La protection contre les MST
après un rapport sexuel

Les mesures de protection après exposition à des MST ont des limitations et elles doivent être appliquées avec prudence et
non pas d'une manière routinière.

Pour les couples désireux de prévenir une grossesse imprévue après un rapport sexuel non protégé, la contraception d'urgence est une possibilité. Mais les rapports non protégés accroissent aussi les risques de contracter une maladie sexuellement transmissible (MST). Existe-t-il des mesures d'urgence qui pourraient être prises pour réduire ce risque après exposition ?

Oui, répondent les experts. Toutefois, ces mesures comportent certaines limitations et elles sont recommandées à certaines catégories de personnes seulement, par exemple aux femmes qui ont subi des violences sexuelles. Le traitement d'urgence des MST n'est pas recommandé à titre de routine.

« Le problème principal [des traitements d'urgence], c'est la multitude des MST », dit le docteur Robert Johnson, épidémiologiste médical de la division de la prévention des MST aux Centres des Etats-Unis pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC). « Un seul médicament qui puisse traiter toutes les MST n'existe pas. Les agents viraux ne peuvent pas être traités. L'élaboration d'un schéma posologique est problématique. »

De fait, il existe plus d'une vingtaine de types de maladies sexuellement transmissibles. Si les préservatifs en latex, utilisés systématiquement et correctement, peuvent réduire le risque de contracter toutes ces maladies, elles ne peuvent pas être toutes traitées par le même médicament.

On peut prescrire une panoplie d'antibiotiques pour atténuer le risque d'infection associée à certaines MST bactériennes après un viol. On a constaté, chez les hommes militaires, que l'irrigation des voies génitales et l'administration de médicaments présentaient une certaine efficacité en matière de prévention des MST. Les douches vaginales, auxquelles ont recours un grand nombre de femmes par mesure d'hygiène, ne semblent pas contribuer à la prévention de ces maladies et elles pourraient même promouvoir ces infections dans les cas où un agent infectieux est introduit.

On estime à 250 millions par an le nombre de nouveaux cas de MST qui se déclarent à travers le monde.1 La plupart des scientifiques s'accordent aujourd'hui pour dire que la présence chez un individu d'une MST accroît son risque de contracter le VIH, le virus vecteur du sida. Certains faits donnent à croire que les MST qui provoquent des ulcérations génitales, tels l'herpès, le chancre et la syphilis, peuvent favoriser les risques de transmission du VIH en créant un point d'entrée pour le virus du sida. D'autres MST, qui ne produisent pas d'ulcères mais qui provoquent une inflammation, pourraient également accroître la susceptibilité au VIH.2

Comme les préservatifs au latex peuvent prévenir la transmission des MST, qu'elles soient d'origine bactérienne ou virale, et que les antibiotiques peuvent guérir les MST bactériennes une fois qu'un diagnostic a été fait, les recherches visant à trouver une méthode de prévention d'urgence de ces maladies -- c'est-à-dire après un rapport non protégé mais avant l'apparition des symptômes -- ont été limitées.

Néanmoins, des travaux en cours portent sur la mise au point de microbicides capables de détruire les agents pathogènes, bactériens et viraux, qui provoquent des MST. Certains chercheurs ont émis l'hypothèse que ces produits, destinés à être utilisés pour prévenir les maladies avant un rapport sexuel, pourraient aussi être employés à titre de prévention post-coïtal ou d'urgence. (Lire l'article connexe page 15).

« Le besoin d'un tel produit est manifeste à la lecture des données qui commencent à sortir sur la prévalence généralisée des rapports non consensuels et coercitifs dans la vie des femmes, même dans le cadre d'unions conjugales et consensuelles », selon M. Christopher Elias, du Population Council, et Mme Lori Heise, du Health and Development Policy Project. « Une méthode post-coïtale pourrait aussi présenter un certain intérêt pour les femmes, en particulier les adolescentes, dans les communautés où il n'est pas acceptable de « prévoir » les relations sexuelles. »3

Le traitement post-coïtal des MST pourrait aussi être utile aux couples qui utilisent le préservatif pour prévenir les MST, s'il arrive que le préservatif glisse ou se déchire, scénario qui rappelle la contraception d'urgence et qui vise à prévenir la grossesse en cas d'échec du préservatif.

Les violences sexuelles

Les CDC ont formulé des lignes directrices sur le traitement d'urgence des MST à l'intention des femmes victimes de violences sexuelles ou de rapports non consensuels. Ces lignes directrices recommandent la prescription d'une panoplie d'antibiotiques, à prendre dans les heures qui suivent le rapport sexuel. La pluralité des antibiotiques prescrits vise à prévenir les infections les plus couramment diagnostiquées après un viol, à savoir la trichomoniase, les Chlamydia, la blennorragie et la bactériose vaginale.

Les CDC recommandent le schéma posologique suivant : 125 mg de ceftriaxone par injection intra-musculaire en une seule dose ; deux grammes de métronidazole par voie buccale, en une seule dose ; et 100 milligrammes de doxycycline, pris par voie buccale deux fois par jour pendant sept jours.4

Ils recommandent en outre aux prestataires d'informer les clientes sur les symptômes des MST et sur la nécessité de retourner au dispensaire en cas d'apparition des symptômes. Les prestataires doivent aussi conseiller aux femmes d'utiliser des préservatifs tant que le traitement antibiotique n'est pas terminé de façon à éviter la possibilité de transmettre une MST à leurs partenaires.

Si possible, les clientes devraient être vaccinées contre le virus de l'hépatite B. Si des analyses de laboratoire peuvent être effectuées pour diagnostiquer d'éventuelles MST, la cliente devrait revenir passer des examens de suivi deux semaines après le viol, et 12 semaines plus tard.

La probabilité de contracter une MST après un rapport sexuel est moindre que le risque de grossesse. Moins d'une personne sur cinq est porteuse d'une MST à n'importe quel moment donné, mais neuf femmes sur 10 âgées de moins de 35 ans sont fertiles et donc susceptibles de devenir enceintes.5 Le recours aux antibiotiques à titre préventif se justifie souvent pour des raisons psychologiques aussi bien que biologiques. La femme, qui a déjà subi un traumatisme physique et émotionnel à cause des violences sexuelles dont elle a été victime, a une raison de moins de s'inquiéter des conséquences si elle prend des antibiotiques.

La femme court un certain risque de contracter l'infection par le VIH après un viol, mais les CDC considèrent ce risque très faible. Le prestataire des soins de santé ne peut prendre aucune mesure d'urgence susceptible de réduire le risque de VIH dans cette situation. Les prestataires devraient proposer aux clientes un counseling sur le VIH ainsi qu'un test de dépistage, mais certains experts recommandent de différer cette intervention jusqu'à la visite suivante au dispensaire, et non pas lors de la consultation initiale, lorsque la femme est effrayée et bouleversée.

Exception faite du cas des victimes de violences sexuelles qui veulent prévenir l'apparition de MST, la plupart des experts estiment que le recours aux antibiotiques en tant que protection d'urgence dans l'ensemble de la population est non seulement inutile, mais aussi une façon coûteuse d'utiliser les maigres ressources médicales. « Le traitement d'urgence entraînera le sur-traitement de gens qui ne sont pas infectés », déclare le docteur Jonathan Zenilman, professeur associé de médecine à la division des maladies infectieuses de l'université Johns Hopkins, aux Etats-Unis. Comme certaines MST ont acquis une résistance à certains antibiotiques, il n'est pas recommandé d'appliquer un traitement avant de faire un diagnostic.

L'expérience de l'armée

Le recours au traitement post-coïtal d'urgence des MST a connu un certain succès dans l'armée. Pendant la première guerre mondiale, des officiers ont essayé de réduire l'incidence des MST en organisant des campagnes d'éducation qui visaient à bien faire comprendre aux soldats qu'ils devaient être « efficaces à 100 pour cent pour gagner la guerre ». Les membres des forces armées étaient encouragés à pratiquer l'abstinence pour éviter les maladies sexuellement transmissibles.

Les soldats qui avaient des relations sexuelles avec des prostituées devaient regagner leur base militaire dans les trois heures suivant le coït pour se faire traiter d'urgence. La procédure appliquée comportait plusieurs étapes. Premièrement, le soldat urinait, puis il se lavait les organes génitaux d'abord à l'eau et au savon, et ensuite au bichlorure de mercure. Deuxièmement, un infirmier inspectait les organes génitaux du soldat avant de faire une injection de Protargol, qui contient une protéine de l'argent, dans le pénis. Le soldat devait uriner cinq minutes plus tard. Pour finir, on faisait pénétrer une pommade à base de calomel dans le pénis, qui était enveloppé dans du papier paraffiné. Le soldat devait attendre quatre à cinq heures après le traitement pour uriner.

Pour enrayer encore davantage l'incidence des maladies sexuellement transmissibles pendant la première guerre mondiale, l'armée des Etats-Unis donnait aux soldats une trousse de traitement d'urgence qu'ils pouvaient utiliser par eux-mêmes. Cette mesure avait été appliquée à titre expérimental pour les soldats qui n'avaient pas accès à un dispensaire. La trousse contenait de la pommade à base de calomel, de l'acide carbolique et du camphre.

Les responsables sanitaires de l'armée estimaient que ce traitement pouvait être efficace à 99,6 pour cent pour prévenir la syphilis, la blennorragie et le chancre. Les statistiques sur les résultats des mesures de lutte contre les MST n'ont pas été publiées. Mais d'après l'armée, plusieurs millions d'hommes auraient bénéficié d'un traitement d'urgence contre les MST.

Pendant la deuxième guerre mondiale, l'armée des Etats-Unis a tenté de réduire l'incidence des MST en offrant des programmes d'éducation, un traitement d'urgence et des préservatifs à titre préventif. Quand on s'est rendu compte que les antibiotiques pouvaient guérir les MST bactériennes, et que le préservatif permettait de prévenir la transmission de ces maladies, les centres de soins pour MST se sont trouvés moins fréquentés.6

Dans les années 1970, une étude effectuée auprès de 500 marins américains qui avaient eu des rapports sexuels avec des femmes pendant qu'ils étaient en permission dans le Pacifique occidental a conclu que les taux d'infection par MST ne diminuaient pas de manière significative si l'homme urinait dans les 30 minutes suivant le coït ou s'il se lavait les organes génitaux dans l'heure qui suivait.7 Une autre étude réalisée auprès de 1.000 marins a révélé que l'administration de 200 mg de minocycline, pris oralement quelques heures après le coït, offrait une certaine protection contre l'apparition de la blennorragie. Toutefois, les chercheurs ne recommandaient pas le recours généralisé aux antibiotiques par crainte de voir apparaître des souches du gonocoque qui résistent aux médicaments.8

Les douches vaginales

Comme beaucoup de femmes ont l'habitude de prendre des douches vaginales par mesure d'hygiène, il a été suggéré que le recours aux douches vaginales postcoïtales pourrait peut-être réduire l'incidence des MST. Des études ont toutefois démontré que cette pratique n'offrira aucune protection quelconque. En fait, elle pourrait même promouvoir certains types d'infections de l'appareil reproducteur.

Les douches vaginales pourraient peut-être atténuer les risques de blennorragie, mais accroître ceux de maladie inflammatoire pelvienne et de grossesse extra-utérine.9 Une étude réalisée aux Etats-Unis auprès de plus de six cents femmes a démontré que celles qui pratiquaient une toilette intime étaient plus susceptibles d'avoir un comportement qui les prédisposaient aux MST, par exemple le fait d'avoir plusieurs partenaires sexuels et d'avoir eu leur premier rapport à un jeune âge. Toutefois, selon d'autres avis, il est difficile de déterminer si les douches vaginales ont pour effet d'accroître le risque d'infection chez la femme ou si les femmes sujettes aux MST pour d'autres raisons ont couramment recours à cette pratique.10

Normalement, le pH du vagin est faible (acide), mais il se trouve modifié pendant les rapports sexuels avec l'éjaculation, pendant les règles, en présence d'une insuffisance en strogène, de la ménopause ou de la vaginose bactérienne. Les chercheurs pensent que le pH vaginal pourrait compter pour beaucoup dans la transmission des MST.

Plusieurs études de petite envergure ont examiné les changements observés dans les micro-organismes vaginaux normaux après une douche vaginale. L'une d'elles, faite aux Etats-Unis auprès de 20 femmes, a constaté que l'utilisation en petite quantité d'une préparation à base de gluconate de chlorhexidine ne modifiait sensiblement pas la flore vaginale au bout de 30 jours d'emploi.11 Une autre étude de petite envergure, faite à l'Universita di Sassari, en Italie, a évalué sept préparations pour douche vaginale afin d'en déterminer les effets in vitro sur les lactobacilles, bactéries normalement présentes dans le vagin. Les lactobacilles produisent de la peroxyde d'hydrogène, laquelle inhibe la croissance de certains pathogènes, et peut-être de ceux qui transmettent des MST.12 Les chercheurs ont conclu que l'emploi fréquent de ces douches pouvait modifier la composition de la flore vaginale normale.13 Une étude faite auprès de 10 femmes aux Etats-Unis qui comparait deux types de douches vaginales a constaté que les préparations à base d'acide acétique (présent dans le vinaigre) entraînaient des modifications mineures et à court terme de la flore vaginale, alors que les solutions à base de polyvidone iodée (« Betadine ») provoquaient des changements considérables, susceptibles éventuellement d'accroître les risques d'infections et peut-être aussi de maladie inflammatoire pelvienne.14

L'emploi de boissons gazeuses comme douche vaginale post-coïtale est un remède de bonne femme souvent suggéré pour éviter une grossesse après des rapports non protégés, mais ce n'est pas une méthode efficace puisque les spermatozoïdes pénètrent dans le col de l'utérus dans les secondes qui suivent l'éjaculation. Une étude effectuée au Nigéria auprès de sept hommes a examiné les effets de quatre types de boisson gazeuse sur la mobilité in vitro des spermatozoïdes. L'étude a constaté qu'une marque, « Krest bitter lemon » (boisson à base de citron amer), immobilisait tous les spermatozoïdes en l'espace d'une minute. Cette étude ne s'est toutefois pas penchée sur les effets microbicides.15 Une étude faite aux Etats-Unis sur les effets spermicides du Coca-cola a révélé que diverses formulations de cette boisson gazeuse réduisaient effectivement la mobilité des spermatozoïdes.16 En revanche, une autre étude sur les boissons à base de cola n'a mis en évidence pratiquement aucun effet sur la mobilité des spermatozoïdes. Les chercheurs émettent l'hypothèse selon laquelle l'introduction de ces liquides dans le vagin pourrait être une cause d'infection.17

Certains chercheurs suggèrent qu'une douche microbicide post-coïtale pourrait être plus acceptable sur le plan culturel que les préservatifs, dont l'utilisation doit être négociée entre partenaires. Ils se demandent ainsi si une douche vaginale post-coïtale à base de thé ou de bière, deux boissons au pH faible, ou de lait qui est devenue aigre, qui contient des lactobacilles dont on sait qu'ils font baisser le pH, ne pourrait pas éventuellement assurer une certaine protection contre les MST, sida y compris.
Le savon et l'eau

On a recommandé aux hommes de se laver les organes génitaux pour se prémunir contre les MST. Les études faites auprès de militaires pendant la première et la seconde guerres mondiales ont en effet montré que les hommes qui se lavaient à l'eau savonneuse après avoir été exposés à des MST arrivaient à échapper au chancre.

En Afrique sub-saharienne, l'irrigation des organes génitaux a été proposée en théorie comme moyen de réduire l'incidence des MST et du VIH. La non-circoncision des hommes pourrait être un facteur de risque favorable au développement du chancre, cause fréquente d'ulcérations génitales en Afrique. Or les ulcérations génitales semblent prédisposer au VIH. Les partisans de la santé pensent qu'en enseignant aux hommes à se nettoyer le pénis sous le prépuce avant et après les rapports sexuels on pourrait réduire l'incidence des MST en Afrique orientale, centrale et australe, où la circoncision masculine est moins fréquente qu'en Afrique de l'Ouest, et les ulcérations génitales plus courantes.18

Mais une étude réalisée à Singapour auprès de 100 prostituées qui ont été interrogées sur les méthodes qu'elles utilisaient pour se prémunir contre les maladies sexuellement transmissibles a montré que les ablutions post-coïtales à l'aide de solutions antiseptiques n'avaient aucun effet sur la prévention des MST parmi ce groupe de femmes.19

-- Barbara Barnett

Notes

1. Crosignani PG, Diczfalusy E, Newton J, et al. Sexually transmitted diseases. Hum Reprod 1992; 9:1330-34.
2. Mauck CR, Cordero M, Gabelnick H, et al., eds. Barrier Contraceptives: Current Status and Future Prospects. Proceedings of the Fourth Contraceptive Research and Development Program International Workshop, March 22-25, 1993, Santo Domingo, Dominican Republic. New York: John Wiley and Sons Inc., 1994.
3. Elias CJ, Heise LL. Challenges for the development of female-controlled vaginal microbicides. AIDS 1994; 8:1-9.
4. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. 1993 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Atlanta: CDC, 1993.
5. Cates W Jr., Stone KM. Family planning, sexually transmitted diseases and contraceptive choice; a literature update -- part I. Fam Plann Perspect 1992; 24(12):75-84.
6. Brandt AM. No Magic Bullet: A Social History of Venereal Disease in the United States Since 1880. New York: Oxford University Press, 1985.
7. Hooper RR, Reynolds GH, Jones OG, et al. Cohort study of venereal disease. I: the risk of gonorrhea transmission from infected women to men. Am J Epidemiol 1978; 108(2):136-44.
8. Harrison WO, Hooper RR, Wiesner PJ, et al. A trial of minocycline given after exposure to prevent gonorrhea. N Engl J Med 1979; 300(19): 1074-78.
9. Chow WH, Daling JR, Weiss NS, et al. Vaginal douching as a potential risk for tubal ectopic pregnancy. Am Obstet Gynecol 1985; 153(7):72. Wolner-Hanssen P, Eschenbach D, Paavonen J, et al. Association between vaginal douching and acute pelvic inflammatory disease. JAMA 1990; 263:1936-41.
10. Rosenberg MJ, Phillips RS, Holmes MD. Vaginal douching: who and why? J Reproduct Med 1991; 36(10):753-58. Rosenberg MJ, Phillips RS. Does douching promote ascending infection? J Reproduct Med 1992; 37(11):930-38.
11. Shubair M, Stanek R, White S, et al. Effects of chlorhexidine gluconate on normal vaginal flora. Gyn Obstet Investigation 1992; 34(4):229-33.
12. Klebanoff SJ, Hillier SJ, Eschenbach DA, et al. Control of the microbial flora of the vagina by H2O2-generating lactobacilli. J Infect Dis 1991; 164(1):94-100.
13. Julian C, Piu L, Gavini E, et al. In vitro antibacterial activity of antiseptics against vaginal lactobacilli. European J Clinical Microbiology Infect Dis 1992; 11(12):1166-69.
14. Onderdonk AB, Delaney ML, Hinkson PL, et al. Quantitative and qualitative effects of douche preparations on vaginal microflora. Obstet Gynecol 1992; 80:333-38.
15. Nwoha PU. The immobilization of all spermatozoa in vitro by bitter lemon drink and the effect of alkaline pH. Contraception 1992; 46(6):537-42.
16. Umpierre SA, Hill JA, Anderson DJ. Effect of 'Coke' on sperm motility. N Engl J Med 1985; 313(21):2.
17. Hong CY, Shieh CC, Wu P, et al. The spermicidal potency of Coca-Cola and Pepsi-Cola. Hum Toxicol 1987; 6(5):395-96.
18. O'Farrell N. Soap and water prophylaxis for limiting genital ulcer disease and HIV-1 infection in men in sub-Saharan Africa. Genitourin Med 1993; 69:297-300.
19. Bradbeer CS, Thin RN, Tan T, et al. Prophylaxis against infection in Singaporean prostitutes. Genitourin Med 1988; 64(1):52-53.