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Santé de la reproduction |
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Des facteurs-clés contribuent au succès des programmesLa participation des jeunes adultes à la planification des programmes et un meilleur accès aux services sont des moyens d'améliorer les programmes pour la jeunesse. |
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Les taux élevés de grossesse accidentelle et de maladies sexuellement transmissibles enregistrés chez les jeunes adultes reflètent la nécessité urgente qui s'impose de mettre à la disposition des adolescents des services de santé reproductive plus efficaces. Mais par quels moyens peut-on assurer la réussite d'un programme quelconque ? Les experts internationaux sont d'accord sur plusieurs éléments-clés qui contribuent au succès des services de santé reproductive pour la jeunesse. Identifier et comprendre le groupe auquel ils sont destinés, faire participer les jeunes à la conception des programmes, obtenir la coopération des dirigeants communautaires et des parents, et trouver de meilleurs moyens d'assurer l'accessibilité à ces services sont généralement considérées comme des éléments importants. L'évaluation des programmes devrait être incorporée dans leur conception et les responsables devraient prévoir des moyens d'assurer la permanence et l'expansion des services qui ont fait leurs preuves. "Nous continuons à nous poser un grand nombre de questions mais nous ne pouvons pas attendre, pour agir, d'avoir des réponses définitives", déclare le docteur Herbert Friedman, ancien directeur du Programme de la santé et du développement des adolescents à l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). "La situation des jeunes est urgente. Nous avons besoin d'une meilleure évaluation de l'efficacité des programmes et de mesures d'intervention plus efficaces mais nous en savons suffisamment pour passer à l'action. Nous devons cependant faire des efforts concertés pour améliorer la qualité des programmes et étendre leur portée. Nous tentons d'égaler la volonté croissante des gouvernements de servir la jeunesse." L'OMS coordonne, avec le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), une étude des principales interventions conçues pour améliorer les services de santé destinés aux adolescents, mettant l'accent sur l'efficacité de ces efforts. L'un des principaux facteurs dont il faut absolument tenir compte dans la planification de tout service destiné aux jeunes adultes est la psychologie de ces jeunes. Les adolescents manquent généralement d'information sur les questions sexuelles ainsi que d'expérience et de confiance dans ce domaine. "Ils sont souvent plus vulnérables que les autres groupes d'âge", explique le docteur Cindy Waszak, de FHI, spécialiste de la santé reproductive des adolescents. "De plus, ajoute-t-elle, les prestataires ont tendance à porter des jugements catégoriques sur les jeunes et ces derniers se heurtent à davantage de barrières juridiques et culturelles." Les facteurs qui interviennent dans l'amélioration de l'accessibilité aux services sont l'attitude et la formation des prestataires, la logistique en ce qui concerne le lieu et les services du dispensaire, les questions de vie privée et de confidentialité et d'autres éléments se rapportant aux besoins particuliers des jeunes adultes. "Les jeunes ont besoin de défenseurs. Les prestataires doivent recevoir une formation spéciale pour servir la jeunesse", affirme le docteur Waszak. Le groupe visé par les services Les programmes couronnés de succès identifient généralement un groupe cible auquel ils sont destinés, souvent en fonction de l'âge, de la situation scolaire et matrimoniale de ses membres et d'autres facteurs sociaux. Ces données permettent d'analyser les besoins du groupe cible et de mettre au point la stratégie qui permettra de satisfaire ses besoins. "Il est important d'éviter de traiter les adolescents comme un groupe homogène", explique Mme Judith Senderowitz, conseillère indépendante qui analyse les programmes pour la jeunesse de FOCUS on Young Adults, basé aux Etats-Unis, ainsi que ceux du FNUAP et d'autres organisations. "Mettre l'accent sur la condition particulière des jeunes est extrêmement important, principalement leur situation matrimoniale, leur scolarisation et leur situation géographique." Par exemple, explique-t-elle, les besoins des jeunes citadins sont généralement très différents de ceux des adolescents des zones rurales, de même que les ressources à leur disposition. Dans une récente évaluation de 70 projets axés sur les adolescents, le FNUAP a découvert que presque aucun d'entre eux n'avait défini clairement le groupe cible ni incorporé dans la conception des programmes une évaluation des besoins.1 "Les planificateurs des programmes ne précisaient pas toujours clairement le groupe d'âge qu'ils avaient l'intention de servir", déclare Mme Senderowitz, qui a rédigé l'évaluation du FNUAP. "Dans certains cas, ils avaient choisi la voie la moins onéreuse, comme les programmes scolaires, alors que les jeunes qui ont le plus besoin de ces services et qui sont les moins bien servis ne sont pas scolarisés." Tenir compte de la situation matrimoniale des intéressés peut être particulièrement important. Qu'ils soient mariés ou pas, les jeunes ont des problèmes biologiques et de développement communs sur le plan de la santé reproductive. C'est pourquoi les besoins de renseignements sur la sexualité, les contraceptifs, la grossesse et autres problèmes sont les mêmes pour tous. Qu'ils soient mariés ou célibataires, les jeunes adultes sont exposés à des risques découlant de la grossesse et des maladies sexuellement transmissibles (MST). Mais les jeunes célibataires se heurtent souvent à davantage d'obstacles aux services et ils ont des besoins différents en matière de contraception. "Quand on conçoit un programme à l'intention d'un groupe particulier, il est indispensable d'utiliser des objectifs précis et mesurables, déclare le docteur Waszak, de FHI. Trop souvent, les objectifs d'un projet manquent de précision. Si bien que nous n'avons aucun moyen de juger si une approche est efficace." La participation des jeunes Les experts pensent que les prestataires devraient faire participer les jeunes à la planification et à la mise en oeuvre des services de santé reproductive ainsi qu'à l'évaluation des programmes. Cependant, très peu de recherches ont été faites pour préciser la façon dont on peut utiliser cette participation pour obtenir des résultats positifs. "La participation des jeunes est maintenant à la mode", déclare le docteur Ann McCauley, conseillère de FOCUS pour la diffusion de documentation. "L'efficacité de cette approche pour modifier les comportements des jeunes n'a pas été prouvée. Je suis favorable à ce concept et je le soutiens, mais nous devons en savoir beaucoup plus sur ce qui est faisable et sur la meilleure façon d'inclure les jeunes." Les prestataires peuvent faire participer les jeunes à bien des étapes d'un projet, de l'évaluation initiale des besoins et de la conception d'un programme à son exécution, et même à la formation des prestataires. "Il est important de travailler avec les jeunes dans des groupes de discussions dirigées et des ateliers afin d'identifier les principaux problèmes ou contraintes auxquels ils se heurtent pour obtenir des renseignements et des services de santé reproductive", explique le docteur Fritz Moïse, directeur de la Fondation de Santé Reproductive et d'Education Familiale (FOSREF) d'Haïti, qui fournit des services de santé reproductive et se concentre sur la jeunesse. En février, le docteur Moïse a aidé à diriger un programme de formation de prestataires sur l'accès des jeunes aux services de santé reproductive à Dakar, au Sénégal. A cet atelier, qui était organisé par FHI, participaient des prestataires et de jeunes adultes. Les jeunes y ont pris part à des jeux de rôle, à des séances pratiques de counseling et à des discussions générales. Dans leur évaluation de l'atelier, plusieurs participants ont mentionné l'importance de la participation de la jeunesse. "Les adolescents nous ont beaucoup appris. Leur participation a rendu l'atelier plus fructueux", a écrit l'un des participants, un prestataire. "J'ai beaucoup apprécié la participation des jeunes adultes. Le fait de pouvoir leur poser des questions s'est révélé très utile", a dit un autre. "Amener les jeunes à parler ouvertement de leurs problèmes permettra d'améliorer les services", a affirmé un troisième participant. De nombreux programmes ont recours à de jeunes adultes qui travaillent directement avec d'autres adolescents. Ces jeunes, appelés pairs-éducateurs, sont utilisés efficacement dans les programmes de prévention du sida. Le projet AIDSCAP de prévention et de lutte contre le sida de FHI a récemment étudié 21 projets d'éducation par les pairs mis en oeuvre en Afrique, en Asie et en Amérique latine. Cette étude a conclu que l'éducation par les pairs est un moyen utile de se procurer des informations sur le VIH/sida. "Les pairs-éducateurs s'expriment franchement. Ils vont droit au but, sans préjugés", a déclaré un jeune Brésilien interviewé dans le cadre de cette étude. "Ils me comprennent et saisissent facilement mes problèmes dans ce domaine", a dit de son côté un jeune Camerounais. Cependant, le rapport a montré que les programmes devraient probablement faire davantage. "Les planificateurs doivent se demander si leurs projets ont besoin d'évoluer et de quelle façon", conclut le rapport. "Si leurs pairs sont déjà bien informés sur les infections par MST ou VIH, les pairs-éducateurs devraient aborder la question des compétences et attitudes nécessaires pour effectuer et maintenir des changements de comportement.2 Se basant sur cette étude, AIDSCAP a publié un guide pour la mise au point de projets d'éducation par les pairs qui utilise une approche à la fois pratique et empirique. Ainsi, un chapitre intitulé "Devrais-je utiliser une approche d'éducation des pairs ?" contient un formulaire comportant notamment les questions suivantes : Quels sont les buts de ce projet ? Quel est le public cible ? Combien de membres de l'équipe seront nécessaires pour aider à encadrer et à former un nombre suffisant de pairs-éducateurs ? Mon budget comprend-il les frais d'encadrement ?3 FOCUS a identifié onze éléments de programmes d'éducation par les pairs qui ont été couronnés de succès, y compris la sélection et la formation des pair-éducateurs, l'acquisition de compétences, la fourniture d'informations et l'orientation ainsi que la découverte de moyens pour limiter le plus possible le renouvellement des pairs- éducateurs. Chaque fois que cela est possible, les jeunes devraient participer à la mise au point du matériel d'enseignement, y compris sa conception, les types de langage utilisés et les expériences sur le terrain, selon les circonstances locales. La participation de la communauté Lors de la conception des programmes à l'intention de la jeunesse, les décideurs et les prestataires doivent tenir compte de l'importance de la culture et des traditions quand ils avancent leurs idées de ce dont les jeunes ont besoin. La participation de dirigeants communautaires, de parents, d'enseignants et d'autres personnes aide à parvenir à cet équilibre précaire. "Nous devons prêter plus d'attention à ce qui donne des résultats dans la société en général et pas uniquement dans les programmes destinés aux jeunes, déclare le docteur Friedman de l'OMS. Quand nous préconisons les projets d'éducation sexuelle sans y faire participer les parents, ces derniers réagissent avec horreur. Les gens qui s'emploient à promouvoir la santé doivent prêter attention aux valeurs de la société." L'analyse du FNUAP montre que la plupart des projets ne comportaient pas de participation des parents, des communautés, des groupes religieux ou d'autres groupes dont le soutien aurait été important pour les faire accepter. L'absence de contacts avec les parents et les autres groupes de la communauté a fait manquer l'occasion qui s'offrait de renseigner ces derniers sur le projet et d'obtenir leur appui, explique le rapport du FNUAP. D'un autre côté, quand on tente de plaire à tout le monde, on risque de retarder ou de bloquer de nouveaux services, prévient Mme Senderowitz, qui ajoute : "Une bonne tactique consiste à trouver quelques dirigeants qui soutiennent vraiment vos programmes et qui peuvent donc préparer la voie à la participation d'autres membres de la communauté". Le rapport du FNUAP cite plusieurs exemples efficaces, y compris des projets réalisés à la Jamaïque et à Antigua où l'on a sollicité l'aide des parents et des églises pour la fourniture d'informations et de conseils aux jeunes. Les programmes d'éducation sexuelle risquent souvent de semer la discordedans les familles. "Certains parents craignent qu'on renseigne leurs enfants sur des choses qui les encourageront à avoir des rapports sexuels, dit le docteur Waszak de FHI. Mais ils veulent généralement ce qu'il y a de meilleur pour leurs enfants." Les travaux de recherche ont montré que l'efficacité des programmes d'éducation sexuelle pour changer les comportements augmente quand leurs messages atteignent les jeunes avant qu'ils ne commencent à avoir des rapports sexuels. Plusieurs programmes ont investi avec succès du temps et des ressources dans la participation des parents. Au Zimbabwe, le National Family Planning Council offre un programme d'éducation à l'intention des parents pour les aider à renseigner leurs enfants sur la sexualité et la santé reproductive. En Tanzanie, une organisation de parents a mis au point un manuel visant à aider les familles à communiquer avec leurs enfants. Les services accessibles Les experts pensent généralement qu'un climat favorable aux jeunes peut aider à attirer et servir les jeunes, qui peuvent être trop timides ou trop gênés pour aller chercher des services, ou qui se heurtent à des obstacles comme le manque de moyens de transport et d'argent. Aucun programme ne peut résoudre tous les problèmes d'accessibilité aux services et les solutions peuvent varier, même à l'intérieur d'un pays donné. Par exemple, un dispensaire devrait-il offrir aux jeunes des services distincts ? La façon dont les jeunes d'un groupe cible réagiraient à une telle solution devrait être prise en considération. "Une stratégie qui a fait ses preuves chez nous consiste à organiser des groupes de discussions dirigées parmi les jeunes, pour nous aider à choisir le site et le lieu des dispensaires", déclare le docteur Moïse de FOSREF, dont les dispensaires sont dotés de centres de ressource distincts pour les jeunes. L'attitude des prestataires, qui portent souvent des jugements catégoriques sur les jeunes femmes célibataires à la recherche de services, pose un problème difficile à résoudre. Des études faites en Afrique du Sud et au Sénégal, par exemple, ont permis de suivre l'expérience de "clients mystérieux", des jeunes engagés spécialement pour rechercher des services dans les dispensaires. En Afrique du Sud, les prestataires résistaient aux demandes de préservatifs et ne donnaient aucune indication sur leur mode d'emploi.4 Au Sénégal, aucun des jeunes qui demandaient à recevoir une méthode de contraception n'a pu en obtenir.5 "Les prestataires, qui sont pour la plupart des adultes, peuvent avoir sur la sexualité des convictions personnelles ou religieuses qui influencent la façon dont ils aident les jeunes", explique le docteur José de Codes, de FOCUS qui, pendant des années, a formé des prestataires pour l'OMS et d'autres organisations. "La plupart des prestataires ont du mal à voir la situation du point de vue des jeunes. C'est pourquoi les adolescents hésitent souvent à dire aux adultes qu'ils ont des rapports sexuels et à leur parler de contraception." La commodité d'accès au lieu et les heures d'ouverture du dispensaire, le degré de confidentialité et le climat dans lequel les services sont fournis peuvent tous être importants, de même que l'orientation des jeunes vers d'autres services. Au cours du récent atelier organisé au Sénégal, les prestataires et les jeunes ont élaboré des plans comportant des moyens d'établir des contacts entre leurs services et des clubs de jeunes, le remaniement des horaires des cliniques pour mieux servir les jeunes et la formation de conseillers. L'évaluation Les prestataires ne doivent pas compter uniquement sur l'intuition pour voir si un projet atteint ses objectifs. Il se peut en outre que des résultats négatifs déplaisent aux bailleurs des fonds, compromettant ainsi l'obtention d'autres fonds. Ces préoccupations sont légitimes, mais une évaluation élémentaire peut aider à améliorer le fonctionnement du programme, à augmenter son efficacité et l'aider à atteindre ses objectifs.6 L'outil d'évaluation le plus élémentaire est la simple observation. Les directeurs de programmes peuvent se demander si leur projet fonctionne comme ils le désirent. Pour procéder à une évaluation plus officielle, les responsables ont besoin, au début du projet, de réunir des informations appelées "données de base", qui seront comparées aux données recueillies par la suite. Cette comparaison peut être utilisée pour suivre la prestation des services, fournir des renseignements sur les participants au programme et décrire les systèmes de prestation de services. Cette "évaluation du processus", comme on l'appelle, permet de déterminer si les services atteignent le groupe visé, s'ils sont fournis comme prévu et si leur financement est adéquat. Cette méthode est fréquemment utilisée pendant le déroulement d'un projet, parfois à mi-parcours, pour aider à adapter les objectifs et le plan de travail du projet en question. En 1992, par exemple, CARE International a lancé au Kenya un projet de prévention du sida appelé CRUSH (Community Resources for under 18's on STDs and HIV, ou Ressources communautaires sur MST et VIH pour les moins de 18 ans). CRUSH comptait principalement sur la formation de pairs-éducateurs en faisant des cours. Une évaluation à mi-parcours a établi que cette méthode ne motivait pas le groupe cible, qui était trop important et insuffisamment défini. L'approche a été modifiée pour améliorer la formation des pairs-éducateurs et concentrer le projet sur les jeunes non scolarisés de 12 à 18 ans. A son terme, CRUSH a utilisé "une évaluation des résultats obtenus" dans le but de déterminer dans quelle mesure le projet avait atteint ses objectifs. Cette méthode implique généralement une enquête par échantillonnage pour voir si le projet a modifié les connaissances des participants, leur attitude et leur comportement. Le maintien des programmes efficaces Un grand nombre de services de santé reproductive pour les jeunes adultes débutent par de petits projets pilotes qui servent de modèle pour l'expansion des services. Toutefois, certains projets pilotes couronnés de succès sont abandonnés par simple manque de fonds ou parce que leurs méthodes novatrices ne sont pas adoptées par les prestataires et organisations en place. Les experts estiment que la permanence et l'expansion des services efficaces sont importantes et qu'elles devraient être envisagées au moment de la planification. Un exemple de petit projet qui a pris de l'extension est un programme entrepris à Mexico, Centro de Orientacion para Adolescentes (CORA). Lancé en 1978, CORA a essayé de nombreuses approches différentes, utilisant les évaluations pour modifier les programmes qui n'atteignaient pas leurs objectifs. Il s'est employé à étendre les programmes novateurs dans les institutions existantes et à accroître l'utilisation de ressources limitées. Par exemple, pendant leur séjour à l'hôpital, les mères adolescentes ont besoin de meilleur counseling et de services connexes. CORA n'avait pas les ressources nécessaires pour fournir de tels services sur une grande échelle mais il a servi de catalyseur pour les introduire. "Nous avons mis au point du matériel et une méthode de formation pour les gens qui travaillent dans un grand hôpital avec les mères adolescentes", explique le docteur Anameli Monroy, qui a créé CORA et qui est maintenant conseillère sur les problèmes de la jeunesse auprès d'organisations internationales. "Nous n'avons pas eu besoin d'assurer nous-mêmes le maintien du projet car nous l'avons intégré dans l'hôpital. Si bien que cela n'a pas coûté cher à CORA sur le plan du personnel nouveau ou des ressources. Il nous fallait trouver une organisation en place qui pourrait continuer ce travail et la persuader de nous laisser procéder à la formation initiale du personnel." -- William R. Finger Notes
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