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Santé de la reproduction |
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Des connaissances utiles aux couplesAider la clientèle à comprendre les mécanismes de base de la reproduction, c'est aussi améliorer la qualité des soins. |
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La prise de conscience de la fécondité suppose la compréhension du cycle menstruel et son lien avec la santé de la reproduction. Dans un sens plus large, cela suppose aussi la compréhension des attitudes et des croyances propres à chaque culture dans le domaine des fonctions reproductrices. Ces connaissances forment une composante importante de la qualité des soins dans les programmes de planification familiale. Souvent, ces questions ne sont abordées qu'avec les couples désireux de pratiquer des méthodes de planification familiale naturelle, et encore se limite-t-on à les familiariser avec les signes biologiques qui confirment la survenue de l'ovulation. Or tous les utilisateurs de la contraception, indépendamment de la méthode choisie, gagneraient à mieux comprendre le sujet général de la fécondité, celle de la femme comme celle de l'homme. Les couples ont alors de meilleures chances de reconnaître le moment le plus propice, ou le moins dangereux, pour la grossesse ; de comprendre l'effet des contraceptifs sur le cycle menstruel et l'ovulation tel que l'installation de l'aménorrhée chez certaines utilisatrices de contraceptifs hormonaux ; de comprendre aussi les répercussions de certains contraceptifs sur la fécondité de l'homme ; de mieux saisir les conséquences de la contraception pour d'autres aspects de la santé ; et enfin, de déceler certains changements susceptibles d'être révélateurs de problèmes de santé reproductive, notamment de maladies sexuellement transmissibles (MST). De surcroît, les hommes et les femmes qui sont conscients de la fécondité sont mieux placés pour comprendre la ménopause ainsi que les changements physiques et affectifs qui accompagnent l'extinction progressive de la fonction reproductrice de la femme.
"Pour maîtriser sa fécondité, il faut d'abord savoir qu'elle existe", dit le docteur Roberto Rivera, directeur des affaires médicales internationales de FHI. "La prise de conscience de la fécondité dépasse le cadre de la planification familiale, mais elle y est liée à un degré important. La mauvaise utilisation des contraceptifs, voire leur abandon, tient parfois à une méconnaissance de la fécondité." "Savoir, c'est pouvoir", renchérit le docteur Carlos Huezo, directeur médical de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) à Londres. "Plus les gens savent, mieux ils font face à la pratique importante de la planification familiale. Il est important que les deux membres du couple comprennent les mécanismes de la reproduction, parce qu'ils pourront alors partager les responsabilités et les comportements nécessaires à la réalisation des objectifs de la santé reproductive." La prise de conscience de la fécondité est souvent réduite à la compréhension des éléments de base de l'anatomie et de la physiologie de l'appareil reproducteur.1 Mais les experts sont nombreux à souligner que la prise de conscience de la fécondité dépasse le simple cadre de la connaissance des changements physiques associés au cycle menstruel. De fait, elle regroupe aussi la compréhension des émotions, des comportements et des facteurs culturels qui se rapportent à la fécondité. De l'avis de beaucoup de spécialistes, la prise de conscience de la fécondité suppose aussi que les couples soient capables d'appliquer ces connaissances de base dans leur vie quotidienne et d'en parler entre eux aussi bien qu'avec les prestataires des services de santé, explique le docteur Victoria Jennings, de l'Institut de la santé de la reproduction (IRH) qui s'insère dans l'université de Georgetown, à Washington. "Le fait de connaître la physiologie de la reproduction aide les femmes et les hommes à prendre des décisions en toute connaissance de cause en ce qui concerne non seulement la planification familiale, mais aussi leur comportement en matière de reproduction", dit le docteur Soledad Díaz, consultant auprès de l'Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, à Santiago du Chili. Après l'installation de la puberté, l'homme est en mesure de fabriquer des spermatozoïdes à tout moment, alors que la femme produit un ovule par mois seulement dans le cadre d'un phénomène cyclique gouverné par une série de changements hormonaux. La probabilité de la grossesse est la plus forte au moment où l'ovule se détache de l'ovaire (l'ovulation), c'est-à-dire vers le milieu du cycle menstruel de la femme, ou tout au moins dans ces jours-là. Quand la grossesse n'a pas lieu, la partie superficielle de la muqueuse utérine s'élimine et la femme a des saignements vaginaux. Ce phénomène physiologique, appelé menstruation, commence pendant l'adolescence (la ménarche) et se poursuit jusqu'à la ménopause, qui survient aux alentours de la cinquantaine. Lorsque la femme est enceinte, la muqueuse utérine ne desquame pas. Pour beaucoup de femmes, l'absence des règles est souvent le premier signe de la grossesse. Des connaissances insuffisantes Bien qu'elles soient confrontées au phénomène de la menstruation pendant une quarantaine d'années, beaucoup de femmes dans le monde n'en comprennent ni les mécanismes ni le lien entre leur cycle et la conception. Une étude effectuée au Honduras auprès de plus de dix mille femmes en âge de procréer a révélé que la plupart d'entre elles étaient incapables d'identifier correctement la phase féconde du cycle menstruel ; seulement 7 pour cent d'entre elles savaient que cette phase se situe vers le milieu du cycle.2 En Roumanie, une enquête réalisée en 1993 sur le thème de la santé de la reproduction a démontré que 54 pour cent des femmes interrogées savaient à quel moment du cycle menstruel la survenue d'une grossesse était la plus probable, mais 33 pour cent ignoraient qu'une femme peut devenir enceinte la première fois qu'elle a un rapport sexuel.3 Selon une étude faite auprès de 3.000 jeunes adultes sénégalais sous la direction de FHI et du Comité d'Etude sur les Femmes, la Famille et l'Environnement en Afrique, le tiers seulement des hommes et des femmes âgés de 15 à 19 ans ont identifié correctement la phase du cycle menstruel au cours de laquelle la femme peut concevoir.4 L'éducation sur toutes les phases du cycle menstruel doit former une composante essentielle des programmes de prise de conscience de la fécondité, insistent les spécialistes de la santé. Pourtant, dans de nombreuses cultures, la menstruation reste un sujet enveloppé de mythes et de mystères, et dont seules les femmes peuvent parler.
Dans certaines cultures, la menstruation passe pour un signe d'impureté. Il arrive que les activités de la femme, y compris sa participation aux travaux ménagers et aux rituels religieux, soient restreintes à ce moment-là. Une étude faite en Inde auprès de 65 adolescentes en milieu rural a révélé que la moitié d'entre elles n'avaient pas le droit de participer aux activités religieuses, d'assister à des mariages ni de jouer. Un petit nombre d'entre elles n'avaient pas le droit de fréquenter l'école.5 Non seulement la menstruation peut restreindre les activités de la femme, mais elle peut aussi affecter la vie sexuelle du couple. Certaines religions interdisent les rapports sexuels pendant la menstruation, et d'autres couples évitent d'avoir des relations quand la femme a ses règles car ils considèrent que cette pratique est néfaste pour la santé, ou encore impure. Une étude réalisée au Chili auprès de plus de 500 hommes et femmes a révélé qu'environ 70 pour cent d'entre eux s'abstenaient de copuler pendant la période des saignements mensuels.6 Ils justifiaient cette habitude en disant qu'il n'était pas hygiénique d'avoir des rapports sexuels à ce moment-là, que ce n'était pas agréable, que c'était "sale" ou qu'on leur avait appris que cela ne se faisait pas. "Parmi les femmes que nous voyons, beaucoup croient que leur phase féconde suit immédiatement la fin de leurs règles. Elles utilisent cet intervalle de temps pour éviter une grossesse, et elles ont tort", déclare le docteur Margarita Díaz, directrice de la formation et de l'éducation sur la santé sexuelle et de la reproduction au Centro de Pesquisas e Controle das Doencas Materno Infantis de Campinas (CEMICAMP), au Brésil. Si la compréhension du cycle menstruel forme une composante importante de la prise de conscience de la fécondité, celle de l'absence des règles (aménorrhée) revêt également de l'importance. Il faut expliquer aux femmes qui utilisent la contraception hormonale que ces méthodes de planification familiale peuvent modifier le rythme de leurs saignements et que l'aménorrhée s'observe couramment chez les femmes qui utilisent des méthodes aux progestatifs-seuls, comme les pilules progestatives (micro-pilules), l'acétate de médroxyprogestérone-retard (DMPA ou Dépo-Provera) et les implants Norplant. Chez les utilisatrices de contraceptifs hormonaux, l'aménorrhée est rarement un signe de grossesse ou de maladie. Dans diverses cultures, il y a des femmes qui trouvent un avantage à cet effet secondaire des méthodes progestatives. Les enseignements tirés Les programmes de planification familiale et de santé de la femme proposent normalement une éducation sur la prise de conscience de la fécondité lorsqu'ils enseignent les techniques de planification familiale naturelle. Ce faisant, ils élargissent en même temps les connaissances des clientes sur leurs choix en matière de planification familiale, sur la prévention et le traitement des MST et sur d'autres questions relatives à la santé de la reproduction. Au Brésil, les femmes qui fréquentent les dispensaires de planification familiale administrés par le CEMICAMP dans l'Etat de São-Paulo assistent à une présentation d'une heure qui traite de la façon dont les méthodes contraceptives affectent le corps de la femme, et notamment son cycle menstruel ; des moyens par lesquels les méthodes préviennent la grossesse ; et des effets secondaires potentiels de la contraception. Après quoi, chaque femme bénéficie de counseling en privé sur la méthode qui l'intéresse. "Il est très utile que les femmes comprennent ce qu'est la menstruation et ce qu'elle signifie, les raisons pour lesquelles les femmes ont leurs règles tous les mois", souligne Margarita Díaz, du CEMICAMP. "Lorsqu'elles comprennent cela, elles comprennent aussi pourquoi certains contraceptifs modifient leur cycle. Dans ces conditions, elles sont plus disposées à accepter les effets secondaires. Une femme qui utilise le Dépo-Provera doit savoir que l'aménorrhée est un effet secondaire possible. Ceci est important de savoir." Le fait de pouvoir identifier la phase féconde de leur cycle peut aussi présenter de l'intérêt pour certaines utilisatrices de méthodes contraceptives de barrière, ajoute Margarita Díaz. Certains couples préfèrent en effet recourir aux contraceptifs, tels que le préservatif ou le diaphragme, uniquement lorsque la fécondation est possible. La première phase de l'éducation de la clientèle passe souvent par la formation des prestataires, souligne Margarita Díaz. "Il y a dans les dispensaires de planification familiale des médecins et des infirmières qui ne sont pas sûrs de savoir calculer la période féconde, dit-elle. Ils divisent le mois en trois sections : 10 jours d'infécondité, 10 de fécondité, 10 d'infécondité." Or cette formule ne convient qu'aux femmes ayant un cycle de 28 à 31 jours, ce qui représente une moyenne pour toutes les femmes. Cela dit, la longueur des cycles peut varier considérablement d'une femme à l'autre. En Tanzanie, un programme conçu pour éduquer les habitants d'un quartier de bidonvilles de Dar-es-Salaam sur la planification familiale donne d'entrée de jeu des informations sur la menstruation. Des agents communautaires expliquent la menstruation et la physiologie de la reproduction à des femmes et à des hommes analphabètes, que ce soit chez eux, lors de rassemblements populaires ou sur les places des marchés. "Nous commençons par leur expliquer comment fonctionne leur corps et les avantages que peut leur procurer la planification familiale", dit Margaret Kotta, directrice de projets à la SUWATA (Shirika La Uchumi La Wanawake Tanzania). L'éducation sur la prise de conscience de la fécondité "a contribué dans une grande mesure à faire accepter la planification familiale", ajoute-t-elle. Dans certains cas, cette éducation touche aussi les chefs de la communauté, dont le rôle dans la promotion de la planification familiale est essentiel. En Bolivie, le programme PATH (Program for Appropriate Technology in Health) et le Centro de Investigación y Educación Social ont effectué des recherches auprès d'un groupe de 120 personnes vivant dans la pauvreté en milieu urbain ou rural, explique Carolina Godinez, responsable de programmes à l'association PATH. La plupart des couples disaient qu'ils aimeraient espacer les naissances et que les femmes semblaient mieux se porter si les enfants avaient au moins trois années d'écart entre eux. Près des trois quarts des couples disaient que l'abstinence périodique était le meilleur moyen d'éviter une grossesse, mais ils étaient 15 pour cent seulement à pouvoir identifier correctement la phase du cycle menstruel apte à la fécondation. La plupart des participants aux groupes de discussions dirigées déclaraient éviter les relations sexuelles quand la femme avait ses règles, pensant à tort que c'était la phase la plus féconde du cycle menstruel. Au Guatemala, l'association PATH, en liaison avec le Programa de Apoyo Materno Infantil, a effectué des recherches auprès de 129 hommes et 114 femmes qui étaient sexuellement actifs. Beaucoup d'entre eux associaient la menstruation à une maladie, mais à "une bonne maladie", souligne Carolina Godinez. Les saignements mensuels étaient considérés comme étant bons pour la santé, parce qu'ils servaient à l'expulsion de sang "impur". Les femmes n'étaient pas conscientes de la modification de leur glaire cervicale. Les couples savaient que l'aménorrhée pouvait être un signe de grossesse, mais ils n'avaient pas des idées très claires en ce qui concerne la phase du cycle menstruel la plus propice à la conception. Sur la base de ces données, l'association PATH a mis au point du matériel de formation sur la prise de conscience de la fécondité. Par exemple, on apprend aux femmes à se servir de pièces de monnaie, de fils de laine ou de décimètres pour mesurer la longueur de leur cycle menstruel et à prévoir les jours où elles seront plus susceptibles de concevoir. "La prise de conscience de la fécondité ne doit pas être envisagée uniquement sous l'angle de la promotion de la planification familiale", insiste Carolina Godinez. "Nous considérons qu'il s'agit d'un droit relatif à la reproduction." Certains experts font ressortir la nécessité d'effectuer des recherches supplémentaires sur la façon dont les connaissances des individus en matière de fécondité affectent l'utilisation de la contraception et d'autres aspects de la santé de la reproduction. Les adolescents et les hommes Certains programmes sanitaires qui proposent des cours de sensibilisation à la fécondité s'intéressent plus particulièrement aux adolescents. C'est notamment le cas d'une association de la Zambie, le Family Life Movement. A Lusaka, des programmes sont proposés, à l'école ou en marge des activités scolaires, aux jeunes gens âgés de 11 à 25 ans, pour leur donner l'occasion de parler de la santé de la reproduction, de l'estime de soi et des relations familiales. La prise de conscience de la fécondité constitue un élément central des cours sur la vie familiale. "Nous essayons d'aider les jeunes à comprendre comment fonctionne leur corps sur le plan de la reproduction, et cela les aide à saisir le lien entre la puberté et la fécondité", explique Mwape Lubilo, coordinatrice des programmes nationaux en faveur de la jeunesse. "Cela contribue à la réduction des cas de grossesse des adolescentes, en particulier des grossesses dues à l'ignorance. Nous soulevons aussi le sujet des MST, en mettant l'accent sur le traitement à un stade précoce et sur la prévention." Le Nigéria a adopté un programme non gouvernemental à l'intention des adolescentes, connu sous le nom de GPI (Girls Power Initiative), qui touche déjà plus de 200 jeunes filles dans la région de Calabar et de Bénin. A l'intention des filles âgées de 10 à 18 ans, ce programme propose, sur une base hebdomadaire, des cours et des discussions sur la santé et les droits de la reproduction. Les discussions sur la santé reproductive commencent par une information sur le cycle menstruel. Pour aider les adolescentes à mieux comprendre le lien entre le cycle menstruel et la fécondité, le GPI a rédigé un manuel qui s'intitule Understanding and Knowing Your Body (Je comprends et je connais mon corps). Il contient une explication du cycle menstruel, y compris des règles et de l'ovulation ; une information sur la façon de surveiller le cycle menstruel et de prédire l'ovulation ; des renseignements sur les comportements susceptibles d'entraîner une grossesse et sur ceux qui sont sans danger ; et un tableau qui récapitule les diverses méthodes de planification familiale et leur efficacité "si tu es très prudente à chaque fois" et "si tu n'es pas toujours très prudente". Le docteur Bene Madunagu, l'une des deux coordinatrices du programme, souligne l'intérêt du GPI en expliquant que les jeunes filles, de leur propre aveu, veulent avoir des informations sur la santé de la reproduction, mais qu'elles sont souvent trop gênées pour aborder le sujet avec leurs parents. Le GPI les encourage à discuter leurs préoccupations avec eux ; lors d'une séance tenue récemment, chaque jeune fille présente a été invitée, en tant que devoir à faire à la maison, de parler avec sa mère d'une question de santé reproductive. Comme la plupart des méthodes modernes de contraception ont été mises au point pour être utilisées par des femmes, les hommes font souvent figure de parent pauvre dans les programmes de planification familiale et de prise de conscience de la fécondité. En Bolivie, plus de 1.500 couples répartis dans sept villes ont été interrogés sur leur recours à la planification familiale. Les femmes tirent la plus grande partie de leurs connaissances en fréquentant des dispensaires et des hôpitaux, alors que les hommes se renseignent auprès de leurs amis ou de leurs collègues de travail.7 "La participation des hommes revêt une importance critique", affirme Geeta Oodit, du bureau de liaison de l'IPPF pour l'Afrique. "C'est essentiel à la prévention de la grossesse ou du sida. On ne peut pas éviter d'éduquer les hommes, mais quand on éduque les femmes alors, elles demandent à l'homme de mettre un préservatif. L'éducation peut déboucher sur la coopération." Au dispensaire du CEMICAMP au Brésil, les hommes sont invités à participer à des séances de sensibilisation à la fécondité avec leurs partenaires de sexe féminin. Un petit nombre d'entre eux seulement ont saisi cette occasion depuis l'introduction du programme, il y a un an, mais il n'empêche que l'inclusion des hommes constitue une étape importante, souligne Margarita Díaz. "Au dispensaire, nous essayons d'oeuvrer en concert avec les hommes pour les informer sur la prévention de la grossesse et des MST, dit-elle. Ils doivent savoir comment fonctionne le corps de la femme, et les femmes doivent en savoir autant sur l'homme. Pour mieux comprendre les questions relatives à la santé de la reproduction, les hommes et les femmes doivent posséder les mêmes connaissances, et non pas avoir chacun les leurs." -- Barbara Barnett Notes
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