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Santé de la reproduction |
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L'inégalité des sexes et la DBC |
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Les normes qui sont dévolues aux membres de la communauté selon le sexe auxquels ils appartiennent peuvent faciliter la distribution à base communautaire (DBC) de contraceptifs ou, au contraire, y nuire. Les services à base communautaire qui permettent la prestation à domicile de services de counseling et d'information sur la contraception peuvent aider les femmes à maîtriser leur fécondité et, partant, accroître leur autonomie et leur estime personnelle. Les programmes de DBC peuvent compenser le manque de centres de soins où les hommes peuvent être reçus. Enfin, les programmes à base communautaire peuvent améliorer la condition sociale des agents de sexe féminin, dont les perspectives d'emploi peuvent être limitées. Toutefois, les programmes de DBC qui excluent les hommes peuvent alimenter la notion selon laquelle la planification familiale est exclusivement l'affaire des femmes. Les programmes qui se concentrent seulement sur les femmes font l'impasse sur les besoins des hommes en matière de santé reproductive. Et en assurant les prestations à domicile, les programmes de DBC peuvent encourager la séclusion des femmes et décourager celles-ci de sortir de la communauté.1 "La notion de sexe influence les décisions relatives à la taille de la famille, les relations sexuelles et la prévention des infections sexuellement transmissibles", dit Jane Chege, du projet "Frontières" qui est exécuté à Nairobi, au Kenya, sous les auspices du Population Council. "Le fait de tenir compte de l'inégalité des sexes dès le stade de la conception du programme aide les responsables à déterminer les moyens d'exploiter les aspects positifs de la question et de surmonter les contraintes imposées par la différenciation des normes selon le sexe. Etant donné que les agents de DBC assurent des services à l'échelon des ménages, ils sont placés dans une situation idéale pour faire face à certaines inégalités." Comme la société assigne des rôles différents aux hommes et aux femmes, et que les règles de comportement ne sont pas les mêmes non plus pour les deux sexes, les programmes de DBC peuvent avoir un effet différent sur les hommes et les femmes. Une étude effectuée par FHI en milieu rural au Mali illustre ce contraste. Cette étude, réalisée en collaboration avec Save the Children/Mali, a comparé les retombées des programmes à base communautaire sur trois catégories de la population, à savoir : les personnes qui bénéficiaient d'une éducation, et de rien d'autre, en matière de planification familiale, celles qui recevaient une éducation sur ce sujet et des méthodes contraceptives (préservatifs et spermicides), et celles qui n'avaient droit à rien du tout. Chaque groupe réunissait environ 500 participants. Dans le groupe qui avait bénéficié de méthodes et d'une éducation, 10 pour cent des femmes connaissaient au moins une méthode contraceptive moderne avant la mise en route de l'étude. A la conclusion de l'étude, elles étaient 99 pour cent dans ce cas. Parmi les hommes, 43 pour cent connaissaient des méthodes modernes avant que l'étude ne commence, et ils étaient 91 pour cent par la suite. L'écart entre les connaissances des hommes et celles des femmes avant le début de l'étude tient peut-être au fait qu'on n'attend pas la même chose des personnes des deux sexes. "Le fait que les hommes soient plus au courant des méthodes modernes avant la mise en route de l'étude s'explique peut-être par leur accès accru à l'information" écrivent les chercheurs de FHI. "Si les hommes et les femmes ont accès les uns et les autres à la radio, il faut dire que les hommes passent généralement plus de temps à l'écouter et qu'ils sont plus susceptibles d'entendre des messages sur la planification familiale." En outre, ont noté les chercheurs, les hommes sont plus susceptibles que les femmes de se rendre à la ville, où l'on est davantage exposé aux informations sur la planification familiale. De même, les hommes ont plus de chance d'entendre parler des méthodes par leurs amis ou les membres de leur famille de sexe masculin. Bien qu'ils entendent peut-être davantage parler des contraceptifs, les hommes ne partagent normalement pas ce genre d'informations avec leur femme. Au Mali, il est considéré malséant que les femmes parlent de la sexualité avec les hommes ou que les hommes abordent ce sujet avec les femmes. Toutefois, l'étude de FHI a démontré qu'il est possible de modifier ces normes et d'améliorer la communication de couple. Parmi les trois groupes sur lesquels portait l'étude, l'amélioration de la communication de couple était la plus forte dans celui qui avait bénéficié à la fois d'une éducation et de méthodes -- le pourcentage des personnes ayant soulevé ces sujets est passé de 17 pour cent à 67 pour cent parmi les femmes et de 14 pour cent à 77 pour cent parmi les hommes.2 L'inégalité des sexes peut créer des obstacles à la contraception, en particulier lorsque les clients sont adolescents. Dans de nombreuses cultures, l'activité sexuelle des jeunes femmes célibataires est mal vue alors que celle des jeunes hommes passe pour un signe de virilité. Cette contradiction était manifeste au Kenya, où les agents de DBC sont plus disposés à répondre aux besoins des adolescents de sexe masculin qu'à ceux des adolescentes. Si la plupart des agents (81 pour cent) se disent prêts à prodiguer des services à un jeune homme célibataire sans enfant, 26 pour cent seulement en feraient autant pour une jeune femme célibataire qui n'aurait pas encore eu d'enfant.3 "Ceci reflète probablement le préjugé général de la société contre l'activité sexuelle des jeunes femmes célibataires et le mythe selon lequel les contraceptifs inhibent la fertilité, comme on le croit souvent, et donc qu'une femme doit d'abord prouver sa fécondité", explique Ian Askew, directeur de la recherche opérationnelle au bureau du Population Council à Nairobi. Des agents de sexe masculin ou féminin ? Une question centrale qui se pose est de savoir si le sexe des agents communautaires influe sur la disposition des clients à utiliser ou non une méthode ainsi que sur l'accès aux services. Une étude effectuée en 1993 dans la république démocratique du Congo par l'université Tulane, aux Etats-Unis, a examiné les caractéristiques des agents communautaires qui obtenaient de bons résultats. L'âge était assurément un facteur, dans le sens où les agents plus âgés distribuaient davantage de contraceptifs que les plus jeunes. En revanche, le sexe de l'agent n'entrait pas en ligne de compte. Quatre des cinq sites étudiés faisaient appel à des agents des deux sexes, et les chercheurs n'ont relevé aucune différence significative quant à leur performance.4 Les agents de DBC devraient donc être sélectionnés principalement en fonction de leur disposition à travailler, ont conclu les chercheurs. Des chercheurs du Population Council ont observé que les programmes communautaires du Pérou constituaient une source importante d'informations et de méthodes pour les couples. Cela dit, les contraceptifs oraux étaient distribués plus fréquemment que les préservatifs, ce qui s'explique en partie par le fait que la majorité des travailleurs étaient des femmes. Pour mesurer le degré d'efficacité que pouvaient atteindre les agents de DBC de sexe masculin, le Population Council a réalisé une étude avec deux organismes de planification familiale, à savoir PROFAMILIA (Promoción de Labores Educativas y Asistenciales en Favor de la Salud), à Lima, et CENPROF (Centro Nor-Peruano de Capacitación y Promoción Familiar, à Trujillo.5 L'un des premiers enseignements à être retirés, c'est qu'il était plus difficile de recruter des hommes que des femmes pour en faire des agents de DBC, peut-être parce que beaucoup d'eux travaillaient déjà au moment où ils étaient contactés. En outre, les femmes responsables de l'encadrement des agents de DBC hésitaient à faire intervenir les hommes dans ce qu'elles considéraient comme "du travail de femmes". Voici quelques-uns des arguments qu'elles avançaient : "Tout ce que les hommes veulent faire, c'est vendre des contraceptifs. Ils ne veulent pas tenir les dossiers ni organiser de causeries." "Les hommes ont moins de temps libre pour faire le travail." "Les hommes sont trop gênés." En analysant les chiffres des contraceptifs distribués, selon qu'ils l'avaient été par des hommes ou par des femmes, les chercheurs ont constaté qu'ils voyaient les uns et les autres environ le même nombre de clients par mois. Ils ont conclu qu'en dépit des difficultés du recrutement les hommes pouvaient être des agents efficaces de DBC, que les programmes de DBC étaient en mesure d'influencer l'éventail des méthodes utilisées en recrutant davantage d'hommes et que les programmes devraient recruter et former un plus grand nombre d'agents de sexe masculin. Le sexe des prestataires a d'autres conséquences. L'examen de données recueillies par le Centre international de la recherche sur les maladies diarrhéiques au Bangladesh a révélé que les femmes qui étaient entrées en contact dans un passé récent (dans les 90 jours) avec un agent communautaire étaient plus susceptibles de recourir à la contraception, indépendamment du sexe de l'agent. Toutefois, les femmes qui avaient parlé à un agent de sexe féminin étaient 2,8 fois plus susceptibles d'utiliser une méthode, alors que celles qui avaient vu un agent de sexe masculin étaient 1,4 fois plus susceptibles seulement de le faire. Les rôles dévolus aux agents en fonction de leur sexe, et qui découragent les femmes de parler de la sexualité avec les hommes, sont peut-être à l'origine de cette différence.6 Atteindre les hommes Les programmes communautaires offrent une occasion d'atteindre les hommes, qui sont généralement laissés pour compte par les programmes de planification familiale. En prodiguant des services à domicile, les programmes de DBC peuvent aider les hommes à maintenir un sentiment de discrétion pour eux-mêmes et leur épouse et éviter la gêne qu'ils ressentent à se rendre dans les dispensaires conçus à l'intention des femmes. En outre, les visites à domicile peuvent accroître l'accès à d'autres services, par exemple au dépistage ou au traitement des maladies sexuellement transmissibles. Au Kenya, le recours à la contraception a progressé lorsque les hommes ont été inclus aux programmes de DBC -- aussi bien en tant qu'agents que clients. Dans le district de Kilifi, le long de la côte, l'association de planification familiale du Kenya et le Population Council ont établi trois équipes d'agents communautaires -- l'une composée de 10 femmes, une autre de 10 hommes et la troisième de cinq hommes et de cinq femmes. Les agents étaient encouragés à travailler dans les endroits où les hommes ont tendance à se retrouver -- réunions communautaires, événements sportifs, lieux de travail et débits de boissons -- et à faire participer les hommes aux discussions pendant les visites à domicile. La communication de couple s'est améliorée parmi les clients des trois équipes, le pourcentage des hommes qui disaient avoir discuté la planification familiale avec leur femme ayant presque doublé pendant les 18 mois qu'a duré l'étude. L'augmentation la plus nette s'est produite parmi les clients de l'équipe composée d'agents des deux sexes.7 "Nous avons constaté à l'appui des statistiques relatives aux services que les agents de sexe masculin ont tendance à fournir davantage de préservatifs, alors que les agents de sexe féminin tendent à privilégier la distribution de la pilule", dit Ian Askew, du bureau du Population Council à Nairobi. "Cela dit, nous n'avons pas remarqué que les hommes étaient plus productifs que les femmes ou vice-versa. Ils semblent desservir des groupes différents." La condition sociale de la femme Certains programmes de contraception à base communautaire s'inscrivent dans le cadre de démarches plus générales visant à améliorer la condition sociale de la femme. Ainsi l'organisation Maendaleo Ya Wanawake, la plus grande organisation féminine du Kenya, a-t-elle pour principal objectif d'aider les femmes à toucher un revenu. Les 1.200 agents communautaires qu'elle embauche s'emploient non seulement à améliorer leurs compétences susceptibles d'être une source de revenus, mais aussi à assurer des services de planification familiale. "Nous avons remarqué que les femmes avaient besoin de se lancer dans des activités propres à la formation d'un revenu pour subvenir à leurs besoins, mais qu'elles continuaient d'avoir des enfants, parfois tous les ans", constate Dorcas Amolo, directrice de projets relatifs aux services de santé reproductive, pour expliquer le lien entre ces deux types d'activités. D'autres programmes s'efforcent d'aider les femmes à maîtriser leur fécondité sans chercher à modifier les normes qui prévalent dans la société vis-à-vis des hommes et des femmes. En Ethiopie, l'association de secours et de développement du Gargaar a créé un programme de DBC dans une région où les femmes avaient honte de se rendre dans les dispensaires. Des agents de santé sont venus leur rendre visite à domicile en donnant l'impression qu'il s'agissait de simples visites entre voisins. Au Bangladesh, les programmes de distribution à base communautaire ont été commencés afin de se plier à la coutume du purdah, c'est-à-dire de la séclusion de la femme chez elle ou dans le lieu d'habitation de la famille. Si c'est assurément une façon de donner aux femmes une plus grande maîtrise de leur vie reproductive, cela peut aussi les dissuader de sortir de chez elles. Elles pourraient gagner en mobilité et en confiance personnelle si elles se rendaient dans les dispensaires. De même, les programmes communautaires peuvent influencer la condition sociale des agents de sexe féminin aussi bien que celle de leurs clientes. En Inde, près de 5.000 volontaires de sexe féminin dans la ville d'Hyderabad assument chacunes la responsabilité de la prestation de services de planification familiale dans 20 foyers de leur communauté. Ces volontaires suivent une formation poussée qui leur permet aussi d'identifier des problèmes de santé courants dans leur communauté. Beaucoup d'entre elles ont acquis le respect des chefs de file de la communauté.8 Dans une étude d'agents sur le terrain qui a été effectuée par le projet de planification familiale et de santé maternelle et infantile du Matlab, au Bangladesh, les employés de sexe féminin ont dit que leur travail au service de la planification familiale les avait aidées à gagner confiance en elles et à se faire respecter par la communauté. Ces villageoises ont la réputation de donner des informations sur la planification familiale, mais elles donnent aussi des conseils sur l'arrangement des mariages, l'éducation des enfants, les dépenses des ménages, les conflits entre conjoints et les conflits entre l'épouse et la belle-mère. Des agents ont réussi à persuader des pères de famille de laisser leur fille aller à l'école, à intervenir quand des hommes battaient leur femme et à aiguiller des familles vers des centres de soins quand un membre de la famille avait besoin d'un traitement.9 -- Barbara Barnett Notes
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