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Santé de la reproduction |
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Des médicaments expérimentaux contre le VIH pourraient améliorer la prévention |
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Tandis que l'épidémie du sida touche à la fin de sa deuxième décennie, de nouvelles technologies prometteuses pour prévenir l'infection sont à l'étude, notamment les vaccins, les médicaments et les microbicides. Cependant, des experts dans le domaine de la santé publique soulignent que les mesures de prévention qui ont fait leurs preuves, notamment le port du préservatif, doivent continuer de faire partie intégrante de toute stratégie pour enrayer la propagation des infections. Tandis que l'épidémie du sida touche à la fin de sa deuxième décennie, les spécialistes de la santé publique affinent leurs stratégies de lutte contre cette maladie mortelle. Ils peaufinent de nouvelles technologies visant à prévenir l'infection, notamment les vaccins, les médicaments et les microbicides. Par ailleurs, les découvertes récentes sur le comportement du VIH peu après l'infection pourraient ouvrir la voie à l'amélioration des stratégies de prévention. « Les responsables de la planification familiale doivent insister sur le port du préservatif et continuer d'étoffer les autres mesures de prévention qui ont fait leurs preuves », déclare le docteur Willard Cates, vice président de FHI chargé des affaires biomédicales. Outre la promotion du port du préservatif, les interventions à l'efficacité prouvée regroupent la prévention des autres maladies sexuellement transmissibles (MST), puisque la présence d'autres MST favorise la transmission du VIH, et le fait d'encourager les clients, par le biais du counseling, à réduire le nombre de leurs partenaires sexuels. A l'heure actuelle, ces interventions s'adressent souvent à toutes les populations, ce qui revient cher. De nouvelles recherches donnent à penser qu'une stratégie importante de prévention pourrait consister à se concentrer sur les personnes récemment infectées, dans les premières semaines ou les premiers mois qui suivent la contamination par le VIH. Cette phase précoce de l'infection pourrait bien être le facteur qui contribue le plus, à lui seul, à la transmission du VIH, affirme le docteur James S. Koopman, professeur d'épidémiologie à l'université du Michigan. La charge virale est élevée, le sida n'a pas encore affaibli ses nouvelles victimes ; et ces porteurs récents ont probablement des rapports sexuels avec d'autres partenaires à haut risque. Réunies, toutes ces conditions peuvent déclencher une explosion de nouvelles infections.1 Si les individus identifient leur infection à un stade précoce et qu'ils aident les responsables de la santé publique à entrer en contact avec leurs partenaires sexuels, on peut cerner les « points chauds » de l'infection. On peut ensuite enrayer la transmission en exhortant les personnes concernées à réduire leur comportement à risque. Pour autant, des doutes planent quant à l'importance de cette phase précoce de l'infection pour la transmission du VIH par voie sexuelle. S'il est clair que le taux sanguin de VIH est plus élevé immédiatement après la contamination, la charge virale peut ne pas être exceptionnellement élevée dans les sécrétions vaginales ou séminales. Les données n'ont pas clairement démontré que les sujets séropositifs pour le VIH sont plus infectieux au cours de cette période, soulignent les chercheurs. En dépit de ces réserves, il y a peut-être beaucoup à gagner en se concentrant sur la phase précoce de l'infection. « Même si on découvre un jour que le risque de transmettre l'infection n'est pas plus élevé à une certaine période qu'à une autre, il reste dans notre intérêt d'identifier précocement les personnes infectées », fait observer le docteur Margaret A. Chesney, co-directrice du Centre des études sur la prévention du sida à l'université de Californie, à San-Francisco (UCSF). « Nous pouvons alors les aider à changer de comportement afin d'éviter qu'elles n'en infectent d'autres. Nous pouvons placer le souci de sécurité et de non-transmission du virus dans le contexte de la sollicitude pour autrui. » Des préservatifs toute la vie ? Le fait d'adapter les messages en vue de prévenir la transmission pendant la phase précoce de l'infection pourrait aussi encourager davantage de gens à adopter de saines pratiques sexuelles. Le docteur Cates, de FHI, et d'autres experts suggèrent de recommander l'utilisation du préservatif entre partenaires sexuels non primaires et pendant les trois premiers mois d'une nouvelle relation. On peut toujours renforcer ce message par la suite.2 « Les gens à qui l'on dit d'utiliser un préservatif toute la vie se récrient, parce que cela leur paraît impensable », dit le docteur Cates. « Mais si on leur dit d'en mettre un pour une courte période de temps, avant de se soumettre à un test de dépistage, ils peuvent s'y habituer et continuer à le faire. » A titre de mise en garde, le docteur Cates souligne que cette approche théorique n'a pas encore été mise rigoureusement à l'épreuve. En outre, ajoute-t-il, elle pourrait entraîner des conséquences désastreuses, par exemple si elle rassurait faussement les gens. Pour autant, il estime nécessaire d'essayer et d'évaluer de nouvelles techniques propres à encourager l'utilisation du préservatif. Une autre façon d'envisager la prévention consiste à proposer aux personnes à risque d'infection toute une gamme de choix adaptés à leurs circonstances personnelles. Ainsi le département de la Santé de l'Etat de New-York suggère-t-il les options suivantes (classées par ordre de préférence) à l'intention des femmes à risque de VIH : utilisation du préservatif masculin ou féminin en latex en association avec un spermicide ; utilisation du préservatif masculin ou féminin en latex sans spermicide ; utilisation du diaphragme en association avec un spermicide ; ou, en dernier recours, utilisation d'un spermicide sans rien d'autre.3 Indépendamment du message, le counseling des personnes séropositives doit être sensible aux considérations culturelles et protéger les droits de l'individu, dit le docteur Chesney, de l'UCSF. « Une fois qu'ils ont été informés de leur séropositivité, il faut aider les individus concernés à décider comment ils divulgueront cette information à d'autres et comment ils auront accès aux soins », ajoute-t-elle. Un traitement précoce Outre l'amélioration des moyens de prévenir la transmission, la recherche porte aussi sur l'amélioration du traitement des personnes qui contractent l'infection. Les scientifiques croyaient autrefois que le VIH, peu après son introduction dans l'organisme, restait latent jusqu'à ce que le sida ne se manifeste, des années plus tard. Or la recherche actuelle démontre que l'invasion virale procède différemment. D'abord, le VIH infecte les cellules du système immunitaire, lesquelles l'acheminent jusqu'aux ganglions lymphatiques. Là, le virus établit des cantonnements, où il se reproduit des milliards de fois par jour. Au bout d'un certain temps, le système immunitaire se rebelle. Il se met à produire des anticorps et à faire jouer d'autres mécanismes de défense pour diminuer la charge virale et la ramener à un niveau dit « point d'équilibre ». Plus la concentration du virus est élevée à ce moment-là, plus la maladie progressera rapidement. Dès lors, l'administration précoce d'un traitement médicamenteux devrait faire baisser le point d'équilibre et prolonger la vie. Le plus gros obstacle à la mise en route d'un traitement peu après l'infection, c'est que la plupart des sujets séropositifs ne savent pas qu'ils sont porteurs du virus. Cette lacune tient à plusieurs raisons, dont la biologie virale et les méthodes disponibles de dépistage. Comme le VIH est souvent présent dans le corps pendant une longue période de temps avant l'apparition de symptômes, l'infection peut n'être apparente qu'au moment où se développent des maladies associées au sida. Jusqu'à ce moment-là, les personnes séropositives transmettent le virus à leurs partenaires sexuels sans le savoir. En outre, la plupart des tests de dépistage du VIH détectent la présence d'anticorps, et non pas du virus. Il peut s'écouler six mois entre le moment où la personne est infectée et le moment où le test se révèle positif. Dans de nombreuses régions du monde, les gens n'ont pas accès aux tests de dépistage du VIH. Même dans les pays où les tests sont gratuits et anonymes, certaines personnes qui craignent d'avoir été infectées choisissent de ne pas se soumettre à ces examens. Il arrive qu'elles prennent cette décision à cause de l'opprobre associée au sida ou parce qu'il n'y a pas de remède capable de guérir cette maladie et que les traitements, coûteux d'ailleurs, ne sont pas toujours très efficaces. Les nouvelles perçées réalisées vont peut-être contribuer à lever ces obstacles. Récemment, les chercheurs ont remarqué que beaucoup de personnes exposées au VIH avaient une crise aiguë d'une maladie semblable à la mononucléose entre deux ou six semaines après l'infection.4 Par exemple, on voit apparaître une éruption cutanée sur la partie supérieure du corps, des ulcères dans la bouche ou sur les organes génitaux, des troubles gastro-intestinaux ou même certaines affections liées au sida, ce qui permet de diagnostiquer cette maladie à un stade précoce. D'autres scientifiques s'emploient à mettre au point des tests capables d'identifier fiablement et plus tôt les personnes qui viennent de contracter l'infection par le VIH, dit le docteur Robert Janssen, directeur par intérim de la division Prévention, surveillance et épidémiologie du VIH/sida aux U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ces nouvelles épreuves pourraient s'avérer plus faciles à utiliser dans le monde en développement. De surcroît, grâce aux nouvelles thérapies, le dépistage précoce du VIH est peut-être moins décourageant. Par exemple, on peut recourir à la plurithérapie, qui associe au moins deux médicaments, pour attaquer le virus à plusieurs étapes de son cycle de vie. Cette approche présente le double avantage de diminuer considérablement la concentration du VIH dans le corps et de rendre le virus moins capable d'acquérir une résistance aux médicaments. Ce genre de traitement peut donc prolonger la vie et réduire le caractère infectieux de la maladie, ce qui est essentiel pour freiner l'épidémie. Toutefois, dans les pays en développement, on ne s'attend pas à la généralisation de cette thérapie coûteuse. Les microbicides Parallèlement à l'intervention précoce engagée dans le souci de ralentir l'épidémie du sida parmi des populations spécifiques, on ajoute des vaccins, des microbicides et d'autres médicaments à l'arsenal utilisé pour prévenir le VIH à titre individuel. Il faudra encore des années pour que la plupart d'entre eux soient d'un emploi généralisé, mais il existe déjà des composés anti-viraux qui donnent de l'espoir aux femmes séropositives et enceintes. A l'heure actuelle, l'approche la plus prometteuse repose sur la prescription de zidovudine (AZT) pour tenter de prévenir la Malgré les résultats décevants obtenus dans cet essai périnatal, d'autres microbicides sont étudiés aux fins de prévention du VIH. Ce qui les rend particulièrement intéressants, c'est que les femmes seraient mieux en mesure de se protéger, étant donné que le préservatif masculin nécessite la coopération de l'homme. Théoriquement, les microbicides peuvent prévenir l'infection par le VIH en tuant le virus ou en le rendant inactif, en l'empêchant de pénétrer dans les tissus ou encore en l'empêchant de se reproduire.6 De nombreux microbicides sont actuellement à l'essai, mais il faudra attendre au moins cinq ans avant d'en voir arriver sur le marché, dit Christiana Coggins, du Population Council à New-York. Pour le moment, le microbicide le plus prometteur est le N-9, spermicide susceptible de prévenir la blennoragie et la Chlamydia. A l'issue d'un vote, quatre comités de l'U.S. Food and Drug Administration (FDA) ont récemment demandé à cet organisme de modifier le libellé du mode d'emploi de ce spermicide de façon à signaler son efficacité contre ces maladies sexuellement transmissibles (MST). On ne peut pas affirmer avec certitude que le N-9 prévient directement la transmission du VIH, mais on sait que la présence d'autres MST crée un terrain propice à la communication de ce virus, si bien qu'en les tenant en échec on pourrait réduire la transmission du VIH. Un chercheur de FHI, Ron Roddy, examine actuellement la question de savoir si le N-9 bloque directement la transmission du VIH dans le cadre d'une étude réalisée auprès de 1.300 prostituées camerounaises. La moitié d'entre elles ont reçu un film contraceptif vaginal imprégné de N-9, tandis que l'autre moitié des femmes ont reçu un film placebo. Des préservatifs ont été distribués dans les deux groupes, lesquels ont été suivis pendant au moins un an. Leurs taux d'infection par le VIH seront comparés, et les résultats devraient être disponibles dans le courant de l'année. D'autres essais en cours portent sur l'utilisation du produit dit « Advantage 24 », gel à base de N-9 qui s'applique sur le vagin et le col de l'utérus et qui conserverait théoriquement son efficacité pendant 24 heures. Le caractère détergent du N-9 est un sujet de préoccupation. En cas d'utilisation fréquente, ce produit entraîne l'irritation du vagin, d'où le risque de faciliter la transmission du VIH. Les études sur le N-9 prévoient des examens vaginaux afin de déceler d'éventuels signes d'irritation. Les microbicides non détergents pourraient aussi prévenir la transmission du VIH. Aux Etats-Unis, les Instituts nationaux de la santé soumettent à des essais des composés qui ont un effet tampon sur le pH vaginal. A l'avenir, des essais pourraient être effectués en Inde, en Thaïlande, au Zimbabwe et au Malawi. Le vagin, qui est un milieu acide, a un pH compris entre 4 et 5, ce qui retarde, voire inactive, toute activité virale ou bactérienne. Mais en présence de spermatozoïdes, le pH atteint le niveau neutre de 7, ce qui constitue un terrain plus propice aux microbes. Les microbicides qui ont un effet tampon sur l'acidité font baisser le pH même en présence de spermatozoïdes. Cela pourrait bloquer la transmission du VIH. Outre les microbicides à l'étude qui se doublent d'une efficacité spermicide, le Population Council soumet divers composés à des essais, dont des polymères sulfatés, qui ne détruisent pas les spermatozoïdes. « Ils présenteraient de l'intérêt pour les femmes qui souhaitent concevoir et dont le partenaire est séropositif pour le sida », explique Christiana Coggins, du Population Council. « Ils conviendraient également aux femmes qui vivent dans des régions où la pratique de la contraception n'est pas acceptable sur le plan culturel. » Les vaccins Plusieurs vaccins préventifs contre le VIH font l'objet d'essais à des stades divers. Certains essais seront réalisés dans le cadre du réseau HIVNET, qui regroupe un ensemble de sites devant faire l'objet d'essais cliniques destinés à évaluer les interventions prometteuses en matière de prévention du VIH, vaccins y compris. C'est FHI qui dirige la division internationale de l'HIVNET. La mise au point d'un vaccin tient de la gageure pour plusieurs raisons, explique le docteur Jose Esparza, conseiller du programme conjoint des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) spécialisé dans l'élaboration des vaccins. En premier lieu, les chercheurs ne savent pas encore quelles armes du système immunitaire offrent la meilleure protection contre le VIH. En deuxième lieu, le virus se compose de nombreuses souches, et les scientifiques n'ont aucune assurance qu'un vaccin efficace contre une souche le sera également contre une autre. En troisième lieu, les résultats des recherches faites chez les animaux ne correspondront pas nécessairement aux effets d'un vaccin observés chez les êtres humains. La plupart des vaccins qui font actuellement l'objet d'essais ciblent des souches présentes aux Etats-Unis et en Europe. « Nous avons essayé d'accroître nos efforts dans les pays en développement », dit le docteur Esparza. « On en ressent l'urgence. » En matière de vaccins, l'une des stratégies les plus prometteuses, connue sous le nom d'ALVAC-HIV/gp-120, établit deux lignes de défense contre le virus, dit le docteur américain Zeda Rosenberg, scientifique chargé des recherches sur la prévention chez l'adulte dans la division Sida de l'Institut national des maladies allergiques et infectieuses. La première ligne, c'est la vaccination par le virus de la variole du serin, qui pénètre dans les cellules humaines mais qui ne s'y reproduit pas facilement. Ce virus contient des gènes du VIH dont les produits protéiniques préparent le système immunitaire à combattre les cellules infectées par le VIH. La seconde ligne, c'est la vaccination par le gp-120, portion inactive de l'enveloppe protéinique du VIH. Elle amène le système immunitaire à produire des anticorps destinés à identifier et à attaquer le VIH. En Ouganda, des plans sont en cours pour mettre à l'essai le vaccin élaboré à partir de la variole du serin (ALVAC-HIV) et utilisé seul. Des chercheurs de la Case-Western Reserve University aux Etats-Unis se demandent si un vaccin formulé à partir du sous-type B du VIH (la souche prédominante aux Etats-Unis et en Europe) serait capable de stimuler une réponse immunitaire parmi des populations principalement exposées aux sous-types A et C (les souches dominantes en Afrique). D'autres vaccins en cours d'élaboration contiennent du gp-120 ou d'autres protéines virales utilisées seules, ou de l'ADN du VIH. Ces vaccins en sont au stade de la phase I ou de la phase II des essais qui visent à déterminer leur innocuité et leur capacité d'induire une réponse immunitaire spécifique au virus. Toutefois, aucun vaccin n'a atteint le stade des essais cliniques à grande échelle. Des vaccins possibles élaborés à partir du virus du VIH entier et inactivé, ou au patrimoine génétique modifié et à partir du virus vivant font actuellement l'objet d'essais chez l'animal. La prévention totale de la transmission du VIH est l'objectif qui soustend l'élaboration d'un vaccin, mais des chercheurs ont émis l'idée selon laquelle un vaccin capable de réduire le caractère infectieux du virus présenterait autant d'utilité à l'échelle de l'ensemble de la population. Chez l'individu vacciné, cette approche pourrait peut-être retarder, voire prévenir, l'apparition du sida même si la personne devenait infectée par le VIH. « Si on a un vaccin qui produit une réponse immunitaire précoce [ce qui réduit la charge virale], la transmission se trouvera bloquée », dit le docteur Koopman, de l'université du Michigan. « Les vaccins peuvent enrayer l'épidémie. Même s'ils ne protègent pas l'individu contre le risque d'infection, ils empêchent quand même celui-ci de contaminer d'autres personnes. » -- Carol Lynn Blaney Note : Carol Lynn Blaney, antérieurement membre de l'équipe de rédaction de Network, est maintenant journaliste scientifique à San-José, en Californie. Notes
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transmission du VIH de la femme enceinte au foetus. Les chercheurs ont aussi essayé la technique de l'irrigation du vagin avec un microbicide (chlorhexidine) pendant le travail, mais ce traitement n'a pas entraîné la baisse des taux de transmission du VIH, sauf chez les femmes qui avaient perdu leurs eaux plus de quatre heures avant l'accouchement.5