Le préservatif féminin a une double fonction : il protège à la fois contre les grossesses et contre les maladies sexuellement transmissibles (MST). Les études réalisées indiquent qu'il est une option bien acceptée par certains hommes et certaines femmes.
On manque cependant de données précises sur son efficacité. Par ailleurs, ce préservatif coûte relativement cher et il n'est actuellement approuvé que pour un usage unique. Si la femme pouvait le réutiliser sans risque et avec la même fiabilité, il serait plus économique. Les premiers résultats obtenus par les chercheurs travaillant sur cette question sont prometteurs, mais des études complémentaires seront nécessaires.
Le préservatif masculin en latex est la seule méthode de prévention des infections par le VIH et d'autres MST qui soit vraiment répandue. Mais si la femme ne peut pas persuader son partenaire d'utiliser ce moyen, le préservatif féminin est alors une possible alternative.
«Le préservatif féminin est une méthode de barrière très importante. Pour les femmes et pour les hommes, il est un moyen supplémentaire de prévention des grossesses et des MST, et notamment d'infection par le VIH», déclare Bunmi Makinwa, qui administre des projets ayant trait aux préservatifs au sein du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA). Même si son utilisation suppose son acceptance par le partenaire, c'est la seule méthode de barrière qui soit sous le contrôle de la femme et qui offre une protection contre le VIH.
On ignore pour autant l'étendue de cette protection contre le VIH. Les chercheurs s'efforcent par exemple de déterminer si l'accessibilité au préservatif féminin s'accompagne d'une augmentation des rapports sexuels protégés et par suite d'une baisse des taux de MST et, si c'est le cas, dans quelles situations. Dans de nombreuses régions, notamment en Afrique subsaharienne et en Asie, les taux d'infection par le VIH croissent rapidement. A l'échelle mondiale, on estime que 16.000 personnes sont contaminées chaque jour. Et, pour des raisons biologiques comme culturelles, le risque de contracter le virus est plus élevé chez les femmes, qui représentent ainsi 60 % des nouveaux cas.
Le préservatif féminin est en polyuréthanne, une matière plastique plus solide que le latex. C'est une gaine souple et ample présentant un anneau flexible en plastique à chaque extrémité. Une fois inséré par la femme dans le vagin, l'anneau interne s'adapte autour du col utérin et sert d'ancrage. L'anneau externe demeure hors du vagin pour protéger les grandes lèvres de la femme et la base du pénis pendant les rapports sexuels. En 1993, la U.S. Food and Drug Administration (FDA), a approuvé l'usage unique du préservatif féminin en tant que contraceptif et, si le partenaire n'utilise pas de contraceptif masculin, en tant que moyen de prévention des MST.
Réutilisation sans danger ?
Le préservatif féminin est en général plus cher que le préservatif masculin. Si la femme pouvait le remployer sans danger, son coût moyen par utilisation chuterait, même si le prix à l'unité demeure inchangé. FHI et des chercheurs d'une université en Afrique du Sud, l'université du Witwatersrand, et plus exactement, du Reproductive Health Research Unit (RHRU) de l'hôpital Baragwanath, à Soweto, sont en train d'étudier cette question. Un lavage et un emploi répétés peuvent-ils endommager le préservatif ? Le seul lavage peut-il suffire à éliminer les agents pathogènes responsables des MST ? La réutilisation peut-elle avoir des effets nocifs sur le vagin ?
Une étude de FHI, dont les résultats n'ont pas été publiés, a montré qu'un seul rapport sexuel ne diminue en rien la solidité du préservatif féminin. De plus, en laboratoire ce préservatif résiste parfaitement à 10 lavages avec ou sans désinfection à l'eau de javel. Par lavage, il faut entendre un nettoyage au savon doux et à l'eau tiède, avec rinçage et séchage des deux faces du préservatif par tamponnage avec une serviette de toilette. Quatre tests de laboratoire ont permis de comparer les préservatifs utilisés avec des préservatifs neufs : résistance à la traction des joints (test d'élasticité), imperméabilité à l'eau (test d'étanchéité), résistance à la pression d'air (test de gonflage) et résistance à la propagation des déchirures.
«Nous savons maintenant que ce préservatif reste intact après de multiples lavages, et nous pensons qu'il faut passer à l'étape suivante, celle des tests de réutilisation chez la femme», annonce Carol Joanis, qui coordonne cette recherche chez FHI. FHI est en train d'étudier les effets possibles d'un remploi du préservatif féminin sur le vagin et sur le pénis. Des couples utilisant cinq fois le même préservatif sont ainsi comparés à des couples employant un nouveau préservatif à chacun des cinq rapports sexuels.
L'unité de recherche RHRU de Soweto a étudié la résistance physique du préservatif féminin et l'élimination des agents pathogènes dans des conditions réelles avec des femmes qui utilisaient le même préservatif jusqu'à sept fois. Si le préservatif se révélait intact après un premier rapport sexuel et un premier lavage, la femme pouvait passer à un nouveau préservatif qui serait utilisé et lavé deux fois de suite ; si ce dernier résistait bien après deux lavages, la femme passait ensuite à un troisième préservatif à employer trois fois, etc. Les chercheurs avaient recommandé l'emploi d'un détergent liquide pour nettoyer les préservatifs, mais certaines femmes ont utilisé un pain de savon.
«Les premières données sont toujours en cours d'analyse, mais les résultats obtenus semblent prometteurs», indique Mags Beksinska, qui a collaboré à cette étude de la RHRU. «A mon avis, une chose est primordiale : il faut que la femme soit capable de détecter toute détérioration du préservatif après sa réutilisation.»
Les femmes étaient testées pour le Neisseria gonorrhoeae et le Gardnerella vaginalis. Quand elles rapportaient leur préservatif utilisé et nettoyé, le personnel du dispensaire procédait à des prélèvements vaginaux et cervicaux par écouvillonnage. Les écouvillons étaient ensuite analysés pour savoir quelles bactéries présentes dans le vagin auraient pu être transmises au préservatif.
Les chercheurs ont trouvé que de nombreux agents pathogènes d'origine externe, comme ceux présents sur des serviettes de toilette souillées, pouvaient contaminer le préservatif féminin, mais que leur faible concentration ne devrait pas créer de problèmes dans un milieu vaginal sain.
Si ces résultats paraissent prometteurs, la plupart des responsables de la santé publique demeurent prudents. L'ONUSIDA et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) prévoient la réunion d'un groupe d'experts pour examiner cette question de la réutilisation du préservatif féminin. «Nous savons qu'il s'agit d'une méthode importante pour les femmes et nous voulons être certains d'agir dans le meilleur de leurs intérêts», explique le docteur Peter Fajans, un scientifique de l'OMS participant aux travaux de ces experts. Leur groupe se composera de spécialistes en santé féminine, en MST, en microbiologie, en science des matériaux et en programmes de planification familiale.
Certaines femmes remploient déjà leur préservatif. FHI a réalisé en Zambie une petite étude auprès de 37 utilisatrices du préservatif féminin. Malgré les instructions reçues qui recommandaient l'usage unique, 14 d'entre elles ont reconnu avoir employé leur préservatif plus d'une fois. Certaines femmes avaient même utilisé quatre fois le même préservatif. Deux des participantes, qui étaient des prostituées, partageaient un préservatif en le lavant à l'eau et à la bière après chaque usage. L'une de ces femmes a expliqué aux chercheurs que «mon amie et moi n'avions souvent qu'un seul préservatif et de nombreux clients. Nous nous sommes mises à partager le même préservatif féminin, sous condition que celle qui l'utilisait devait le rendre propre.» L'étude a conclu que plus ce préservatif sera disponible, plus les taux de réutilisation augmenteront, surtout dans les milieux pauvres. «Les prestataires qui offrent le préservatif féminin devraient répondre à cette situation en aidant les femmes à le réutiliser au mieux, plutôt que de les laisser adopter leurs propres solutions de "bon sens".»1
Pour réduire le coût d'utilisation du préservatif féminin, on pourrait aussi développer un autre modèle moins cher. C'est le cas du préservatif en latex Reddy qui est en cours d'expérimentation. Il s'insère dans le vagin avec une éponge au lieu d'un anneau interne. FHI et le Contraceptive Research and Development Program (CONRAD), basé aux Etats-Unis, sont en train de mener des tests d'acceptabilité et de performance. Avec un prototype antérieur, l'éponge s'était révélée trop petite et l'anneau externe s'arrachait parfois, en laissant le préservatif dans le vagin, comme l'explique Mme Joanis de FHI.
Prévention des grossesses et des MST
Pour les chercheurs, le préservatif féminin est un contraceptif efficace tant que son emploi demeure «parfait», c'est à dire, correct et systématique. En utilisation parfaite, le taux de grossesse à un an n'est que de 5 % contre 3 % avec le préservatif masculin. En utilisation typique, son taux de grossesse passe à 21 % contre 14 % avec le préservatif masculin. Ces taux de grossesse du préservatif féminin sont tirés d'une étude conduite aux Etats-Unis et en Amérique latine, à partir des grossesses non désirées enregistrées sur six mois.2
Une étude antérieure réalisée au Royaume-Uni avait conclu à une probabilité de grossesse de 15 % à 12 mois.3 Plus récemment, une étude menée au Japon a indiqué des taux de grossesse à six mois de 1 % en utilisation parfaite et de 3 % en utilisation typique.4 Dans ce pays, le préservatif masculin est la principale méthode de planification familiale.
Il n'existe que peu de données sur la capacité de prévention des MST par le préservatif féminin. En Thaïlande, les chercheurs ont observé que chez les prostituées ayant accès à la fois au préservatif masculin et au préservatif féminin, l'incidence des MST n'était que de 2,8 cas d'infections pour cent femmes par semaine, contre 3,7 chez celles qui n'utilisaient que le préservatif masculin. Ces chiffres ont été calculés à partir des cas enregistrés de blennorragie, de chlamydiose, de trichomonase et d'ulcération génitale sur une période de 24 semaines. Et dans le premier groupe, la fréquence des rapports sexuels non protégés était inférieure (5,9 %) à celle du second groupe (7,1 %), celui qui n'employait que le préservatif masculin.5
Dans le cadre d'une autre étude, des femmes traitées pour une trichomonase se sont vues proposer le préservatif féminin pour éviter une nouvelle infection. Chez les participantes qui ont ensuite employé systématiquement ce dispositif pendant 45 jours, aucun cas de réinfection n'a été observé. Par comparaison, les taux de recontamination étaient respectivement de 15 % et de 14 % chez les participantes n'utilisant pas le préservatif de manière systématique ou n'utilisant aucune protection.6
Des essais en laboratoire ont montré que le préservatif féminin était imperméable à divers agents pathogènes, dont le VIH.7 Comme les autres MST favorisent la transmission du virus, toute diminution de leur prévalence pourrait aider à réduire les cas d'infections par le VIH. On peut aussi extrapoler l'efficacité prophylactique du préservatif féminin contre le VIH à partir de son efficacité contraceptive. «Chez les femmes ayant des rapports sexuels deux fois par semaine avec un partenaire infecté, l'emploi parfait du préservatif féminin pourrait réduire de plus de 90 % le risque annuel de contamination par le virus de l'immunodéficience humaine», a conclu le docteur James Trussell de Princeton University et ses collègues de FHI, en se basant sur les résultats contraceptifs obtenus avec ce préservatif.8
Plusieurs travaux à petite échelle ont montré qu'en rendant le préservatif féminin accessible, on pouvait augmenter le nombre des rapports sexuels protégés. En Zambie, les chercheurs de FHI ont suivi sur une période de 12 mois des couples exposés à un haut risque de contamination par le VIH. Ils ont noté que les couples qui préféraient le préservatif féminin et qui recevaient un counseling adapté avaient plus souvent des rapports protégés que ceux qui utilisaient avant tout le préservatif masculin. Si la proportion des couples qui recourait au préservatif féminin diminuait avec le temps, celle des actes sexuels protégés par ce préservatif demeurait constante. «L'utilisation du préservatif féminin s'est donc renforcée chez un certain nombre de couples», écrivent les chercheurs. «Il est probable que, avec l'expérience, l'attitude des couples vis-à-vis du préservatif est devenue plus marquée, avec certains abandonnant une méthode qu'ils n'aimaient pas, et les autres l'employant au contraire de plus en plus.»9 Une étude menée aux Etats-Unis dans un centre de traitement des MST a donné des résultats similaires.10
FHI poursuit actuellement sa recherche au Bangladesh, au Kenya et au Mexique pour voir si une meilleure accessibilité au préservatif féminin permet d'augmenter le nombre des rapports sexuels protégés. Ce travail devrait permettre d'évaluer l'impact que pourrait avoir des pairs-éducatrices sur l'adoption du préservatif féminin par les prostituées. Il devrait aussi permettre d'analyser d'autres facteurs contribuant au non-emploi des préservatifs masculins.
Interventions communautaires
Selon les résultats d'études de petite taille, il semble que la diffusion des préservatifs féminins au sein de certains groupes puisse s'accompagner d'une réduction de la transmission des MST et du VIH. Mais qu'en est-il dans la réalité ? Pour répondre à cette question, FHI a organisé au Kenya une action communautaire auprès de femmes travaillant et vivant sur des exploitations agricoles équipées d'un dispensaire.
Les prestataires et les agents communautaires qui participaient à cette action ont reçu une formation sur la fourniture du préservatif masculin, ainsi que sur la prévention et le traitement des MST. Sur certaines exploitations, le préservatif féminin était aussi proposé, avec formation des prestataires, counseling et initiatives d'éducation communautaire à l'appui. Les chercheurs ont ensuite suivi sur 12 mois quelque 1.600 femmes en s'intéressant aux cas de blennorragie, de chlamydiose et de trichomonase.
«Nous espérions pouvoir démontrer que l'accessibilité au préservatif féminin s'accompagnerait d'une baisse des taux de MST», explique M. Paul Feldblum de FHI, qui a coordonné cette étude. «Mais les résultats préliminaires sur 12 mois indiquent que ce n'est pas le cas.»
Au début de l'étude, les taux globaux de MST étaient similaires. Ils étaient comparables sur les deux exploitations sur lesquelles le préservatif féminin était proposé, comme sur celles où seul le préservatif masculin était offert. Environ 24 % de l'ensemble des femmes étaient initialement atteintes d'une ou plusieurs des MST suivies. A 12 mois, ce taux se situait autour de 18 % dans les deux groupes. «On a noté une considérable augmentation de l'emploi du préservatif masculin, à la fois sur les sites de contrôle et sur ceux d'intervention, ce qui est une bonne chose», fait observer M. Feldblum. «Mais sur les sites d'intervention (ceux sur lesquels le préservatif féminin était disponible), il est possible qu'un phénomène de substitution ait eu lieu, le préservatif féminin remplaçant le préservatif masculin plutôt que de le compléter pour accroître le niveau de protection, et réduisant ainsi le taux d'utilisation du préservatif masculin, qui serait sinon encore plus élevé.»
Acceptabilité
Plus d'une quarantaine d'études, la plupart menées avec de petits échantillons de femmes ou de couples, ont révélé que le préservatif féminin est accepté par un large éventail d'hommes et de femmes. Son apparence, son insertion ou son bruit sont parmi les facteurs qui posent parfois problème. Mais avec un bon counseling et un bon soutien, la plupart des personnes le jugent favorablement. Bien des hommes et des femmes le préfèrent au préservatif masculin.11
Des études conduites par FHI au Kenya et au Brésil ont montré que le fait d'introduire le préservatif féminin à travers des groupes de soutien affinitaires aidait les femmes exposées aux MST à mieux négocier son utilisation avec des partenaires réticents. «Ces femmes ont saisi qu'il était initialement plus facile de présenter aux hommes le préservatif féminin comme un contraceptif plutôt que comme un moyen préventif contre les MST», explique le docteur Wangoi Njau du Centre for the Study of Adolescence de Nairobi, au Kenya. C'est grâce au groupe de soutien que les femmes ont eu cette idée et ce n'est que progressivement qu'elles ont amorcé la question des MST avec leur mari.12
Bien des questions subsistent quant à l'acceptabilité à long terme. Ces dernières années, des campagnes de marketing ont été lancées par Population Services International, un organisme dont le siège est à Washington, pour introduire le préservatif féminin dans des zones urbaines de Zambie et du Zimbabwe à fort taux d'infections par le VIH. Des études réalisées dans les deux pays indiquent qu'il faut apporter aux femmes counseling et soutien pour que l'emploi de la méthode demeure systématique. Une enquête a été conduite auprès de 1.500 personnes dans des points de vente ou de distribution de préservatifs féminins. En conclusion, indiquent les enquêteurs, «un intense effort de counseling et d'éducation sur le préservatif féminin, et notamment sur son insertion, sera sans doute essentiel, si l'on veut que les femmes aient toujours l'intention d'adopter la méthode et que ses utilisatrices demeurent motivées». Difficultés d'insertion (27 %), aversion pour la méthode (27 %) et aversion du partenaire pour la méthode (9 %) étaient les principales raisons pour lesquelles les femmes interrogées voulaient cesser de l'employer.13
«Nous avons besoin de savoir quelles sont les stratégies d'introduction qui mèneront à bien», résume Barbara de Zalduondo, coordinatrice d'une équipe de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) qui travaille sur les préservatifs féminins. «Les études qualitatives nous suggèrent que, lorsqu'on peut obtenir d'un couple qu'il utilise trois fois le préservatif féminin, il y a de fortes chances qu'il continue à employer la méthode.»
-- William R. Finger
Notes
- Smith JB, Nkhama G, Sebastian P, et al. Qualitative Research on Female Condom Reuse among Women in Two Developing Countries. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1999.
- Farr G, Gabelnick H, Sturgen K, et al. Contraceptive efficacy and acceptability of the female condom. Am J Public Health 1994;84(12):1960-64; Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al., eds. Contraceptive Technology, Seventeenth Revised Edition. (New York, Ardent Media, Inc., 1998)216-17; Trussell J, Sturgen K, Strickler J, et al. Comparative contraceptive efficacy of the female condom and other barrier methods. Fam Plann Perspect 1994; 26(2):66-72.
- Bounds W, Guillebaud J, Newman GB. Female condom (Femidom). A clinical study of its use-effectiveness and patient acceptability. Br J Fam Plann 1992;18(2):36-41.
- Trussell J. Contraceptive efficacy of the Reality female condom. Contraception 1998;58(3): 147-48.
- Fontanet AL, Saba J, Chandelying V, et al. Protection against sexually transmitted diseases by granting sex workers in Thailand the choice of using the male or female condom: results from a randomized controlled trial. AIDS 1998;12(14): 1851-59.
- Soper DC, Shoupe D, Shangold GA, et al. Prevention of vaginal trichomoniasis by compliant use of the female condom. Sex Transm Dis 1993; 20(3):137-39.
- Drew WL, Blair M, Miner RC, et al. Evaluation of the virus permeability of a new condom for women. Sex Transm Dis 1990;17(2):110-12.
- Trussell, Sturgen, Strickler.
- Musaba E, Morrison CS, Sunkutu MR, et al. Long-term use of the female condom among couples at high risk of human immunodeficiency virus infection in Zambia. Sex Transm Dis 1998; 25(5):260-64.
- Latka M, Gollub EL, Fench PP, et al. Do women abandon condoms after exposure to a safer sex hierarchy? Poster session. The 12th World AIDS Conference. Geneva, July 1998.
- The Female Condom: A Review. Geneva: World Health Organization, 1997.
- Ankrah EM, Attika SA. Adopting the Female Condom in Kenya and Brazil: Perspectives of Women and Men. A Synthesis. Arlington, VA: Family Health International, 1997.
- Agha S. Consumer Intentions to Use the Female Condom after One Year of Mass-Marketing (Lusaka, Zambia), Working Paper No. 26. Washington: Population Services International, 1999.
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Projet de promotion du préservatif féminin au Zimbabwe |
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La récente introduction du préservatif féminin au Zimbabwe illustre les difficultés susceptibles de se poser si l'intérêt du grand public est éveillé pour ce nouveau contraceptif. En revanche, les avantages considérables que représente ce dispositif pour la santé publique pourraient justifier les efforts d'un marketing sélectif.
Au Zimbabwe, au terme de la phase de prospection du marché, le préservatif féminin a reçu le nom de «gaine de protection contraceptive» pour le distinguer du préservatif masculin en latex, qui est souvent réservé dans ce pays aux relations sexuelles occasionnelles. L'effort de promotion a visé les couples souhaitant une planification familiale, au lieu des seules prostituées et autres travailleurs du sexe.
Une étude a montré que les abandons de la méthode s'expliquent sans doute par «les difficultés d'insertion du préservatif, ainsi que par un certain inconfort pendant les rapports sexuels (surtout chez la femme).» Cette étude a aussi révélé que le taux de continuation est supérieur quand le préservatif sert avant tout de prophylactique (66 %) plutôt que de contraceptif (55 %).1
«Nous tentons de savoir pourquoi les femmes l'emploient, avec qui et dans quelles circonstances», précise Steven Mobley, chercheur attaché à l'Horizons Project, un projet de recherche et de prévention du sida dirigé par le Population Council, dont le siège est à New York. «C'est un produit qui peut être utile dans certains cas, quand la femme se trouve dans une situation à risque et quand le préservatif masculin n'est pas une option.» Réalisée en collaboration avec Target Research, une société zimbabwéenne, l'étude a été menée par Horizons Project et par Population Services International, un organisme basé à Washington qui coordonne la campagne de marketing au Zimbabwe.
La décision d'employer ce nouveau préservatif ne dépend pas que de la femme. Pour certains experts, il serait donc préférable de cibler les utilisatrices capables de négocier cet emploi avec leur partenaire, tout en encourageant parallèlement les hommes à l'accepter.
La campagne lancée au Zimbabwe est fortement subventionnée. On ne peut s'empêcher de se demander quel y serait le succès de ce préservatif, si son prix augmentait pour couvrir les frais réels. Il ne coûte actuellement que 12 cents (US), soit encore environ 1 dollar pour huit unités. Ce prix est bien inférieur à celui pratiqué aux Etats-Unis, où, chez les détaillants, il avoisine 3 dollars l'unité. Il ne représente aussi qu'une fraction des 65 cents que le fabricant facture aux projets de prévention contre le VIH, un prix déjà relativement bas en faveur du secteur public. Mais il faut ajouter que, dans les pays à forte prévalence de MST comme le Zimbabwe, les préservatifs masculins sont eux aussi largement subventionnés.
Selon une autre étude sur le coût du préservatif féminin dans les zones urbaines subsahariennes, il est probable que son subventionnement soit, étant donné ses avantages pour la santé publique, rentable en comparaison avec d'autres programmes de planification familiale et de prévention des MST/VIH. «Une telle intervention pourrait permettre d'économiser les frais liés aux grossesses non désirées, aux MST et aux infections par le VIH», a conclu avec ses collègues le docteur Elliot Marseille de l'université de la Californie à San Francisco. «Ces résultats suggèrent que le préservatif féminin est un bon candidat pour recevoir des subventions du secteur public. Il peut en effet freiner les infections et, en conséquence, réduire la dépense de fonds publics.»
Selon cette même étude, il serait plus rentable de cibler les groupes à haut risque comme les prostituées ou les autres femmes susceptibles d'avoir des partenaires multiples. Les chercheurs ont estimé le nombre de cas de grossesse, de syphilis, de blennorragie et d'infection par le VIH qui seraient évités par l'introduction du préservatif féminin. Ils ont également évalué le montant des économies à attendre pour le système public de santé, de même que, entre autres coûts, celui unitaire de prévention d'une infection par le VIH.2
-- William R. Finger
Notes
- Horizons/Population Council, Population Services International, Target Research. Female Condom User Study in Zimbabwe. New York: Population Council, 2000.
- Marseille E, Kahn JG, Saba J. Cost-effectiveness of the female condom in preventing HIV, STDs and pregnancy in urban Sub-Saharan Africa. Document non publié. University of California at San Francisco, sans date.
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