Les progrès de la contraception hormonale

Au fil du temps, les méthodes sont devenues plus sûres, plus acceptables, plus faciles d'emploi et plus diverses.

Network en français : 2003, Vol. 22, No. 3

Les chercheurs s'emploient à modifier la formulation et le mode d'administration des contraceptifs hormonaux (qui sont utilisés par plus d'une centaine de millions de femmes dans le monde entier¹) pour mettre au point de nouvelles versions plus sûres, plus acceptables et plus faciles d'emploi. Une quantité de produits qui sont le fruit de leurs travaux commencent à être disponibles sur le marché, certains uniquement dans le monde développé mais d'autres dans les pays en développement aussi.

«De nouvelles méthodes arrivent sur le marché, et cela se traduit par davantage de choix», déclare le docteur Miriam Zieman, experte en planification familiale à la faculté de médecine de l'université Emory, située à Atlanta en Géorgie (Etats-Unis), et qui a étudié en détail l'un des nouveaux modes d'administration. «Nous espérons que la multiplication des choix améliorera l'acceptabilité de la méthode, la satisfaction des clientes, le recours systématique au contraceptif choisi et le taux de continuation, tandis qu'on verra reculer le nombre des grossesses non planifiées.»

La mise au point de formulations hormonales microdosées — d'où la diminution des effets secondaires — marque un tournant dans les annales de la contraception hormonale depuis l'introduction des contraceptifs oraux combinés (COC), au début des années 1960, fait observer le docteur Malcolm Potts, président honoraire de FHI et professeur d'études démographiques et de planification familiale au campus de Berkeley de l'université de Californie.

Dans les années 1960 et 1970, les COC macrodosés contenaient jusqu'à 50 µg, voire 150 µg, d'oestrogène et 10 mg de progestatif, et leur utilisation était associée, disait-on, à des risques de sérieux effets secondaires de nature cardiovasculaire, dont la thrombose veineuse (caillot à l'intérieur d'un vaisseau sanguin), la crise cardiaque et l'attaque cérébrale. Mais comme le note le docteur Potts, «ces risques étaient moindres que ceux qui sont associés aux grossesses non planifiées, et nettement inférieurs à tous les autres risques quotidiens».

De nos jours, la plupart des pays distribuent principalement des pilules microdosées qui contiennent au maximum 35 µg d'oestrogène et 400 µg, voire moins, de progestatif (dont il existe plusieurs types). Selon un rapport d'un groupe scientifique de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur les maladies cardiovasculaires et la contraception hormonale stéroïdienne, les utilisatrices de COC faiblement dosés ne courent pas un risque accru de crise cardiaque ni d'attaque cérébrale, par comparaison avec les non-utilisatrices, si elles ne fument pas et ne sont ni hypertendues ni diabétiques.² Les femmes en bonne santé qui prennent des COC microdosés courent un risque trois à six fois plus élevé de thrombose veineuse que les femmes en bonne santé qui n'utilisent pas cette méthode. Toutefois, le risque absolu demeure minime.³ Une recherche complémentaire a démontré que certains types de progestatifs pouvaient accroître légèrement le risque de thrombose veineuse et d'autres complications cardiovasculaires chez les utilisatrices de COC.⁴

Toujours de moins en moins d'oestrogène

De nos jours, les pilules contenant 20 µg d'oestrogène ou moins sont disponibles dans plusieurs pays, dont le Chili, l'Inde, la Malaisie, Porto-Rico, la Nouvelle-Zélande et les Etats-Unis. La recherche donne à penser que la prise de ces comprimés est associée à une diminution de la plupart des effets secondaires par comparaison avec les pilules à plus forte teneur en oestrogène. Par exemple, selon une étude effectuée aux Etats-Unis entre 1998 et 1999 parmi 463 femmes qui prenaient des pilules contenant 20 µg d'oestrogène au lieu de 35 µg, les sensations de gonflement, de tensions dans les seins et de nausées — effets secondaires courants — étaient environ deux fois moins courants chez les utilisatrices de pilules dosées à 20 µg.⁵

Un inconvénient potentiel de la diminution de la teneur en oestrogène tient aux irrégularités du cycle menstruel. Ces effets varient considérablement;⁶ mais, dans l'ensemble, les COC à faible teneur en oestrogène semblent provoquer davantage de perturbations du cycle.⁷ Ceci dit, avec tous les COC, le spotting et autres saignements intempestifs surviennent le plus souvent pendant les quelque premiers mois d'utilisation, et ils s'estompent, voire disparaissent, par la suite.⁸ Lorsqu'une femme qui prend des COC contenant moins de 20 µg d'oestrogène se plaint de spotting ou de saignements persistants, le prestataire peut envisager de lui faire prendre des pilules en contenant 30 µg à 35 µg.⁹ En outre, il a été démontré que la modification du type de progestatif et du dosage de la pilule peut régulariser le cycle.¹⁰

Il faut recueillir davantage de données pour comprendre pleinement les effets des COC contenant 20 µg d'oestrogène, dit le docteur David Grimes, vice-président des affaires biomédicales de FHI. A cette fin, María Gallo, maître de recherche à FHI, le docteur Kavita Nanda, directrice médicale associée, et des collègues sont en train de rédiger une étude comparative, dite «Cochrane Review», des pilules contenant 20 µg d'oestrogène et des pilules plus fortement dosées, en prenant pour critères de comparaison l'efficacité contraceptive, le taux d'abandon précoce, les saignements et les effets secondaires. Leurs résultats devraient être connus en 2003.

Une facilité d'emploi accrue

Si la pilule constitue le moyen classique de dispenser les hormones contraceptives (oestrogène et progestatif), il faut cependant noter deux nouvelles présentations qui ont été approuvées par la U.S. Food and Drug Administration en 2001 et qui sont aujourd'hui disponibles aux Etats-Unis. Ces deux nouvelles formules, à savoir un patch transdermique hebdomadaire et un anneau vaginal conservé pendant trois semaines, possèdent des caractéristiques qui font que les femmes sont davantage susceptibles de les utiliser correctement et systématiquement. Ceci pourrait améliorer le respect de la méthode, lequel laisse à désirer chez de nombreuses utilisatrices de COC.

Cathryn Jirlds/FHI

Le patch contraceptif doit rester collé pendant une semaine, puis il est changé le même jour de la semaine pendant trois semaines. La quatrième semaine, la femme ne doit pas mettre de timbre.

Le contraceptif transdermique, commercialisé sous le nom d'Ortho Evra et créé par la société pharmaceutique américaine Ortho-McNeil, est un patch de 20 cm² qui peut être appliqué sur l'abdomen, le haut du torse, le bras ou la fesse, ce qui permet la libération continue d'une faible dose d'oestrogène et de progestatif, hormones qui passent à travers la peau et vont rejoindre la circulation sanguine. Le timbre se porte pendant trois semaines, à raison d'un par semaine. La femme ne porte aucun patch pendant la quatrième semaine, période menstruelle normale (comme c'est le cas avec la plupart des COC).

L'anneau vaginal, mis au point par la société américaine Organon sous le nom de NuvaRing, est un anneau souple et transparent légèrement plus petit que le diaphragme. Il s'insère dans le vagin, où il libère une faible dose d'oestrogène et de progestatif en continu. Chaque anneau se porte pendant trois semaines consécutives et on l'enlève pendant la quatrième semaine. Il faut en remettre un neuf ensuite.

«L'intérêt de ces nouvelles méthodes, c'est qu'elles ne nécessitent pas une attention au quotidien», précise le docteur Ziemen, auteur de plusieurs études récentes sur le patch Ortho Evra. «Et contrairement aux implants et aux dispositifs intra-utérins, c'est la femme qui contrôle l'utilisation du timbre contraceptif transdermique et de l'anneau vaginal.»

NuvaRing/Organon

L'anneau NuvaRing est inséré dans le vagin pour une période de trois semaines. Après l'avoir enlevé il faut le jeter. Puis la femme doit attendre une semaine pour en remettre un neuf.

Des chercheurs de FHI sont en passe de terminer une étude pour la banque de données Cochrane qui vise à comparer le patch Ortho Evra et l'anneau NuvaRing aux COC. Des essais thérapeutiques effectués aux Etats-Unis, au Canada, en Europe et en Afrique du Sud ont démontré que l'efficacité contraceptive, la maîtrise du cycle, les contre-indications et les effets secondaires étaient généralement comparables dans le cas du patch et des COC microdosés. En revanche, les utilisatrices du timbre sont plus susceptibles de se plaindre de tensions dans les seins et elles ont fait état d'effets adverses supplémentaires liés à des réactions cutanées au site d'application et, rarement, au décollement du patch.¹¹

Ce qui mérite d'être noté, c'est que le taux de respect de la méthode est peut-être plus élevé chez les utilisatrices du patch Ortho Evra que chez les femmes sous contraceptifs oraux combinés. Les données agrégées en provenance des Etats-Unis et du Canada ont révélé qu'environ 800 utilisatrices du timbre l'avaient utilisé de manière parfaite pendant 89% de leurs cycles, alors qu'à peu près 600 utilisatrices de COC avaient pris la pilule sans faille 79% du temps seulement.¹² Cette différence pourrait s'expliquer par l'aspect pratique du patch contraceptif, ont noté les chercheurs. En outre, les résultats portent à croire que la facilité d'emploi de ce timbre s'avère particulièrement importante pour les jeunes femmes, car ce sont elles qui ont le plus de mal à se souvenir de prendre la pilule de manière systématique.¹³

Aucun essai thérapeutique n'a été effectué en vue de comparer l'anneau NuvaRing aux COC. Mais des essais non randomisés et de grande envergure donnent à penser que l'efficacité et les effets secondaires de l'anneau sont comparables à ceux des COC, encore que les utilisatrices de celui-ci aient davantage tendance à faire état de vaginite, de pertes et d'irritation vaginales.¹⁴ A l'instar des utilisatrices du timbre Ortho Evra, les utilisatrices de l'anneau NuvaRing pourraient se targuer d'un taux de respect de la méthode plus élevé que celui des utilisatrices des COC (92% contre 75% dans un groupe d'études comparatives).¹⁵

Un avantage possible de l'anneau NuvaRing sur les autres méthodes hormonales microdosées, patch Ortho Evra y compris, tient à son effet sur la maîtrise du cycle menstruel. L'anneau contient 15 µg d'oestrogène seulement, mais les études semblent indiquer que cette faible dose n'est pas associée à l'augmentation des saignements intermenstruels. Environ les deux tiers d'une centaine d'utilisatrices de l'anneau, contre un peu moins de la moitié d'une centaine utilisatrices de COC, ont fait état de saignements normaux pendant la durée de leurs cycles.¹⁶ Cette bonne maîtrise du cycle est peut-être attribuable à la bonne utilisation de la méthode ou, selon les auteurs, au fait que l'anneau libère les hormones en continu, ce qui évite les fluctuations journalières des taux hormonaux associées à l'emploi des COC.

Les produits novateurs, tels le patch Ortho Evra et l'anneau NuvaRing, sauront séduire certaines femmes. Mais, fait observer le docteur Potts, leur coût pourrait contrarier leur emploi à grande échelle dans le monde, tout au moins dans un avenir proche. (A l'heure actuelle, aux Etats-Unis, le coût mensuel du patch ou de l'anneau est près du double de celui des COC.¹⁷) «Ce dont nous avons besoin au niveau mondial, ajoute-t-il, ce sont de grandes quantités de pilules contraceptives microdosées et bon marché que les femmes seront capables de prendre de manière systématique et correcte.»

— Kerry L. Wright

Références

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17. Planned Parenthood Federation of America, Inc. Birth Control: Your Contraceptive Choices. Available: http://www.plannedparenthood.org/bc/cchoices4.html.

Le Norplant a une petite soeur: elle s'appelle Jadelle

Depuis l'introduction du Norplant dans les années 1980, les chercheurs ont tenté de simplifier cet implant contraceptif d'une très grande innocuité et efficacité contraceptive qui se compose de six capsules de 3 cm de long diffusant du lévonorgestrel.1 Ils sont parvenus à leurs fins dans les années 1990 en mettant au point un produit connu sous le nom de marque Jadelle: cet implant contient seulement deux bâtonnets, de 4 cm de long, qui libèrent du lévonorgestrel. Cette méthode fait ses débuts dans le monde en développement où elle pourrait, peut-être, remplacer un jour le Norplant. Sur le plan pratique, la plus grande différence entre ces deux implants, c'est que Jadelle est plus facile à insérer et à retirer, ce qui est un avantage tant pour les clientes que pour les prestataires. «Nous nous rendions bien compte que l'insertion et le retrait de six capsules étaient des manipulations plutôt compliquées, et nous espérions formuler des implants plus efficaces», explique Irving Sivin, principal scientifique du programme de développement des implants au Population Council, sis à New-York. C'est cet organisme qui a mis au point les implants Jadelle et Norplant, lequel est une méthode approuvée dans plus d'une soixantaine de pays, dont les Etats-Unis. Des cliniciens qui ont retiré des implants Norplant et Jadelle, en employant les techniques habituelles, ont mis deux fois moins de temps à enlever ces derniers (environ 5 minutes en moyenne, contre une dizaine de minutes dans le cas de Norplant).2 Un tel gain, fait observer I. Sivin, pourrait permettre aux prestataires de consacrer davantage de temps à leurs clientes, sous forme de counseling par exemple. En outre, l'insertion et le retrait des implants Jadelle sont associés à moins de complications. Dans une étude effectuée parmi à peu près un millier d'utilisatrices de Norplant ou de Jadelle, 15% des femmes qui avaient utilisé les premiers implants avaient connu une complication ou une autre au moment de leur retrait (ecchymose, douleur, rupture des bâtonnets ou incisions multiples), contre 7% seulement des autres femmes.3   Cliquez pour voir une version plus large. Fait notable, la durée d'action des implants est de 7 ans dans le cas de Norplant, et de 5 ans seulement dans le cas de Jadelle, ce qui est une considération pratiue importante pour les utilisatrices potentielles. A ces exceptions près, les modes d'administration sont comparables. «Le taux de grossesse est identique et il se situe à 1,1 pour 100 femmes sur une période de cinq ans, soit à peu près deux grossesses par millier de femmes et par an», ajoute I. Sivin. Dans l'étude susmentionnée qui portait sur un millier de femmes environ, le taux annuel d'abandon dû à des perturbations menstruelles (saignements prolongés ou abondants, spotting ou absence de saignements, par exemple) se situait aux alentours de 4 pour 100 femmes, indépendamment de l'implant choisi.4 Plusieurs pays européens, la Thaïlande et l'Indonésie ont déjà donné leur accord à l'utilisation de l'implant Jadelle. En 2002, la Fédération internationale de la planification familiale (IPPF) a ajouté cette méthode à la liste des produits qu'elle propose. L'USAID n'a pas encore pris cette mesure, mais elle va fixer le prix de Jadelle qui sera pratiqué dans le secteur public en liaison avec son fabricant. De son côté, le Population Council planifie des activités en République dominicaine avec PROFAMILIA en vue de déterminer les préférences des clientes, le type de matériel éducatif nécessaire et le niveau de formation à dispenser aux prestataires des programmes qui proposent actuellement le Norplant et qui comptent offrir progressivement l'implant Jadelle. — Kerry L. Wright Références Croxatto HB. Progestin implants for female contraception. Contraception 2002;65(1):15-19; Sivin I, Moo-Young A. Recent developments in contraceptive implants at the Population Council. Contraception 2002;65(1):113-19. Sivin I, Campodonico I, Kiriwat O, et al. The performance of levonorgestrel rod and Norplant contraceptive implants: a five-year randomized study. Hum Reprod 1998;13(12):3371-78. Sivin, Campodonico, Kiriwat. Sivin, Campodonico, Kiriwat.