On sait aujourd'hui qu'en Ouganda l'abstinence sexuelle a sans doute joué un rôle important dans la réduction du nombre des infections par le VIH.1 Ce résultat a relancé l'intérêt pour cette méthode de protection contre les grossesses accidentelles et contre les infections sexuellement transmissibles (IST) comme celles par le VIH.
Pour les adolescents, l'abstinence sexuelle est une méthode de choix, qui leur offre plusieurs avantages. Bien qu'exposés au risque d'une grossesse non planifiée, les jeunes ont souvent des difficultés à se procurer des contraceptifs. Or, l'abstinence ne requiert ni stock de préservatifs ou de pilules, ni visite dans un dispensaire ou un centre de planification familiale. En outre, c'est la méthode prophylactique et anticonceptionnelle la plus sûre qui soit.
Dans la pratique cependant, elle s'avère moins efficace que la plupart des autres méthodes contraceptives, car une abstinence totale exige une forte motivation, un contrôle de soi et un engagement mutuel des partenaires. De plus, bien des questions demeurent sans réponse. Comment peut-on inciter les jeunes à l'adopter ? Comment faut-il la définir ? Par ailleurs, les programmes qui prônent l'abstinence comme le seul moyen de protection contre les IST et les grossesses sont la source de controverses et on ignore leur réel impact.
Les données recueillies dans de nombreux pays suggèrent que les programmes de santé sexuelle qui encouragent l'abstinence tout en fournissant des informations médicales exactes sur la contraception et sur l'usage des préservatifs contribuent à réduire l'activité sexuelle des jeunes. De tels programmes peuvent aussi aider les adolescents sexuellement actifs à mieux se protéger avec un préservatif ou avec un autre moyen contraceptif.2
« Le counseling des adolescents devrait aborder l'abstinence sexuelle au même titre que les autres méthodes contraceptives », souligne le docteur Roberto Rivera, qui est directeur de l'Office of International Research Ethics de FHI et auteur principal d'une communication spéciale de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) sur la contraception chez les jeunes.3 « Pour l'OMS, l'âge en lui-même ne constitue pas une raison médicale pour refuser à un jeune une quelconque des méthodes contraceptives existantes. Bien des adolescents, mariés ou non, ont des relations sexuelles et le droit de s'informer sur les moyens dont on dispose pour se protéger contre les IST et les grossesses non planifiées. Les prestataires devraient savoir que les adolescents ont des besoins particuliers pour pouvoir ainsi mieux les aider à prendre des décisions en toute connaissance de cause. »
Incitation à l'abstinence et à la fidélité en Ouganda
En Ouganda, la chute phénoménale de la prévalence du VIH durant la dernière décennie a coïncidé avec une nette progres-sion de l'abstinence sexuelle et de la fidélité au sein des couples. C'est ce qu'indique l'analyse des données des Enquêtes démographiques et de santé (EDS) de 1995 et 2000, de même que les enquêtes de surveillance sur les comportements réalisées par le ministère ougandais de la Santé en 1997, en 2000 et en 2001.4
In 1996, l'Ouganda est devenu le premier pays africain a annoncé une baisse sensible de ses taux nationaux d'infection par le VIH.5 Au cours des années 1990, la proportion de femmes détectées comme séropositives dans les dispensaires de soins prénatals (un groupe considéré comme assez représentatif de la population adulte) a chuté de 21 à 6 %.6
Dans le même temps, les enquêtes EDS et du ministère de la Santé ont montré que le nombre de participants déclarant soit s'abstenir, soit reporter leur premier rapport sexuel, soit être fidèle dans leur couple, soit avoir moins de partenaires sexuel(le)s, dépassait celui des personnes utilisant ou se mettant à utiliser un préservatif. Dans les deux sexes, une personne sur cinq seulement disait avoir une expérience du préservatif, tandis que 5 à 9 % déclaraient avoir des partenaires occasionnel(le)s. Ces derniers chiffres sont un indicateur de la fidélité envers un(e) ou plusieurs partenaires habituel(le)s. Entre 25 et 35 % des sujets interrogés ont dit s'abstenir de toute relation sexuelle.7
Ces taux élevés d'abstinence s'expliquent surtout par le nombre croissant de jeunes Ougandais ayant décidé de reporter leur première expérience sexuelle. A l'échelle du pays, la proportion des 15 à 19 ans déclarant n'avoir « jamais eu de rapports sexuels » est passée entre 1989 et 1995 de 31 à 56 % chez les adolescents et 26 à 46 % chez les adolescentes.8 Une étude menée dans les grands districts urbains de Kampala et de Jinja a révélé qu'entre 1989 et 1995 les 15 à 24 ans avaient repoussé leur première relation sexuelle de deux ans en moyenne.9 Cette progression de l'abstinence sexuelle a été encore plus frappante parmi les adolescents du district de Soroti : entre 1994 et 2001, la proportion des élèves de 13 à 14 ans indiquant n'avoir « jamais eu de rapports sexuels » a en effet grimpé de 39 à 95 % chez les garçons et de 66 à 98 % chez les filles.10
Ce succès sans précédent contre l'avancée du VIH a été attribué au puissant leadership des autorités ougandaises et à leur campagne baptisée ABC. Depuis la fin des années 1980, les programmes de prévention gouvernementaux et non gouvernementaux ont en effet vivement engagé les habitants du pays à s'abstenir de relations sexuelles, à bannir l'infidélité dans le couple et, s'ils ne peuvent s'en tenir aux options A ou B, à utiliser un condom (option C).
Pour mieux comprendre l'impact de ces stratégies de prévention en Ouganda, en Zambie et dans d'autres pays, l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) finance actuelle-ment une étude en deux phases. Réalisée par la faculté de santé publique de l'université Harvard, MEASURE Evaluation, Population Services International et le bureau national du recensement des Etats-Unis, l'étude va commencer par un examen approfondi des données existantes. Cet examen va permettre d'évaluer les changements comportementaux induits par les campagnes ABC et leur impact sur la prévalence du VIH dans les pays où les taux d'infection ont chuté comme dans ceux où ce phénomène ne s'est pas produit.
Cette étude analysera également les effets de ces changements comportementaux sur la fécondité. En Ouganda, un pays où l'on compte en moyenne sept enfants par famille,11 le recul des comportements sexuels à risque ne semble pas avoir eu d'impact sur la fécondité des couples.
Débat autour de l'abstinence exclusive
De nombreux experts défendent une stratégie comme celle retenue en Ouganda. Ils estiment qu'une approche globale est le moyen le plus efficace de prévenir IST, VIH et grossesses non planifiées chez les jeunes. D'autres, par contre, ne recommandent qu'une promotion de la seule abstinence, en arguant qu'une éducation sexuelle traitant également du préservatif ou d'autres moyens contraceptifs transmet aux jeunes un message ambigu et les invite à passer à l'acte.
Augmentation du report de l'initiation sexuelle
Cliquez sur l'image pour voir une version plus large.
Aux Etats-Unis, la promotion de l'abstinence sexuelle est devenue l'outil de choix des autorités fédérales pour prévenir grossesses et infections par le VIH chez les adolescents. Le gouvernement américain dépense ainsi 100 millions de dollars par an pour des initiatives éducatives prônant exclusivement l'abstinence. Les établissements scolaires, les programmes de jeunesse et les campagnes médiatiques recevant ces fonds ont l'obligation d'enseigner aux jeunes que les relations sexuelles hors du mariage sont susceptibles d'avoir « des effets nocifs au plan physique et psychologique ». Il est interdit aux bénéficiaires de cette aide fédérale de diffuser une information sur la contraception, à l'exception des taux d'échec des méthodes.12 Dans le cadre d'une récente analyse des programmes américains de prévention de la grossesse chez les adolescentes, Douglas Kirby d'ETR Associates, en Californie a noté trois études d'évaluation de l'impact des initiatives prônant la seule abstinence, mais leur concept est expérimental ou quasi-expérimental. Aucune de ces études n'a montré de changement des comportements sexuels. M. Kirby souligne cependant que les programmes évalués ne reflètent pas la diversité des initiatives existantes.13
Pour savoir quelle est l'efficacité réelle des programmes prônant l'abstinence exclusive, il faudra mener d'autres études, à la fois plus étendues et plus rigoureuses,14 comme celle entreprise par le U.S. Depart-ment of Health and Human Services (le ministère américain de la Santé). Ce travail permettra de suivre 11 programmes sur cinq ans. Les premiers résultats sur leurs effets à court terme sont attendus pour 2003.15
Par ailleurs, l'impact des programmes complets d'éducation sexuelle et de prévention du VIH sur le comportement des jeunes a pu être estimé grâce à deux importants travaux d'analyse d'études déjà réalisées. La première analyse a porté sur 67 études expérimentales et quasi-expérimentales menées aux Etats-Unis. La seconde a permis d'examiner 47 études publiées dans plus de huit pays, y compris onze études d'intervention contrôlée. Ces deux analyses ont conclu que les programmes éducatifs non restrictifs n'entraînent pas d'augmentation de l'activité sexuelle des adolescents. De fait, certaines des études montraient qu'une éducation sexuelle complète incitait plutôt les jeunes à reporter leur première expérience ou à réduire la fréquence de leurs rapports comme le nombre de leurs partenaires.16
Qu'est-ce que l'abstinence ?
La loi américaine ayant institué les programmes éducatifs prônant la seule abstinence ne définit pas le terme.17 Certains de ces programmes ont par suite adopté leur propre définition de l'abstinence et des types d'activité sexuelle proscrits jusqu'au mariage. D'autres programmes refusent de publier une définition par crainte de violer l'innocence des enfants. Ils considèrent qu'en identifiant les comportements à éviter ils donneront aux enfants des idées pouvant les inciter à passer à l'acte.18
Les résultats d'études menées dans plusieurs pays suggèrent cependant que, en l'absence d'une éducation complète, certains jeunes ont tendance à croire que seuls les rapports par voie vaginale présentent des risques. Ces jeunes adoptent alors des pratiques sexuelles qui les exposent à des risques, parfois accrus, de contamination par les IST/VIH.
A l'île Maurice, des jeunes femmes interviewées dans le cadre d'une étude ont expliqué comment se pratiquait la technique dans bords, qui consiste à frotter le pénis sur le vagin avec une légère pénétration, mais qui n'est pas considérée comme un vrai rapport sexuel, car elle ne provoque ni saignement ni douleur. Au Brésil et au Guatemala, des entretiens et des discussions de groupe dirigées avec des adolescents ont montré que certains d'entre eux ont des rapports anaux avec les filles pour protéger leur virginité et pour éviter une grossesse.19 Diverses enquêtes ont révélé que les relations par voie anale sont fréquentes chez les jeunes hétérosexuels : entre 9 et 38 % chez les adolescentes américaines des milieux urbains défavorisés, 12 % chez les étudiantes au Togo ou encore 44 % chez les étudiants sexuellement actifs de Porto Rico. Or, selon les études ayant porté sur la transmission du VIH chez les hétérosexuels, les rapports anaux constituent le premier facteur de risque d'infection par le virus.20
A l'inverse des rapports sexuels par voie anale ou vaginale, les relations par voie orale ne présentent que peu de risque de transmission du VIH.21 Mais d'autres IST comme le papillome humain, l'herpès simplex II, l'hépatite B, la gonorrhée, la syphilis et la chlamydiose peuvent se transmettre par contact oral.22 Les données sur les pratiques orales chez les jeunes demeurent rares. Aux Etats-Unis, la seule étude sur ce sujet qui soit de portée nationale n'a pas montré d'augmentation entre 1988 et 1995 des rapports sexuels oraux chez les jeunes gens âgés de 15 à 19 ans.23 Mais des rapports surtout anecdotiques semblent indiquer que les adolescents américains s'engagent aujourd'hui dans des relations sexuelles par voie orale à un âge plus précoce.24
Controverse, puis consensus
Manuel destiné aux animateurs du programme scolaire jamaïcain en matière de santé de la reproduction des jeunes, conçu par la Ashe Caribbean Performing Foundation (de la Jamaïque) et FHI.
Lorsqu'on tente de discuter avec les jeunes de relations sexuelles autres que celles par voie vaginale, on risque de provoquer des controverses, et ce quelle que soit la région du monde. En Jamaïque par exemple, dans le cadre d'un programme d'études développé par l'Ashe Caribbean Performing Foundation et FHI, un manuel destiné aux animateurs donnait une définition des rapports sexuels qui incluait les relations par voie anale. Mais certains responsables religieux et communautaires ont exprimé leurs craintes qu'une telle définition n'encourage l'homosexualité, et, par suite, la survie d'un programme d'éducation à la vie familiale, qui s'annonçait pourtant prometteur, s'est trouvée menacée.
En réaction à la controverse, le ministère de l'Education a réuni des leaders politiques et religieux, des enseignants, des spécialistes du développement de l'enfant et des représentants d'organisations non gouvernementales pour examiner et réviser le manuel en cause. Au terme de nombreuses discussions, le groupe s'est entendu sur une définition qui, bien que faisant toujours référence aux relations anales, tenait compte des sensibilités locales et soulignait le fait que, pour beaucoup de gens, l'expression « rapports sexuels » signifie des relations par voie vaginale.
Comme le précise Hally Mahler de FHI, qui était chargée de la préparation finale du manuel avant sa publication et qui a participé aux réunions du groupe de révision, cette expérience a eu des conséquences positives pour les programmes destinés aux jeunes Jamaïcains. Mme Mahler est coordinatrice pour le projet YouthNet des volets visant la participation des jeunes et la communication pour le changement des comportements. Financé par l'USAID et coordonné par FHI, le projet Youthnet vise à améliorer la santé de la reproduction et la prévention du VIH/SIDA chez les jeunes.
« En rétrospective, c'est la meilleure chose qui soit jamais arrivée au programme », estime-t-elle. « Un groupe multisectoriel de gens influents a débattu des risques auxquels sont exposés les adolescents de la Jamaïque et a abouti à un consensus, à savoir qu'on ne peut ignorer les relations par voie anale dans un monde menacé par le VIH et dans un monde où les jeunes définissent de manière très variable ce que sont les rapports sexuels. »
Une option parmi d'autres
L'expression « abstinence sexuelle » a parfois une connotation négative. Ce phénomène résulte en partie du fait que ceux qui la recommandent jusqu'au mariage s'opposent aussi à toute discussion sur la contraception, sur l'emploi des préservatifs ou sur des alternatives comme la masturbation. Pourtant, l'abstinence est une option importante que l'on peut proposer pour protéger la santé de la reproduction dans le cadre d'une relation intime.
Le manuel jamaïcain à la source de la controverse aide les animateurs à guider des discussions sur les moyens d'exprimer son affection au sein d'un couple, du simple contact des mains ou du baiser au rapport sexuel complet. L'ouvrage encourage les jeunes à attendre qu'ils soient mûrs au plan physique comme émotionnel avant de passer à l'acte et il leur présente trois options : abstinence, activité sexuelle avec protection et « retour à la virginité » (c.-à-d. la reprise de l'abstinence).25
« Il y a des gens qui pensent qu'une fois qu'ils sont sexuellement actifs, ils ne peuvent plus s'arrêteré », explique le directeur d'Ashe, Joseph Robinson, qui est l'auteur du manuel. « Nous leur répondons, 'Mais si, vous pouvez vous arrêter.' »
Pour le docteur Cynthia Waszak, chercheuse attachée au Projet YouthNet, « l'abstinence est un message important, surtout pour les filles. Il faut qu'elles comprennent qu'elles peuvent choisir l'abstinence si elles n'ont pas vraiment envie d'avoir des relations sexuelles. Et ce message concerne aussi les garçons et tous les jeunes qui sont déjà actifs sexuellement. »
D'un autre côté, les programmes doivent admettre que l'abstinence sexuelle n'est pas toujours une bonne option pour les jeunes. « Dans bien des situations, les adolescentes subissent des rapports sexuels forcés ou sont incapables de les refuser pour des raisons économiques », conclut le docteur Waszak.
— Kathleen Henry Shears
Références
Green E. What are the lessons from Uganda for AIDS prevention? What Happened in Uganda? [panel discussion]. U.S. Agency for International Development, Washington, February 5, 2002.
Grunseit A, Kippax S, Aggleton P, et al. Sexuality education and young people's sexual behavior: a review of studies. J Adol Res 1997; 12(4):421-53; Kirby D. Emerging Answers: Research Findings on Programs to Reduce Teen Pregnancy. Washington: National Campaign to Prevent Teen Pregnancy, 2001.
Rivera R, Cabral de Mello M, Johnson SL, et al. Contraception for adolescents: social, clinical and service-delivery considerations. Int J Gynaecol Obstet 2001;75(2):149-63.
Green.
Okware S, Opio A, Musinguzi J, et al. Fighting HIV/AIDS: is success possible? Bull WHO 2001;79(12):1113-20.
Green.
Green.
World Bank. Uganda: The Sexually Transmitted Infections Project. Findings. Washington: World Bank, 1999.
Asiimwe-Okiror G, Opio AA, Musinguzi J, et al. Change in sexual behaviour and decline in HIV infection among young pregnant women in urban Uganda. AIDS 1997;11(14):1757-63.
Green.
Uganda Bureau of Statistics, ORC Macro. Uganda Demographic and Health Survey 2000-2001: Final Report. Calverton, MD: Uganda Bureau of Statistics and ORC Macro, 2001.
Dailard C. Abstinence promotion and teen family planning: the misguided drive for equal funding. Guttmacher Rep 2002;5(1):1-3.
Kirby.
Devaney B, Johnson A, Maynard R, et al. The Evaluation of Abstinence Education Programs Funded under Title V Section 510: Interim Report. Princeton: Mathematica Policy Research, Inc., 2001; Kirby; Satcher D. The Surgeon General's Call to Action to Promote Sexual Health and Responsible Sexual Behavior. Rockville, MD: Office of the Surgeon General, 1991.
Devaney.
Grunseit; Kirby.
Sonfield A, Gold RB. States' implementation of the Section 510 abstinence education program, FY 1999. Fam Plann Perspect 2001;33(4):166-71.
Remez L. Oral sex among adolescents: is it sex or is it abstinence? Fam Plann Perspect 2000;32(6):298-304.
Weiss E, Whelan D, Rao Gupta G. Gender, sexuality and HIV: making a difference in the lives of young women in developing countries. Sex Rel Ther 2000;15(3):233-45.
Halperin DT. Heterosexual anal intercourse: prevalence, cultural factors, and HIV infection and other health risks, part I. AIDS Patient Care STDs 1999;13(13):717-30.
Dailard.
Edwards S, Carne C. Oral sex and the transmission of non-viral STIs. Sex Trans Inf 1998;74(1):6-10; Edwards S, Carne C. Oral sex and the transmission of non-viral STIs. Sex Trans Inf 1998;74(2):95-100.
Gates GJ, Sonenstein FL. Heterosexual genital sexual activity among adolescent males: 1988 and 1995. Fam Plann Perspect 2000;32(6):295-97, 304.
Remez.
Robinson J. Preparing for the VIBES in the World of Sexuality (revised). Kingston, Jamaica: Ashe Caribbean Performing Foundation, 2001.
Options contraceptives pour les adolescents
Cliquez sur l'image pour voir une version plus large.
Une exposition aux risques plus longue qu'autrefois
Dans bien des pays, les jeunes filles acquièrent une expérience sexuelle à un âge de plus en plus précoce. Par ailleurs, elles se marient plus tardivement, et, ainsi, elles s'exposent plus longtemps aux risques de grossesse accidentelle et d'infections sexuellement transmissibles (IST).1 Etant donné les conséquences de cette vulnérabilité accrue sur la santé publique, de nombreux experts estiment que les programmes de santé de la reproduction devraient considérer les besoins des adolescents comme prioritaires.
Les données disponibles sur les jeunes de 10 à 19 ans des pays en développement ne sont pas assez fiables pour pouvoir en tirer de solides conclusions quant aux comportements sexuels de cette tranche d'âge avant le mariage.2 Mais selon les Enquêtes démographiques et de santé (EDS), l'écart entre l'âge du premier rapport sexuel et celui du premier mariage se creuse dans 32 pays. Les enquêtes EDS en question ont été menées dans 37 pays de toutes les régions du monde les moins favorisées. Ces résultats indiquent que les rapports sexuels préconjugaux sont de plus en plus fréquents non seulement en Afrique subsaharienne, mais aussi dans la plupart des pays des autres régions.3 Aux Etats-Unis, le délai entre l'initiation sexuelle et le mariage s'est allongé de presque 30 % au cours des années 1980.4 Les femmes américaines deviennent sexuellement actives en moyenne sept ans avant leur mariage. Près du quart de leur vie procréative s'est écoulé lorsqu'elles ont leur premier enfant.5
Chez les garçons comme chez les filles, plus l'initiation sexuelle se fait à un âge précoce, plus le risque d'IST s'accroît, car, dans l'ensemble, le nombre de partenaires augmente.6 Si un mariage tardif peut certainement permettre à une jeune femme d'acquérir une éducation et une formation professionnelle,7 ce report peut présenter des risques quand les adolescents ont des relations sexuelles de plus en plus fréquentes conduisant à des grossesses non planifiées, à des avortements (ou IVG) à risque ou à des IST, VIH notamment.8
La plupart des êtres humains ont leur première expérience sexuelle avant l'âge de 20 ans. Cette expérience peut avoir des conséquences sur leur santé sexuelle ou procréative pour le reste de leur vie.
Chez les adolescents sexuellement actifs, le risque de grossesse et d'IST est déjà élevé. Les jeunes se servent en effet moins souvent d'un préservatif ou d'un autre moyen anticonceptionnel que les adultes. Et, même s'ils utilisent un tel moyen, leurs taux d'échec contraceptif sont supérieurs.9 (En outre, ils doivent plus souvent subir une IVG à risque pour interrompre une grossesse accidentelle.10) Par ailleurs, plus la femme est jeune, plus son risque de contracter une IST augmente. Ce phénomène s'explique non seulement par des raisons biologiques, mais aussi par la difficulté qu'ont les adolescentes, d'une part, à refuser des rapports sexuels non désirés ou forcés, et, d'autre part, à négocier avec leur partenaire l'emploi du préservatif.11
Savoir répondre aux différents besoins des adolescents
Dans le monde entier, la plupart des êtres humains ont leur première expérience sexuelle avant l'âge de 20 ans. Cette expérience peut avoir des conséquences sur leur santé sexuelle ou procréative pour le reste de leur vie.12 Pour le docteur Malcolm Potts, qui est président émérite de FHI et professeur à l'université de Berkeley (université de la Californie, chaire Bixby) comme pour ses collègues, les premières phases de la vie sexuelle de l'homme et de la femme ont un tel impact sur la santé publique que les pays aux ressources médicales limitées devraient en consacrer l'essentiel à la protection de leur jeunesse. Ces auteurs suggèrent que les programmes publics de santé de la reproduction ciblent leurs efforts éducatifs, leur counseling et leurs autres services pour adolescents et jeunes adultes à deux moments distincts de leur vie procréative : tout d'abord, avant leur initiation sexuelle et, ensuite, après cette initiation si les sujets ne souhaitent pas avoir d'enfant. De leur côté, les programmes de marketing social et les prestataires privés pourraient s'occuper des besoins des femmes à deux autres stades de cette vie procréative : lorsqu'elles décident d'avoir un enfant, que ce soit ou non le premier, et lorsqu'elles ne veulent plus en avoir alors qu'elles sont toujours fertiles.13
Si, dans les domaines de la contraception et de la protection contre les IST, les priorités des adultes changent au fil des années, il en va de même de celles des jeunes dont des besoins évoluent durant l'adolescence. Il suffira sans doute d'informer les enfants de dix ans sur les conséquences de la puberté, tandis qu'à certains adolescents plus âgés il faudra fournir une protection contre les IST et les grossesses accidentelles.
Les adolescents ne constituent pas un groupe homogène. Les experts conseillent donc aux services de santé de la reproduction d'adapter éducation, counseling et autres prestations en fonction de l'expérience sexuelle des jeunes. Deux jeunes femmes sur un marché de Guatemala City.
Sachant que les adolescents ne constituent pas un groupe homogène, Jane Hughes, du Population Council, à New-York, et Anne McCauley de l'International Center for Research on Women, à Washington, ont proposé d'ajuster les programmes pour cibler les jeunes en fonction de leur expérience et en distinguant trois groupes : d'une part, ceux qui ne sont pas encore sexuellement actifs ; d'autre part, ceux qui sont actifs et dont les relations sexuelles n'ont pas eu de conséquence sur leur santé ; enfin, ceux qui sont actifs et dont les relations sexuelles ont eu des effets négatifs sur leur santé (IST ou complications d'IVG par exemple). Comme le notent ces deux chercheuses, les prestataires s'occupent surtout des adolescents appartenant au dernier groupe. Selon elles, il serait donc nécessaire d'orienter éducation, counseling et prestations pour répondre aussi aux besoins des deux premiers groupes.14 Le bien-fondé de cette approche est confirmé par les résultats de plusieurs études : l'éducation à la vie familiale et les autres efforts de prévention des IST et de la grossesse sont plus efficaces chez les jeunes n'ayant pas encore eu d'expérience sexuelle.15
— Kathleen Henry Shears
Références
Mensch B, Bruce J, Greene M. The Uncharted Passage: Girls' Adolescence in the Developing World. New York: Population Council, 1998.
Mensch.
Blanc AK, Way AA. Sexual behavior and contraceptive knowledge and use among adolescents in developing countries. Stud Fam Plann 1998;29(2):106-16.
Forrest JD, Cates W. Stages of women's reproductive life: impact on contraceptive choice. In Hazeltine FP, LaGuardia K, eds. Opportunities in Contraception: Research and Development. Washington: American Association for the Advancement of Science, 1993.
Forrest JD. Timing of reproductive life stages. Obstet Gynecol 1993;82(1):105-11.
Alan Guttmacher Institute. Into a New World: Young Women's Sexual and Reproductive Lives. New York: Alan Guttmacher Institute, 1998.
Singh S. Adolescent childbearing in developing countries: a global review. Stud Fam Plann 1998;29(2):117-36.
Population Reference Bureau. The World's Youth 2000. Washington: Population Reference Bureau, 2000.
Blanc.
Ipas. Children, Youth and Unsafe Abortion. Chapel Hill, NC: Ipas, 2001. Accessible en ligne (PDF, 408K).
Alan Guttmacher Institute.
Mensch.
Potts M, Rooks J, Holt BY. How to improve family planning and save lives using a stage-of-life approach. Int Fam Plann Perspect 1998;24(4):195-97.
Hughes J, McCauley AP. Improving the fit: adolescents' needs and future programs for sexual and reproductive health in developing countries. Stud Fam Plann 1998;29(2):233-45.
Frost JJ, Forrest JD. Understanding the impact of effective teenage pregnancy prevention programs. Fam Plann Perspect 1995;27(5):188-95; Grunseit A, Kippax S, Aggleton P, et al. Sexuality education and young people's sexual behavior: a review of studies. J Adol Res 1997;12(4):421-53; Kirby D. School-based programs to reduce sexual risk-taking behaviors. J School Health 1992;62(7):280-87; Stanton B, Li X, Kahihuata J. Increased protected sex and abstinence among Namibian youth following a HIV risk-reduction intervention: a randomized, longitudinal study. AIDS 1998;12(18):2473-80.
Optic'Jeune :des services CDV plus fréquents pour les jeunes
Selon de récentes études, nombreux sont les jeunes qui souhaitent connaître leur état sérologique dans les pays où la prévalence du VIH est élevée. Les experts considèrent que les services de counseling et de dépistage volontaire (CDV) s'adressant aux jeunes répondent bien à leurs besoins en matière de prévention du VIH. De tels services ne sont cependant pas très répandus et d'autres études seront nécessaires pour déterminer leur impact.
Dans certains pays, comme le rappelle Deborah Boswell de FHI, jusqu'à la moitié des nouvelles infections par le VIH surviennent chez des jeunes.1 Mme Boswell est une spécialiste du soutien et de la prise en charge VIH/SIDA et elle a participé au développement de services CDV en Zambie. « Quelques pays tentent de mettre en place et d'étendre leurs services CDV ciblant les jeunes », explique-t-elle. « Pour garantir leur qualité, il faut que les conseillers et les autres employés soient formés à travailler avec des jeunes et qu'ils apprennent à faire preuve de discrétion et de confidentialité, en s'abstenant de porter des jugements moraux. Il faut aussi qu'il existe des services de soutien et de soins, avec notamment un renvoi vers des cliniciens capables d'aider les jeunes et une discussion des options possibles après le test, que son résultat soit positif ou négatif. »
Pour le compte du Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), Mme Boswell et ses collègues de FHI ont récemment produit un guide de référence sur le CDV et sur les besoins des jeunes, des enfants et des femmes enceintes ainsi que de leurs partenaires.2 Au nombre des points importants concernant les jeunes dans cet ouvrage on compte le niveau de leur demande pour les services CDV, l'impact de ces services sur leurs comportements et les défis posés aux programmes, que ce soit au plan juridique ou éthique, ou au niveau de la qualité du counseling ou de la persistance du soutien apporté.
Une demande importante
Dans le cadre d'Etudes démographiques et de santé (EDS) réalisées au Kenya et au Zimbabwe, plus de 60 % des quelque 6.000 jeunes interrogés (garçons et filles âgés de 15 à 19 ans) et n'ayant jamais subi de CDV ont déclaré qu'ils aimeraient se soumettre au test de dépistage.3
Une autre enquête menée auprès de jeunes des deux sexes âgés de 14 à 21 ans a révélé qu'environ 90 % des 210 Ougandais et 75 % des 122 Kenyans consultés souhaitaient bénéficier de services CDV auxquels ils n'avaient jamais eu accès.4 Mais ces enquêtes et d'autres études ont montré que les jeunes craignent aussi parfois de se faire tester. Certains ont peur que le résultat soit positif. D'autres s'inquiètent de la confidentialité de leurs résultats, d'une possible rupture avec leur partenaire, du coût des services ou de la difficulté à se rendre au centre de dépistage.
En Ouganda, une étude a été conduite auprès de 369 jeunes de 14 à 21 ans ayant décidé de se rendre dans un centre de CDV. Les jeunes femmes voulaient surtout passer le test quand elles étaient sur le point de se marier, quand elles bénéficiaient du soutien de leur partenaire et quand elles savaient que leurs parents paieraient pour les prestations. Près des deux tiers d'entre elles ont déclaré que leur partenaire les avait encouragées à se soumettre au test. Les jeunes gens, par contre, avaient plutôt tendance à se décider seuls et à payer les frais de leur propre poche. Un tiers d'entre eux ont indiqué que leur décision d'aller dans un centre de CDV avait été influencée par leur partenaire, un autre tiers par des amis et le dernier tiers par personne.5
Impact des services CDV
Il semble que le CDV puisse aider les jeunes à adopter des pratiques sexuelles à moindre risque et même à réduire leurs taux d'infections sexuellement transmissibles (IST), mais d'autres études seront nécessaires pour confirmer ces résultats. Dans le cadre d'un essai randomisé conduit au Kenya, en Tanzanie et à la Trinité sur un échantillon de quelque 4.000 adultes, on a pu constater que les sujets ayant bénéficié d'un CDV étaient nettement plus enclins à se protéger avec leurs partenaires secondaires que ceux n'ayant reçu qu'une information de base sur la prévention du VIH.6 L'impact comportemental du CDV en fonction de l'âge n'a pas été précisé. Mais l'analyse d'un sous-groupe de participants à l'étude a montré qu'un tiers d'entre eux avaient moins de 23 ans et la moitié moins de 26 ans.7
Dans le cadre de l'étude réalisée en Ouganda et au Kenya, la majorité des 240 personnes testées ont exprimé leur intention d'adopter des comportements sexuels à moindre risque, que ce soit l'abstinence, la monogamie, l'usage du préservatif ou la réduction du nombre des partenaires.8 Les chercheurs n'ont pas mesuré l'impact du CDV sur les taux d'infection par le VIH. Mais une autre étude menée aux Etats-Unis sur plus de 4.000 personnes des deux sexes âgées de 15 à 25 ans a montré que l'incidence des IST chutait après un résultat négatif au test de dépistage pour le VIH. (Cette incidence n'a pas changé chez les sujets ayant eu un résultat séropositif.)9
Atteindre les jeunes
Au cours de 10 dernières années, les programmes CDV destinés aux adultes se sont multipliés. Ces programmes rencontrent plusieurs difficultés, qu'il s'agisse du recrutement, des protocoles cliniques, de la confidentialité, de la stigmatisation des sujets séropositifs ou du counseling préalable ou ultérieure. Certains de ces programmes ont aussi commencé à cibler les jeunes.
Comme exemple d'un tel programme, on peut citer celui de l'AIDS Information Center (AIC) en Ouganda. A l'origine, ce centre a implanté des services CDV en visant les adultes. Aujourd'hui, il dispose d'un espace réservé aux jeunes et d'un manuel pour leur counseling. Ce changement est survenu à la suite d'une analyse de la clientèle ayant révélé que nombre de jeunes voulaient profiter du CDV. « Nous nous sommes demandés comment nous pourrions mieux répondre aux difficultés des jeunes », explique Jane Harriet Namwebya de FHI, qui est agent technique de CDV et qui a dirigé le projet AIC en Ouganda avant de rejoindre le bureau FHI au Kenya. « Faut-il former des jeunes au counseling ? Quels sont pour les jeunes les problèmes d'accès à ces services ? Comment pouvons-nous les soutenir après le test de dépistage ? »
Le test de dépistage du VIH peut se faire rapidement avec une simple goutte de sang qui sera analysé en 15 minutes.
De même, au Kenya, l'International Centre for Reproductive Health (ICRH) a pu établir neuf centres de CDV à Mombasa en coopération avec FHI et le ministère de la Santé. Ces centres proposent un test rapide et confidentiel (prélèvement d'une goutte de sang sur le doigt et résultat en 15 minutes). Mais les responsables du projet ont réalisé qu'ils devaient faire plus pour atteindre les jeunes. Ils ont donc créé trois centres de counseling, dans lesquels des pairs-éducateurs de la communauté offrent une information sur le VIH. Des conseillers spécialement formés prennent ensuite le relais pour éventuellement aiguiller les jeunes vers les centres de CDV, comme le précise le coordinateur du projet ICRH, le docteur Mark Hawken.
Les projets pour les jeunes qui existaient déjà ont également commencé à proposer les services CDV. En Ouganda par exemple, le Naguru Teenage Information and Health Center, qui utilise la radio pour atteindre une plus large audience, a étendu ses services de santé en leur ajoutant les équipements de laboratoire nécessaires et en formant le personnel au CDV.
Difficultés pour les programmes
Les efforts entrepris par les programmes pour offrir des services CDV aux jeunes posent des difficultés majeures en termes de confidentialité, de consentement parental, de qualité du counseling et du soutien continu à apporter aux personnes testées. Si les services manquent de confidentialité, les jeunes et surtout les jeunes femmes courent le risque, comme les adultes, d'une stigmatisation, de violences et d'un reniement de la part de leur famille ou de leur partenaire.
Un des problèmes majeurs pour les programmes, c'est de savoir s'il faut inclure les parents dans le processus, en obtenant leur consentement au test ou en leur communiquant le résultat. Idéalement, il faudrait que chaque pays établisse son propre protocole de consentement éclairé pour le CDV. Au Kenya, les directives nationales en la matière datent de 2001. Elles considèrent qu'un accord parental est inutile pour les « mineurs mûrs ». Par cette expression, il faut entendre des jeunes de moins de 18 ans étant « mariés, enceintes, parents, exposés à des risques particuliers du fait de leurs comportements ou pratiquant la prostitution. »10
En l'absence de directives officielles, ce sont les règlements des organisations et le jugement des conseillers qui détermineront si l'accord parental est nécessaire. « Avant de procéder au test de dépistage du VIH, il faut que le conseiller jauge le demandeur pour voir s'il est capable de bien réagir au résultat », souligne Mme Namwebya. « Le conseiller dispose d'une grande liberté d'appréciation. » Un bon counseling devrait permettre de discuter avant le test du soutien sur lequel peut compter l'adolescent(e), des personnes au courant de ses intentions et des proches avec lesquels le résultat sera partagé. Aux jeunes jugés assez mûrs, on pourra offrir de passer le test et de bénéficier d'un second counseling et d'un support, et ce sans devoir en référer aux parents et en évitant ainsi de possibles répercussions négatives.
De manière générale, le counseling des jeunes exige des compétences particulières. Il s'avère encore plus difficile quand il s'agit du dépistage du VIH. Il faut que le conseiller s'abstienne de porter un jugement moral et qu'il sache établir un bon rapport avec les adolescents tout en leur donnant espoir, surtout en cas de séropositivité. « Les conseillers doivent recevoir une formation spéciale, car les besoins des jeunes diffèrent de ceux des adultes », indique Mme Namwebya. « Les jeunes porteurs du VIH ont toujours des rêves pour l'avenir et de nombreuses années devant eux. Que vont devenir leurs rêves ? Combien de temps pourront-ils maintenir les comportements à moindre risque ? Nous devons les aider à faire face à la situation. »
— William Finger
William Finger est chargé de la diffusion de l'information pour YouthNet. Ce projet de cinq ans est coordonné par FHI et financé par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID). Son objectif est d'améliorer la santé de la reproduction et la prévention du VIH chez les jeunes. Optic'Jeune est l'une des activités du projet YouthNet.
Références
Le point sur l'épidémie de SIDA. Décembre 2001. Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA. Accessible en ligne (PDF, 1,17Mo).
Boswell D, Baggaley R. Voluntary Counseling and Testing: A Reference Guide — Responding to the Needs of Young People, Children, Pregnant Women and their Partners. Arlington, VA: Family Health International, 2002.
Kenya Demographic and Health Survey 1998. Calverton, MD: National Council for Population and Development and Macro International, Inc., 1999; Zimbabwe Demographic and Health Survey 1999. Calverton, MD: Central Statistical Office and Macro International, Inc., 2000.
Horizons Program. HIV Voluntary Counseling and Testing among Youth: Results from an Exploratory Study in Nairobi, Kenya, and Kampala and Masaka, Uganda. Washington: Population Council, 2001.
Juma M, McCauley A, Kirumira E, et al. Gender variations in uptake of VCT services among youth in Uganda. The XIV International Conference on HIV/AIDS, Barcelona, Spain, July 7-12, 2002.
The Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study Group. Efficacy of voluntary HIV-1 counselling and testing in individuals and couples in Kenya, Tanzania, and Trinidad: a randomized trial. Lancet 2000;356(9224):103-12.
Sangiwa MG, van der Straten A, Grinstead OA, et al. Clients' perspectives of the role of voluntary counseling and testing in HIV/AIDS prevention and care in Dar Es Salaam, Tanzania: the Voluntary Counseling and Testing Efficacy Study. AIDS Behavior 2000;4(1):35-48.
Horizons Program.
Chamot E, Coughlin SS, Farley TA, et al. Gonorrhoea incidence and HIV testing and counseling among adolescents and young adults seen at a clinic for sexually transmitted diseases. AIDS 1999;13(8):971-79.
Kenya Ministry of Health, National AIDS and STD Control Programme. National Guidelines for Voluntary Counseling and Testing. (Nairobi: NASCOP, 2001)5.
