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Santé de la reproduction |
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L'emploi du préservatif est en hausseLes campagnes de commercialisation sociale visant à prévenir le sida l'ont rendu accessible et abordable. |
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Quoique la plupart des hommes avouent ne pas aimer le préservatif, son utilisation est montée en flèche étant donné qu'elle représente la stratégie primordiale de prévention contre le virus du sida parmi les personnes à risque. Grâce aux campagnes de commercialisation sociale, la vente de préservatifs a connu un essor phénoménal, atteignant des dizaines de millions par an, dans des pays où son utilisation était quasiment inexistante il y a dix ans. Entre 1991 et 1996, les ventes annuelles par la commercialisation sociale ont presque quintuplé en Ethiopie (jusqu'à 21 millions), et se sont multipliées par neuf au Brésil (jusqu'à 27 millions). Un programme qui a vu le jour en 1993 au Vietnam a pratiquement doublé ses ventes, chaque année, pour atteindre 31 millions en 1996.1 "Les campagnes de commercialisation sociale ont rendu le préservatif accessible et surtout abordable ; c'étaient les deux obstacles essentiels à son utilisation par le passé", rapporte M. Guy Stallworthy, directeur des services techniques à Population Services International (PSI), organisation à but non lucratif dont le siège est aux Etats-Unis, et qui coordonne la plupart des grandes campagnes de commercialisation sociale du préservatif dans le monde. "Les gens sont plus conscients des risques personnels encourus. La sensibilisation au sida est beaucoup plus étendue, et les campagnes de communication ont montré que le préservatif était une solution efficace." Il est cependant important, ajoutent M. Stallworthy et d'autres experts, que le préservatif soit utilisé encore plus fréquemment au cours des rapports sexuels à fort degré de risque. De nombreux facteurs limitent toujours l'acceptation du préservatif. Les connaissances en la matière que possède un individu, ainsi que sa perception et son attitude envers les risques encourus ont toutes une influence essentielle sur l'utilisation du préservatif. La relation entre partenaires sexuels joue un rôle crucial, à savoir si le couple parle ouvertement de la protection contre les maladies et contre une grossesse non désirée, et si l'acte sexuel est volontaire pour les deux partis. Les attitudes et les avis des parents, des chefs religieux, des amis et des dirigeants politiques déterminent les normes sociales relatives aux préservatifs. Les hommes et les femmes évoquent de nombreuses raisons pour ne pas utiliser le préservatif : la peur d'un échec de la méthode, le manque de sensation, l'interruption du plaisir sexuel, et l'ignorance du risque de maladie. Une étude menée sur 14 pays par le Programme mondial sur le sida de l'Organisation mondiale de la Santé a démontré que la raison principale de ne pas utiliser le préservatif était l'amoindrissement du plaisir sexuel.2 De plus, les femmes font souvent état de la peur qu'elles ont de la réaction des hommes si elles suggèrent d'utiliser le préservatif. Dans une étude menée sur 130 femmes en Ouganda, une femme de 21 ans dit par exemple : "Je l'utiliserai bien, si c'est mon mari qui le propose." D'autres disent avoir peur que leur mari les soupçonne d'infidélité, si elles lui demandent d'utiliser le préservatif.3 "Il est évident que nous avons augmenté l'utilisation du préservatif, que nous répondons à une demande à cause du sida", déclare M. Stallworthy. "Mais serions-nous arrivés à la crête de la vague ? Sommes-nous capables de persuader encore plus de gens d'utiliser le préservatif ? Au point où nous en sommes, il faudrait changer les normes de la société pour accroître les ventes." Les experts soulignent l'importance d'un changement durable de comportement par rapport au fait de persuader quelqu'un d'essayer le préservatif juste une fois. "L'utilisation du préservatif a augmenté parce que les gens se protègent eux-mêmes et protègent leur famille contre les maladies", fait observer Mme Donna Flanagan, spécialiste du comportement à FHI. "A travers les messages de prévention contre le sida, dont l'utilisation du préservatif fait partie, nous devons continuer à motiver les gens et leur rappeler qu'ils doivent changer, car la plupart des gens préféreraient ne pas utiliser le préservatif. Nous devons aussi passer à des messages d'encouragement aux hommes et aux femmes qui continuent à utiliser le préservatif."
L'utilisation hors mariage Qui a recours au préservatif et dans quelles circonstances ? Des sondages récents révèlent que les préservatifs sont le plus souvent utilisés en dehors du mariage. Pourtant, dans certaines régions où les campagnes de publicité contre le sida font une promotion hautement visible des préservatifs, l'utilisation a augmenté au sein des couples mariés. Dans le monde entier, seulement cinq pour cent des femmes mariées en âge de procréer à qui l'on demande quelle méthode de contraception elles utilisent, citent le préservatif. Dans les pays en développement, seulement trois pour cent des personnes interrogées déclarent utiliser le préservatif. Ce chiffre monte à 10 pour cent dans quelques rares pays : la République de Corée, le Singapour, le Costa Rica et la Jamaïque. (Le préservatif est largement utilisé dans certains pays industrialisés : plus de 10 pour cent dans les pays scandinaves, et son emploi représente presque la moitié de tous les contraceptifs utilisés au Japon.)4 Evaluer l'utilisation du préservatif est difficile, car on peut y recourir épisodiquement, souvent en dehors du mariage. Par exemple, dans l'Enquête démographique et de santé (EDS) menée au Zimbawe en 1994, cinq fois plus d'hommes mariés ont déclaré avoir utilisé le préservatif au cours des quatre dernières semaines avec des femmes qui n'étaient pas leur épouse (60 pour cent) qu'avec leur épouse (12 pour cent). Les femmes mariées déclarent avoir utilisé le préservatif dans 38 pour cent des cas avec des hommes autres que leur conjoint et sept pour cent avec leur conjoint. Malgré ces chiffres élevés, seulement deux pour cent des femmes mariées déclarent utiliser le préservatif comme méthode principale de planification familiale.5 Les sondages révèlent une augmentation de l'utilisation du préservatif, mais à des degrés différents, dans les régions où les campagnes de commercialisation sociale en font une forte publicité. Par exemple, dans les régions de mines aurifères d'Afrique du Sud, où les hommes sont éloignés de chez eux pendant des mois à cause de leur travail, environ deux hommes sur trois ont utilisé le préservatif quand ils avaient des rapports sexuels hors mariage. De plus, ces hommes utilisaient plus souvent le préservatif avec leurs femmes, et de 1995 à 1997, ce taux d'utilisation est passé de 18 pour cent à 26 pour cent au cours du dernier rapport sexuel. "Cette augmentation est importante, vu les craintes qui ont été émises sur le risque des femmes mariées d'être infectées par leur partenaire et leur difficulté à négocier l'emploi du préservatif", a conclu le rapport d'un sondage fait par PSI.6 En revanche, selon un autre sondage de PSI réalisé à Lusaka, en Zambie, région fortement atteinte par le sida, un tiers seulement des hommes avait utilisé le préservatif lors de leur dernier rapport sexuel hors mariage, et pas plus de un sur 10 avec leur épouse.7 Les jeunes font d'avantage usage du préservatif quand la campagne est dirigée à leur intention. "Mais dans de nombreuses régions, nous en sommes toujours au stade de la création d'une demande parmi les jeunes", prévient le docteur Ann McCauley du programme FOCUS on Young Adults, dont le siège est aux Etats-Unis et qui s'occupe des programmes concernant les jeunes adultes. "Le problème majeur chez les jeunes est toujours l'accès aux préservatifs. La plupart des adultes ne trouvent pas bon que les jeunes célibataires aient des rapports sexuels, et de ce fait désapprouvent l'accès facile aux préservatifs. Dans de nombreux pays, les pharmaciens ne les vendront pas aux jeunes. De même, nombreux sont les jeunes qui ont honte de demander le préservatif. Enfin, le coût demeure un handicap dans certaines régions." Les campagnes de commercialisation sociale essaient de créér une certaine fidélité à une marque donnée de préservatif. Cette fidélité semble avoir entraîné une augmentation de l'utilisation parmi les jeunes adultes à Lusaka. Parmi les jeunes adultes de 15 à 20 ans qui ne sont pas mariés et qui ont une vie sexuelle active, un tiers des femmes et plus des deux cinquièmes des hommes auraient utilisé le préservatif lors de leur dernier rapport sexuel avec leur partenaire habituel. Environ un huitième des couples mariés l'auraient utilisé lors de leur dernier rapport sexuel.8 Depuis l'épidémie du sida, les hommes mariés s'intéressent plus au préservatif comme méthode de contraception. Au Ghana et au Kenya, des sondages effectués respectivement en 1988 et 1989, puis en 1993, dans les deux pays, montrent que la proportion d'hommes mariés qui avaient manifesté le désir d'utiliser le préservatif comme méthode de contraception est montée en flèche. Elle a triplé au Ghana (de 5 à 16 pour cent) et doublé au Kenya (de 6 à 14 pour cent).9 La commercialisation sociale Les préservatifs sont aujourd'hui largement disponibles et on peut facilement se les procurer, grâce au financement international de campagnes de prévention du sida, et en particulier à l'expansion des programmes de commercialisation sociale partout dans le monde. Depuis 1996, des campagnes de commercialisation sociale ont été menées dans 60 pays de par le monde.10 Ces campagnes se servent de techniques de marketing commercial, notamment les études de marché, les tests de messages, la publicité et l'éducation du consommateur et elles assurent en outre un meilleur accès au produit et des prix avantageux. En général ces prix sont subventionnés afin d'encourager les acheteurs sans pour cela diminuer le profit des vendeurs. Les campagnes de promotion du préservatif se sont heurtées à des obstacles. En 1990 encore, le mot préservatif était interdit dans les publicités au Kenya. Depuis que l'archevêque Desmond Tutu (l'éminent sud-africain qui a gagné le prix Nobel de la paix pour avoir lutté contre l'apartheid) a soutenu à la télévision l'utilisation du préservatif, les médias peuvent plus facilement en parler. Aujourd'hui, la publicité pour le préservatif est permise dans la plupart des pays du monde qui, par le passé, la limitaient ou l'interdisaient. D'autres efforts de promotion ont eux aussi eu du succès. Au Népal, des équipes de vente ont concentré leur distribution sur les autoroutes desservant l'Inde, où les camionneurs et les prostitués faisaient de cet endroit un haut lieu de transmission du VIH. De trois centres de vente en 1994, on est passé à des douzaines de pharmacies, de salons de thé, de débits de boissons et à d'autres établissements qui vendent des préservatifs le long de ces autoroutes.11 Le gouvernement Thaïlandais a lancé dans les maisons closes sur tout le pays une campagne dite "Le préservatif à 100 pour 100" en exigeant que les prostitués utilisent un préservatif à chaque rapport sexuel. L'utilisation du préservatif dans les maisons closes a augmenté de 14 pour cent du jour où le programme a commencé en 1989, à 90 pour cent en 1994 et est responsable du déclin des taux de MST. Alors que les campagnes de prévention contre le sida s'adressent généralement à ceux qui ont des partenaires multiples, la commercialisation sociale peut avoir un impact sur l'utilisation du préservatif par les couples mariés. Au Vietnam, une campagne pour le préservatif "Trust" menée par DKT International en 1993 a vu une augmentation en flèche des ventes parmi les couples mariés en milieu urbain.13 Les programmes de planification familiale Avant que le sida ne fasse son apparition, les dispensaires de planification familiale n'encourageaient généralement pas l'utilisation du préservatif. Les prestataires pensaient qu'il n'était bon que pour la protection des maladies et pas très efficace à prévenir les grossesses. A différents degrés, les programmes de planification familiale ont commencé à incorporer la prévention des maladies et l'importance du préservatif dans leur mission principale qui est celui de fournir les contraceptifs. "L'usage du préservatif fait partie des méthodes de planification familiale que nous citons lors de nos présentations régulières au sein de la communauté", indique Mme María Isabel Plata, directrice générale de l'Asociación Probienestar de la Familia Colombiana (PROFAMILIA), le plus grand fournisseur privé de planification familiale en Colombie. "Nous encourageons fortement l'utilisation du préservatif, surtout parmi les jeunes et dans les cliniques pour hommes." L'utilisation a augmenté à cause de l'épidémie du sida, ajoute-elle. Un autre exemple vient des filiales de la Féderation internationale pour la planification familiale (IPPF) au Brésil, au Honduras et à la Jamaïque. Au départ, les trois programmes hésitaient beaucoup à proposer le préservatif. La plupart des employés n'avaient jamais ouvert un sachet de préservatif pour laisser le client le toucher, et n'avaient jamais montré comment s'en servir correctement. Dans le cadre de la formation du personnel, on s'est servi de modèles de pénis pour permettre aux employés de s'exercer à l'utiliser correctement, et on leur a fourni d'autres informations relatives à leur emmagasinage, à l'utilisation de lubrifiants et aux techniques de promotion. La formation a aidé à vaincre les réticences du personnel, constate le docteur Ney Costa, directeur de Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (BEMFAM/Brésil). "Auparavant les prestataires de service pouvaient dire, 'voilà un préservatif', et c'est tout. Maintenant, ils incitent les clients à l'essayer sur un modèle et ils leur expliquent la bonne manière de les garder." Ce projet favorisait le recours au préservatif dans le contexte général de l'introduction du thème de la sexualité dans la planification familiale. Si on veut augmenter l'usage du préservatif, il faut que les gens soient au courant de la transmission du VIH, des types de comportement susceptibles d'accroître le risque d'infection, et de la manière de modifier ces comportements. La discussion de ces sujets exige que les responsables du counseling sachent aborder des questions délicates et privées. Il faut que les clients changent d'attitude au sujet de l'emploi du préservatif, notamment en reconnaissant leur risque d'infection. De plus, ils ont eux-mêmes besoin d'acquérir certaines compétences, par exemple savoir discuter avec leur partenaire de l'importance que revêt l'emploi du préservatif. Enfin, il faut que les clients soient persuadés de l'efficacité de cette méthode. Dans le projet de l'IPPF au Brésil, au Honduras et à la Jamaïque, les prestataires de services ont fait des démonstrations imaginatives. Certains remplissaient le préservatif d'eau du robinet pour démontrer aux clients qu'il n'éclate pas quand il est plein. D'autres faisaient appel à un volontaire pour enfiler le préservatif sur son pied pour montrer son élasticité. Dans des sessions de groupe réservées aux femmes, on a passé de main en main une boîte de préservatifs en vrac et chaque femme devait les toucher les yeux fermés et décrire ce qu'elle ressentait. "Doux" et "humide" figuraient parmi leurs réponses habituelles. Un sujet naguère tabou devenait amusant.14 Alors que beaucoup de prestataires de planification familiale et d'utilisateurs potentiels de préservatifs pensent que ces derniers ne sont pas fiables, la recherche menée par FHI a conclu que la rupture et le glissement du préservatif n'arrivaient qu'à très peu d'utilisateurs. Grâce au counseling, on peut identifier les personnes qui risquent de mal utiliser le préservatif (rupture ou glissement), et leur procurer plus d'informations et d'attention quant à son utilisation correcte et régulière. Selon M. Alan Spruyt, analyste des recherches à FHI, les plus grands facteurs de risque de défaillances ultérieures sont un nombre élevé d'échecs dans le passé et le manque de pratique en matière d'utilisation. M. Spruyt et ses collègues ont mené une étude prospective sur 386 hommes ayant utilisé 1.810 préservatifs au Mexique, aux Philippines et en République dominicaine. Les hommes qui avaient eu des ruptures de préservatifs au cours de l'année précédant l'étude risquaient plus d'en avoir pendant l'étude que ceux qui n'avaient pas connu ce problème.15 On peut corriger la plupart des comportements qui pourraient entraîner l'inefficacité du préservatif en indiquant au client les erreurs à éviter, notamment qu'il ne faut pas réutiliser un préservatif, ni ouvrir les sachets avec les dents ou un objet pointu, ni utiliser des lubrifiants à base d'huile, ce qui affaiblit le latex. -- William R. Finger Notes
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