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Santé de la reproduction |
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Participation des hommes en santé reproductiveDes enquêtes montrent que les hommes sont très intéressés par la planification familiale. |
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Contrairement à une opinion largement répandue, les hommes sont très intéressés par les questions de santé reproductive. Les résultats de récentes études remettent en cause certaines idées reçues. Il semble en fait que les partenaires masculins en savent plus sur la contraception qu'on ne le croit habituellement, qu'ils sont loin de toujours s'opposer à son utilisation par leur conjointe et qu'ils souhaitent souvent planifier la naissance de leurs enfants. Attitudes et comportements peuvent bien sûr varier considérablement d'un homme à l'autre. Mais il s'avère que bien des partenaires masculins aimeraient participer dans ce domaine si l'occasion leur était donnée. Certains programmes de planification familiale ont su faire participer les hommes depuis plus d'une dizaine d'années, mais ce n'est que récemment que cet effort a fait l'objet d'une attention plus marquée. Un des facteurs essentiels expliquant cette évolution est certainement l'inquiétude soulevée à l'échelle mondiale par la rapide propagation du virus du sida.1 "La prépondérance du VIH et du sida est à l'origine d'un débat plus ouvert sur les comportements sexuels", déclare Mary Nell Wegner, directrice de l'initiative Men As Partners au sein d'AVSC International, un organisme basé à New York. Selon Mme Wagner et d'autres spécialistes, si les programmes de planification familiale ont traditionnellement concentré leurs efforts sur les femmes, ceux de prévention contre le sida ont effectivement cherché à cibler les deux sexes. Trois raisons expliquent l'attention privilégiée accordée aux femmes par les programmes de planification familiale : ce sont elles qui tombent enceintes, c'est à leur intention que sont développés la plupart des moyens contraceptifs, et ces services constituent un complément naturel de la protection maternelle et infantile.2 Il arrive aussi que les prestataires souhaitent maintenir les hommes à distance pour protéger la vie privée des femmes et leur indépendance en matière de santé reproductive. "A force d'exclure les partenaires masculins des programmes de planification familiale, l'hypothèse de bien des prestataires de santé selon laquelle les hommes n'ont aucun désir de participer dans ce domaine, est devenue réalité", précise Mme Cynthia Green de Washington, qui a étudié en détail la question de la participation des hommes. La plupart des observateurs s'accordent sur le fait que ces programmes n'ont pas fait preuve de beaucoup de zèle pour répondre aux besoins des hommes ou pour tenter de les atteindre, en les isolant ainsi du système des services de santé reproductive. "En Afrique, l'éducation donnée aux hommes leur laisse croire que les questions de planification familiale et de santé reproductive sont du ressort des femmes", indique le docteur David Awasum, un médecin camerounais qui préside au groupe de travail sur la participation des hommes au sein de l'université américaine Johns Hopkins (Population Communication Services -- PCS) à Baltimore. "Ce n'est donc pas une surprise s'ils sont mal informés et s'ils ne collaborent que marginalement avec leur épouse ou leur partenaire dans ces domaines." La Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), qui s'est tenue au Caire en 1994, a rappelé au monde entier qu'une bonne santé reproductive est un droit pour les deux sexes et qu'hommes et femmes doivent partager ensemble les responsabilités dans ce domaine. En insistant sur les différents rôles assignés aux hommes et aux femmes par la société, les participants à la conférence ont voulu attirer l'attention sur le fait qu'une exclusion des hommes du champ de la santé reproductive les incite à l'irresponsabilité. Selon le consensus exprimé au Caire, il est impossible à la femme comme à l'homme de jouir d'une bonne santé reproductive tant que le couple demeure incapable de discuter ouvertement des questions sexuelles et de décider ensemble de ses options.3 "Pour la première fois, la conférence a clairement défini la ligne à suivre en matière de participation des hommes et a fourni ainsi une base de travail aux organismes donateurs et aux programmes de planification familiale", souligne Mme Wegner. Avec ce nouvel intérêt pour la participation des hommes, on cherche maintenant les moyens de les atteindre. "Les programmes de planification familiale s'efforcent de mieux intégrer les hommes", fait observer Mme Green. De plus en plus, les enquêtes menées sur le terrain s'intéressent aux partenaires masculins comme aux partenaires féminins, et certaines études ont pour objet les couples. Après s'être longtemps intéressées exclusivement aux femmes dans le domaine de la planification familiale, les Enquêtes démographiques et de santé (EDS) se sont ainsi mises à recueillir des données comparables sur les attitudes et les pratiques des hommes. Par ailleurs, de plus en plus de données qualitatives sont maintenant disponibles grâce à des enquêtes approfondies et grâce aux recherches menées auprès de groupes de discussion dirigée. Au fil des résultats obtenus, plus d'une idée fixe sur les hommes sont en train de s'effacer devant la réalité des faits. Des attitudes similaires Selon de récentes données publiées par les Enquêtes démographiques et de santé (EDS), les hommes sont en fait plus favorables à la planification familiale et mieux informés sur la contraception que ne le suggèrent les stéréotypes actuels. En se basant sur les données recueillies auprès de partenaires masculins dans 15 pays (onze nations africaines subsahariennes, plus le Bangladesh, l'Egypte, le Maroc et le Pakistan), Alex Ezeh et ses collègues de Macro International, un organisme qui prépare et participe à la réalisation des enquêtes EDS et dont le siège se trouve aux Etats-Unis, concluent que "les préférences et les attitudes en matière de planification familiale sont similaires chez les hommes et chez les femmes".4 Cette série d'enquêtes a révélé un écart important entre, d'une part, le niveau de connaissances et les attitudes des hommes envers la planification familiale et, d'autre part, leurs pratiques dans ce domaine. Cet écart, connu en anglais par le term "KAP gap" fait référence aux composantes connaissances, attitudes et pratiques (ou "CAP", en français). Etant donné leur niveau de connaissances et d'acceptation des moyens contraceptifs, on aurait pu s'attendre à des taux d'utilisation plus élevés, mais ce n'est pas le cas. Si entre un quart et les deux tiers des hommes interrogés dans ces enquêtes déclarent ne plus vouloir d'enfants, leur couple n'emploie en fait aucune contraception.5 Ces résultats laissent supposer que si les programmes de planification familiale pouvaient mieux communiquer avec les partenaires masculins, l'usage des contraceptifs augmenterait sans doute de façon considérable. Si les 15 pays retenus pour l'étude ne représentent qu'une faible partie des continents africain et asiatique, on note cependant à travers les frontières le même intérêt des partenaires masculins pour les questions de santé reproductive et on peut supposer qu'il en est de même dans les autres pays. Peu d'enquêtes EDS ont été menées en Amérique latine et aux Caraïbes, mais leurs premiers résultats (le Brésil, la République dominicaine, l'Haïti et le Pérou) laissent entrevoir des résultats comparables. Au Brésil par exemple, ces partenaires sont plus enclins que les femmes à ne plus vouloir d'enfants. Et en Haïti, 92 pour cent des hommes interrogés approuvent l'emploi d'un contraceptif. Cette proportion est de 86 pour cent au Brésil. Les quinze enquêtes conduites et analysées par Alex Ezeh permettent de dresser un tableau à plusieurs facettes de la participation des hommes dans les pays en développement. Ces enquêtes ont non seulement cherché à évaluer le niveau d'approbation des hommes en matière de planification familiale et leur désir d'avoir des enfants, mais elles ont aussi consigné leur degré de sensibilisation aux différentes options de contraception, leurs préoccupations vis-à-vis des maladies sexuellement transmissibles (MST) et leur utilisation des moyens contraceptifs : Approbation : comme chez les femmes, la majorité des hommes approuvent la planification familiale. Dans sept des 15 pays étudiés, la contraception est acceptée par au moins 90 pour cent des partenaires masculins. Ces taux sont moindres en Afrique occidentale, mais ils semblent en augmentation : au Ghana, par exemple, le pourcentage d'hommes favorables est ainsi passé de 77 pour cent en 1988 à 90 pour cent en 1993. De manière générale, les hommes demeurent cependant moins enclins que les femmes à accepter la planification familiale. Cette différence pourrait expliquer en partie pourquoi les partenaires masculins sont souvent considérés comme un obstacle à l'usage des méthodes contraceptives. Il existe pourtant des exceptions à cette tendance et dans des pays comme le Ghana, le Malawi et le Pakistan, les hommes sont en fait plus susceptibles d'approuver la contraception que le sont leur conjointes. Par ailleurs, on note que, dans la quasi-totalité des pays étudiés, les hommes qui sont les mieux informés sont aussi ceux les plus ouverts en matière de planification familiale. Taille de la famille : dans la plupart des nations étudiées, le nombre d'hommes souhaitant avoir un autre enfant n'est que légèrement supérieur à celui des femmes manifestant le même désir. Ce résultat remet en cause une des idées fixes les plus communes, selon laquelle ce sont les partenaires masculins qui voudraient en général des familles les plus nombreuses. Dans la majorité des pays, les différences relevées entre les deux sexes sont en fait minimes. Mais cette découverte aide à expliquer pourquoi les hommes, malgré leur meilleure sensibilisation aux méthodes contraceptives, sont moins enclins à approuver ces dernières. Au Kenya, au Maroc et au Pakistan, les hommes souhaitant un autre enfant ne représentent qu'une minorité. En Egypte et au Bangladesh, cette proportion est inférieure à un tiers. Mais en Afrique occidentale, ce sont bien les hommes qui sont les plus partisans d'une famille nombreuse. Le Niger constitue le cas extrême : 93 pour cent des hommes contre 82 pour cent des femmes souhaitent un nouvel enfant. Toujours en Afrique occidentale, le nombre idéal d'enfants cité par les hommes est bien supérieur à celui rêvé par les femmes. La plus forte différence est observée au Niger et au Sénégal, pays dans lesquels les hommes semblent vouloir en moyenne quatre enfants de plus que leur conjointe. Dans la plupart des pays africains étudiés, plus de 60 pour cent des hommes interrogés désirent d'autres enfants. Sensibilisation : dans la quasi-totalité des 15 pays étudiés, les hommes sont mieux informés que les femmes sur les moyens de contraception. Les enquêtes n'ont fait cependant qu'enregistrer le fait d'avoir entendu parler de diverses méthodes contraceptives, sans vérifier les connaissances exactes des personnes sondées, notamment pour ce qui concerne leur emploi correct. Dans tous les pays retenus pour l'étude, la majorité des hommes connaissent au moins une méthode moderne et une méthode traditionnelle de planification familiale. Dans tous les pays africains à l'exception du Rwanda, une plus grande proportion d'hommes que de femmes sont familiers avec au moins une méthode moderne. En Egypte, au Maroc, au Bangladesh et au Pakistan, les pourcentages sont comparables pour les deux sexes. La différence de sensibilisation est plus marquée dans les pays dans lesquels le niveau éducatif moyen est bas. Selon une analyse des données EDS effectuée par le Population Reference Bureau,6 ce résultat "peut refléter la différence de statut existant entre homme et femmes, et/ou le niveau de développement de la planification familiale dans ces pays." Maladies sexuellement transmissibles : la propagation du virus du sida (VIH) et d'autres maladies sexuellement transmissibles (MST) a fait augmenter l'emploi du préservatif masculin ainsi que les connaissances relatives à ce moyen de prévention. Dans des pays comme le Kenya, la Tanzanie et le Zimbabwe, dans lesquels les MST sont un véritable fléau, les résultats des EDS montrent que presque tous les hommes ont entendu parler du sida et que la plupart savent que le virus peut être transmis au cours d'un rapport sexuel. Malgré les fausses idées sur le sida fréquemment relevées par les enquêteurs, les EDS indiquent aussi que de nombreuses personnes sondées connaissaient le rôle protecteur du préservatif masculin. Au Zimbabwe par exemple, 57 pour cent des hommes interrogés déclarent utiliser le préservatif pour éviter de contracter le VIH. En Tanzanie, ce pourcentage est de 55 pour cent. Au Kenya pourtant, seulement 36 pour cent des hommes sachant qu'on peut se protéger contre la transmission du virus déclarent utiliser le préservatif masculin en tant que moyen de protection. Dans la plupart des pays en développement, la prévalence du recours au préservatif masculin est habituellement inférieure à 5 pour cent. Mais au Kenya, ce taux a plus que doublé en quelques années, pour passer de 3 pour cent en 1989 à 7 pour cent en 1993. Toujours en 1993, cette fois-ci au Ghana, 10 pour cent des hommes interrogés déclarent utiliser le préservatif, ce qui représente le plus fort taux enregistré récemment dans l'ensemble des pays étudiés.7 A titre comparatif, l'emploi du préservatif au Ghana n'était que de 2 pour cent en 1988. Pendant la même période, le recours aux autres moyens modernes de contraception a aussi augmenté dans ces pays, comme dans l'ensemble des nations en développement. Pourtant, selon les enquêtes EDS, dans le monde en développement, le taux d'emploi du préservatif masculin demeure en général inférieur à 5 pour cent. Les MST sont si fréquentes que les programmes de planification familiale doivent promouvoir et distribuer le préservatif non seulement comme contraceptif, mais aussi comme protection contre les maladies. Même s'il n'existe que peu d'information comparative sur l'emploi du préservatif en prévention des MST et en prévention des grossesses, "les prestataires de planification familiale doivent admettre que bien des femmes bénéficieraient énormément de l'utilisation simultanée de deux méthodes, à la fois le préservatif masculin, pour se protéger contre les MST, et un autre moyen contraceptif, pour éviter une grossesse non désirée", indique Mme Cynthia Green. "Chez les clientes nécessitant une protection à deux niveaux, les programmes devraient encourager cette combinaison, même si le coût financier est plus élevé". Utilisation de méthodes contraceptives : d'après les résultats des 15 enquêtes, l'utilisation d'un contraceptif est plus souvent rapportée par les hommes que par leur partenaire. Il est possible que cette différence s'explique par un emploi du préservatif masculin lors de relations extraconjugales. Il est aussi concevable que certaines femmes refusent d'admettre devant les enquêteurs l'utilisation d'une méthode contraceptive qu'elles ont adoptée discrètement à l'insu de leur mari. Mais les raisons de cette différence ne sont encore qu'hypothétiques. La participation des hommes à la planification familiale ne peut pas être évaluée simplement en considérant l'utilisation de méthodes masculines (qu'il s'agisse du coït interrompu, du préservatif ou de la vasectomie), car trop peu d'options contraceptives satisfaisantes ont été conçues pour eux. Les experts s'accordent à reconnaître que plus le couple est capable de discuter de planification familiale, plus l'utilisation des contraceptifs est fréquente. La relation de cause à effet n'a pas été établie avec certitude : est-ce une discussion plus ouverte qui favorise l'emploi des contraceptifs ou est-ce plutôt l'utilisation d'un contraceptif qui invite les couples à en débattre plus librement ? Il est probable que les deux hypothèses soient exactes. De manière étonnante, dans les six pays d'Afrique occidentale étudiés, seulement 25 pour cent des couples avaient discuté de planification familiale au cours de l'année précédant les entretiens. Des enquêtes montrent aussi que lorsque les maris approuvent la planification familiale ou quand les femmes pensent que leur partenaire les soutient, ces dernières sont plus susceptibles d'utiliser un moyen contraceptif. Dans certains couples, on note cependant une discordance entre la déclaration de la femme, affirmant que son conjoint désapprouve la planification familiale, et celle de son mari, se prononçant au contraire en faveur d'une telle planification. Conséquences pour les programmes de PF On sait que lorsque ces programmes réussissent à atteindre les hommes, les attitudes de ces derniers changent et l'utilisation des contraceptifs augmente. Mais l'effort nécessaire pour atteindre les hommes est plus difficile qu'avec les femmes, qui sont depuis longtemps au contact des services de santé à travers la protection maternelle et infantile. "Les programmes de santé doivent développer d'autres stratégies pour atteindre les hommes", fait remarquer Mme Green. La réticence à rechercher des services de santé reproductive est fréquente chez les partenaires masculins, estime Mary Wegner, et "il faut savoir profiter de toutes les occasions qui se présentent et aller chercher les hommes là où ils se trouvent." Selon le docteur Awasum, "pour avoir un impact, il faut être présent sur les lieux où les hommes se réunissent en masse." En Afrique par exemple, le football est un sport très populaire, et l'unité de communication de l'université Johns Hopkins (PCS) a su tirer parti de ce phénomène pour délivrer des informations et des services de santé reproductive : elle parraine un championnat de football, le Challenge CUP (Caring, Understanding Partners), dont les matches attirent des milliers de spectateurs, qui viennent souvent accompagnés de leurs femmes et de leurs enfants. A l'occasion de ces rencontres, les hommes et leurs familles peuvent aussi se renseigner sur la planification familiale et bénéficier de services en santé reproductive. Le docteur Awasum remarque que, "plus les services se rapprochent des gens, plus la demande augmente." Les mass médias sont aussi un moyen principal d'atteindre les hommes. D'après une récente analyse des données des EDS, ces médias exercent une influence directe sur les partenaires à la fois masculins et féminins, qu'ils soient célibataires ou mariés. Cette influence joue sur la connaissance qu'ils ont des contraceptifs et de leur emploi, sur leur intention d'utiliser la contraception dans le futur, et sur leur désir de limiter la taille de leur famille ou de ne plus avoir d'enfants.8 Pour communiquer efficacement avec une cible masculine, les experts précisent qu'il faut, avant de concevoir les messages, procéder à une analyse préalable de ses opinions et de ses besoins. A l'inverse des femmes, peu d'hommes sont au contact des services de santé reproductive et rares sont ceux qui peuvent ainsi bénéficier d'un counseling. En planification familiale, ce counseling est habituellement offert dans le cadre de la protection maternelle et infantile et les conseillers sont le plus souvent de sexe féminin. Mais on a pu observer que les programmes n'employant que des agents communautaires féminins ne réussissent pas à véritablement communiquer avec l'autre sexe.9 Bien des centres de planification familiale doivent apprendre à accueillir les partenaires masculins et il est nécessaire que les prestataires soit formés spécialement au counseling des hommes. Une des urgences actuelles est de favoriser des comportements sexuels responsables chez les hommes les plus jeunes, en promouvant notamment l'usage du préservatif masculin. L'activité sexuelle est souvent précoce et débute avant le mariage. Puisque les relations sexuelles sont plutôt sous le contrôle des jeunes hommes, il leur incombe d'éviter les risques et de ne pas exposer leur partenaire à une possible infection ou à une grossesse non désirée. Les besoins en santé reproductive des adolescents diffèrent de ceux des hommes plus âgés. Savoir répondre aux besoins des hommes jeunes peut avoir des conséquences importantes, car les attitudes et les comportements adoptés pendant l'adolescence persistent souvent toute une vie. L'importance accordée à la participation des hommes peut aussi aider à attirer l'attention sur le besoin de mieux servir les femmes. Plus les partenaires masculins accepteront et soutiendront les programmes de santé reproductive, plus ces programmes seront améliorés pour le bénéfice mutuel des deux membres du couple. -- Bryant Robey et Megan Drennan Bryant Robey est rédacteur en chef de Population Reports (publiés par le Population Information Program, Center for Communication Programs, Johns Hopkins School of Public Health, Baltimore, Maryland, Etats-Unis). Il a rédigé cet article en tant que consultant indépendant. Megan Drennan a contribué à sa rédaction et à sa préparation. Rédactrice et documentaliste, elle travaille aussi pour Population Reports. Elle écrit actuellement un numéro sur la participation des hommes. Notes
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