Le docteur Willard Cates Jr., directeur des affaires médicales de FHI, discute la capacité des méthodes de barrière pour prévenir les grossesses et les maladies sexuellement transmissibles.
Anotre époque, le terme « santé reproductive » recouvre non seulement la prévention des grossesses imprévues, mais aussi celle des maladies sexuellement transmissibles (MST). Face au spectre de l'infection par le VIH, la protection contre les infections de l'appareil génital reçoit un haut niveau de priorité dans le domaine de la santé reproductive à travers le monde.
Maintenant que l'on a davantage conscience du VIH et des autres MST, on commence à tenir compte de la nécessité de se prémunir contre ces maladies dans le cadre des décisions prises en matière d'emploi de contraceptifs. Ce phénomène s'est révélé particulièrement manifeste lors de la Conférence internationale des Nations Unies sur la population et le développement qui s'est tenue au Caire en 1994, au cours de laquelle a été défini un programme de santé reproductive qui encourage les services de planification familiale à intégrer la prévention des MST à leurs activités. Les seuls contraceptifs qui soient aujourd'hui recommandés pour la prévention des MST et du VIH sont les méthodes de barrière, lesquelles se révèlent donc importantes pour la santé reproductive des individus.
Pour autant, un grand nombre de programmes de planification familiale hésitent à les recommander parce qu'elles sont moins fiables que les autres contraceptifs en ce qui concerne la prévention de la grossesse. Certains cliniciens craignent en effet que le recours aux seules méthodes de barrière ne s'accompagne du relèvement des taux de grossesses imprévues aussi bien que de MST/VIH. Leurs craintes sont-elles justifiées ?
Que savons-nous à l'heure actuelle sur l'efficacité des méthodes de barrière dans la prévention des MST/VIH ? Quatre grandes questions dominent le programme des recherches sur les méthodes contraceptives de barrière. Passons-les en revue l'une après l'autre.
Question : Les préservatifs (masculins et féminins) sont-ils vraiment efficaces en vue de la prévention des MST et des grossesses imprévues ?
Réponse : La réponse, tout simplement, est oui, s'ils sont utilisés systématiquement et correctement. Utilisés systématiquement, les préservatifs permettent de prévenir aussi bien les MST que les grossesses imprévues. C'est une méthode efficace pour ces deux scénarios.
Plusieurs études convaincantes démontrent l'efficacité du préservatif lorsqu'il est utilisé systématiquement. Une étude fascinante s'est penchée sur le cas de marins américains en permission à terre dans une ville portuaire « à haut
risque » : pas un des 29 marins qui ont déclaré avoir utilisé un préservatif lorsqu'ils ont eu des rapports sexuels avec des prostituées n'a contracté la blennorragie ou une urétrite d'origine non gonococcique, mais 14 pour cent des non-utilisateurs (71 marins sur 499) ont été infectés. Une deuxième étude excellente sur le port du préservatif a été réalisée parmi des couples européens dont un partenaire seulement était séropositif pour le VIH. Aucun des 123 partenaires séronégatifs qui ont déclaré recourir systématiquement au préservatif n'a été infecté. Voilà qui démontre l'efficacité du préservatif, s'il est utilisé régulièrement et correctement.
Le problème, c'est que les préservatifs -- masculins et féminins -- sont normalement employés de façon sporadique ou incorrecte. La mesure des taux d'efficacité doit obligatoirement en tenir compte. Dans la perspective de la santé publique, l'abstinence sexuelle annule évidemment tous les risques associés aux rapports non protégés. Cela dit, l'utilisation de méthodes contraceptives de barrière, même si la solution n'est pas parfaite, assure aussi un grand degré de protection contre le risque de MST et de grossesse imprévue. En fait, si l'on trace sur la même courbe l'abstinence et le port du préservatif, on constate que l'utilisation de méthodes de barrière pendant les rapports sexuels réduit de 70 pour cent de l'ensemble des risques entre les rapports non protégés et l'abstinence sexuelle complète. Dès lors, les décideurs doivent continuer de souligner l'importance du préservatif et de faciliter la disponibilité de cette méthode.
Question : Quelle est l'efficacité des agents spermicides à base de nonoxynol-9 (N-9) contre le VIH et les autres MST ?
Réponse : D'après les données obtenues des essais randomisés, contrôlés et soigneusement conduits, les spermicides contenant du N-9 exercent un effet protecteur mesurable contre les MST spécifiques, à savoir la blennorragie, les Chlamydia, la trichomoniase et la vaginose bactérienne. Au Cameroun, en Thaïlande et aux Etats-Unis, l'utilisation régulière de N-9 par des femmes fréquentant soit des centres de traitement des MST, soit des dispensaires de planification familiale a réduit de 20 à 50 pour cent les infections du canal cervical par le gonocoque et les Chlamydia.
Néanmoins, l'effet des agents à base de N-9 sur la transmission du VIH reste incertain. En dépit de l'activité du N-9 sur le VIH qui a été constatée in vitro et de son effet protecteur contre le virus de l'immunodéficience simienne chez les singes rhésus, les données publiées ne sont pas claires quant à l'action du N-9 in vivo chez l'être humain. Parmi les prostituées de Nairobi, les femmes qui ont été désignées aléatoirement pour recevoir une éponge contraceptive contenant du N-9 présentaient des taux plus élevés de vaginite, d'ulcères génitaux et d'infection par le VIH que celles qui utilisaient un placebo. Toutefois, d'autres études portant sur des observations faites en Afrique et en Asie arrivent à des résultats plus favorables, puisqu'elles concluent au recul de l'infection par le VIH chez les utilisatrices du N-9. Ces données contradictoires montrent bien que la communauté scientifique n'a pas encore rendu son verdict en ce qui concerne le N-9 et le VIH.
De surcroît, il convient d'effectuer des études soigneusement contrôlées pour évaluer la valeur relative des diverses formulations de N-9 dans la prévention de la transmission des MST, et en particulier du VIH. Les études en cours au Cameroun sur un film imprégné de N-9, au Kenya sur une gelée à base de ce spermicide et dans d'autres régions du monde aideront à résoudre la question de savoir quelle formulation, si bien il en existe une, convient le mieux.
Question : Est-ce que nous disposerons bientôt d'une autre méthode chimique de barrière dont l'utilisation sera contrôlée par la femme ?
Réponse : Etant donné les incertitudes concernant le N-9 et le désir de mettre au point un microbicide dépourvu de propriétés spermicides, les scientifiques effectuent des recherches pour découvrir de nouveaux agents microbicides (voir l'article page 15). La recherche porte non seulement sur de nouvelles méthodes chimiques, mais aussi sur des méthodes de barrière capables de protéger le col de l'utérus.
Parmi les nouvelles méthodes chimiques actuellement à l'étude figurent une gelée capable, à l'aide d'une substance tampon, de maintenir un faible pH vaginal sans compromettre la flore vaginale normale ; des polysaccharides sulfatés susceptibles d'empêcher le VIH et la Chlamydia d'adhérer aux cellules de l'appareil reproducteur de la femme, mais dépourvus d'effet spermicide ; le
N-docosanol, produit antiviral dont l'action consiste à inhiber les virus recouverts d'une substance lipidique ; le C31G, surfactant amphotère à l'action perturbatrice sur les membranes cellulaires, mais moins irritante que celle du N-9 pour l'épithélium ; et la squalamine, composé stéroïdien qui affecte la croissance cellulaire. Ces agents, et d'autres encore, feront l'objet d'études cliniques progressives au cours des prochaines années.
Question : Pourquoi ne pas encourager l'emploi de deux méthodes, l'une pour la prévention de la grossesse et l'autre pour la prévention des MST et du VIH ?
Réponse : Les cliniciens qui encouragent l'utilisation simultanée de deux contraceptifs doivent tenir compte de deux facteurs à l'action réciproque, à savoir la question du coût supplémentaire et celle de l'effet sur l'utilisation correcte des méthodes. Les clientes n'attachent généralement pas le même degré de priorité à la prévention de la grossesse et à celle des infections, et ces priorités peuvent évoluer au fil du temps et en fonction des relations.
Les études sur l'utilisation d'une double méthode sont limitées, et restreintes principalement à l'emploi du préservatif masculin en association avec une autre méthode contraceptive. En général, d'après les enquêtes faites auprès de participantes qui utilisaient un contraceptif autre que le préservatif comme première méthode, plus leur méthode était efficace pour la prévention de la grossesse, moins le préservatif était utilisé de façon systématique. Par exemple, une étude faite dans la ville de Baltimore a révélé que six pour cent seulement des femmes stérilisées avaient régulièrement recours au préservatif pour se protéger contre les MST.
Le faible degré d'utilisation du préservatif parmi les personnes qui emploient déjà une autre méthode contraceptive efficace tient à plusieurs raisons. Premièrement, pour beaucoup de gens -- même ceux dont le comportement sexuel les expose au risque de MST -- la grossesse est perçue comme une menace plus immédiate. Ayant déjà pris leurs précautions pour se prémunir contre une grossesse imprévue, ils sont donc moins motivés quand il s'agit d'engager un effort et des coûts supplémentaires pour se procurer des préservatifs.
Deuxièmement, les femmes qui sont stérilisées ou qui utilisent des implants, des contraceptifs injectables ou des DIU n'ont pas de rappels fréquents quant à la nécessité de recourir à la contraception. Celles qui comptent sur des méthodes de barrière ou qui prennent des contraceptifs oraux tous les jours sont peut-être plus conscientes des besoins prophylactiques, et mieux préparées à cette éventualité. Faute de rappels réguliers de la nécessité de se protéger à la fois contre la grossesse et contre les MST, les gens sont peut-être moins susceptibles d'avoir des préservatifs sous la main.
La façon dont les conseillers et les cliniciens encouragent le recours à une double méthode peut influencer l'efficacité du message. Trois études de petite envergure faites dans des dispensaires du Mexique, de la République dominicaine et du Kenya auprès de clientes qui utilisaient les spermicides comme principale méthode contraceptive ont fait ressortir des variations considérables quant à l'utilisation systématique du préservatif, ce qui montre que des facteurs autres que la méthode elle-même affectent les taux d'emploi simultané.
De surcroît, chez des prostituées colombiennes, les femmes à qui l'on avait conseillé d'utiliser des spermicides comme méthode de réserve si leurs clients refusaient de mettre un préservatif étaient moins susceptibles de recourir systématiquement à ce prophylactique que les femmes qui avaient été encouragées à compter exclusivement sur le préservatif masculin. Les études qui examinent l'utilisation du préservatif féminin, du diaphragme ou des spermicides en association avec des méthodes à long terme aideront à clarifier la question.
Quels sont les principaux messages qu'il faut faire passer quant à l'utilisation des méthodes contraceptives de barrière pour assurer une meilleure santé reproductive ? Premièrement, il faut encourager l'utilisation correcte et systématique du préservatif. Deuxièmement, il faut avoir bon espoir (tout en conservant un certain scepticisme scientifique de rigueur) que la recherche démontrera l'efficacité du N-9 contre le VIH. Troisièmement, il faut appuyer la recherche sur le développement d'autres méthodes contraceptives de barrière et de microbicides dont l'utilisation sera contrôlée par la femme. Quatrièmement, il faut évaluer les moyens d'accroître le recours à une double méthode pour prévenir aussi bien les grossesses imprévues que les MST et le VIH.
Le docteur Cates, directeur des affaires médicales de FHI, est épidémiologiste. Il dirigeait précédemment la Division de la prévention des MST/VIH aux Centres des Etats-Unis pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC).
