La santé reproductive recouvre toute la durée de la vie, puisqu'elle commence même avant que les femmes et les hommes ne parviennent à la maturité sexuelle et qu'elle se poursuit quand la femme n'est plus en âge de procréer.
Traditionnellement, la planification familiale se concentre sur un aspect seulement des soins de santé reproductive, qui se révèle nécessaire au cours d'une période particulière de la vie, à savoir le fait de proposer une contraception sûre, efficace et abordable. Outre la planification familiale, les soins de santé reproductive regroupent, entre autres, les soins de la grossesse et du post-partum, la prévention et le traitement de maladies sexuellement transmissibles, l'interruption de la grossesse, le dépistage du cancer et le counseling en matière d'infécondité. Il existe de nombreuses considérations connexes ayant trait à la santé, y compris le counseling au sujet de la violence dans les foyers ou de l'inégalité des sexes.
Aux diverses étapes de la vie d'une personne correspondent des services différents de santé reproductive. Les adolescents et les femmes mariées peuvent ne pas avoir accès à des méthodes contraceptives efficaces. Les femmes enceintes ont besoin de soins d'urgence rapidement disponibles et sur lesquels elles peuvent compter. Les femmes ayant des infections de l'appareil reproducteur et celles qui ont interrompu une grossesse non désirée peuvent avoir besoin d'un counseling spécial.
On attribue une portion importante de tous les décès survenus dans le monde entier chez les femmes âgées de 15 ans à 49 ans à une mauvaise santé reproductive.1Ces décès sont dus à des complications au cours de la grossesse ou de l'accouchement, à des infections de l'appareil reproducteur et à des avortements dangereux. La violence dans les foyers et les sévices sexuels contribuent également à ces décès, ainsi qu'à un grand nombre de blessures et de maladies.
« Nous continuons de recueillir des données supplémentaires qui montrent que les problèmes de santé reproductive de la femme sont beaucoup plus répandus qu'on ne le pensait autrefois », déclare le docteur Karen Hardee, associée de recherche à FHI. On peut améliorer certaines de ces conditions en incluant les services de planification familiales à d'autres domaines des soins de santé reproductive, dit-elle, encore qu'une planification et une évaluation soigneuses soient nécessaires pour déterminer quels services supplémentaires seraient possibles ou utiles.
Des ressources limitées
L'expansion des services de planification familiale peut se révéler efficace, mais elle soulève aussi des questions quant à la façon de dépenser les ressources limitées. Certains experts maintiennent que l'on pourrait prévenir ou traiter beaucoup de maladies et de décès liés à la santé reproductive en utilisant la technologie actuellement disponible dans la plupart des pays.2 Par exemple, des investissements annuels dans la santé maternelle de l'ordre de 1,50 dollars US par personne (de la population totale du pays donné), peuvent réduire la mortalité maternelle de 65 %, selon Anne Tinker, de la Banque mondiale.3
Un nombre substantiel de programmes de planification familiale ont déjà mis en place des services qui dépassent le simple cadre des services relatifs à la contraception. En 1993, l'Agence des Etats-Unis pour le développement international a effectué une enquête dans 50 pays sur les activités en matière de santé reproductive qui étaient en cours ou censées débuter avant 1995. Pour les besoins de l'enquête, la santé reproductive comportait quatre catégories : la planification familiale ou la régulation sans risque de la fécondité ; la santé et la nutrition maternelles ; la protection contre les MST ; et les droits en matière de reproduction. Plus de la moitié des organismes sondés avaient déjà intégré une certaine forme de services pour MST à la planification familiale, et le quart assuraient des services relevant de toutes les quatre catégories.4
Le fait de combiner les services pourrait bien améliorer l'efficacité en réduisant les doubles efforts ainsi que le nombre des travailleurs et des établissements nécessaires.5 Dans une évaluation faite par le Population Council, des programmes à Tegucigalpa, au Honduras, et à Lima, au Pérou, qui associaient aux services de planification familiale des prestations propres au post-partum parvenaient à un taux supérieur de prévalence contraceptive et à des économies. Dans une étude expérimentale faite à Lima, les femmes à qui on avait proposé des contraceptifs avant qu'elles ne quittent la maternité étaient nettement plus susceptibles de continuer à les utiliser au sixième mois du post-partum que les femmes qui n'avaient pas bénéficié de la planification familiale après l'accouchement. Comme l'insertion d'un DIU effectuée à l'hôpital à Lima coûte 9,38 dollars US par femme, contre 24,16 dollars US si l'insertion est faite au cours d'une consultation externe, la mise en oeuvre de la planification familiale au cours du post-partum dans les hôpitaux de l'Institut péruvien de la sécurité sociale (IPSS) devrait permettre d'économiser environ 5 % des coûts annuels de l'IPSS en matière de planification familiale.6
Cela dit, l'intégration de nouveaux services de santé à un programme de planification familiale peut améliorer une composante des soins de santé au détriment d'une autre. Dans de nombreux pays, les dispensaires de soins de santé primaires ont beaucoup de tâches à remplir, dit le docteur Nancy Williamson, de FHI, qui a beaucoup écrit sur le thème de l'intégration des services de planification familiale et des services pour MST.
« Il y a beaucoup de gens qui sont pleins de bonne volonté et qui veulent répondre dans une plus large mesure aux besoins en matière de santé reproductive, mais du point de vue de la planification familiale, la question qui se pose est la suivante : Comment trouver des activités compatibles sans diluer la planification familiale ? », demande le docteur Williamson, qui a dirigé l'évaluation d'un projet de grande envergure en matière d'intégration de la protection maternelle et infantile et de la planification familiale aux Philippines. « Il nous faut considérer de plus près la façon d'intégrer les activités visant les travailleurs ou les clients. »
Quantité de services de santé pourraient être greffés aux services de planification familiale. Les soins de santé maternelle et la prévention ou le traitement des MST sont deux catégories de services les plus couramment étudiées.
La prévention des MST
Les programmes de planification familiale peuvent constituer un cadre approprié à la prévention et au traitement des MST, parce que de nombreuses fonctions se chevauchent. Le counseling au sujet de l'activité sexuelle (abstinence y compris) et la distribution de contraceptifs de barrière, qui favorisent la protection contre les MST, sont des exemples de services connexes, dit le docteur Ward Cates, directeur des affaires médicales de FHI.
La présence d'une MST accroît le risque d'infection par le VIH et de transmission du virus. De surcroît, les MST contribuent aux problèmes de l'appareil reproducteur chez la femme, elles peuvent nuire au ftus et accroître le risque de cancer du col de l'utérus.7 La plupart des MST, dont la syphilis, l'herpès génital, le chancre, les verrues génitales, la vaginose bactérienne, la trichomoniase, les chlamydiases et la blennorragie, accentuent le risque de maladies et de décès pendant la grossesse et l'accouchement. Toute enflure et infection des voies supérieures de l'appareil reproducteur peuvent entraîner une grossesse extra-utérine, cause d'hémorragies.
Les prestataires des services de planification familiale peuvent prévenir certaines de ces infections par le biais d'activités de dépistage, de la distribution de préservatifs, de séances de counseling pour les couples, du maintien de l'hygiène de leurs établissements et en s'assurant que les services ou les procédures en matière de contraception n'ont pas pour effet de propager ou d'aggraver les infections.
L'adjonction du dépistage de base des MST et de certains traitements parmi les moins coûteux aux services de planification familiale peut être une tâche facile à accomplir et qui en vaut le coup, dit le docteur Williamson. « Les scientifiques s'accordent très largement à penser que si la clientèle d'un programme de planification familiale est assez sujette aux MST, le programme devrait faire quelque chose à cet égard. » Les prestataires devraient envisager une méthode simple d'évaluation du risque de MST parmi leur clientèle afin de déterminer le montant qu'ils doivent allouer au dépistage d'une maladie donnée.8 Comme les MST sont souvent asymptomatiques chez la femme, un dépistage peu coûteux pourrait ne pas être complètement fiable. Les procédures fiables de diagnostic coûtent souvent cher et elles peuvent nécessiter l'utilisation de laboratoires ou de matériel onéreux.
Une méthode bon marché d'évaluation des risques consiste à interroger les clients sur leurs symptômes ; on parle de « l'approche syndromique ». Cependant, outre l'absence de symptômes chez certaines clientes, les valeurs culturelles peuvent dissuader les gens de parler ouvertement de leurs relations intimes et des comportements à risque élevé. A Rio-de-Janeiro, au Brésil, des chercheurs de FHI ont réussi dans des dispensaires de planification familiale à encourager de franches discussions sur le thème du risque de MST et des relations sexuelles en montrant des feuilletons en bandes dessinées aux clientes réunies en petits groupes. Lors des séances individuelles de counseling organisées par la suite, le nombre de clientes disposées à discuter l'infidélité de leurs partenaires et à reconnaître qu'elles couraient le risque de contracter l'infection par le VIH était considérablement plus élevé qu'avant les séances de groupes, dit le docteur Patsy Bailey, spécialiste de santé publique au Centre de FHI pour la santé maternelle et néonatale. « En parlant de ces sujets dans un groupe, elles ont réussi à l'admettre », dit le docteur Bailey. « Il y avait peut-être moins de dénégation. »
Une autre question concernant l'efficacité de l'adjonction des services pour MST à la planification familiale a trait au type de clients normalement servis par le programme de planification familiale. Pour maximiser leur efficacité dans la lutte contre les MST, le personnel de santé doit peut-être cibler les populations à haut risque, par exemple les prostituées et les autres personnes ayant des partenaires multiples. Le fait de traiter une MST chez une personne à haut risque peut prémunir un grand nombre de gens contre une éventuelle transmission. Or, en règle générale, la clientèle de la planification familiale se compose de femmes mariées et qui ont un seul partenaire. « Pour autant, ce n'est pas une raison pour que les prestataires de la planification familiale concluent à l'absence d'un problème parmi leur clientèle traditionnelle », dit le docteur Bailey. « Le nombre de femmes infectées par le VIH est en augmentation, même dans les groupes qu'on ne considère normalement pas à risque. Cet état de fait semble justifier une intervention. »
Le docteur Williamson, de FHI, exhorte les prestataires des services de planification familiale à évaluer le risque de MST dans leur clientèle, même s'ils se bornent à l'interroger sur son risque d'infection. « Je ne vois pas comment on peut recommander une méthode contraceptive sans connaître le risque de MST encouru par la cliente », dit-elle. « Pourtant, les femmes ne sont pas interrogées aussi souvent qu'il le faudrait. La situation ne va pas être parfaite, et il faut adapter les questions en fonction de chaque site, mais cela ne coûte rien. »
Les clientes doivent tenir compte de leur risque de MST lorsqu'elles choisissent une méthode. Les programmes de planification familiale ont tendance à encourager les contraceptifs qui seront les plus efficaces pour prévenir la grossesse. Or la prévention des MST peut nécessiter l'emploi de préservatifs en latex, qui protègent normalement moins efficacement contre la grossesse que les méthodes à longue durée d'action, puisque certaines personnes n'utilisent pas les méthodes de barrière de façon systématique et correcte. Une option consiste à employer « une double méthode », c'est-à-dire à associer l'utilisation d'une méthode de barrière à titre de protection contre les MST et d'une autre méthode à titre contraceptif, tels un produit injectable, la pilule ou les implants Norplant.
La santé maternelle
La planification familiale joue un rôle considérable dans la prévention de la mortalité et de la morbidité maternelles. « La plus grande brèche que l'on puisse faire dans la morbidité maternelle, c'est d'éviter à la femme de tomber enceinte », dit le docteur Judith Fortney, directrice du Centre de FHI pour la santé maternelle et néonatale. Bien qu'il y ait des risques associés à chaque méthode contraceptive, ces risques sont nettement inférieurs à ceux associés à la grossesse et à l'accouchement. En outre, la planification familiale peut réduire les risques pour la santé qui sont associés aux grossesses rapprochées, aux naissances à haut risque et aux avortements dangereux, a conclu un groupe d'experts de l'Académie nationale des sciences (NAS) des Etats-Unis sur la santé reproductive.9
La mortalité maternelle évolue à la baisse lorsque les femmes ont un accès accru à une contraception sûre, selon le docteur Fortney. Par exemple, la mortalité maternelle a diminué d'un tiers dans une zone rurale du Bangladesh à la suite d'un projet communautaire qui a fait augmenter la prévalence contraceptive de 50 %, contre 23 % dans une zone-témoin.10 Les programmes de planification familiale pourraient bien constituer un cadre approprié au counseling des femmes sur les soins prénataux et à l'encouragement de l'allaitement.
Bien que les prestataires de services de planification familiale voient rarement les femmes lorsqu'elles sont enceintes ou au moment de l'accouchement, ils pourraient facilement donner des informations sur les soins prénataux et les complications de grossesse ainsi qu'encourager l'allaitement. Ils pourraient aussi assurer des services prénataux de base, en fournissant par exemple des suppléments en fer et en iode, et prendre en charge la prophylaxie du tétanos et du paludisme dans les régions infestées, dit le docteur Fortney.
C'est précisément en donnant des informations de ce genre -- et donc en assurant un service relativement peu coûteux -- qu'un programme « MotherCare » organisé à Cochabamba, en Bolivie, a sensibilisé les femmes aux signes de danger pendant la grossesse.11 « Ne vous occupez pas de peser les patientes, ne vous souciez pas de la nutrition. Toutes les femmes savent qu'elles doivent manger plus, et elles le feraient si elles le pouvaient », dit le docteur Fortney. « Mais en attirant l'attention des clientes sur certains symptômes -- les indicateurs des complications de grossesse, le moment où il faut vraiment se rendre à l'hôpital, où aller, comment se procurer un moyen de transport -- vous agirez de façon à vraiment réduire la mortalité maternelle. »
Les prestataires de services de planification familiale pourraient peut-être aider les femmes enceintes à prévoir un moyen de transport pour se rendre à l'hôpital, ajoute-t-elle. Pour recevoir des soins obstétricaux, la femme doit souvent compter sur l'aide de la communauté. Etant donné que la plupart des complications mortelles surviennent pendant le travail et l'accouchement, toute femme enceinte a besoin d'un accès rapide aux soins obstétricaux d'urgence. La majorité des décès maternels et la plupart des cas de morbidité chronique consécutifs à un accouchement sont dus au fait que les complications de grossesse n'ont pas été traitées à temps.12
Après la naissance, les prestataires de planification familiale peuvent jouer un rôle important en vue d'assurer un counseling sur l'espacement des naissances et les contraceptifs. Par exemple, un grand nombre de mères qui allaitent ne sont peut-être pas au courant des avantages contraceptifs naturels procurés par l'allaitement, que l'on appelle aussi Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée (MAMA). La MAMA présente une haute efficacité au cours des six premiers mois du post-partum tant que la femme n'a pas vu le retour de couches et qu'elle allaite complètement ou presque complètement.
Les priorités
Il existe de nombreuses façons de définir la santé reproductive. Diverses définitions et priorités sont proposées par les partisans de la santé des femmes et par des organismes de planification familiale du monde entier.
Une approche, formulée par le docteur Hardee, de FHI, et par le docteur Kathryn Yount, de l'Ecole d'hygiène et de santé publique de l'Université Johns Hopkins, se fonde sur la déclaration par consensus qui a émané de la Conférence internationale des Nations Unies sur la population et le développement, tenue en 1994, en vue d'identifier les services possibles. Selon cette déclaration, une bonne santé reproductive englobe la protection contre le risque de maladies sexuellement transmissibles ; le droit de réguler sa fertilité en ayant pleinement conscience des choix en matière de contraceptifs ; et la capacité de maîtriser sa sexualité sans être victime de discrimination pour des raisons d'âge, de situation de famille, de revenu ou d'autres considérations analogues.13
La réalisation de ces objectifs nécessitera un emploi judicieux des ressources, notamment peut-être afin de trouver des moyens d'intégrer différents services de santé reproductive. Ainsi les programmes de planification familiale et d'autres projets de santé reproductive pourraient-ils partager certains services, par exemple pour ce qui est de centraliser les dossiers des clients. Les politiques et la structure administrative de chaque pays contribueront à déterminer la façon de regrouper les services de santé.
Il convient de tenir compte des besoins des clients ainsi que de la culture de chaque communauté et de chaque pays. « S'intéresser à la santé reproductive, c'est s'intéresser à tous les aspects de la vie des gens », dit le docteur Hardee. « Certes, il faut établir des priorités. Mais, à notre avis, c'est quelque chose qui doit se faire au niveau du pays. »
Un autre effort visant à définir la santé reproductive et à classer les objectifs par ordre de priorité se fait par NAS, une société scientifique basée aux Etats-Unis. « Nous ne pensons pas en arriver à formuler des instructions ni à donner une recette pour passer à l'action », déclare John Haaga, directeur de la commission du NAS sur la population. « Mais en clarifiant les priorités, nous devrions nous rapprocher des réponses. » En 1996, un groupe d'experts du NAS pourrait recommander une liste de services de santé reproductive à caractère prioritaire, qui pourrait être utilisée dans de nombreux sites, ajoute-t-il.
-- Sarah Keller
Notes
Starrs A. Preventing the Tragedy of Maternal Deaths: A Report on the International Safe Motherhood Conference. Nairobi: World Health Organization, 1987. Jacobson JL. Worldwatch Paper 102: Women's Reproductive Health: The Silent Emergency. (Washington: Worldwatch Institute, 1991) 5.
Jacobson.
Tinker A. Safe motherhood: How much does it cost? Unpublished paper. World Bank, 1990.
Pillsbury B, Maynard-Tucker G. USAID Reproductive Health Baseline Survey: A Survey of Projects and Activities Implemented and Planned by USAID Missions and Cooperating Agencies. Washington: USAID, 1994.
Hardee K, Yount K. From Rhetoric to Reality: Delivering Reproductive Health Promises through Integrated Services. Women's Studies Project Working Paper No. 2. Durham: Family Health International, 1995.
Foreit K, Foreit J, Lagos G. Effectiveness and cost-effectiveness of post-partum IUD insertion in Lima, Peru. Int Fam Plann Persp 1993; 19(1): 19.
Family Health International. Proceedings of Understanding STDs and the Public Health Approaches to Their Control: The Appropriate Role of Family Planning Programs. (Durham: FHI, 1994) 2.
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DeVanzo J, Parnell A, Foege W. Health consequences of contraceptive use and reproductive patterns. Journ Amer Med Assn 1991; 265(20): 2692-96.
Fauveau V. Matlab maternity care program. Unpublished paper. World Bank, 1991. 29.
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World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme Division of Family Health. Care of Mother and Baby at the Health Centre: A Practical Guide. (Geneva: WHO, 1994) 9.
International Conference on Population and Development. Programme of Action of the International Conference on Population and Development. New York: United Nations, 1994.
