Les couples qui ont recours à la planification familiale naturelle (PFN) doivent s'abstenir d'avoir des rapports quand la femme ovule.

Les couples désireux d'utiliser une méthode contraceptive qui soit sous leur contrôle et dépourvue d'effets secondaires pourraient envisager de pratiquer la planification familiale naturelle (PFN). En revanche, ceux qui souhaitent une méthode très fiable et qui pourraient avoir du mal à utiliser la PFN correctement et systématiquement devraient songer à adopter un autre moyen de contraception. De même, les femmes auxquelles la grossesse ferait courir un risque inacceptable devraient plutôt s'intéresser à des méthodes plus efficaces, voire permanentes.

Les couples qui optent pour la PFN doivent être capables de reconnaître les changements physiologiques normaux révélateurs de l'ovulation et de s'abstenir d'avoir des relations sexuelles dans ces jours-là. Pour pratiquer la PFN correctement, les couples doivent comprendre que l'homme est tout le temps fécond alors que la femme l'est quelques jours par mois seulement, aux alentours de l'ovulation (lorsqu'un ovule se détache de l'ovaire) ; que l'ovulation survient vers le milieu du cycle menstruel de la femme (environ 14 jours avant ou après les saignements menstruels) ; et que l'ovulation peut être confirmée par l'élévation de la température de la femme ainsi que par la modification de la qualité de la glaire cervicale. Pour éviter une grossesse, les couples ne doivent pas avoir de rapports pendant la phase féconde : c'est ce qu'on appelle pratiquer
« l'abstinence périodique ».

« Une chose est certaine : si vous n'avez pas de rapports pendant les jours féconds du cycle menstruel, vous ne risquez pas de devenir enceinte », dit le docteur Roberto Rivera, directeur des affaires médicales internationales de FHI. « Mais beaucoup de couples n'ont pas la discipline nécessaire pour examiner quotidiennement les signes de fécondité ou pour s'abstenir d'avoir des rapports quand ils devraient le faire. Il convient donc d'encourager ces couples à envisager d'autres méthodes. »

« Les considérations relatives à la PFN ont trait à la fois à la technique et au comportement », souligne le docteur Carlos Huezo, directeur médical de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF), à Londres. « Chez les gens qui ne peuvent pas maîtriser les techniques d'identification de la phase féconde ou qui ne peuvent pas se résigner à l'abstinence sexuelle, le taux de grossesse peut être extrêmement élevé. »

Certains prestataires font observer que les signes à surveiller pour prévoir la fécondité ne sont peut-être pas fiables, puisqu'ils peuvent être modifiés par divers facteurs physiques ou affectifs, maladie ou tension nerveuse par exemple. Ces facteurs, et d'autres encore, peuvent effectivement réduire l'efficacité de la méthode. Si le taux de grossesse chez les femmes qui pratiquent parfaitement certaines méthodes de PFN peut être inférieur à 3 pour cent, il faut dire qu'il peut osciller aux alentours de 20 pour cent en cas d'utilisation typique au cours de la première année ; ces taux sont comparables à ceux que l'on obtient en cas d'utilisation typique des spermicides ou du diaphragme.1

Une étude récente effectuée par le Conseil national de la planification familiale de la Jamaïque a démontré que 12 pour cent des médecins du secteur privé s'opposaient à la PFN.2 Par ailleurs, près de la moitié des 375 médecins qui ont fait l'objet d'une enquête à l'île Maurice, au Sri-Lanka, aux Philippines et au Pérou ont déclaré qu'ils ne recommanderaient pas l'abstinence périodique à leurs clients.3 Au Sri-Lanka, les médecins qui recommandaient les méthodes faisant intervenir l'abstinence périodique étaient plus susceptibles de les avoir utilisés eux-mêmes.4

Une formation adéquate pour aider les couples à cerner les signes de fécondité et le counseling sur la nécessité de l'abstinence sexuelle pendant « les jours à risque » sont deux éléments importants pour assurer l'efficacité de la méthode. « Si elles sont bien enseignées et pratiquées correctement, les méthodes de PFN sont très efficaces -- elles ne sont pas aussi efficaces que les méthodes sous le contrôle du prestataire, mais leur efficacité est comparable à celle des autres méthodes sous le contrôle des clients », souligne le docteur Victoria Jennings de l'Institut de la santé de la reproduction (IRH) de l'université de Georgetown à Washington, qui fait des recherches sur la PFN. A travers le monde, parmi les femmes mariées qui utilisent une méthode quelconque de planification familiale, environ 14 pour cent pratiquent une forme ou une autre d'abstinence périodique, selon l'IRH.

L'efficacité et d'autres considérations

L'efficacité des méthodes de planification familiale a été le thème d'études dans bien des endroits. Les données recueillies dans le cadre d'une étude réalisée par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) dans cinq pays (Nouvelle-Zélande, Inde, Irlande, Philippines et Salvador) ont démontré que la probabilité d'échec était de 3,4 pour cent5 au cours de la première année lorsque la méthode de la glaire cervicale, dite la méthode Billings, était utilisée correctement. D'autres analyses fixent à 9 pour cent le taux de grossesse en cas d'utilisation parfaite de la méthode du calendrier, alors que celle de l'utilisation parfaite de la méthode symptothermique, fondée sur l'examen de signes multiples, a un taux d'échec de 2 pour cent seulement. Toutefois, en cas d'utilisation typique, les taux d'échec sont plus élevés, pouvant atteindre 22,5 pour cent selon l'étude de l'OMS portant sur la méthode de la glaire cervicale, par exemple.

Ces résultats sont comparables aux taux d'échec des méthodes de barrière utilisées de façon typique : 21 pour cent avec les spermicides, 18 pour cent avec le diaphragme et 12 pour cent avec le préservatif masculin. Notons cependant que d'autres méthodes modernes sont plus efficaces : en cas d'utilisation typique, le taux d'échec de la pilule est de 3 pour cent, et celui du DIU en T au cuivre, de l'acétate de médroxyprogestérone-retard (DMPA, contraceptif injectable) ou des implants sous-cutanés Norplant de moins de 1 pour cent.6

Il semblerait que certaines méthodes de PFN soient plus efficaces que d'autres. Une étude réalisée auprès de 900 femmes de neuf pays européens, sous la direction de l'université de Düsseldorf en Allemagne, a fait la constatation suivante : le taux de grossesse était plus faible chez les femmes qui avaient recours à la méthode symptothermique pour prédire le début et la fin de leur phase de fécondité que chez celles qui s'en remettaient à un seul indicateur (voir l'article à la page précédente consacré aux méthodes de PFN). Le taux de grossesse accidentelle était de 5,6 pour cent chez les femmes qui avaient 25 ans ou moins et de 3,2 pour cent dans la tranche d'âge des 26 à 40 ans, mais nul parmi les femmes ayant dépassé la quarantaine.7

L'efficacité est certes une considération importante, mais ce n'est pas la seule pour le couple qui choisit une méthode de planification familiale. Femmes et hommes doivent tenir compte d'autres facteurs, par exemple des effets secondaires, du coût et de la façon dont la méthode s'insère dans leur mode de vie.

De l'avis des experts, il faut présenter la PFN aux femmes comme une option en matière de planification familiale et les laisser ensuite arriver à une conclusion par elles-mêmes. Les clientes doivent envisager plusieurs considérations. Bien que les méthodes de PFN se fondent sur l'observation de changements qui concernent le corps de la femme, elles nécessitent la participation et la coopération des deux partenaires pour être efficaces. L'un des avantages de la PFN, disent les spécialistes de la santé, c'est qu'elle améliore la communication dans le couple.

« Si la femme possède une information sur son statut en matière de fécondité mais qu'elle ne bénéficie pas de la participation de son partenaire, la planification familiale naturelle ne lui convient pas », insiste le docteur Catherine d'Arcangues, responsable médicale de l'OMS à Genève.
« Les hommes doivent être conscients de leur propre fécondité et de leur santé reproductive, et ils doivent comprendre la fécondité et la santé reproductive de la femme, de façon à recourir ensemble à la PFN si tel est leur choix. »

Comme la PFN est dépourvue d'effets secondaires et de contre-indications médicales, les femmes de tout âge peuvent utiliser ces méthodes dans la plus grande sécurité, y compris celles qui, pour des raisons de santé, doivent renoncer à certaines méthodes, par exemple les contraceptifs oraux qui contiennent de l'oestrogène. Alors que certaines religions ou cultures interdisent le recours aux méthodes hormonales, aux méthodes de barrière ou au DIU, la PFN, elle, n'est sous le coup d'aucune interdiction religieuse.

La PFN peut être difficile à utiliser par les femmes au cycle menstruel irrégulier ; en cas d'infections ou de maladies susceptibles d'altérer la glaire cervicale ou les saignements menstruels ; peu après un accouchement, à l'approche de la ménopause ou chez les adolescentes dont le cycle menstruel ne s'est pas encore régularisé. Dans ces conditions, il convient de dispenser aux femmes un counseling spécial pour leur apprendre à pratiquer correctement la PFN. D'autres états de santé peuvent affecter la fonction ovarienne et la régularité du cycle, ce qui complique l'utilisation de la PFN. Citons par exemple un avortement récent, des accidents cérébro-vasculaires, des tumeurs du foie ou une cirrhose à un stade avancé.

Par ailleurs, d'autres facteurs peuvent affecter les symptômes de la fécondité. Ainsi un manque de sommeil, la consommation d'alcool ou une tension nerveuse peuvent-ils affecter l'ovulation et la température du corps. De même, certains médicaments ont un effet sur la glaire cervicale.

La PFN n'offre aucune protection contre les maladies sexuellement transmissibles (MST), de sorte que les couples à risque de VIH ou d'autres MST devraient toujours utiliser un préservatif. Certains couples croient que la glaire cervicale normale empêche la transmission des micro-organismes vecteurs de MST, ce qui n'est pas vrai.

Apprendre à utiliser la PFN

Une fois qu'on sait la pratiquer, la PFN est une méthode peu onéreuse, parce que ses utilisateurs n'ont besoin d'acheter ni dispositifs ni produits contraceptifs et qu'ils n'ont pas besoin non plus de consulter des prestataires pour recevoir des fournitures. Mais il faut apprendre à l'utiliser, ce qui peut prendre jusqu'à trois mois, et il y a des clientes qui sont devenues enceintes pendant qu'elles apprenaient à la pratiquer.

S'il est facile aux responsables et aux prestataires des services de planification familiale d'inclure, lors des séances de counseling, la PFN dans la gamme des choix disponibles en matière de contraception, la formation des couples à l'emploi de cette méthode nécessite du personnel et elle entraîne d'autres coûts.

La PFN peut être enseignée par du personnel non médical. Mais cela prend du temps : prestataires et clientes peuvent avoir besoin de se revoir plus d'une fois au cours du premier mois, et les visites de suivi s'imposent pour vérifier que les couples utilisent correctement cette méthode.

Un programme à Bogotá, en Colombie, a calculé que le coût par année-couple de protection revenait à 335 dollars des Etats-Unis par dispensaire si l'on tenait compte des frais occasionnés par l'intervention d'un instructeur spécialisé en PFN.8 Toutefois, des études réalisées en Afrique fixent ce coût à environ 26 dollars en Zambie et à 47 dollars au Libéria.9

Des études ont été mises en route parmi les couples qui se fient à la PFN dans le souci de comprendre comment ils utilisent cette méthode. L'OMS et l'Institut de la santé de la reproduction effectuent actuellement des recherches en Hongrie, au Sri-Lanka, aux Philippines et au Pérou sur la méthode du calendrier ; ils veulent savoir comment ses utilisatrices la définissent et les mesures qu'elles prennent pour se prémunir contre la grossesse.

Les chercheurs craignent que beaucoup de couples ayant opté pour la PFN utilisent incorrectement cette méthode, dit le docteur D'Arcangues, de l'OMS. Par exemple, des chercheurs de cette organisation ont constaté que, dans six pays (Colombie, Indonésie, Sri-Lanka, Ghana, Sénégal et Brésil), beaucoup de femmes disant pratiquer la PFN n'étaient pas capables d'identifier correctement la phase féconde de leur cycle menstruel.

La méconnaissance des méthodes de PFN est également ressortie de l'analyse de données recueillies dans le cadre des Enquêtes démographiques et de santé (DHS) effectuées dans 12 pays. Parmi les femmes du Libéria qui pratiquaient alors la PFN, 29,3 pour cent seulement étaient capables d'identifier correctement la phase féconde de leur cycle menstruel. Ce chiffre était de 37,9 pour cent en Thaïlande et de 49,2 pour cent en République dominicaine.10 Les femmes instruites étaient plus susceptibles que les autres de savoir quand survenait la phase de fécondité.

Même lorsque les couples ont été formés aux techniques de la PFN, l'abstinence périodique peut être difficile à pratiquer. L'analyse des données recueillies dans le cadre de l'étude de l'OMS faite dans cinq pays a révélé que 46 pour cent des 869 femmes qui surveillaient leur glaire cervicale ne s'abstenaient pas totalement d'avoir des relations sexuelles au cours du premier mois d'enseignement de la PFN, contrairement aux instructions qu'elles avaient reçues.11

Lorsqu'ils tentent de comprendre comment les couples utilisent la PFN, les chercheurs étudient la question de savoir si la PFN peut être employée efficacement en association avec d'autres méthodes contraceptives. Des études ont démontré que beaucoup de couples ont recours aux méthodes de PFN pour cerner la phase féconde du cycle menstruel, mais qu'ils se fient à ce moment-là au préservatif et au retrait au lieu de s'abstenir d'avoir une relation sexuelle. Une étude effectuée auprès de 1.300 utilisatrices de la PFN en Europe a constaté qu'un grand nombre de femmes avaient recours à une méthode de barrière ou au retrait pendant leur phase de fécondité, et une étude faite en Allemagne sur dix années a conclu que près de la moitié des 300 femmes suivies combinaient méthodes de barrière et techniques de PFN.12

De nouvelles approches

Dans l'espoir d'améliorer l'efficacité de la PFN et d'en faciliter l'emploi aux couples, les chercheurs explorent de nouvelles technologies et de nouveaux moyens susceptibles de faciliter l'identification des signes de fécondité.

En Inde, des chercheurs ont étudié une méthode qui s'inspire de la méthode de la glaire cervicale connue sous le nom de Prajanan Jagriti, ou « prise de conscience de la fécondité ». Pour tenter d'accroître le nombre des utilisatrices de la PFN parmi les femmes analphabètes ou peu instruites et dont le mari n'est pas particulièrement motivé, cette approche fait appel à des villageoises qui ont été formées à l'enseignement de cette méthode et elle recommande une période moins longue d'abstinence sexuelle. En outre, les femmes ne sont pas obligées d'enregistrer sur un tableau les changements qu'elles constatent dans leur glaire cervicale.

Trente-sept villageoises « chefs de groupe », supervisées par 12 coordinatrices à temps partiel, ont enseigné cette méthode à 3.003 femmes d'Uttar Pradesh et de Madhya Pradesh. Sur une période de dix mois, 42 femmes sont devenues enceintes, ce qui correspond à un indice de Pearl de 2,04 pour cent pour 100 années-femmes.13

De nouvelles technologies visent à dépister l'ovulation avec un plus haut degré de précision. En Allemagne, des chercheurs ont mis au point deux thermomètres informatisés, le Ladycomp et le Cytotest, qui permettent de déceler les variations de la température basale du corps. Au Canada, des chercheurs ont fait l'essai d'un dispositif électronique portatif, le Bioself, qui aide les femmes à enregistrer l'ensemble des symptômes utiles à connaître pour prédire l'ovulation.

Une question préoccupante a été soulevée : celle de savoir si le taux d'avortements spontanés (fausses couches) et de malformations congénitales était plus élevé chez les utilisatrices de la PFN que chez les autres femmes. Des études faites sur l'animal et d'autres, en plus petit nombre, sur l'être humain, donnent à penser que le risque d'avortement spontané pourrait être plus élevé lorsque les gamètes -- spermatozoïdes ou ovules -- ont séjourné de façon prolongée dans l'appareil reproducteur de l'homme ou de la femme et que leur vie touche à sa fin.

Or des études récentes n'ont pas établi de lien entre la pratique de la PFN et l'accroissement du risque de fausse couche. Dans une étude faite aux Etats-Unis, au Chili, en Colombie et en Italie auprès de 868 femmes enceintes, 10,1 pour cent des grossesses s'étaient terminées par une fausse couche. Le taux d'avortement spontané en cas de conception survenue au moment optimal (c'est-à-dire le jour de l'ovulation) était de 9,1 pour cent, alors qu'il était de 10,9 pour cent si la conception avait eu lieu à tout autre moment.

-- Barbara Barnett

Notes

1. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al. Contraceptive Technology, Sixteenth Edition. (New York: Irvington Publishers Inc., 1994) 113.
2. McDonald OP, Hardee K, Bailey W, et al. Quality of care among Jamaican private physicians offering family planning services. Adv Contracept 1995;11(3):245-54.
3. Snowden R, Kennedy KI, Leon F, et al. Physicians' views of periodic abstinence methods: a study in four countries. Stud Fam Plann 1988;19(4):215-26.
4. Perera HW, Steiner M, Kennedy KI, et al. Perspectives of physicians in Sri Lanka on periodic abstinence. Ceylon Medical Journal 1989;34(2):87-94.
5. Trussell J, Grummer-Strawn L. Further analysis of contraceptive failure of the ovulation method. Am J Obstet Gynecol 1991;165(6)Part 2:2054-59.
6. Hatcher.
7. The European Natural Family Planning Study Groups. Prospective European multi-center study of natural family planning (1989-1992): Interim results. Adv Contracept 1993;9(4):269-83.
8. Fundación Santa Fe de Bogotá and the Population Council. Provision of natural family planning methods through comprehensive health care systems. Operations Research Family Planning Database Project Summaries. New York: The Population Council, 1993.
9. Gray RH, Kambic RT, Lanctot CA, et al. Evaluation of natural family planning programmes in Liberia and Zambia. J Biosoc Sci 1993;25(2):249-58.
10. Sheon AR, Stanton C. Use of periodic abstinence and knowledge of the fertile period in 12 developing countries. Int Fam Plann Perspect 1989;15(1):29-34.
11. Trussell.
12. Gnoth C, Frank-Herrmann P, Freundl G, et al. Sexual behavior of natural family planning users in Germany and its changes over time. Adv Contracept 1995;11(2):173-85.
13. Nolasco AD. Can natural family planning really work? Popul Forum 1989;1:13-16.
14. Dorairaj K. The modified mucus method in India. Am J Obstet Gynecol 1991; 165(6) Part 2: 2066-67.
15. Gray RH, Simpson JL, Kambic RT. Timing of conception and the risk of spontaneous abortion among pregnancies occurring during the use of natural family planning. Am J Obstet Gynecol 1995;172(5):1567-72.
16. Gray RH. Natural family planning and sex selection: fact or fiction. Am J Obstet Gynecol 1991;165(6)Part 2:1982-84; Hatcher.