FHI - Des besoins qui changent à l'approche de la ménopause

Entre ses années de procréation et la ménopause, la femme voit sa fertilité diminuer lentement. Son risque de grossesse accidentelle décroît lui aussi. Mais ce risque persiste.

Un couple âgé au Pakistan.
Tant que la femme n'est pas ménopausée
et si le couple a toujours des rapports sexuels,
il devrait utiliser une méthode de contraception
efficace pour éviter toute grossesse accidentelle.

Pour la femme d'un certain âge qui est toujours sexuellement active, la contraception est une option essentielle. On sait qu'une grossesse tardive pose des risques non négligeables pour la santé de la mère comme pour celle du foetus. Il faut aussi que sa méthode contraceptive soit sélectionnée en fonction de l'évolution de son état physiologique. Et ces femmes, comme les hommes du même âge ou comme les générations plus jeunes, doivent parfois se protéger contre les infections sexuellement transmissibles (IST), en particulier contre le VIH. Aux clientes exposées à ce risque infectieux, on doit conseiller un emploi correct et systématique du préservatif ainsi qu'une réduction du nombre des partenaires sexuels.

Une protection anticonceptionnelle est nécessaire jusqu'à la ménopause, quand les règles disparaissent. Ce phénomène signifie que les ovaires ne produisent plus d'ovules susceptibles d'êtres fécondés. On considère qu'une femme est ménopausée quand ses menstrues se sont arrêtées depuis un an. Préalablement à la ménopause, durant une phase d'environ quatre ans que l'on nomme péri-ménopause, des ovulations se produisent de façon aléatoire et la femme peut toujours tomber enceinte en cas de rapport sexuel non protégé. Mais c'est durant toute la période s'étendant du dernier enfant à la ménopause qu'une femme a besoin d'une méthode contraceptive efficace. Cette période représente en moyenne près de la moitié de la durée totale de sa vie procréative.¹

Si les habitudes contraceptives varient d'une région du monde à l'autre, une constante semble se dégager : les femmes de plus de 35 ans qui sont sexuellement actives tendent à ne pas utiliser de méthode anticonceptionnelle. Certaines croient à tort qu'une grossesse est impossible à cet âge. Mais un grand nombre abandonnent la contraception parce qu'elles craignent, de façon injustifiée, que les risques associés aux méthodes, en particulier aux méthodes hormonales, augmentent avec l'âge, même chez les femmes en bonne santé.²

L'abandon de la contraception avant la ménopause peut avoir des conséquences graves, voire mortelles. C'est à ce stade de la vie procréative qu'une grossesse pose les plus grands risques au plan médical. Ces risques, encourus et par la mère et par le foetus, comprennent: grossesse, hémorragies, décès maternel, fausse couche, accouchement prématuré, anomalies chez le foetus ou encore morts foetales ou infantiles. De plus, une grossesse tardive et non planifiée peut s'accompagner de difficultés émotionnelles, et même, dans certains contextes, d'un rejet social. Par ailleurs, les femmes de plus de 35 ans optent souvent pour une IVG, ce qui les expose au risque de complications et parfois de décès suite à l'intervention.³

Sélectionner un contraceptif adapté

Quand un prestataire aide une femme proche de la ménopause à choisir une méthode contraceptive, il doit tenir compte de plusieurs facteurs. Tout d'abord, sa cliente se trouve dans un état de santé particulier. Elle peut présenter des symptômes avant-coureurs de la ménopause et souhaiter un traitement en conséquence. Elle peut aussi vouloir éviter une perte osseuse ou prévenir divers cancers du tractus génital.⁴ Par ailleurs, ses priorités génésiques et son comportement sexuel diffèrent sans doute de ceux d'une femme plus jeune. Elle sera probablement moins soucieuse de préserver sa fertilité. Il est aussi possible qu'à la suite d'un divorce, d'une séparation ou de la mort de son mari, elle ait perdu une relation stable avec un partenaire sexuel unique et qu'elle fréquente maintenant plusieurs personnes en s'exposant à un risque d'IST. D'un autre côté, ses rapports intimes sont peut-être moins nombreux que dans le passé et elle s'y prépare sans doute mieux en maîtrisant sa protection, au plan anticonceptionnel et comme au plan prophylactique. Et si son partenaire est un homme âgé, le risque de grossesse est moindre⁵: une récente étude ayant porté sur 782 couples européens en bonne santé a montré que la fertilité masculine commence à décroître dès l'âge de 35 ans, ce qui se traduit par des conceptions plus tardives. (Les chercheurs ont par exemple constaté que sur une période de un mois une femme de 35 ans a 29 % de chance de tomber enceinte si son partenaire est du même âge. Ce pourcentage chute à 18 % si le partenaire a 40 ans.)⁶

On sait peu de choses sur les habitudes contraceptives des femmes d'un certain âge, surtout dans les pays en développement. Mais, en règle générale, c'est la stérilisation qui est la méthode de choix dans les deux sexes. Aux Etats-Unis, selon une enquête nationale réalisée en 1995 (National Survey of Family Growth), les deux tiers des hommes et des femmes mariés de 40 à 44 ans optent pour une stérilisation, contre un tiers dans la tranche des 30 à 34 ans et 7 % seulement chez les 20 à 24 ans.⁷ Par ailleurs, une étude menée à New Delhi, en Inde, sur les habitudes contraceptives et sur les comportements sexuels d'un échantillon de 500 femmes a révélé que plus de 40% de celles du groupe le plus âgé avaient été stérilisées (la moitié des femmes avaient au moins 35 ans). Dans cette société, les femmes se marient souvent jeunes et conçoivent rapidement des enfants. Un grand nombre choisissent la stérilisation quand elles estiment leur vie reproductive terminée. Seulement 1,2 % des femmes les plus âgées utilisaient des contraceptifs oraux (CO) contre 10 % des sujets plus jeunes. Et si, dans l'ensemble, les femmes préféraient nettement le dispositif intra-utérin (DIU) aux CO, son taux d'utilisation n'était que de
5 % chez les sujets de plus de 35 ans contre 23 % chez les jeunes.⁸

Pour les femmes en bonne santé et d'un âge avancé, la stérilisation est une forme de contraception irréversible à la fois sans risque et très efficace. En outre, un nombre croissant de travaux, y compris une vaste étude prospective de cohortes, semblent indiquer que la stérilisation féminine diminue le risque de cancer ovarien.⁹ « On ignore le mécanisme de cet important effet protecteur », précise le docteur David Grimes, vice-président du département biomédical de FHI et auteur d'un éditorial sur le sujet.¹⁰ « Il est possible qu'une modification de l'apport sanguin aux ovaires soit en cause. Une autre hypothèse, c'est que la stérilisation bloque le passage dans l'abdomen de substances cancérogènes. »

Mais, même dans cette tranche d'âge, certaines femmes acceptent mal l'effet permanent de la stérilisation.¹¹ Elles peuvent alors préférer un DIU, dont l'action est réversible. « Le DIU est indiqué chez toutes les femmes en bonne santé, quel que soit leur âge », note le docteur Grimes, qui a publié avec David Hubacher, épidémiologiste en chef chez FHI, une analyse systématique des données connues sur les avantages non contraceptifs du DIU.¹² « Quand on pose un DIU à une femme de 40 ans, il peut rester en place jusqu'à la ménopause et ce sera le dernier contraceptif dont elle aura besoin », écrivent-ils. Par ailleurs, les résultats de plusieurs études cas-témoin semblent indiquer un effet protecteur des DIU au cuivre et des DIU inertes (non médicamentés) contre le cancer de l'endomètre.¹³

Quand le DIU au cuivre T-380A a été introduit au Rajasthan, en Inde, comme alternative à la stérilisation féminine, les chercheurs ont observé qu'il était préféré par les femmes d'un certain âge et par celles ayant déjà le nombre d'enfants désiré, surtout dans les tribus. Sur les 216 DIU posés en l'espace de trois ans, une trentaine seulement ont été retirés. Le DIU laisse à la femme la liberté de changer d'avis et d'avoir plus tard d'autres enfants. Il la rend aussi moins dépendante des médecins et du coûteux matériel nécessaire à la pratique d'une stérilisation féminine.¹⁴

Avant de poser un DIU chez une femme d'un certain âge, le prestataire doit tenir compte des caractéristiques de ses menstrues. Si la cliente souffre déjà de ménométrorragie, de saignements abondants ou de règles douloureuses, tout accroissement du volume ou de la douleur des menstrues dû au DIU pourra s'avérer inacceptable.¹⁵ De plus, comme le canal endocervical est moins lâche que chez les sujets jeunes, l'insertion du dispositif peut être problématique. « Si le prestataire pense que l'insertion sera difficile », conseille le docteur Grimes, « on pourra administrer à la femme 400 µg de misoprostol par voie orale ou par voie vaginale la nuit précédente ou quatre heures avant l'intervention. Ce médicament commun et peu coûteux permet de dilater le col. On pourra également pratiquer un bloc paracervical pour rendre l'insertion moins pénible. » Après la ménopause, le DIU doit être retiré. Il peut en effet compliquer le diagnostic de saignements survenant chez une femme ménopausée. Par contre, comme le DIU au cuivre ne masque pas la disparition des règles, il sera facile de détecter l'installation de la ménopause.

A l'inverse des DIU au cuivre ou des DIU inertes (non médicamentés), le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNg) diffuse en permanence un progestatif dans la cavité utérine. Il permet de contrôler les ménométrorragies, qui sont si courantes passé un certain âge. Il permet aussi de limiter le volume des règles. Cette action du SIU-LNg constitue en fait une alternative possible à l'hystérectomie. On envisage en effet souvent une telle opération quand les menstrues sont d'une très forte abondance. Deux études contrôlées et randomisées ont été menées pour voir si le SIU-LNg pouvait s'imposer comme substitut à l'hystérectomie. Elles ont montré que les femmes auxquelles on proposait le système intra-utérin étaient bien plus enclines à annuler leur hystérectomie que celles auxquelles on n'offrait qu'un traitement médical classique. Dans le cadre de la première étude, 80 % des femmes ayant accès au SIU-LNg ont renoncé à leur opération contre seulement 9 % des femmes ayant accès au traitement médical habituel. Dans la seconde étude, ces chiffres étaient respectivement de 64 % et 14 %.¹⁶

Le SIU-LNg peut protéger la muqueuse utérine (endomètre) des femmes suivant une hormonothérapie substitutive et recevant un oestrogène pour combattre les symptômes de la ménopause.¹⁷ Enfin, il est possible que la diffusion directe et continue de lévonorgestrel dans la cavité utérine provoque moins d'effets secondaires systémiques que les progestatifs contenus dans les pilules ou dans les implants.¹⁸

Contraceptifs hormonaux combinés

Quand on les utilise de manière correcte et systématique, les contraceptifs oraux combinés (COC) sont très efficaces, même sous les formes faiblement dosées disponibles aujourd'hui. Il en est de même pour les contraceptifs injectables combinés (CIC). Quel que soit leur âge, les femmes qui emploient ces contraceptifs n'ont qu'une très faible probabilité d'accident cardio-vasculaire — attaque, crise cardiaque, ou thrombo-embolie (occlusion d'un vaisseau sanguin par un caillot) —, sous réserve cependant qu'elles ne présentent ni antécédents de maladie cardio-vasculaire, ni facteurs de risque pour une telle maladie, qu'il s'agisse d'hypertension artérielle, de diabète ou de tabagisme. (Les COC sont contre-indiqués chez les femmes de 35 ans ou plus qui fument plus de 15 cigarettes par jour. D'ailleurs, ils ne sont pas recommandés chez les femmes de 35 ans ou plus qui en fument moins. Les CIC, eux aussi, ne sont pas recommandés chez les femmes de 35 ans ou plus qui fument 15 cigarettes ou plus par jour.)¹⁹

Quand la femme prend de l'âge, les risques de thrombo-embolie et d'attaque d'apoplexie hémorragique liés à l'emploi des COC augmentent. Il faut cependant préciser que l'incidence des accidents cardio-vasculaires (attaque, crise cardiaque, thrombo-embolie veineuse) chez les femmes en âge de procréer est très faible. Chez les sujets ne présentant pas de facteur de risque, la probabilité annuelle d'un accident cardio-vasculaire mortel attribuable aux COC est d'environ 2 pour un million chez les utilisatrices de 20 à 24 ans, de 2 à 5 pour un million chez les 30 à 34 ans et de 20 à 25 pour un million chez les 40 à 44 ans.²⁰

Outre leur effet contraceptif, les COC offrent d'autres avantages importants pour la santé. A tout âge, ils réduisent presque de moitié les risques de cancer de l'ovaire et de cancer de l'endomètre. Cet effet protecteur persiste 10 à 15 ans après l'abandon de la méthode. Plus la durée d'utilisation s'allonge, plus cet effet est marqué.²¹ (On ignore si les CIC offrent une protection similaire.) Quant au cancer du sein, deux études récentes ont porté sur l'impact éventuel des COC sur cette maladie. La première, une méta-analyse, a montré une légère augmentation du risque en cas d'utilisation récente, mais une réduction significative de la probabilité d'un cancer métastatique.²² La seconde étude, de type cas-témoins, a été réalisée avec un échantillon représentatif de plus de 9.000 femmes âgées de 35 à 64 ans. Elle n'a pas établi d'association entre utilisation antérieure ou actuelle des COC et augmentation du risque de cancer du sein, même chez les femmes ayant des parents proches atteints par la maladie.²³ Ce travail a été conduit par des chercheurs des U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et des National Institutes of Health (NIH). Il s'agit de la plus grande étude jamais entreprise pour évaluer les possibles risques de cancer du sein chez les utilisatrices des COC.

Par ailleurs, de nombreuses études indiquent que l'emploi des COC en péri-ménopause protège la densité osseuse des femmes (alors qu'on observe une perte de densité chez les non-utilisatrices). Les femmes qui utilisent les COC en fin de vie procréative auraient donc des os plus résistants au moment où leur ménopause s'installe définitivement.²⁴

« Un autre avantage des COC, c'est qu'ils régularisent parfaitement les règles. Cette régulation permet sans doute de limiter le nombre de procédés effractifs et d'actes chirurgicaux qui servent à diagnostiquer ou à traiter des saignements irréguliers si courants chez la femme d'un certain âge », dit le docteur Grimes. « Même si dans cette tranche d'âge la plupart des saignements irréguliers se révèlent bénins, il faut toujours chercher à éliminer l'hypothèse d'un cancer endométrial. »

Enfin, les COC permettent de bien contrôler les bouffées de chaleur et les autres symptômes incommodants qui se manifestent à l'approche de la ménopause. Une hormonothérapie substitutive (HTS) peut avoir le même effet avec des doses inférieures à celles contenues dans les COC. Mais une HTS ne remplace pas un contraceptif. En outre, il semble qu'il faille peser sérieusement le pour et le contre d'une telle thérapie. Les prestataires devraient en discuter avec les femmes qui suivent ce type de traitement ou qui envisagent de le faire.

Selon les données recueillies pendant cinq ans grâce à une vaste étude sur les avantages et sur les risques majeurs de la HTS chez les femmes ménopausées et en bonne santé, une hormonothérapie combinée (oestrogène/progestatif) augmenterait les risques d'apoplexie et de crise cardiaque respectivement de 41 % et de 29 % par rapport à un traitement avec placebo.²⁵ D'autres études ont montré qu'une HTS combinée entraînait un risque accru d'accident cardio-vasculaire chez les femmes ménopausées souffrant déjà d'une maladie cardiaque, mais que ce risque diminuait avec le temps.²⁶

La vaste étude conduite aux Etats-Unis (Women's Health Initiative) a également montré qu'une HTS combinée réduisait le risque de cancer colorectal comme celui de fracture de la hanche, mais qu'il augmentait celui de cancer du sein de 26 %. (Ce dernier résultat a conduit à la suspension de la partie de l'étude visant à comparer HTS combinée — oestrogène/progestatif — et traitement avec placebo.) Les résultats d'autres études ont indiqué un risque accru de cancer du sein chez les femmes ayant suivi ou suivant toujours une HTS d'une durée de cinq ans ou plus.²⁷ D'un autre côté, plusieurs études épidémiologiques indiquent que le risque de cancer métastatique du sein est significativement inférieur chez les femmes traitées par HTS.²⁸ Et selon une analyse récente conduite par les chercheurs de FHI d'études observationnelles publiées sur ce sujet, la probabilité de mourir d'un cancer du sein serait moindre chez les femmes ménopausées traitées par HTS.²⁹

Un des inconvénients de l'emploi des COC ou des CIC en fin de vie procréative, c'est qu'ils peuvent masquer la survenue de la ménopause. (Tant qu'elle utilisera un contraceptif contenant un oestrogène, la femme continuera en effet à saigner tous les mois.) Dans les situations où il est impossible de faire un test de fertilité en laboratoire (coût prohibitif ou manque de ressources techniques), on peut recourir à deux techniques pour s'assurer que la femme est bien ménopausée et que l'abandon définitif des COC ne pose pas de risque de grossesse accidentelle. La première technique consiste à suspendre la prise des COC pendant six mois en utilisant temporairement une méthode de barrière. Si la femme n'a pas de règles durant ces six mois, elle n'aura plus besoin de contraception. A l'inverse, si ses règles reprennent, elle pourra se remettre aux COC et répéter la procédure un an plus tard (nouvel arrêt de la prise des COC pendant six mois avec adoption temporaire d'une méthode de barrière).³⁰ La seconde technique est applicable par les femmes qui ne fument pas et qui sont en bonne santé. Elle consiste simplement à poursuivre la prise des COC au moins jusqu'à 53 ans, un âge au-delà duquel on est presque certain que l'ovulation ne se produira plus.

Contraceptifs progestatifs

Lorsque la prise d'oestrogène est contre-indiquée (ex.: fumeuses, sujets présentant un risque cardio-vasculaire), les femmes en péri-ménopause peuvent quand même utiliser un contraceptif hormonal: elles ont alors le choix entre plusieurs progestatifs, qu'ils soient injectables ou en forme de pilules ou d'implants.

Mais les progestatifs peuvent perturber les règles de manière imprévisible, en rallongeant ou en écourtant le cycle menstruel, en provoquant un spotting déplaisant et même en induisant une aménorrhée. Ces effets secondaires sont inacceptables pour certaines femmes. C'est ce qu'a montré une étude prospective conduite pendant deux ans à Bangkok, en Thaïlande, avec des utilisatrices de l'acétate de médroxyprogesterone-retard (DMPA) âgées de 35 ans ou plus (échantillon de 60 femmes). Quatre femmes sur cinq ont abandonné la méthode à cause des saignements irréguliers induits par ce progestatif injectable, qui s'administre tous les trois mois.³¹ Comme les sujets d'un certain âge sont souvent atteints d'affections gynécologiques s'accompagnant elles aussi de troubles menstruels, il faut, préalablement à l'adoption d'une méthode progestative, accorder une attention particulière à toute irrégularité du cycle. En outre, si des saignements fréquents ou prolongés surviennent chez une femme utilisant un progestatif, il faudra rechercher une possible cause gynécologique. Par ailleurs, il faut savoir qu'après l'arrêt des injections de DMPA la reprise de menstrues régulières est tardive et imprévisible et que, en conséquence, la détection d'une ménopause peut s'avérer difficile.

Au nombre des avantages non contraceptifs, le DMPA protège contre les fibromes utérins.³² Il est aussi possible qu'il ait un effet protecteur contre le cancer endométrial.³³ Par contre, son emploi est liée à une perte de densité osseuse chez les femmes péri-ménopausiques, mais cette densité se rétablit après l'arrêt des injections. L'impact résiduel du DMPA sur la densité osseuse des sujets ménopausés est faible. Il n'a sans doute pas d'effet substantiel sur le risque de fracture.³⁴

Pour les femmes d'un certain âge, les implants au lévonorgestrel sont peut-être une meilleure option que les progestatifs injectables. Ils libèrent en effet leur hormone de manière continue, à une concentration plus faible et sur une période plus longue. (Le Norplant à six bâtonnets offre une protection contraceptive efficace et sans risque pendant sept ans,³⁵ le Jadelle à deux bâtonnets pendant cinq ans.³⁶) En Thaïlande, une récente étude prospective d'une année a permis de suivre 100 utilisatrices du Norplant à six bâtonnets et âgées de 35 à 47 ans. Elle a confirmé l'efficacité et l'innocuité du contraceptif.³⁷ « Les études sur les implants au lévonorgestrel faites dans divers pays n'indiquent qu'un faible impact sur la densité osseuse, voire une absence d'impact », précise Irving Sivin, un chercheur du Population Council, à New-York, qui a étudié de près les contraceptifs progestatifs et qui a contribué à leur développement. « En termes de fibromes utérins et de cancers gynécologiques, ces implants semblent n'avoir ni effet positif ni effet nocif. »

Les pilules progestatives (PP) sont moins efficaces que les COC. Mais, passé un certain âge, la fertilité moindre de la femme conjuguée à sa meilleure discipline (la prise des PP doit se faire chaque jour à la même heure) permettent de compenser cette différence d'efficacité. Les femmes d'un certain âge pourront aussi se servir des PP en contraception d'urgence. Deux prises seront nécessaires, avec chaque fois une dose d'au moins 0,75 mg de lévonorgestrel. Ce type de contraception permet d'éviter une grossesse après un rapport non protégé, un échec de la méthode contraceptive ou son mauvais emploi.

Quand faut-il arrêter la contraception ?

« Si une femme en fin de sa vie procréative peut toujours avoir des règles, souvent, aucune ovulation ne se produit », informe le docteur Grimes. « Quand elle atteint la cinquantaine, sa fertilité est presque nulle. » Certains experts suggèrent de conseiller aux femmes d'abandonner toute contraception dès l'âge de 50 ans. D'autres recommandent d'attendre entre six et douze mois après la survenue des dernières menstrues. Aux femmes qui utilisent des méthodes hormonales masquant la disparition des règles, il faudrait conseiller de continuer cet emploi jusqu'à l'âge de 53 ans, précise le docteur Grimes.

A tous les âges cependant, une règle de santé s'impose : les femmes sexuellement actives et exposées au risque d'une IST ou du VIH doivent se protéger en employant un préservatif de manière correcte et systématique.

— Kim Best

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Options contraceptives pour les femmes d'un certain âge

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Les avantages de l'expérience

En matière de contraception, les femmes d'un certain âge ont généralement plus d'expérience que les jeunes. Il est probable qu'elles utilisent les moyens contraceptifs d'une manière plus responsable et qu'elles en obtiennent le maximum d'efficacité, surtout s'il s'agit de l'abstinence périodique ou des méthodes de barrière. Mais on peut se demander si la baisse naturelle de la fertilité dans cette population et si la réduction habituelle du nombre des rapports sexuels chez les femmes plus âgées ne mettent pas en balance les taux inférieurs d'efficacité que chiffrent ces méthodes.

Chez une femme d'un certain âge qui pratique l'abstinence périodique et dont les règles deviennent irrégulières, le risque d'échec contraceptif va s'accroître si elle continue de se baser uniquement sur le calendrier ou sur l'apparition des signes de fertilité. La femme pourra alors préférer surveiller sa température basale du corps (méthode des températures) ou l'état de sa glaire cervicale (méthode Billings), même si ces méthodes allongent souvent la phase d'abstinence obligatoire.¹

Si les taux d'échec contraceptif des préservatifs et des autres méthodes de barrière (diaphragmes, capes cervicales, spermicides) sont relativement élevés, ils s'améliorent avec l'âge des utilisatrices, en raison de cette fertilité réduite. Par ailleurs, chez les sujets dont les parois vaginales se relâchent, l'adaptation et le maintien en place d'un diaphragme deviennent plus difficiles; dans ce cas, une cape cervicale, qui s'adapte directement sur le col, est peut-être une meilleure option. Enfin, en cas de sécheresse vaginale, on pourra recourir aux produits spermicides lubrifiants compatibles avec ces méthodes contraceptives.²

— Kim Best

Références

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Le VIH/SIDA n'épargne aucune génération

On croit souvent que le sida ne touche que les jeunes. Sur les affiches des campagnes de prévention contre le VIH/SIDA, on ne voit que rarement des visages couverts de rides. Et les rapports sur la prévalence du virus tendent à ne mentionner que les enfants et les adultes en âge de procréer (15 à 49 ans), comme si, passé 50 ans, le risque d'infection par le VIH ou de survenue d'un sida n'existait plus.¹ La plupart des personnes d'un certain âge sont les premières convaincues que ce risque est faible.² Elles sont souvent peu familiarisées avec les moyens de prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) et notamment d'une contamination par le VIH. Elles n'ont aussi plus besoin de contraceptifs et, en conséquence, elles n'utilisent que rarement le préservatif dans un but prophylactique ou anticonceptionnel.³

dessin de la tête d'une femme d'âge mûr En outre, comme les personnes d'un certain âge estiment négligeable leur risque de contracter le VIH/SIDA, elles considèrent souvent le test de dépistage comme superflu.⁴ Si elles tombent malades, elles auront tendance à attribuer leurs symptômes au processus de vieillissement plutôt qu'à un sida en train de se développer. Mais plus le diagnostic sera tardif, moins le traitement pourra prolonger leur vie. De fait, si leurs taux de survie au VIH sont en général moindres que ceux de groupes plus jeunes, c'est dû non seulement à des délais de diagnostic et de traitement⁵, mais aussi au vieillissement de l'organisme qui semble accélérer l'évolution de l'infection et la maturation du sida.⁶

En réalité, le sida n'épargne aucune génération, à l'encontre de l'idée erronée que c'est une maladie de jeunes personnes. Les hommes et les femmes d'un certain âge qui sont sexuellement actifs et exposés à une possible infection devraient adopter des comportements à moindre risque, en se protégeant par exemple avec un préservatif de manière correcte et systématique.

Aux Etats-Unis, environ 11 % des personnes atteintes du sida sont âgées de 50 ans ou plus et cette proportion atteint 15 % dans certaines régions du pays. De plus en plus fréquemment, la source de la contamination est un rapport hétérosexuel.⁷ Les tendances sont comparables dans les autres pays industriels. En Europe occidentale par exemple, près de 10 % des nouvelles infections par le VIH enregistrées entre janvier 1997 et juin 2000 l'ont été chez des personnes de plus de 50 ans.⁸

dessin de la tête d'un homme âgé « Dans les pays en développement, les personnes âgés de 50 ans et plus ne représentent souvent qu'une proportion inférieure du nombre total des cas de sida, sans doute parce que l'espérance de vie des habitants y est inférieure », note M. John Knodel. M. Knodel est professeur au Population Studies Center de l'université du Michigan et auteur principal d'un récent rapport sur l'impact global du sida chez les plus de 50 ans.⁹
« Hommes et femmes confondus, ce pourcentage est d'environ 5 % en Asie, 6 % en Afrique et 7 % en Amérique latine. En Afrique comme en Asie, où les relations hétérosexuelles représentent le premier mode de transmission, les taux d'infections par le VIH des hommes de cette même tranche d'âge ont tendance à dépasser ceux des femmes. Cette différence reflète probablement le fait que, dans les couples ayant des rapports sexuels, l'homme est typiquement plus âgé que la femme. »

Les prestataires en santé de la reproduction devraient aussi considérer les points suivants :

Un grand nombre de personnes d'un certain âge sont sexuellement actives. Une association de retraités basée aux Etats-Unis, l'American Association of Retired Persons (AARP), a conduit en 1999 une enquête auprès d'un échantillon représentatif de 1.384 sujets âgés de 45 ans et plus. Cette enquête a montré qu'environ les deux tiers des hommes et des femmes âgées de 45 à 59 ans et ayant un(e) partenaire intime avaient des rapports sexuels au moins une fois par semaine. (Cette proportion était d'un quart chez les sujets âgés de 75 ans. et plus.)¹⁰ Par ailleurs, basée sur une enquête réalisée en 1995 avec un échantillon représentatif, une étude a été menée en Thaïlande sur l'activité sexuelle des plus de 50 ans. Ses résultats indiquent qu'un nombre substantiel des couples mariés a toujours des relations sexuelles, même si leurs fréquences sont moindres que celles relevées dans les pays occidentaux pour la même tranche d'âge¹¹.

Pourcentage des personnes atteintes du sida ayant 50 ans ou plus

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Si de nombreuses personnes diagnostiquées avec le sida après 50 ans ont probablement été infectées quand elles étaient de jeunes adultes, les nouvelles infections ne sont pas rares dans cette tranche d'âge. Les relations hétérosexuelles représente le principal mode de transmission, avec comme facteurs de risque pour ce type de relation : rapports sans protection, partenaires sexuels multiples et infection par d'autres IST. L'existence de tels risques a été démontrée par une étude rétrospective sur six ans réalisée au Royaume-Uni. Cette étude a porté sur 239 nouveaux patients âgés de 60 ans ou plus et traités dans un service hospitalier pour maladies génito-urinaires. Plus de la moitié de l'échantillon (121) se composait de patients des deux sexes étant célibataires, divorcés, séparés ou veufs. « Ils étaient 'libres comme l'air' », ont noté les chercheurs, « et fréquentaient des partenaires occasionnel(le)s, voire des prostitué(e)s. Seule une minorité d'entre eux utilisaient une protection, ce qui s'explique sans doute par le fait que, pour nombre de ces patients, protection signifie avant tout protection contraceptive. »¹²
Il est parfois souhaitable de discuter de sexualité avec les sujets d'un certain âge ou de leur poser des questions sur leur activité sexuelle. Ces personnes sont moins enclines que les jeunes à aborder de tels sujets avec leur médecin. De leur côté, les praticiens tendent à ne pas questionner ces patients sur leurs comportements sexuels.¹³
Les prestataires doivent être préparés à discuter avec les personnes d'un certain âge du VIH/SIDA, de ses facteurs de risque et des pratiques sexuelles recommandées. Dans les pays industriels comme dans ceux en développement, les personnes âgées en savent souvent moins que les jeunes sur le VIH/SIDA.¹⁴
Le counseling doit aborder la question de l'usage du préservatif avec les clients d'un certain âge qui sont sexuellement actifs et exposés à un risque infectieux. En 1994, une étude américaine a examiné les données de deux vastes enquêtes transversales nationales. Elle a montré que les personnes à risque de 50 ans ou plus se protégeaient six fois moins avec un préservatif que les jeunes d'une vingtaine d'années et également exposés au risque d'une infection.¹⁵ Une autre étude américaine a été conduite dans douze centres de santé locaux ou régionaux auprès de 556 femmes atteintes d'un sida attribué à un contact hétérosexuel. (Onze pour cent d'entre elles étaient âgées de 50 ans ou plus). Cette étude a également permis de constater que les femmes d'un certain âge étaient les moins susceptibles d'avoir utilisé un préservatif.¹⁶
Chez la femme, il peut exister un risque accru d'IST/VIH dû à des changements physiologiques induits par la ménopause
(ex. : sécheresse vaginale, raccourcissement et rétrécissement du vagin, amincissement des parois vaginales) en cas de rapport sexuel non protégé.
Il est parfois souhaitable de suggérer aux clients d'un certain âge et exposés à un risque infectieux de passer un test de dépistage du VIH, surtout si la personne se sent malade. Une étude réalisée dans la ville de New York auprès de 78 hommes et femmes infectés par le VIH et âgés de 50 ans ou plus a montré que les sujets asymptomatiques attendent souvent avant de se faire tester ou traiter, même s'ils savent qu'ils sont exposés à un risque de contamination. Chez les sujets présentant des symptômes, les chercheurs ont noté la même tendance à reporter le test de dépistage du VIH ou traitement médical, de même qu'à attribuer ces symptômes à d'autres maladies, à la vieillesse ou à la ménopause.¹⁷
Bien des prestataires de santé connaissent mal le risque d'infection par le VIH auquel sont exposées les personnes d'un certain âge.¹⁸ Ils envisagent moins facilement l'éventualité d'une telle infection chez ces patients que chez des sujets plus jeunes. Une enquête réalisée en 1996 auprès de 330 médecins de premier recours a révélé que les deux tiers ne discutaient jamais ou seulement rarement avec leurs patients de plus de 50 ans du VIH/SIDA et de la réduction du risque infectieux. Ils leur conseillaient aussi moins souvent qu'aux patients plus jeunes de passer un test de dépistage.¹⁹ Une autre raison explique en partie cette incapacité des praticiens à envisager une infection par le VIH chez les personnes d'un certain âge et atteintes du sida : leurs infections opportunistes courantes (encéphalopathie et dénutrition, ou cachexie) se manifestent souvent par des symptômes similaires à ceux d'autres affections liées au vieillissement (maladie d'Alzheimer, dépression et cancer).²⁰ Ces symptômes incluent problèmes de mémoire, fatigue et amaigrissement. Les prestataires de santé font aussi parfois l'erreur d'attribuer sueurs nocturnes et état dépressif à la seule ménopause, alors qu'il peut s'agir de symptômes d'un sida. Ce manque de discernement aboutit souvent à un mauvais diagnostic et le sida de la personne d'un certain âge demeure non détecté.²¹
Tout délai du test de dépistage et tout retard de traitement augmente le risque de transmission du VIH à d'autres personnes et réduit les chances de survie de la personne infectée par le virus, — si une thérapie est disponible. La phase de latence entre infection initiale et apparition du sida est plus courte chez les personnes d'un certain âge, de même que leur durée de survie.²² Aux Etats-Unis par exemple, les personnes de 50 ans et plus avaient en 1996 deux fois plus de chance que les jeunes de mourir dans le mois suivant le diagnostic de leur sida.²³ Une étude américaine datant de 1998 a permis de suivre deux groupes de patients atteints du sida. Le premier groupe comptait 321 sujets âgés de 60 ans ou plus et le second groupe de 7.511 sujets âgés de 20 à 39 ans. La longévité moyenne en post-diagnostic était de neuf mois et de 22 mois respectivement.²⁴

Thaïlande : Activité sexuelle des couples d'un certain âge

petite image d'un graphique montrant la fréquence des rapports sexuels parmi les couples d'un certain âge en Thaïlande

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Même si des médicaments antirétroviraux sont disponibles, le traitement d'une personne âgée atteinte du VIH/SIDA est plus difficile que celui d'un sujet jeune. Les maladies chroniques
(ex. : hypertension, diabète, maladie du système vasculaire périphérique, coronaropathie) sont plus fréquentes chez les personnes d'un certain âge et il peut y avoir des interactions entre les médicaments utilisés pour traiter ces affections avec ceux prescrits contre le VIH/SIDA. Mais une récente étude américaine a montré que le traitement des patients d'un certain âge pouvait être plus efficace que celui des jeunes (en raison du maintien des taux sériques du VIH au niveaux indétectables), sans doute parce que ces patients s'astreignent mieux à prendre leurs médicaments. Cette étude a été conduite avec 101 sujets de 50 ans ou plus et 202 sujets âgés de 18 à 39 ans. Tous les sujets avaient été traités avec des antirétroviraux entre 1993 et 1999.²⁵

— Kim Best

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« Personne ne croit qu'il existe un risque
dans cette tranche d'âge »

« J'ai appris de la manière la pire que le VIH n'infecte pas que les jeunes », confie Jane Fowler, une retraitée de 67 ans.

Il y a plus de 10 ans, à l'âge de 55, cette ancienne journaliste de Kansas City, aux Etats-Unis, a découvert qu'elle était séropositive. Le diagnostic eut à l'époque un effet psychologique dévastateur, mais Jane Fowler s'estime heureuse d'avoir pu connaître son état à un stade précoce, alors qu'elle était encore en bonne santé. « Souvent, chez les personnes assez âgées, une infection par le VIH n'est diagnostiquée que tardivement, quand un sida s'est déjà développé », explique-t-elle. « C'est dû en grande partie au fait que personne ne croit qu'il existe un risque dans cette tranche d'âge. »

Jane Fowler n'avait jamais imaginé qu'elle puisse un jour être infectée par le VIH. Mariée pendant plus de vingt ans, elle a divorcé en 1983. Trois ans plus tard, à l'âge de 50 ans, elle a eu une relation intime avec un ami de longue date. Elle n'a pas songé à se protéger avec un préservatif parce que « pour les gens de ma génération, le préservatif est surtout un contraceptif et, passé la quarantaine, j'avais subi une opération pour éviter toute future grossesse. »

« Vous vous dites qu'il n'y a aucun souci à se faire et qu'une protection est inutile. Mais il faut toujours être sur ses gardes, car on ne connaît jamais entièrement les antécédents sexuels de nos partenaires. »

Elle n'avait aussi jamais imaginé que son partenaire puisse être infecté. Elle croyait bien le connaître et lui faisait confiance. « Les personnes d'un certain âge croient souvent que le VIH ne peut pas les atteindre », précise-t-elle. « En outre, vous pensez que vous connaissez bien la personne, parce que, entre autres raisons, vous êtes du même milieu ou vous avez reçu la même éducation. Votre partenaire peut paraître en bonne santé. Vous vous dites qu'il n'y a aucun souci à se faire et qu'une protection est inutile. Mais il faut toujours être sur ses gardes, car on ne connaît jamais entièrement les antécédents sexuels de nos partenaires. »

Quand Jane Fowler a été diagnostiquée avec le VIH, il existait déjà des antirétroviraux sur le marché. Ces médicaments ont permis d'éviter que son infection évolue en sida. « J'ai eu de la chance », dit-elle. Mais les premières années ont été difficiles : « Je me suis repliée sur moi-même et j'ai vécu discrètement. J'ai réagi ainsi par manque de courage, par crainte d'une possible discrimination, d'un rejet, d'une intolérance ». Durant cette période, elle ne partageait ses problèmes qu'avec sa famille et un petit cercle d'amis en qui elle avait confiance.

Une telle réaction n'est pas rare, surtout à partir d'un certain âge.
« Non seulement on doit affronter le stigmate de la vieillesse, mais aussi celui d'une maladie qui frappe les toxicomanes et qui se transmet par le sexe », indique Jane Fowler. « Je n'ai pas consommé de drogues et je n'avais pas des partenaires nombreux. Je vivais de manière très traditionnelle. Mais si vous êtes séropositive, les gens tendent à croire que vous êtes de moeurs légères, et, pire, elles ne peuvent admettre qu'une personne d'un certain âge puisse avoir des relations
sexuelles. »

Malgré cette stigmatisation, Jane Fowler a finalement jugé que son isolement volontaire était une erreur. « J'ai décidé de ne plus cacher ma situation et de témoigner en faveur de la prévention, surtout pour aider les personnes de mon âge », explique-t-elle. « Tout d'un coup, j'étais déterminé à changer les choses. J'ai décidé de me lever et de déclarer au monde : ' Vous voyez ce visage ridé ? C'est une des multiples faces du VIH. ' »

Au printemps 1995, Jane Fowler est devenue ce qu'elle appelle une
« activiste VIH/SIDA ». Elle a donné quelque 500 conférences devant des audiences de tous âges. Elle est aussi l'une des fondatrices de la National Association on HIV Over Fifty (NAHOF), dont elle a été la coprésidente pendant cinq ans. Elle dirige aujourd'hui un programme national basé à Kansas City, le HIV Wisdom for Older Women (Conseils de prudence aux femmes d'un certain âge en matière de VIH, cf. son site Web à : www.hivwisdom.org). De plus, elle participe de manière dynamique aux activités de nombreuses organisations de lutte contre le VIH/SIDA.

Parmi les messages qu'elle veut partager, Jane Fowler souligne la nécessité de « dissiper un mythe chez les agents de santé, qui croient que les personnes du troisième âge n'ont ni relations sexuelles ni comportements les exposant au risque d'infection par le VIH. J'ai parlé à nombre de mes connaissances et aucun de leurs prestataires de santé n'a jamais pris en compte leurs antécédents sexuels. La vie sexuelle d'une personne âgée est un sujet que les prestataires préfèrent ignorer. »

Pour Jane Fowler, ce n'est pas surprenant : « Imaginez un prestataire de santé de 30 ou 40 ans ayant dans son bureau une patiente de 60 ou 65 ans. C'est comme s'il devait discuter de sexe avec sa mère. Que le prestataire soit un homme ou une femme, c'est une situation gênante et le sujet n'est souvent pas abordé. De plus, dans certains contextes culturels, les prestataires qui sont plus jeunes que leurs patientes n'oseront jamais parler de pareilles questions par simple respect envers leurs aînés. »

Les personnes séropositives d'un certain âge sombrent souvent dans la dépression et dans l'isolement, car, indique Jane Fowler, « elles sont probablement moins enclines que des gens plus jeunes à participer à des groupes de soutien. Et, du fait de la stigmatisation de la maladie, bien des femmes dans cette tranche d'âge refusent d'en parler aux membres de leur propre famille. »

Mme Fowler s'estime heureuse d'avoir un fils de 38 ans avec lequel elle a toujours pu discuter franchement de questions sexuelles et qui « a été et demeure mon meilleur soutien. Sans son aide et celle de sa fiancée, je n'aurais pas pu faire ce que je fais aujourd'hui. » Les premiers médicaments qu'elles prenaient dans le passé étaient contraignants, mais son traitement actuel est simple et ne dérange pas beaucoup ses activités. « Je suis chaque année plus occupée, j'accepte toutes les invitations, je traverse le pays de long en large et je voyage même à l'étranger », relate-t-elle.

Jane Fowler est encouragée par le fait que de plus en plus de gens échapperont à son sort : « Bien des personnes ayant la cinquantaine et s'engageant dans une nouvelle relation exigent maintenant de leur partenaire un test de dépistage du VIH avant tout rapport sexuel. Et je conseillerais au couple de toujours discuter de protection avant de laisser la passion l'emporter. Si votre partenaire refuse d'utiliser une protection, changez de partenaire. Un rapport sexuel non protégé, même avec quelqu'un que vous croyez bien connaître, ne vaut sans doute pas que vous mettiez votre vie en péril. »

— Kim Best

Les multiples facettes de la ménopause

Afin de mieux servir les femmes en fin de vie procréative, les prestataires devraient considérer les valeurs, les croyances et les pratiques liées à la ménopause.

Dans certains contextes culturels, la ménopause donne aux femmes une soudaine liberté et peut même leur conférer de l'autorité. Ailleurs cependant, elle est vécue comme une perte ou considérée comme un signe de mauvaise santé et elle peut s'accom-pagner d'une moindre estime de soi. Dans les sociétés où les menstrues symbolisent santé et jeunesse, il peut même arriver que les femmes ménopausées interprètent des saignements anormaux comme signe d'une fécondité retrouvée, sans songer à consulter un médecin.

Pour bien des femmes n'ayant eu que difficilement accès à la contraception et n'ayant pas pu contrôler leur fertilité, la ménopause est vécue comme une délivrance, car elle les libère de la crainte d'une grossesse non planifiée. Pour la première fois de leur vie, elles pourront peut-être prendre plaisir à leurs rapports sexuels.

Par ailleurs, dans certaines ethnies, la ménopause confère des privilèges particuliers.¹ Plusieurs tribus du nord-ouest du Cameroun croient ainsi que la femme s'assagit quand ses règles disparaissent. Son statut social peut alors s'élever et elle accède même parfois à un certain pouvoir.² Au Nigeria, les femmes ménopausées acquièrent souvent plus d'autorité dans leur foyer et dans leur communauté.³ Chez les Haoussas du nord du Nigeria, la coutume est de confiner les épouses au foyer, mais on accorde aux femmes dont les menstrues cessent définitivement la liberté de mouvement qu'elles avaient perdue au moment du mariage. La ménopause peut cependant entraîner perte d'identité et prohibitions. Toujours chez les Haoussas, les sujets ménopausés ne sont plus considérés comme des femmes et on leur interdit d'avoir des relations sexuelles.⁴

Dans bien des cultures, la ménopause est mal vécue par les femmes n'ayant pas eu d'enfant. Il leur faut renoncer à tout espoir de maternité et une dépression peut s'ensuivre. Même chez les mères, on note quelquefois une baisse de l'estime de soi quand la fertilité disparaît. L'importance attribuée à la capacité de concevoir est parfois telle que les femmes veulent préserver l'arrivée mensuelle de ses règles. En Côte d'Ivoire, par exemple, une pratique courante veut que les femmes se mettent alors à utiliser des contraceptifs hormonaux dans le but d'induire des saignements mensuels.⁵

Les femmes ont souvent des sentiments ambivalents quant à la ménopause. En 1997, FHI a réalisé une enquête à El Alto et à La Paz, en Bolivie, auprès de 816 sujets ménopausés et pré-ménopausés qui avaient 45 ans ou plus. (Ces sujets d'étude constituaient un échantillon représentatif au plan national, car ils ont été tirés de l'Enquête démographique et de santé réalisé en 1993-1994). La plupart de ces femmes ont exprimé des sentiments positifs ou neutres. Elles étaient soulagées de ne plus avoir de règles et de ne plus devoir craindre une grossesse non planifiée. Mais un tiers d'entre elles a aussi exprimé des sentiments négatifs, dus surtout à la peur de vieillir et d'affronter des problèmes de santé. Les chercheurs ont demandé aux 83 femmes pré-ménopausées incluses dans l'enquête ce qu'elles considéraient comme une activité sexuelle normale dans leur situation. Les deux tiers environ ont répondu qu'il fallait réduire la fréquence des rapports intimes ou y renoncer entièrement. Un tiers de ces femmes a signalé une détérioration de leur relation avec leur partenaire depuis leur ménopause.⁶

Au Brésil, une enquête a été menée auprès de 456 femmes âgées de 45 à 60 ans. Cet échantillon représentatif était basé sur le recensement de population conduit en 1991 par l'institut national de géographie et de statistiques. Les trois quarts de ces femmes ont déclaré manquer de désir sexuel. Un tiers pratiquait l'abstinence, mais la raison principale en était soit une absence de partenaire sexuel, soit un problème de santé du partenaire habituel. Chez les sujets les plus âgés, le maintien d'une activité sexuelle était facilité par les facteurs suivants : relation stable (mariage surtout), revenus supérieurs et traitement hormonal de substitution en cours. Les femmes ayant reçu une meilleure éducation étaient aussi celles les plus satisfaites de leur vie sexuelle.⁷

Quand les menstrues sont perçues comme une purification et comme l'indication d'un utérus sain, leur disparition peut s'interpréter comme un signe de mauvaise santé.⁸ Les femmes d'un certain âge en arrivent alors à se réjouir de saignements ou de masses abdominales d'origine cancéreuse qu'elles considèrent à tort comme les manifestations d'une nouvelle fécondité ou d'une grossesse. Leur erreur les conduit à ne pas consulter de médecin. Les cancers du tractus génital féminin (col de l'utérus, endomètre et ovaires) surviennent en général entre 35 et 65 ans. Dans les pays en développement, ils tuent plus fréquemment, car ils ne sont souvent détectés et traités que tardivement. Pour cette raison, il faut impérativement que les prestataires de santé informent les femmes d'un certain âge sur les changements induits par la ménopause et qu'ils les encouragent à consulter rapidement en cas d'évolution anormale.⁹

— Kim Best

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Wambua.

Des besoins qui changent
à l'approche de la ménopause

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