui ont dit que les COC ne provoqueraient pas de saignements irréguliers qui seraient susceptibles de la déranger dans son travail. Les COC sont-ils recommandés dans son cas?

Si elle n'a pas de facteurs de risque d'attaque cérébrale, la femme qui a des maux de tête, mais sans migraines, peut commencer à prendre des COC en toute sécurité. Ceci dit, il est important de faire la distinction entre les maux de tête intenses et les migraines aussi bien que d'évaluer toute nouvelle céphalée accompagnée d'aura (sensations visuelles, auditives, olfactives ou autres qui précèdent l'apparition de la douleur) ou tout changement prononcé dans les maux de tête. Avant de prescrire des COC, il convient donc d'explorer les causes probables des maux de tête de la jeune femme et de faire un diagnostic. En attendant, il faut lui proposer des contraceptifs non hormonaux, préservatifs par exemple.

Les utilisatrices de COC qui ont des antécédents de migraines sont deux à quatre fois plus susceptibles d'avoir une attaque cérébrale que les femmes qui ont des migraines mais qui ne prennent pas ce contraceptif, selon des études cas-témoins qui ont examiné la triple question de l'utilisation des COC, des antécédents de migraines et de risque d'attaque cérébrale.¹ Les critères de recevabilité médicale de l'Organisation mondiale de la santé stipulent que les femmes souffrant de migraines peuvent prendre des COC en toute sécurité du moment qu'elles ne présentent pas de symptômes neurologiques focaux et qu'elles ont moins de 35 ans.² Mais la prise de COC n'est pas recommandée aux femmes âgées de 35 ans ou plus qui souffrent de migraines (même en l'absence de symptômes neurologiques focaux). Une femme qui a des migraines accompagnées de symptômes neurologiques focaux (aura, par exemple) ne doit absolument pas prendre de COC.

L'emploi du DMPA par les adolescentes

Une jeune fille de 17 ans, sexuellement active, souhaite un contraceptif discret et pratique. A l'issue du counseling, elle choisit l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA), progestatif injectable. Cette méthode la séduit parce qu'elle est très efficace et qu'elle nécessite seulement quatre visites par an au centre de santé. Le DMPA convient-il à une cliente aussi jeune?

Les moins de 18 ans peuvent utiliser le DMPA sans inquiétude dans la mesure où les avantages de cette méthode l'emportent généralement sur les risques, selon les critères de recevabilité médicale de l'OMS. Toutefois, l'usage du DMPA est associé à la déminéralisation osseuse, en particulier chez les jeunes de moins de 21 ans.³ L'ampleur de la décalcification de la colonne vertébrale et du fémur proximal est fonction de la durée d'emploi, la perte osseuse survenant dès les trois premiers mois et s'amplifiant après 15 années d'utilisation et plus.⁴ Les études biochimiques de la résorption et de la formation osseuses ont confirmé l'association entre le DMPA et la perte osseuse.⁵ Une augmentation marquée de la densité osseuse, en particulier au niveau de la colonne vertébrale, s'observe après l'abandon de la méthode,⁶ mais une récupération complète n'a pas nécessairement lieu dans tous les os. L'adolescence est la période optimale de minéralisation osseuse, et tout déficit à cette époque de la vie pourrait avoir des effets à long terme. Le risque, c'est que les femmes qui auraient utilisé le DMPA pendant l'adolescence présentent une raréfaction de la densité minérale osseuse avant même la ménopause; elles seraient alors plus susceptibles d'avoir des fractures que celles qui n'auraient pas eu recours à cette méthode contraceptive.

Pour autant, le DMPA comporte plusieurs avantages pour les adolescentes. Il s'utilise discrètement. En outre, il offre une protection à long terme contre la grossesse et il est pratique, très efficace et peu coûteux.⁷ Les inconvénients de la grossesse chez l'adolescente l'emportent probablement sur le risque potentiel de raréfaction de la densité osseuse. Cependant, il faut dire à la cliente que le DMPA ne la protège pas contre les infections sexuellement transmissibles (IST). Si elle court un risque accru d'IST/VIH, il faut qu'elle utilise systématiquement un préservatif à titre prophylactique, en plus du DMPA.

Que doit faire la femme qui oublie de prendre ses COC?

Une jeune femme de 24 ans, célibataire, va chercher conseil dans un centre de planification familiale. Elle prenait des contraceptifs oraux combinés (COC) régulièrement. Mais trois jours auparavant, elle est allée rendre visite à sa soeur, qui habite dans une autre ville, et elle a oublié d'emporter ses pilules. Pendant ce laps de temps, elle a eu des relations sexuelles non protégées et elle a peur d'être enceinte. Discutez ses options.

Le risque de grossesse dépend non seulement du nombre de pilules oubliées (dans le cas présent, trois), mais aussi du moment auquel elles ont été oubliées. Si la jeune femme a oublié trois des sept premières pilules actives (hormonales) dans une plaquette (jours 1 à 7), elle court un risque de grossesse et il convient de lui proposer une contraception d'urgence, méthode capable de prévenir la plupart des grossesses quand elle est administrée correctement. La jeune femme devrait s'abstenir de rapports sexuels ou alors recourir à une protection contraceptive supplémentaire pendant les sept jours suivants.

Que faire si vous oubliez de prendre une pilule ou plus?

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Pour ce qui est de se remettre à prendre la pilule régulièrement, les recommandations sont les mêmes, que la femme ait oublié de prendre trois des sept premières pilules actives de la plaquette (jours 1 à 7), trois des sept pilules actives du milieu (jours 8 à 14) ou trois des sept dernières pilules actives (jours 15 à 21). Elle doit prendre le plus tôt possible la dernière pilule oubliée (et jeter les deux autres). Elle doit ensuite prendre la pilule suivante à l'heure habituelle (même si elle doit pour cela prendre deux pilules le même jour, voire en même temps) et finir la plaquette normalement. (Si elle avait oublié de prendre trois des sept dernières pilules actives, elle devrait jeter le reste de la plaquette et en commencer immédiatement une nouvelle.)⁸

Contraception hormonale et hypertension

Une femme de 34 ans qui vient d'avoir son deuxième enfant neuf semaines plus tôt, se présente dans un centre de planification familiale parce qu'elle veut retarder l'échéance d'une troisième grossesse. Elle a fait une pré-éclampsie grave pendant sa grossesse, et elle fait maintenant 16,5 sur 11,5 de tension. Cette hypertension a été confirmée à plusieurs semaines d'intervalle. A une certaine époque, elle utilisait un dispositif intra-utérin (DIU), mais elle y a renoncé parce qu'il rendait ses règles plus abondantes. Elle trouve que le diaphragme et les spermicides sont salissants à utiliser et son mari ne veut pas entendre parler des préservatifs. La contraception hormonale lui convient-elle?

Les preuves s'accumulent: les femmes qui ont des antécédents d'hypertension et qui prennent des contraceptifs oraux combinés (COC) courent un risque accru d'accidents cardiovasculaires, attaque cérébrale et crise cardiaque par exemple, que les non-utilisatrices.⁹ Plus la tension artérielle est élevée, plus le risque augmente. Comme sa tension est déjà très forte (étant supérieure à 16 sur 10), cette cliente ne devrait utiliser ni des COC ni des contraceptifs injectables combinés, conformément aux critères de recevabilité médicale de l'Organisation mondiale de la santé. L'emploi d'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA) n'est en général pas recommandé, mais les pilules progestatives et les implants sous-cutanés peuvent normalement être utilisés. Dans le cas des femmes qui ont des facteurs multiples de risque de maladie cardiovasculaire artérielle, par exemple si elles sont hypertendues (pression artérielle supérieure à 14 sur 9), qu'elles fument, qu'elles aient un certain âge, des antécédents de maladie cardiovasculaire ou qu'elles soient diabétiques, les recommandations énumérées ci-dessus s'appliquent généralement.¹⁰

Dans la mesure du possible, il faut prendre la tension des clientes avant de leur prescrire des méthodes hormonales combinées. Plusieurs études ont démontré le bien-fondé de cette pratique, dont une étude collaborative de l'Organisation mondiale de la santé portant sur des utilisatrices de COC microdosés et ménée dans plusieurs sites dans des pays développés et en développement. Dans ces études, les risques d'attaque ischémique et de crise cardiaque étaient plus élevés chez les femmes dont la tension n'avait pas été prise avant qu'elles ne commencent à prendre des COC (un geste qui aurait permis d'identifier les femmes hypertendues) que chez les femmes dont on avait pris la tension.¹¹ Ceci dit, il ne faut pas refuser les méthodes hormonales aux clientes dont on ne pourrait pas prendre la tension. De fait, le risque absolu d'accident cardiovasculaire chez les femmes en âge de procréer est faible; même chez les femmes hypertendues âgées de 20 à 24 ans et qui utilisent des COC, ce risque est estimé à 312 par million d'années-femme.¹² Ce risque est inférieur à celui qui est associé à la grossesse et à l'accouchement résultant du non-recours à la contraception, en particulier dans de nombreux sites aux maigres ressources. La cliente dont il est ici question a une tension qui atteint un niveau dangereux, et il convient d'évaluer son état et de la traiter sans tarder.

Les COC et l'acné

Une cliente de 18 ans se rend dans un centre de planification familiale pour obtenir un contraceptif. A l'issue du counseling, elle opte pour les contraceptifs oraux combinés (COC), essentiellement en raison de leur caractère pratique. Vous remarquez qu'elle a la peau du visage très acnéïque. Elle explique qu'elle fait de l'acné depuis trois mois environ et qu'elle commençait à se dire qu'elle devrait voir un médecin. Les COC sont-ils une forme de contraception adaptée à ses besoins, voire utile pour traiter son acné?

Les COC microdosés servent non seulement à la contraception, mais aussi à réduire l'acné, problème dermatologique courant chez l'adolescent et qui peut laisser des séquelles psychologiques et physiques. On peut traiter l'acné en réduisant l'effet des androgènes dans le corps,¹³ soit directement (à l'aide d'un anti-androgène), soit indirectement (avec de l'oestrogène). L'oestrogène diminue la capacité des androgènes de se lier à leurs récepteurs par le biais de l'accroissement du taux sanguin de globuline fixant l'hormone sexuelle, et plusieurs essais thérapeutiques avec placebo ont démontré que les COC atténuaient vraiment l'acné.¹⁴ De même, la combinaison d'oestrogènes microdosés et de progestatifs tels la cyprotérone ou la drospirénone est un traitement efficace de l'acné qui assure en même temps une protection contraceptive.¹⁵

Les réponses aux questions ont été fournies par le docteur David Grimes, vice-président des affaires biomédicales à FHI, et le docteur Ayodele Arowojolu, titulaire d'une bourse de recherche clinique en technologie contraceptive à FHI. Ce dernier a temporairement quitté son poste de maître de conférences/consultant en gynécologie-obstétrique à la faculté de médecine de l'université d'Ibadan, au Nigéria, pour participer au programme de bourses FHI, basé à Research Triangle Park en Caroline du nord. Le programme de bourses FHI vise à accroître à l'échelle mondiale le nombre de chercheurs cliniques chevronnés dans le domaine de la technologie contraceptive et à établir une relation de travail conviviale entre FHI et les institutions qui parrainent les candidats sélectionnés.

Références

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