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Santé de la reproduction |
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L'intégration des services a un impact sur les coûtsAjouter le traitement des MST à la PF peut rendre les services plus accessibles tout en réduisant leur coût. |
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En réponse aux besoins de leur clientèle et aux appels des défenseurs des droits de la femme, les prestataires de soins de santé recherchent des moyens d'intégrer le traitement des maladies sexuellement transmissibles (MST) dans les programmes de planification familiale. Une important question qui se pose à propos de cette intégration est celle du coût des nouveaux services. L'analyse des coûts peut guider les décideurs et fournir des données détaillées en vue d'établir le budget des programmes. La Conférence internationale sur la population et le développement tenue au Caire en 1994 a recommandé qu'on aborde la santé de la reproduction dans son ensemble au lieu de mettre étroitement l'accent sur la planification familiale. La prévention et le traitement des MST sont considérés comme indispensables à cette approche parce que certaines des MST favorisent la transmission du virus vecteur du sida, source majeure de préoccupation à travers le monde dans le domaine de la santé. Plus de 330 millions de nouveaux cas de MST guérissables font leur apparition chaque année et, en plus d'accroître la transmission du VIH, ces maladies sont une source de souffrances et d'infécondité pour les deux sexes. Cependant, les femmes sont biologiquement plus prédisposées que les hommes aux MST, les symptômes sont moins apparents chez elles et le diagnostic plus difficile. Les femmes sont en outre exposées à de graves conséquences, notamment la maladie inflammatoire pelvienne (MIP), le cancer du col et la mort. Les femmes enceintes infectées par une MST risquent une grossesse extra-utérine, une fausse couche, un accouchement prématuré et la mise au monde d'un enfant mort-né. Le nouveau-né, quant à lui, risque une pneumonie, la cécité ou même la mort. Tous ces risques sont coûteux pour les individus comme pour la société en termes de dépenses médicales et de perte de productivité. Les MST affectent d'ores et déjà les activités des services de planification familiale. Ainsi, une femme atteinte d'une MST ou risquant de l'être ne devrait pas utiliser de DIU. Les méthodes de barrière, en particulier les préservatifs, sont plus indiqués, étant donné qu'ils peuvent protéger contre les MST. Les clientes menacées peuvent également associer l'utilisation d'un préservatif à celle d'un autre contraceptif. De plus, certaines femmes considèrent à tort une infection de l'appareil reproducteur comme un effet secondaire de la méthode de contraception qu'elles utilisent, déclare le docteur John Townsend, associé principal du Population Council en Inde. L'intégration du traitement des MST dans la planification familiale peut permettre d'améliorer les soins fournis aux clientes, assurer une plus longue utilisation des contraceptifs et procurer de plus grandes économies aux programmes de planification familiale en raison de la diminution des visites nécessaires, renchérit-il. Au niveau des politiques, l'analyse des coûts peut faire ressortir les coûts et les avantages relatifs des services pour MST et montrer comment ils devraient être financés. Bien que le traitement des MST puisse économiser de l'argent à long terme, le coût du maintien des laboratoires, la formation du personnel et l'approvisionnement en produits pharmaceutiques peuvent cependant constituer un fardeau supplémentaire pour des budgets de la santé déjà surchargés. Par exemple, une étude réalisée dans cinq dispensaires de Bangkok par le projet AIDSCAP de prévention et de lutte contre le sida géré par FHI a révélé que les services pour MST coûtaient en moyenne de 19 à 25 dollars US par patient, alors que le gouvernement thaïlandais ne dépensait à l'époque que 20 dollars US par habitant pour l'ensemble de ses besoins sanitaires.1 Mais les décideurs doivent aussi être conscients des avantages de l'intégration, même ceux qu'on ne peut pas quantifier, déclare Stephen Forsythe, économiste d'AIDSCAP spécialisé dans la santé. "Quand on procède à l'analyse des coûts, il faut mettre l'accent non seulement sur les coûts mais aussi sur les avantages obtenus", qui comprennent une réduction à long terme des coûts médicaux, un accroissement de la productivité, des économies pour les employeurs et une diminution de la souffrance et des taux d'infécondité et de mortalité chez les clients", souligne-t-il. Ces avantages apparaissent rarement dans le bilan d'un programme de planification familiale mais il convient néanmoins d'en tenir compte au niveau des prises de décision, déclarent les experts. "Parmi toutes les options possibles en matière d'investissement sanitaire, les interventions dans le domaine de la santé reproductive sont parmi les plus payantes", affirment Iain Aitken et Laura Reichenbach, de l'Ecole de la santé publique de l'université Harvard, qui ont étudié des programmes en Afrique et en Asie.2 Calculé sur la base d'une année d'existence en bonne santé, le traitement des MST est l'une des options les moins coûteuses en matière de santé reproductive. Un rapport de FHI conclut que de nombreuses organisations internationales considèrent le traitement des MST comme un élément indispensable d'un programme polyvalent de santé reproductive mais les avis diffèrent quant au choix des services à offrir. Les auteurs du rapport exhortent les décideurs à planifier méthodiquement les programmes polyvalents de santé reproductive, en commençant par identifier les objectifs sanitaires nationaux, puis en décidant quels nouveaux services de santé reproductive sont nécessaires pour atteindre ces objectifs. Ensuite, les pays devraient étudier les différentes sources de financement ainsi que les conditions à remplir pour en recevoir, puis établir une stratégie permettant de mettre en vigueur les nouveaux services.3 Des services efficaces par rapport à leur coût En ce qui concerne les programmes, l'analyse des coûts peut être utilisée pour décider si les services de MST cadrent avec le budget, pour identifier celles parmi les diverses interventions qui seront les plus rentables et pour voir comment assurer la pérennité des services. "La pérennité devrait être incorporée dès le début dans la planification du projet", explique M. Forsythe. "Les planificateurs devraient trouver des moyens d'assurer la durabilité des services au lieu d'agir une fois que le financement a pris fin." Lors de l'analyse des coûts, il est important de se concentrer sur les besoins des clients et la qualité des services, estiment les experts. L'intégration du traitement des MST dans la planification familiale peut rendre les services plus accessibles, permettre d'atteindre un réseau de femmes sexuellement actives et réduire les coûts. C'est ainsi qu'une étude réalisée par le Population Council dans les dispensaires de Mombasa (Kenya) administrés par la Mkomani Clinic Society a révélé qu'offrir les services pour MST à une cliente symptomatique venue demander des contraceptifs oraux durant la même visite coûtait environ 8,60 dollars US, alors qu'offrir ces services séparément en aurait coûté 12,40. La différence, qui ne comprenait pas les frais initiaux d'intégration, était attribuable principalement aux économies réalisées dans les frais généraux et le coût du personnel.4 Il est indispensable de décider quels services sont les plus efficaces par rapport à leur coût. Les meilleures méthodes d'évaluer cette efficacité tiennent compte de la prévalence locale des MST, du climat culturel et des besoins des clientes, en plus des ressources disponibles. La méthode la plus indiquée et la plus rentable pour certains programmes de planification familiale peut consister à demander aux clientes à risque de s'adresser à des dispensaires pour MST. Une autre solution simple et souvent moins onéreuse pour faire face aux MST consiste à recourir à la prévention -- c'est-à-dire à l'éducation et à la distribution de préservatifs -- méthode largement utilisée dans la lutte contre le VIH. D'autres dispensaires prennent des mesures pour évaluer, diagnostiquer et traiter les clientes, et même prévenir leurs partenaires. Cependant un petit nombre seulement d'études détaillées ont porté sur l'analyse des coûts pour déterminer quelles interventions seraient les plus efficaces par rapport aux coûts, c'est-à-dire celles qui permettraient de résoudre à moindre frais un problème particulier. Aux Etats-Unis, la Chlamydia est la plus courante des MST bactériennes, avec quatre millions de nouveaux cas chaque année. Comme pour beaucoup d'autres MST, ce type d'infection est souvent asymptomatique chez la femme. La plupart des femmes infectées ne montrant aucun signe de cette infection qui risque cependant de mener à la MIP, à l'infécondité ou à d'autres séquelles graves. C'est pourquoi les dispensaires de planification familiale sont à la recherche d'un moyen efficace de dépistage systématique et de traitement des femmes qui en sont atteintes. Dans une étude menée dans le nord-ouest des Etats-Unis, les chercheurs voulaient déterminer lequel de deux types de dépistage de la Chlamydia -- un dépistage sélectif ou un dépistage universel -- serait le plus efficace par rapport au coût. Ses auteurs ont évalué plus de 11.000 clientes de planification familiale et 19.000 patientes atteintes d'une MST auxquelles on avait fait subir un examen pelvien et posé des questions sur leur âge et leurs antécédents sexuels. Puis toutes les clientes ont été soumises à des analyses pour déceler une infection éventuelle par la Chlamydia trachomatis en utilisant un test de détection des anticorps par immunofluorescence directe, un test ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, ou épreuve immuno-enzymatique), une sonde d'ADN ou une culture cellulaire.5 La présence de Chlamydia a été observée chez 6 pour cent environ des femmes et celles qui étaient âgées de moins de 20 ans avaient le plus de chances d'être infectées. Quand ils ont pris en considération les coûts médicaux et la perte de productivité entraînés par cette infection, les chercheurs ont conclu qu'un dépistage chez toutes les clientes de planification familiale serait plus efficace, par rapport au coût, qu'un dépistage sélectif, si la prévalence de l'infection dépassait 3 pour cent. En ce qui concerne les clientes des services pour MST, le dépistage sélectif serait plus efficace par rapport au coût tant que la prévalence ne dépasserait pas 7 pour cent parce que les critères de dépistage permettaient mieux d'identifier les femmes infectées. Une étude antérieure réalisée dans des dispensaires de planification familiale de Californie a révélé qu'un dépistage universel de l'infection à Chlamydia serait rentable grâce aux économies médicales à long terme qui seraient réalisées si la prévalence de l'infection n'était que de deux pour cent.6 Les résultats obtenus aux Etats-Unis ne peuvent cependant pas être utilisés pour prédire la situation dans les pays en développement. Les coûts varient grandement en fonction de plusieurs facteurs tels que la situation géographique, la prévalence et le type de maladie ainsi que l'intervention faisant l'objet d'évaluation. Dans les pays en développement, une prise en charge syndromique des MST, plutôt que le recours aux examens de laboratoire, pourrait être envisagée pour les femmes symptomatiques en raison de son coût moins élevé. Les loyers, les salaires, le coût des médicaments et les autres frais varient aussi grandement. Peu d'études conduites dans les pays en développement analysent le coût des différentes stratégies visant à déterminer quelles femmes seront traitées. Dans l'une des premières études de ce genre, Laura Fox et Alan Spruyt de FHI ont collaboré avec des chercheurs de la Jamaïque pour étudier l'efficacité par rapport au coût d'interventions relatives aux MST dans deux dispensaires de planification familiale de Kingston (Jamaïque). Ils ont aussi évalué la prévalence de la blennorragie, la syphilis et la trichomonase ainsi que les infections à Chlamydia et identifié les facteurs de risque de MST parmi les clientes des dispensaires.7 Les chercheurs ont examiné diverses méthodes de diagnostic pour déterminer quelle serait la plus efficace par rapport au coût et celle qui permettrait le mieux d'identifier et de traiter les clientes atteintes de MST. Toutes les clientes participantes ont été interrogées et ont fait l'objet d'une analyse d'urine (dite l'estérase leucocytaire) réalisée à l'aide d'une bandelette réactive peu coûteuse, ainsi que d'un examen pelvien et de tests de laboratoire. Les questions posées à chaque femme portaient sur son âge, ses antécédents et symptômes sexuels et ceux de son partenaire. Le coût de la main-d'oeuvre, des médicaments et d'autres articles associés à chaque méthode de dépistage était calculé, exception faite de la formation du personnel et de l'équipement. L'efficacité relative de chaque stratégie par rapport à son coût a été évaluée en comparant les coûts pour chaque infection identifiée ou traitée. Les conclusions de l'étude ont ensuite été analysées pour déterminer quelle intervention ou ensemble d'interventions seraient les plus indiqués dans ces dispensaires. Sur 767 clientes de planification familiale testées, 26 pour cent avaient au moins une MST et 14 pour cent des 767 clientes souffraient d'une infection du col par la blennorragie ou la Chlamydia. L'interrogatoire des clientes accompagné d'une analyse d'urine a permis de déceler une infection du col chez les trois quarts des femmes. Quand on a ajouté à l'intervention un examen pelvien sans test de laboratoire, on n'a diagnostiqué que 4 pour cent supplémentaires de femmes infectées. En outre, un traitement a été suggéré à tort pour 5 pour cent des femmes non infectées et ces mesures supplémentaires ont augmenté de 38 pour cent (15 dollars US) le coût du traitement et de l'identification de chaque MST traitée et identifiée. "L'interrogatoire des clientes et les analyses d'urine ne permettent malheureusement pas d'identifier toutes les personnes infectées", prévient Mme Fox. "Mais cette méthode est davantage à la portée des programmes de planification familiale du monde entier que les examens pelviens, qui coûtent très cher sur le plan de la formation et de l'équipement, sans améliorer sensiblement l'identification des MST", poursuit-elle. Avec toutes les stratégies, à l'exception des diagnostics basés sur des tests de laboratoire, un certain nombre d'infections n'ont pas été détectées et le diagnostic s'est avéré faussement positif pour un grand nombre de femmes non infectées. Les chercheurs ont recommandé comme solution minimum l'éducation et la promotion des préservatifs et le recours à des stratégies moins onéreuses basées sur des méthodes telles que l'évaluation des risques et les tests de l'estérase leucocytaire, qu'ils considèrent comme les meilleures options actuelles pour les services de MST qui s'adressent à des clientes de milieux démunis. L'intégration des services en Inde et en Colombie Comme la Jamaïque, l'Inde compte un taux élevé d'infections de l'appareil reproducteur (IAR), pouvant atteindre jusqu'à 60 pour cent des femmes. Ces infections peuvent résulter de MST, d'une prolifération des microbes normaux dans l'appareil reproducteur ou de mauvaises pratiques cliniques lors de l'insertion des DIU, au cours des examens pelviens ou d'autres procédures. Le gouvernement indien a mis au point un plan d'intégration du traitement des MST dans les services de planification familiale et dans d'autres services de santé et les décideurs étudient actuellement la meilleure façon de l'appliquer. Dans le cadre de ces préparatifs, le Population Council basé aux Etats-Unis collabore avec l'Etat d'Uttar Pradesh, en Inde, pour déterminer la faisabilité, la stratégie et le coût de la fourniture de soins IAR en liaison avec d'autres services sanitaires.8 L'équipe de chercheurs a formé des médecins au traitement des IAR et appris à des techniciens de laboratoire à procéder à de simples tests de diagnostic dans plusieurs centres sanitaires disposant d'installations de laboratoire et de services limités. Puis ils ont déterminé le coût de la formation et des salaires et évalué le coût du programme d'IAR à différents niveaux de prévalence et d'utilisation des services. Leur analyse a permis d'établir qu'au niveau des centres de santé primaires, le programme coûterait plus de 2.500 dollars US par an pour 600 clients, ce qui est considéré comme un faible niveau d'utilisation. A lui seul, le budget des médicaments devrait doubler pour offrir des services aux femmes symptomatiques qui représentent une faible proportion des personnes atteintes de MST. Les femmes asymptomatiques n'étaient pas comprises dans les estimations car le programme n'en est qu'à ses débuts, selon le docteur Saumya RamaRao, auteur principal de cette étude. "Il s'agit d'un premier pas", dit-elle. "Au fur et à mesure que nous aurons davantage de clients et que nous déterminerons les caractéristiques des infections, nous saurons mieux comment modifier le modèle et les services." En raison du coût élevé du diagnostic et du traitement, le Population Council a recommandé que l'on finance des campagnes d'éducation, qu'on forme les prestataires à la prise en charge des cas de IAR, qu'on réduise les infections liées aux procédures cliniques et qu'on encourage les clientes à utiliser les méthodes de barrière pour réduire les infections. PROFAMILIA, organisation de planification familiale basée en Colombie, figure parmi les programmes qui ont déjà incorporé les services pour MST dans les activités de leurs dispensaires de planification familiale. Le docteur Gabriel Ojeda de PROFAMILIA prévient qu'il est indispensable de tenir compte dans les budgets de tous les coûts -- les frais fixes tels qu'installations et équipement et les coûts variables comme les médicaments et fournitures, qui varient selon le nombre de clients. Les salaires, frais d'éclairage et de chauffage ainsi que les autres coûts doivent tous être pris en considération. PROFAMILIA offre des services pour MST dans ses trois types de dispensaires -- respectivement pour les hommes, les femmes et les adolescents. Les femmes ne font pas l'objet d'une anamnèse, mais si elles présentent des symptômes, on procède à un diagnostic suivi d'un traitement. Le financement de tels services pose un important problème, déclare le docteur Ojeda. "Nous devons être autonomes sur le plan financier", souligne-t-il. Les dispensaires de PROFAMILIA exigent de leurs clients qu'ils paient une redevance pour les services de MST. D'autres programmes demandent aux clients de payer une modeste somme pour le traitement des MST. Par exemple, l'étude menée par AIDSCAP à Bangkok a révélé qu'en ajoutant un service de nuit, on attirait davantage de clients mais que les frais supplémentaires occasionnés par le fonctionnement nocturne du dispensaire ne pouvaient être couverts sans fonds supplémentaires. Les auteurs de l'étude ont recommandé que l'on demande à la clientèle de verser une somme modique pour les examens, afin de couvrir en partie ces frais supplémentaires. Malheureusement, font observer les experts, certains clients infectés par une MST ne cherchent pas à se faire traiter, contribuant ainsi à un grave problème de santé publique. Les programmes doivent donc trouver un équilibre. "Nous avons découvert que nous pouvions offrir des services pour MST et que les gens les acceptaient", déclare le docteur Ojeda. "La demande existe. Si les services sont de qualité, les gens préfèrent payer plutôt que de faire appel aux services gratuits du gouvernement dont la qualité n'est pas aussi bonne." En plus de demander une contribution financière à leurs clients, PROFAMILIA a découvert que ses services pour MST avaient d'autres moyens de demeurer financièrement indépendants. Cette organisation a conclu des contrats avec des organismes médicaux privés et avec le système de sécurité sociale de Colombie pour offrir un traitement et un diagnostic MST dans le cadre de son programme de santé reproductive, indique le docteur Ojeda. Ces contrats ne couvrent cependant pas le traitement du VIH, qui est coûteux et que PROFAMILIA ne peut se permettre de fournir, ajoute-il. PROFAMILIA a en outre collecté des fonds pour l'intégration initiale des services pour MST dans ses autres activités grâce à des dons d'organisations internationales. Les responsables de la planification familiale peuvent utiliser l'analyse des coûts pour déterminer comment budgétiser les soins intégrés, quels sont les services à offrir et comment assurer leur pérennité, conseillent les experts. Après avoir évalué la prévalence et le type des MST sur le plan local ainsi que les besoins des clients et les ressources disponibles, et après avoir étudié si les services pour MST et autres pouvaient être fournis efficacement ailleurs, ceux qui décident d'intégrer leurs services devraient envisager une stratégie qui consiste à commencer sur une petite échelle. "Les directeurs de programmes doivent étudier la prévalence des MST, les méthodes de diagnostic et de traitement et les moyens appropriés d'éducation et de prévention pour déterminer ce qui convient le mieux au milieu local, en matière de coûts et sur le plan culturel", déclare Mme Fox de FHI. En commençant avec un petit programme pilote, on peut découvrir comment ces facteurs agissent dans la pratique, ce qui permet aux responsables d'adapter leur stratégie en fonction de l'expansion des services. -- Carol Lynn Blaney Notes
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