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Santé de la reproduction |
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Protéger la fertilitéSi les contraceptifs sont sans risque |
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Dans de nombreuses régions du monde, une femme passe à l'âge adulte quand elle devient mère. La maternité est source de fierté, elle assure la continuation de la lignée, elle renforce les liens entre les femmes d'une communauté qui aiment à partager leurs expériences et, souvent, elle garantit à l'épouse un mariage plus stable et une sécurité économique. « Il est des cultures dans lesquelles une femme n'atteint vraiment le statut d'adulte que le jour où elle devient mère », raconte Mme Priscilla Ulin, qui est actuellement consultante chez FHI et qui a été directrice-adjointe du Projet d'études sur les femmes, une initiative entreprise par FHI entre 1993 et 1998. Ce projet multinational étudiait l'impact de la planification familiale sur la vie des femmes.1 « Les résultats du Projet d'études sur les femmes nous montrent clairement que, dans la majeure partie du monde, les femmes ont un fort désir de prouver et de protéger leur fertilité. »
La santé et le bien-être d'une femme ou des membres de sa famille peuvent dépendre du report de la venue du premier enfant ou de l'espacement des naissances ultérieures. Mais, « si de nombreuses femmes connaissent les avantages de la planification familiale, elles craignent parfois que certains contraceptifs, notamment les méthodes hormonales et les dispositifs intra-utérins (DIU), puissent les rendre infertiles. Bien que non fondées, ces craintes les font renoncer à des moyens anticonceptionnels très efficaces ou les poussent à en abandonner l'utilisation », explique Mme Ulin. Les prestataires qui s'occupent de clientes se trouvant dans la phase la plus féconde de leur vie procréative ne doivent pas oublier que ces craintes existent. Il faut qu'ils s'efforcent de les dissiper en expliquant que les contraceptifs ne rendent pas stériles. Aux femmes qui accordent une grande valeur à leur fertilité, on doit fournir les moyens de se protéger contre les infections sexuellement transmissibles (IST), car certaines peuvent conduire à une maladie inflammatoire pelvienne (MIP), une cause fréquente de stérilité acquise. Il faut aussi que les prestataires soient conscients du fait que les buts génésiques, les comportements sexuels ainsi que les besoins contraceptifs et prophylactiques d'une femme changent au fil de sa vie procréative. Phases de la vie procréative La vie procréative d'une femme dure habituellement une quarantaine d'années et peut se diviser en plusieurs phases. Selon Jacqueline Darroch de l'institut Alan Guttmacher, aux Etats-Unis, on distingue les cinq périodes suivantes2 :
(La vie procréative d'une femme ne s'accorde pas toujours à ce modèle. Il arrive que des phases soient sautées ou répétées.) Chaque phase se caractérise par des besoins anticonceptionnels et prophylactiques particuliers. Durant la seconde phase par exemple, celle allant du premier rapport sexuel au mariage, une femme pourra avoir de multiples partenaires. Même si elle souhaite ne pas avoir d'enfant et protéger en même temps sa fertilité, elle est souvent plus exposée à un risque d'IST ou de grossesse accidentelle qu'à d'autres stades de la vie procréative. Cette différence s'explique avant tout par des relations sexuelles imprévues et par un usage moins systématique de préservatifs ou d'autres contraceptifs. D'après une enquête menée au Zimbabwe avec un échantillon représentatif de 2.465 femmes âgées de 15 à 49 ans, il semble que l'emploi de contraceptifs soit peu fréquent durant cette phase. Selon la recherche conduite dans le cadre du Projet d'études sur les femmes par FHI et par l'université de Zimbabwe, seulement 15 % des participantes de moins de 31 ans ont déclaré s'être protégée avec un contraceptif lors de leur premier rapport sexuel. Cet événement se produit habituellement avant le mariage. Dans ce groupe, le taux d'utilisation de méthodes contraceptives demeurait toujours faible au moment du mariage (11 %).3 Durant la troisième phase de la vie procréative, une femme mariée depuis peu pourra vouloir différer la conception de son premier enfant tout en protégeant sa fertilité. C'est ce qu'a montré par exemple une étude conduite au Maroc en 2001 à partir d'une enquête nationale datant de 1995 et ayant porté sur 4.753 sujets. Dans ce pays, les femmes mariées tendent aujourd'hui à retarder la conception d'un premier enfant. D'après les chercheurs, il est possible que ce phénomène soit lié aux coûts croissants du logement. De plus en plus souvent, les couples marocains mariés commencent en effet leur vie commune au domicile de parents sans fonder immédiatement leur propre foyer.4 Pendant la quatrième phase, la femme pourra vouloir espacer la naissance de ses enfants tout en préservant sa fertilité. Durant ces années de procréation, le risque d'IST est faible si les deux membres du couple restent monogames. Tant qu'une femme se trouve dans l'une des quatre premières phases de sa vie procréative (du premier rapport sexuel à la dernière naissance désirée), il faut que le prestataire évalue son besoin de protection contre les IST, car une infection contractée à un moment quelconque peut avoir des répercussions ultérieures sur sa fertilité. « A travers toute l'Afrique, les prestataires consacrent une grande partie de leur temps aux cas d'infertilité », fait observer le docteur Samuel Sinei, professeur de gynécologie et d'obstétrique à l'université de Nairobi, au Kenya. « Les femmes infécondes ont des mariages moins stables qui se terminent souvent par un divorce. Quand cela se produit, elles sont en général incapables de survivre au plan économique. Un grand nombre se tournent vers la prostitution et s'exposent ainsi aux risques de contamination par des IST et par le VIH. C'est une situation déplorable, d'autant plus que ces infertilités sont souvent évitables. La plupart des cas résultent d'IST acquises vers la fin de l'adolescence. Quand ces femmes deviennent adultes, elles sont déjà infécondes. » « C'est pourquoi les prestataires doivent informer leurs clientes sur les moyens de protéger leur fertilité », souligne le docteur Sinei. « Une approche possible consiste à promouvoir le préservatif en tant que protecteur de cette fertilité. On peut ainsi espérer motiver les couples à l'utiliser régulièrement. » Fertilité et préservatifs Employés de manière correcte et systématique, les préservatifs sont des contraceptifs efficaces. Et ils protègent contre le VIH et la gonorrhée. On estime qu'ils ont également une action prophylactique contre d'autres IST pouvant conduire à une infertilité.5 Une gonorrhée ou une chlamydiose non traitée peut nuire à la fertilité aussi bien chez l'homme que chez la femme.6 Comme l'herpès et la syphilis, elles ont des effets pathologiques chez la femme enceinte : elles peuvent en effet provoquer fausses couches, accouchements prématurés et enfants morts-nés.7 Les prestataires doivent donc évaluer le risque infectieux de chacune de leurs clientes (en tenant compte de la prévalence des IST et du VIH dans la communauté, ainsi que des risques comportementaux personnels). Si ce risque semble élevé, le prestataire devra inciter la femme à se protéger avec des préservatifs. Il faut encourager les sujets à risque à s'en servir dans un but prophylactique, même si la cliente utilise déjà une autre méthode contraceptive. Les prestataires doivent insister sur la nécessité d'un emploi correct et systématique du préservatif. Si le partenaire est infecté par une gonorrhée ou une syphilis, le risque de contamination de la femme est d'environ Le docteur Ward Cates, président de Family Health Institute, une des branches de FHI, note cependant qu'on peut favoriser un emploi plus fréquent du préservatif en encourageant son utilisation surtout dans les situations à haut risque. « En conseillant aux femmes de se protéger avec un préservatif à chaque rapport sexuel, on risque de trop leur demander et de les pousser finalement à l'abandonner complètement, tandis qu'en promouvant son usage dans les situations à haut risque, il se peut qu'on obtienne, au bout du compte, un plus grand nombre d'actes protégés. » Certains chercheurs ont suggéré qu'en encourageant l'emploi d'un contraceptif, — idéalement, le préservatif —, lors de la reprise des relations sexuelles peu après un accouchement, on peut espérer réduire le nombre des liaisons extra-conjugales et non protégées du mari et prévenir ainsi chez l'épouse une contamination secondaire par des IST menaçant sa fertilité. En Côte d'Ivoire, on croit souvent que le sperme peut empoisonner le lait maternel. Cette croyance incite bien des couples à ne reprendre leur activité sexuelle que longtemps après la naissance. Mais les hommes pratiquant cette abstinence post-natale sont aussi deux fois plus susceptibles que les autres d'avoir des liaisons sans protection. C'est ce qu'a révélé une étude réalisée en 2001 et basée sur l'Enquête démographique et de santé (EDS) conduite dans le pays en 1994. Les chercheurs ont noté qu'on pourrait peut-être promouvoir le préservatif comme un moyen protégeant le lait maternel.10 Une étude conduite en 2002 a montré l'existence de croyances identiques au Nigeria. Le sperme y est aussi considéré comme un poison pour le lait maternel et les hommes ont des comportements similaires durant la grossesse comme durant leur phase d'abstinence sexuelle avec leur épouse en post-partum.11 Fertilité et méthodes hormonales Les contraceptifs hormonaux comptent parmi les méthodes anticonceptionnelles les plus efficaces. Certaines femmes craignent cependant qu'ils aient un impact sur leur fertilité et, pour cette raison, renoncent à les utiliser. C'est ce qu'a confirmé une étude réalisée au Nigeria en 1993 auprès de 498 étudiantes. Près de la moitié d'entre elles croyaient que les contraceptifs oraux (CO) ont un effet potentiel nocif sur l'utérus et 41 % les imaginaient capables de causer une infertilité. Ces craintes sans fondement ont probablement détourné des étudiantes de la méthode, car les trois quarts des étudiantes exprimaient un manque d'intérêt pour la pilule.12 Des peurs similaires ont été enregistrées chez 40 femmes canadiennes d'origine chinoise recrutées dans deux centres d'IVG pour participer en 2002 à une étude sur les obstacles à l'emploi des CO. La crainte que la pilule puisse induire une infertilité permanente était courante parmi ces femmes.13 Il arrive que les prestataires aient eux aussi des craintes injustifiées, comme l'a révélé une enquête menée entre 1993 et 1995 avec un échantillon de plus de 1.000 cliniciens aux Etats-Unis et en Europe du Nord. Certains d'entre eux croient à tort que les méthodes hormonales, telles que l'acétate de médroxyprogestérone-retard (DMPA), peuvent rendre une femme stérile.14 Les méthodes hormonales ne sont pas une menace pour la fertilité féminine. Elles peuvent certes perturber les règles et rendre ainsi leurs utilisatrices inquiètes d'un possible impact sur leur fécondité. Il est très important que les prestataires rassurent ces clientes en leur expliquant qu'il s'agit d'effets secondaires normaux et prévisibles et que ni leur santé ni leur fertilité ne sont menacées. En réalité, les travaux des chercheurs ont montré que la fertilité se rétablit rapidement après l'abandon des méthodes hormonales, sauf avec les progestatifs injectables comme le DMPA et l'énanthate de noréthistérone (NET-EN). (Dans ce cas, le retour de la fertilité peut demander de six à dix mois à compter de la date de la dernière injection. Ces deux progestatifs n'ont cependant pas d'effet permanent sur la fertilité.) En 1997, 70 femmes brésiliennes, chiliennes, colombiennes et péruviennes ont fait l'objet d'une étude sur le rétablissement de la fertilité après l'emploi du Cyclofem, un oestro-progestatif injectable s'administrant une fois par mois. La fertilité s'est rétablie un mois après l'arrêt des injections. Plus de la moitié des participantes sont tombées enceintes dans les six mois. Un an après l'interruption des injections, 83 % des femmes étaient enceintes et 94 % de ces grossesses ont abouti à la naissance d'un enfant vivant.15 La fertilité s'est en fait rétablie si promptement que les chercheurs ont recommandé aux prestataires d'en avertir les utilisatrices du Cyclofem, afin d'éviter des grossesses non planifiées si peu de temps après l'abandon de la méthode. Chez les femmes qui emploient des contraceptifs oraux, les ovulations reprennent aussi rapidement après l'arrêt de la prise des pilules. « Le délai de rétablissement [de la fertilité] est plus court qu'autrefois, car les pilules contiennent des doses plus faibles », précise le docteur David Grimes, vice-président du département biomédical de FHI. De fait, en cas de prise irrégulière des pilules ou en cas d'abandon de la méthode, la fertilité peut revenir très vite. Une étude datant de 1995 a montré que les femmes qui oublient de prendre une ou plusieurs pilules par cycle s'exposaient à un risque de grossesse accidentelle presque trois fois supérieur à celui des femmes suivant strictement le schéma posologique.16 Fertilité et DIU Très efficace, le DIU est un contraceptif à effet réversible. Plus de 106 millions de femmes l'utilisent actuellement dans le monde.17 Comme sa durée de vie est d'au moins 10 ans, son coût est très abordable. Certaines femmes associent à tort le DIU aux maladies inflammatoires pelviennes (MIP) et, en conséquence, le considèrent comme une menace pour leur fertilité. Mais le DIU au cuivre (de nos jours, ce type est le plus souvent inséré) ne présente pas de risque significatif pour leur fertilité.18 Les agents responsables des MIP sont des pathogènes de nature bactérienne.19 Si une femme est atteinte d'une IST au moment de la pose du DIU, l'insertion du dispositif peut s'accompagner du passage dans l'utérus et dans les trompes de bactéries présentes au niveau du col utérin et susceptibles de provoquer plus tard une MIP. Les prestataires doivent donc toujours s'efforcer de détecter les cas d'infections du col ou d'identifier les femmes exposées à un risque particulier vis-à-vis de ces infections. Selon les critères de recevabilité médicale des contraceptifs établis par l'Organisation mondiale de la Santé, la pose d'un DIU est contre-indiquée s'il existe une IST. Il en va de même en cas d'infection pelvienne ou de MIP dont la guérison remonte à moins de trois mois. Le DIU n'est en général pas conseillé chez les femmes exposées à un risque élevé d'IST à moins que des méthodes plus indiquées ne soient pas disponibles ou acceptables.20 Les travaux des chercheurs indiquent cependant que, même en cas d'infection du col au moment de la pose, la proportion de femmes atteintes ensuite d'une MIP demeure faible.21 Si le risque d'infection n'est que faible quand la femme a été soigneusement sélectionnée et quand la pose du DIU s'est faite dans les conditions d'asepsie requises, il faut pourtant que les prestataires connaissent les symptômes d'une MIP et qu'ils expliquent à leurs clientes comment les reconnaître et où s'adresser en cas de problème. Une femme atteinte d'une MIP peut souffrir de douleurs du bas-ventre, de frissons et de fièvre, de perturbations de ses règles, de pertes cervicales purulentes et d'une douleur au toucher au niveau du col. Il faut traiter une MIP par antibiothérapie le plus rapidement possible. Il faut aussi examiner et soigner les partenaires sexuels si besoin est.22 De fausses idées sur le DIU persistent malgré tout. Au Salvador par exemple, les chercheurs de FHI ont interrogé en 1999 les prestataires de 30 dispensaires dépendant du ministère de la Santé. Ils ont constaté que les idées erronées et les peurs qu'elles engendrent constituent le principal obstacle à l'adoption du dispositif. Certaines femmes s'inquiètent notamment d'une éventuelle pénétration du DIU dans la paroi utérine. Cette crainte était l'une des plus fréquentes chez les femmes inquiètes pour leur fertilité.23 Si un tel accident est possible, il reste rare. « Dans ce cas, le petit creux qui se produit dans la muqueuse utérine s'en va spontanément après le retrait du DIU et n'a pas de conséquence sur la fécondité de la femme », informe le docteur Grimes. Les chercheurs ont montré que si les femmes savent que le DIU ne représente pas en soi une menace pour leur fertilité, elles peuvent utiliser la méthode avec confiance pour planifier leurs grossesses.24 « J'en ai eu un pendant deux ans ou un peu plus », a confié l'une des 18 utilisatrices du DIU ayant participé à des discussions dirigées de groupe organisées par FHI dans le cadre d'une étude sur ce moyen contraceptif Au Salvador. Cette étude a aussi montré que les prestataires qui corrigent les idées fausses aident les femmes à faire de meilleurs choix contraceptifs, en toute connaissance de cause. Comme l'a expliqué une utilisatrice, « j'ai assisté à une réunion où j'ai appris qu'il était quand même possible de tomber enceinte [malgré un DIU en place] et que, dans ce cas, le bébé pouvait naître avec le DIU et qu'il fallait opérer. J'en ai parlé au docteur, qui m'a répondu : 'Non, c'est impossible.' » Après cet entretien, la femme a opté pour un DIU. — Emily J. Smith Références
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