Une étude récente sur l'animal soulève des questions quant au lien entre les contraceptifs hormonaux et le risque d'infection par le VIH, le virus vecteur du sida. Elle révèle en effet que les singes Rhésus traités à l'hormone progestérone sont plus susceptibles que les singes non traités de contracter le virus de l'immunodéficience simienne (VIS) après y avoir été exposés par voie vaginale.
Cette constatation suggère que les contraceptifs contenant des progestatifs -- version de synthèse de l'hormone naturelle qu'est la progestérone -- pourraient accroître le risque d'acquisition de l'infection par le VIH chez l'être humain. Les contraceptifs oraux, les contraceptifs injectables, les implants Norplant et le DIU au LNg contiennent des progestatifs.
Dès que les résultats préliminaires de cette étude ont été rendus publics, Family Health International a distribué une documentation à plus de 3.000 prestataires de services de planification familiale. Parmi cette documentation figuraient notamment un récapitulatif sous forme de question-réponse qui donnait des informations scientifiques sur les méthodes contraceptives se rapportant à l'étude ainsi qu'une liste concise d'études connexes accompagnées d'une brève description des principaux résultats.
« Avant tout, il faut conseiller à tous les couples à risque de maladies sexuellement transmissibles (MST), sida y compris, d'utiliser des préservatifs en latex » ont écrit le président de FHI, le docteur Theodore M. King, et le directeur des affaires médicales de FHI, le docteur Williard Cates Jr., dans une lettre qui accompagnait la documentation.
« Cette recommandation acceptée de longue date reste inchangée au vu de cette nouvelle étude. Bien que d'autres méthodes contraceptives de barrière puissent assurer un certain degré de protection contre les MST d'origine bactérienne, l'emploi systématique et correct de préservatifs en latex pendant les rapports sexuels continue d'être la stratégie de prévention la plus efficace. D'autres options permettant de réduire la transmission du VIH par voie sexuelle existent aussi. L'abstinence est la plus sûre. De même, aucune transmission n'est possible entre deux partenaires séronégatifs qui se sont fidèles. »
Bien qu'elles ne protègent pas contre les MST, les méthodes hormonales sont excellentes pour ce qui est d'empêcher les grossesses imprévues. Elles sont sans danger, faciles à utiliser et efficaces. Les femmes devraient continuer à y recourir, mais celles qui ne savent pas si leurs partenaires sont infectés ou non par le VIH ou une MST devraient encourager ceux-ci à mettre un préservatif. Cette « double protection » associe une excellente contraception au meilleur moyen de prévention des MST.
En ce qui concerne la nouvelle étude, il faut signaler que les faits observés chez l'animal ne se traduisent pas nécessairement par la confirmation de la transmission d'une maladie chez l'homme. Des recherches supplémentaires s'imposent pour examiner le lien éventuel entre les progestatifs et la transmission du VIH. La progestérone est sécrétée naturellement par le corps de la femme, son taux étant plus élevé pendant la deuxième moitié du cycle menstruel et pendant la grossesse.
Les femmes doivent considérer les risques pour la santé auxquels elles s'exposent si leur contraception n'est pas adéquate. On estime à 585.000 le nombre de femmes à travers le monde qui meurent chaque année des complications de la grossesse et de l'accouchement.
FHI estime que cette nouvelle étude devrait encourager les médecins et les autres prestataires des soins de santé à conseiller les femmes quant à leurs risques de MST, VIH y compris. Les clientes à risque devraient être vivement incitées à utiliser des préservatifs en latex. Nous donnons ci-après le récapitulatif « question-réponse » et le résumé des études.
Les contraceptifs hormonaux et le risque de MST
Une étude récente faite sur des animaux a constaté que des singes Rhésus ayant reçu des doses de l'hormone progestérone, sécrétée naturellement par le corps humain, sont plus susceptibles de contracter l'infection par le virus de l'immunodéficience simienne (VIS), un virus proche du VIH chez l'être humain, après y avoir été exposés. Des recherches supplémentaires s'imposent afin d'évaluer les conséquences pour l'homme qu'il faut tirer de cette étude. Les questions et réponses qui suivent passent en revue les connaissances scientifiques actuelles sur le lien entre les méthodes hormonales et les MST.
Question : Qu'est-ce que révèle cette nouvelle étude ?
Réponse : L'étude a constaté que les singes Rhésus chez lesquels on avait implanté des pellets de progestérone à longue durée d'action étaient plus susceptibles de contracter l'infection par le VIS après y avoir été exposés par voie vaginale, que les singes non traités aux hormones. Sur les 18 singes traités à la progestérone pendant six mois, 14 ont été infectés par ce virus, contre un seulement sur les 10 singes sans implants de progestérone.
Les chercheurs émettent l'hypothèse selon laquelle les animaux sous progestérone auraient été plus facilement affectés, parce que leur épithélium vaginal (la muqueuse qui protège le vagin) était nettement plus mince que celui des autres singes. L'amincissement de cette muqueuse pourrait faciliter la pénétration du virus.
Selon les Instituts nationaux de la santé des Etats-Unis (NIH), qui ont financé cette étude, l'accroissement éventuel du risque d'infection par le VIS chez le singe ne signifie pas nécessairement qu'il faut en tirer des conclusions en ce qui concerne la transmission du VIH chez l'homme. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d'examiner le lien, s'il y en a, entre les progestatifs et la transmission du VIH. Les études épidémiologiques faites chez les êtres humains ne font pas ressortir de données systématiques à l'appui du risque postulé sur le lien entre hormones et MST.
La nouvelle étude a été effectuée par le Centre Aaron Diamond de recherches sur le sida, à New-York, et par la division du Laboratoire de médecine et de chirurgie expérimentales concernant les primates spécialisée dans les recherches sur le sida, qui se trouve à Tuxedo, dans l'état de New-York. Les résultats de cette étude sont préliminaires et ils n'ont pas encore été publiés dans un journal scientifique.
Question : Les utilisatrices des méthodes hormonales courent-elles un risque accru de VIH ?
Réponse : Les contraceptifs hormonaux assurent une protection efficace contre la grossesse, mais ils n'offrent pratiquement aucune protection contre les MST, VIH y compris. Les progestatifs, qui sont la version de synthèse de l'hormone progestérone sécrétée naturellement, sont présents dans toutes les méthodes hormonales. Le lien entre l'infection par le VIH et les contraceptifs contenant des progestatifs reste incertain, bien que plusieurs études aient tenté de le définir.
Des chercheurs suggèrent que certains changements physiologiques provoqués par la prise de progestatifs pourraient accroître la susceptibilité au VIH. L'amincissement de la muqueuse vaginale est l'un de ces changements.
Question : Les femmes qui prennent des contraceptifs hormonaux devraient-elles continuer à les utiliser ?
Réponse : On ne s'attend pas que les résultats de cette première étude sur l'animal modifient le consensus actuel auquel sont parvenues les organisations de santé publique et de planification familiale sur l'utilisation recommandée des contraceptifs hormonaux. Ces méthodes sont dépourvues de danger, efficaces, faciles à utiliser, et un grand nombre de femmes gagnent à y recourir. FHI s'associe à NIH et à l'Organisation mondiale de la Santé en affirmant que les données actuelles ne sont pas suffisantes pour modifier les recommandations actuelles en matière de planification familiale. Toutefois, les faits observés mettent en relief l'importance du recours aux méthodes de barrière pour prévenir les MST/VIH.
Chaque femme doit choisir l'option contraceptive qui répond le mieux à ses besoins, en consultation avec son médecin ou un agent de planification familiale. Un couple monogame, mutuellement fidèle et séronégatif pour le VIH ne risque absolument pas de se transmettre sexuellement ce virus. Toute personne qui court le moindre risque de contracter une maladie sexuellement transmissible devrait utiliser un préservatif en latex à chaque rapport sexuel. Les préservatifs peuvent être utilisés en même temps que les méthodes hormonales, ce qui allie une excellente contraception au moyen le plus efficace de prévention des MST.
Question : Une femme à risque de MST devrait-elle envisager d'adopter une méthode hormonale si elle n'en utilise pas une déjà ?
Réponse : Toute personne qui pratique des comportements sexuels à haut risque, qu'elle prenne des méthodes à base de progestatifs ou non, devrait utiliser systématiquement et correctement des préservatifs en latex. Les méthodes hormonales constituent un excellent moyen de contraception pour les couples qui utilisent le préservatif en latex à titre de protection contre les MST, et les personnes désireuses d'accroître leur protection contre les grossesses imprévues devraient envisager d'y recourir.
Les risques pour la santé qui découlent d'une grossesse imprévue sont considérables. Environ 585.000 femmes à travers le monde meurent chaque année des complications liées à la grossesse, et des millions encore souffrent de graves problèmes de santé associés à une grossesse imprévue ou à l'accouchement.
Question : Les méthodes hormonales protègent-elles les femmes contre les MST ?
Réponse : Les contraceptifs hormonaux ne protègent pas contre les MST des voies génitales basses, là où l'on pense que le VIH est acquis. Les contraceptifs oraux ont été associés à un dépistage plus fréquent des MST cervicales, mais il existe aussi une corrélation entre ces contraceptifs et la diminution des risques de maladie inflammatoire pelvienne symptomatique (MIP).
Les méthodes contraceptives de barrière (tels le préservatif, le diaphragme et les spermicides) assurent une meilleure protection contre les MST que les autres moyens contraceptifs, mais ils sont légèrement moins efficaces en ce qui concerne la prévention de la grossesse.
Question : Que devrait utiliser un couple désireux de se prémunir à la fois contre une grossesse imprévue et contre les MST ?
Réponse : Les couples qui veulent une protection efficace contre la grossesse et les MST devraient envisager l'emploi de deux méthodes contraceptives, l'une pour prévenir la grossesse et l'autre, le préservatif en latex, pour prévenir les MST. Les préservatifs doivent être utilisés correctement et à chaque rapport sexuel pour garantir le plus haut degré de protection contre les MST, y compris le VIH.
D'autres méthodes de barrière, par exemple les spermicides et le préservatif féminin, assurent une certaine protection contre les MST, mais des études supplémentaires s'imposent pour documenter le degré de protection fournie. Lorsqu'un homme refuse d'utiliser un préservatif, l'utilisation d'une de ces méthodes de barrière peuvent offrir une certain degré de protection.
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Progestérone et MST --
Résumés d'études sélectionnées
Daly CC, Helling-Giese GE, Mati JK, et al. Contraceptive methods and the transmission of HIV: Implications for family planning. (Méthodes contraceptives et transmission du VIH : répercussions sur la planification familiale.) Geniturin Med 1994; 70(2):110-17.
Le choix d'un contraceptif peut influencer le risque de VIH chez la femme si celle-ci est exposée à ce virus. Le lien entre les contraceptifs oraux et le VIH n'est pas clair, encore que des chercheurs suggèrent que certains changements physiologiques provoqués par les CO pourraient accroître la sensibilité au VIH. Citons par exemple : l'ectropion du col de l'utérus ; l'incidence accrue de Chlamydia chez les utilisatrices de CO et les saignements menstruels irréguliers. De même, les contraceptifs injectables qui contiennent des progestatifs pourraient favoriser la susceptibilité au VIH dans la mesure où ils entraînent des saignements menstruels irréguliers et l'amincissement de la muqueuse vaginale. Le lien entre le DIU et les risques de VIH reste lui aussi incertain. Les spermicides à base de nonoxynol-9 inactivent le VIH en laboratoire, mais des études effectuées sur l'être humain (au Kenya et en Zambie) font état de résultats contradictoires. Aucune étude n'a été réalisée en vue de déterminer l'efficacité du préservatif féminin pour la protection contre le VIH.
Cates W Jr., Stone KM. Family planning, sexually transmitted diseases and contraceptive choice: A literature update-part I. (Planification familiale, maladies sexuellement transmissibles et choix d'un contraceptif : mise à jour, première partie.) Fam Plann Perspect 1992; 24(2):75-84.
Beaucoup d'études se sont intéressées aux effets des contraceptifs sur les risques de MST. L'utilisation de préservatifs seuls, de spermicides seuls ou d'une double méthode de barrière matérielle et chimique semble offrir une protection contre certaines MST. Les préservatifs masculins en latex forment une barrière efficace contre la plupart des organismes bactériens et viraux à l'origine des MST, y compris le VIH, le virus vecteur du sida. Les sacs vaginaux, y compris le préservatif féminin en polyuréthane, se sont révélés efficaces in vitro pour protéger contre le VIH. Les spermicides peuvent détruire ou inactiver le VIH in vitro, mais peu d'études ont été faites in vivo. En outre, les spermicides semblent efficaces in vitro contre d'autres MST, notamment la blennorragie et l'herpès. Les méthodes de barrière utilisées en association avec des spermicides assurent également une protection contre les infections.
Cates W Jr., Stone KM. Family planning, sexually transmitted diseases and contraceptive choice: A literature update-part II. (Planification familiale, maladies sexuellement transmissibles et choix d'un contraceptif : mise à jour, deuxième partie.) Fam Plann Perspect 1992; 24(3):122-28.
Les contraceptifs oraux, les dispositifs intra-utérins (DIU) et la stérilisation assurent une protection efficace contre la grossesse, mais ils ne protègent pas contre les MST, y compris le sida. Les contraceptifs oraux semblent protéger leurs utilisatrices contre les maladies inflammatoires pelviennes symptomatiques (MIP), mais l'effet des CO sur le risque de VIH n'est pas clair. Le port du DIU pourrait accroître les risques de MIP, mais ce risque coïncide généralement avec l'insertion. La stérilisation tubaire semble réduire le risque de MIP, mais la recherche sur le sujet n'est pas concluante. La stérilisation protège contre les infections des voies supérieures de l'appareil reproducteur, mais pas contre celles des voies inférieures. Les femmes atteintes d'une blennorragie cervicale ou de Chlamydia courent un risque accru d'endométrite après un avortement, même si des pratiques aseptiques ont été suivies. Les couples désireux de se protéger efficacement contre la grossesse et les MST pourraient avoir besoins d'utiliser deux méthodes, l'une pour prévenir la grossesse et l'autre pour se prémunir contre les MST. Les couples qui veulent utiliser une méthode seulement doivent faire face à l'alternative suivante : courir un risque accru de grossesse ou un risque accru de MST. En outre, les couples doivent évaluer les risques de l'accouchement. Il faudrait trouver une méthode contraceptive plus efficace qui soit sous le contrôle de la femme et qui protège également contre les MST.
Kapign SH, Shao JF, Lwihula GK, et al. Risk factors for HIV infection among women in Dar-es-Salaam, Tanzania. (Facteurs de risques pour l'infection par le VIH parmi des femmes de Dar-es-Salaam, Tanzanie.) J Acq Immun Def Syndr 1994; 7(3):301-09.
Une étude a été effectuée auprès de 2.285 femmes à haut risque de VIH dans trois dispensaires de planification familiale de Dar-es-Salaam. Après corrections faites pour tenir compte des facteurs de risques potentiels et connus, les femmes qui utilisaient un DIU couraient un risque considérablement accru d'infection par le VIH. En revanche, les femmes qui utilisaient d'autres contraceptifs, y compris des contraceptifs oraux, ne couraient pas de risque accru de VIH. D'autre part, les auteurs de l'étude ont constaté que les femmes ayant eu deux partenaires ou plus au cours des cinq années précédant l'étude étaient deux fois plus sujettes au VIH que les femmes ayant eu un seul partenaire. En outre, les femmes ayant eu des pertes vaginales anormales (souvent symptomatiques d'une MST) couraient un risque accru de VIH. C'est dans la catégorie des femmes célibataires, en particulier celles qui vivaient en union libre, que la prévalence de la séropositivité était la plus forte. Plus le niveau d'instruction des femmes et des hommes était élevé, plus le risque de sida était important.
Mati JKG, Hunter DJ, Maggwa BN, et al. Contraceptive use and the risk of HIV infection in Nairobi, Kenya. (Emploi de contraceptifs et risque d'infection par le VIH à Nairobi, Kenya.) Int J Obstetrics and Gynecology 1995; 48 : 61-67.
Une étude réalisée auprès de 4.404 femmes qui fréquentaient des dispensaires de planification familiale de Nairobi, au Kenya, a examiné le lien entre l'emploi de contraceptifs et l'infection par le VIH-1. Cette étude portait sur l'utilisation préalable et actuelle de diverses méthodes, y compris des contraceptifs oraux, des contraceptifs injectables, des DIU et des préservatifs. Elle n'a observé aucune tendance significative en ce qui concerne le risque d'infection par le VIH en fonction de la durée d'utilisation des contraceptifs oraux, des contraceptifs injectables ou des DIU. La prévalence du VIH était légèrement plus élevée parmi les femmes qui étaient sous contraception orale depuis plus de deux ans, mais les chercheurs n'ont pas jugé cet accroissement significatif.
Saracco A, Musicco M, Nicolosi A et al. Man-to-woman sexual transmission of HIV: Longitudinal study of 343 steady partners of infected men. (Transmission sexuelle du VIH de l'homme à la femme : étude longitudinale de 343 partenaires régulières d'hommes infectés.) J Acq Immun Def Syndr 1993; 6(5):497-502.
Une étude effectuée auprès de 343 femmes séronégatives (non infectées par le VIH) a révélé que les préservatifs offrent bel et bien une protection contre le VIH. Les femmes avaient toutes des relations hétérosexuelles monogames stables. Le seul risque qu'elles couraient de contracter le VIH, c'est qu'elles avaient des rapports sexuels avec un partenaire séropositif. Le taux annuel de conversion sérologique (le taux de femmes qui sont devenues infectées par le VIH) oscillait entre 5,7 pour cent et 9,7 pour cent parmi les couples qui n'utilisaient jamais ou pas toujours le préservatif. Le taux de conversion sérologique tombait à 1,1 pour cent parmi les couples qui utilisaient toujours un préservatif. Parmi les 22 femmes sous contraception orale, pas une n'est devenue séropositive. L'une des deux femmes qui utilisaient un DIU est devenue séropositive.
Rehle T, Brinkmann, Siraprapasiri T, et al. Risk factors of HIV-1 infection among female prostitutes in Khon Kaen, Northeast Thailand. (Facteurs de risques de l'infection par le VIH-1 parmi les prostituées de Khon-Kaen, dans le Nord-Est de la Thaïlande.) Infection 1992; 20(6):328-31.
Une étude a été effectuée parmi des prostituées de Khon-Kaen, dans le Nord-Est de la Thaïlande, pour déterminer les facteurs susceptibles d'accroître le risque de VIH. Plus de 350 prostituées, y compris des femmes qui exerçaient leurs activités dans des maisons closes (« prostituées directes ») et d'autres qui travaillaient dans des instituts de massage (« prostituées indirectes »), ont été interrogées sur leurs pratiques sexuelles. Les chercheurs ont constaté que le risque de séropositivité était 7,4 fois plus élevé parmi les prostituées directes que parmi les prostituées indirectes. Ce risque était 2,4 fois plus élevé parmi les utilisatrices de contraceptifs injectables que parmi les utilisatrices des autres contraceptifs, y compris des pilules, des préservatifs ou des DIU. Les chercheurs n'ont pas déterminé si les risques accrus de VIH étaient associés à l'utilisation de seringues contaminées. En fait, ces risques accrus étaient peut-être liés à l'atrophie ou à l'affaiblissement de la muqueuse vaginale, ce qui prédispose aux lacérations pendant les rapports sexuels et ouvre une voie à la pénétration du VIH. D'autres facteurs de risque tenaient à la durée de l'emploi à Khon-Kaen (les femmes en activité dans la ville depuis moins d'un mois étaient 5,5 fois plus susceptibles d'être séropositives que celles qui y travaillaient depuis plus de deux ans) et au fait d'avoir travaillé dans des provinces où le taux de prévalence du VIH était supérieur à 40 pour cent.
Allen S, Lindan C, Serufilira A, et al. Human immunodeficiency virus infection in urban Rwanda. (L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine en milieu urbain au Rwanda.) JAMA 1991; 266(12):1657-63.
Une étude portant sur 1.458 femmes au Rwanda a examiné les facteurs de risques pour l'infection par le VIH. Trente-deux pour cent des femmes étaient séropositives. Vingt-deux pour cent avaient utilisé des contraceptifs oraux, et 20 pour cent des contraceptifs injectables, dans les cinq années précédant l'étude. La prévalence de l'infection par le VIH était nettement plus élevée dans ces deux groupes que parmi les non-utilisatrices. Toutefois, les femmes qui courraient un risque plus élevé -- celles qui vivaient seules ou en union non-monogame -- étaient plus susceptibles d'avoir utilisé des contraceptifs oraux ou injectables. Lorsqu'on tenait compte du type des relations sexuelles, la contraception hormonale n'était pas associée à la prévalence accrue de l'infection par le VIH. Parmi les facteurs propres à accroître le risque d'infection par le VIH chez ces femmes figuraient le fait d'être célibataire et le fait d'avoir eu plus d'un partenaire sexuel dans la vie.
