Le caractère limité des ressources oblige les programmes de planification familiale à choisir entre des priorités concurrentielles, par exemple l'adjonction d'une méthode contraceptive, l'amélioration du counseling, l'expansion des systèmes de prestation à base communautaire dans les zones rurales difficiles à atteindre, l'expansion des programmes cliniques et l'élargissement des services de façon à inclure les maladies sexuellement transmissibles. Les responsables des programmes ont besoin d'informations sur les coûts et les avantages des services afin de prendre des décisions mieux informées sur ces services.
« Qu'est-ce que cela va nous donner et combien est-ce que cela coûte ? », demande le docteur Barbara Janowitz, directrice de la division de FHI pour les recherches sur la prestation de services. « Ce sont les deux questions qu'il faut poser au moment de l'introduction d'une nouvelle méthode contraceptive ou de l'expansion de la disponibilité d'une méthode. Ces deux questions sont également pertinentes lorsqu'un programme envisage d'ajouter un nouveau service dans le domaine de la santé reproductive. Pour faire des choix logiques, les responsables doivent connaître le coût des divers services ainsi que les conséquences de toute modification spécifique de la fonction des programmes. »
Le docteur Janowitz et ses collègues ont rédigé un manuel destiné à aider les responsables de programmes à entreprendre de telles études. Cet ouvrage décrit la façon dont un programme peut calculer les coûts de ses services et exploiter ensuite ces renseignements pour évaluer s'il convient d'ajouter ou d'élargir la gamme des options contraceptives et de modifier par d'autres moyens la prestation de services. Des gouvernements et des organisations non gouvernementales (ONG) du Bangladesh, de la République dominicaine, de l'Equateur, du Mexique et d'autres pays travaillent dans cet esprit avec FHI.1
« Le manuel ne tient compte que des retombées des programmes de planification familiale sur la réduction de la fécondité », dit le docteur Janowitz, « mais l'approche qu'il propose peut s'appliquer aussi à leurs répercussions sur d'autres aspects de la vie des femmes ou de leur famille. Par exemple, on pourrait aussi tenir compte de la réduction des grossesses à risque élevé et du nombre des infections transmises par voie sexuelle en raison de l'utilisation accrue du préservatif. »
La plupart des études sur les considérations financières se fondent sur le coût d'années-couples de protection, c'est-à-dire le niveau d'utilisation des contraceptifs suffisant pour assurer une année de protection contre la grossesse. Toutefois, ce facteur ne tient pas compte des taux d'échec des méthodes associés à une utilisation normale ni des répercussions plus générales de la contraception sur les individus, notamment en ce qui concerne la protection contre les maladies sexuellement transmissibles.2
D'autres organisations ont commencé à formuler des méthodologies relatives à l'analyse des coûts. L'organisme américain Management Sciences for Health suggère, par exemple, une procédure simple et détaillée point par point pour déterminer le coût de chaque type de consultation dans un dispensaire, en ne tenant compte que des frais de personnel et d'achat des produits. Ce sont généralement deux des composantes les plus onéreuses. Les dépenses encourues pour la formation, l'entretien, l'information et d'autres rubriques ne sont pas incluses dans ce modèle.3
Le manuel de FHI et d'autres méthodologies analogues peuvent aider les responsables à tenir compte du coût priodes opérations suivantes : l'adjonction d'une méthode contraceptive ou l'expansion de son utilisation, l'évaluation du coût-efficacité de divers systèmes de prestation de services et les moyens d'accroître l'accès aux contraceptifs en attribuant différemment les ressources limitées, c'est-à-dire en modifiant les pratiques ou règles inutiles.
Le choix des méthodes
Lorsqu'un programme de planification familiale envisage de modifier les types de contraceptifs qu'il propose, nombreux facteurs interviennent, notamment la question des coûts. On peut ainsi envisager l'apparition d'une nouvelle technologie capable de séduire de nouveaux clients, ce qui était le cas des implants hormonaux Norplant. La recrudescence du VIH et des MST peut inciter les dispensaires de planification familiale à privilégier la promotion du préservatif et d'autres méthodes de barrière. Le fait de vouloir encourager la participation des hommes peut être à l'origine de campagnes d'information sur la vasectomie, comme on l'a vu au Kenya, au Brésil et dans d'autres pays.
Si une méthode attire de nouveaux utilisateurs ou qu'elle répond à un besoin identifiable, par exemple la prévention des MST ou la participation des hommes, les responsables de programmes pourraient alors envisager de réduire ou d'éliminer un service au profit d'un autre.
Une étude coordonnée par le Programme national de planification familiale (NFPP) et FHI en Thaïlande a mis en comparaison les coûts marginaux des implants Norplant avec ceux des DIU et des contraceptifs injectables. Elle a en outre examiné la question de savoir si le fait d'ajouter les implants Norplant pourrait accroître l'utilisation globale de contraceptifs. Le coût de trois années de protection conférée par les implants s'élève à 9,40 dollars US par an, contre environ 5 dollars US pour les contraceptifs injectables et 1,40 dollars US pour le DIU. Sur les 550 nouvelles utilisatrices des implants Norplant qui avaient été interviewées, 96 % ont dit qu'elles auraient utilisé une autre méthode moderne si elles n'avaient pas eu accès aux implants. « Dès lors, l'introduction des implants en Thaïlande, ou l'expansion considérable de leur utilisation, reviendra plus cher que l'expansion de l'emploi du DIU ou des injectables », ont conclu le docteur Janowitz et ses collègues.4
Cette étude n'a considéré que des coûts supplémentaires ou marginaux liés aux méthodes spécifiques (produits, fournitures et personnel prodiguant les services). Comme l'expansion s'est faite dans le cadre de la structure hospitalière qui existait déjà, les coûts d'infrastructure n'ont pas été pris en compte. De même, les auteurs de l'étude ont exclu les coûts assumés par les clients, tels que les frais de déplacement et la diminution des salaires en raison du temps de travail perdu, encore que ces considérations puissent revêtir de l'importance du point de vue des utilisatrices.
En principe, le NFPP veut ajouter les implants Norplant aux méthodes déjà proposées dans le cadre de son réseau national d'hôpitaux communautaires et par le biais duquel il a traditionnellement proposé des contraceptifs à des prix subventionnés. L'étude a identifié trois choix possibles qui s'offrent au NFPP : dépenser des ressources limitées pour subventionner cette méthode, faire payer les utilisatrices plus cher, ou la réserver à l'usage exclusif des femmes qui ne veulent plus avoir d'enfants mais qui ne veulent pas se faire stériliser.
En Equateur, une étude a examiné le coût de l'adjonction du contraceptif injectable DMPA dans les dispensaires d'une organisation non gouvernementale. Elle a constaté que les injections de DMPA faites par une infirmière coûtent presque deux fois moins cher que la pilule, le DMPA revenant à 6,68 dollars US par an et la pilule à 12,88 dollars US. Le calcul ne prenait en compte que les coûts marginaux spécifiques à la méthode -- produits, fournitures et personnel prodiguant les services. (Le DMPA coûtait plus cher quand les injections étaient faites par un médecin, dont le salaire est supérieur à celui d'une infirmière). L'écart entre les coûts pour les dispensaires tenait principalement au coût des produits proposés par le programme.
Le dispensaire faisait payer le même montant pour le DMPA et pour la pilule, soit 22 dollars US par an. La portion du tarif en sus des coûts spécifiques à la méthode était affectée au budget général du programme, par exemple à la rubrique du coût des locaux et des frais administratifs. Ainsi, l'utilisatrice du DMPA versait 15,32 dollars US par an au titre de ces autres coûts, alors que l'utilisatrice de la pilule y contribuait 9,12 dollars US. Pour cette ONG de l'Equateur, le DMPA était une bonne source de revenus.
Souvent les circonstances propres à un pays donné peuvent induire en erreur si l'on essai de comparer les coûts d'un pays à l'autre.5 La situation de l'Equateur, par exemple, était nettement différente de celle de la Thaïlande décrite précédemment, de sorte qu'il ne faut pas comparer les chiffres cités dans ces deux études.
A Nyeri, au Kenya, l'hôpital Provincial General a commencé un programme sur le DIU inséré au cours du post-partum au début des années 1990, mais il ne savait pas s'il devait le poursuivre ou non. Une étude de FHI a comparé le coût des insertions pratiquées immédiatement après la délivrance, c'est-à-dire dans les 10 minutes qui suivent l'expulsion du placenta, et celui des insertions réalisées dans les centres de protection maternelle et infantile, au moins six semaines après l'accouchement.
L'étude a comparé les coûts marginaux des deux types d'insertion, pour une année de protection, et elle a constaté que l'insertion au dispensaire (4,75 dollars US) coûtait 41 % de plus que celle faite en salle d'accouchement (3,37 dollars US). Les frais supplémentaires tenaient principalement au temps passé à la préparation des conditions d'asepsie au dispensaire, conditions déjà réunies dans la salle d'accouchement. Cette étude a contribué à la décision prise par l'hôpital de poursuivre son programme d'insertion du DIU au cours du post-partum.6
L'amélioration des systèmes de prestation de services
De nombreux programmes doivent décider de la façon de répartir leurs ressources limitées entre les services cliniques et les services à base communautaire, tout en s'assurant que chaque système fonctionne aussi efficacement que possible sans porter atteinte de quelque façon que ce soit à la qualité des soins. En collaboration avec le Programme national de planification familiale du Bangladesh, FHI effectue à l'échelon national une étude relative aux coûts en examinant les programmes cliniques et de santé communautaire qui sont administrés par le gouvernement et par des ONG. Au cours des sept dernières années, le gouvernement a presque doublé le nombre d'agents communautaires, en le portant de 13.000 à 23.000, et à l'heure actuelle il consacre 22 millions de dollars US pour les salaires uniquement, y compris pour couvrir les services de 4.500 superviseurs.
Cet engagement envers le système de distribution à base communautaire a contribué à faire monter en flèche l'utilisation des contraceptifs, en particulier de la pilule. Au Bangladesh, au cours de la dernière décennie, le pourcentage de femmes mariées en âge de procréer et qui utilisaient des contraceptifs a plus que doublé, en passant de 19 % à 45 %, et le nombre d'utilisatrices de la pilule a été presque multiplié par six, en passant de 3 % à 17 %. La part des utilisatrices qui se faisaient approvisionner en pilules auprès d'agents communautaires est passée de 45 % à
70 %.
Les résultats préliminaires des études faites par FHI indiquent que les systèmes actuellement en vigueur, tout efficaces qu'ils soient, pourraient servir encore davantage d'utilisateurs sans voir leurs coûts augmenter considérablement. Les études ont recueilli des données en accompagnant les agents qui faisaient des visites à domicile, en analysant les dossiers tenus, en prenant des notes concernant le moment où superviseurs et agents communautaires se rendaient au travail, en calculant le temps passé avec les clientes, etc.
« Les agents communautaires sont en mesure de donner suite à une demande très accrue sans entraîner de coûts supplémentaires », dit le docteur Janowitz, qui coordonne les études faites au Bangladesh. « Certains ne travaillaient pas autant d'heures qu'ils sont censés faire. » S'agissant des dispensaires, les résultats préliminaires indiquent que beaucoup sont sous-utilisés et qu'ils pourraient donc facilement servir davantage de gens sans que les coûts augmentent beaucoup.
Une étude faite au Nigéria, en Tanzanie et au Zimbabwe a également révélé l'importance qu'il y a d'utiliser efficacement les systèmes cliniques. Dans chacun de ces pays, environ le quart des dispensaires servaient approximativement 80 % des nouveaux clients, a conclu une équipe de chercheurs dirigée par le Population Council. Il existe une marge de manuvre considérable « pour l'expansion des services dans les nombreux établissements qui sont relativement peu fréquentés », a constaté l'étude.
« Ou encore, on pourrait concentrer les ressources dans les points de prestation de services les plus fréquentés. »7
Les études sur les coûts des contraceptifs ne tiennent généralement pas compte des coûts assumés par les utilisateurs. La femme qui doit se rendre dans un dispensaire pour se réapprovisionner en pilules ou pour avoir un rappel de son contraceptif injectable doit payer ses frais de transport. La femme qui reçoit un agent communautaire chez elle n'a pas ces frais, mais c'est le programme communautaire qui les a.
« Les coûts d'un programme administré dans un dispensaire peuvent paraître analogues à ceux d'un programme communautaire, mais les coûts pour l'utilisateur sont peut-être différents », explique le docteur Janowitz. « Il faut tenir compte à la fois du coût encouru par les programmes pour fournir une méthode et de celui encouru par le client pour se la procurer. Ce dernier coût peut affecter la demande de contraceptifs et ne doit pas être négliger. »
Différents systèmes de prestation de services ont souvent recours aux campagnes d'information lorsqu'ils s'efforcent d'élargir les services en matière de contraception. Peu d'études ont été faites pour calculer combien il faut dépenser afin de modifier ainsi le comportement d'un individu, mais des études ont comparé la valeur des différentes approches suivies. L'analyse d'une campagne de motivation des hommes faite au Zimbabwe a ainsi révélé que « la radio était de loin le moyen le plus rentable d'atteindre les gens et de les encourager à utiliser la planification familiale ». L'étude a démontré que le coût du programme radiophonique était de 2,41 dollars US par nouvel utilisateur de la planification familiale, alors que la distribution de brochures revenait à 28,06 dollars US, et cela bien que le premier programme fût antérieur au second. La campagne radiophonique coûtait presque deux fois plus cher (93.000 dollars US contre 50.000 dollars US pour les brochures), mais elle atteignait 20 fois plus de nouveaux utilisateurs.8
Des réglementations inutiles
Certaines conditions posées à l'emploi des contraceptifs alourdissent inutilement les coûts, ce qui peut limiter l'accès pour des utilisateurs potentiels. Citons par exemple le nombre de visites de suivi recommandées aux utilisatrices du DIU et les examens obligatoires de laboratoire avant la distribution de contraceptifs oraux.
Certains programmes vont jusqu'à recommander trois ou quatre visites de suivi aux femmes qui utilisent un DIU. Pour déterminer si ces visites sont nécessaires en aussi grand nombre dans le cas des femmes qui ne présentent guère ou pas de symptômes, des chercheurs de FHI ont analysé les dossiers tenus dans le cadre d'essais cliniques portant sur 11.000 utilisatrices du DIU, dans neuf pays. Cette étude a révélé que moins de 1 % des visites de suivi effectuées par des femmes asymptomatiques ou presque faisaient ressortir un risque pour la santé qui serait passé inaperçu en l'absence de visites de suivi.9 « Il est logique de ne pas recommander autant de visites et de laisser le personnel accomplir d'autres tâches plus utiles », dit le docteur Janowitz, qui dirigeait l'étude.
En Equateur, le Centros Medicos de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF) a voulu savoir s'il pouvait modifier ses normes et recommander moins de quatre visites aux utilisatrices du DIU sans compromettre leur santé. Une étude de FHI et du Population Council a comparé deux protocoles, l'un stipulant quatre visites et l'autre une seulement, en interrogeant environ 5.000 femmes. Il en est ressorti que 66 % des problèmes de santé seraient dépistés s'il y avait une seule visite de suivi, contre 73 % s'il y en avait quatre. Mais en révisant sa norme à la baisse pour en recommander une seulement, le CEMOPLAF économiserait environ 33.000 dollars US par an.10
« Nous avons mis en vigueur le standard d'une visite de suivi 15 jours après l'insertion, parce que c'est le moment où surviennent la plupart des problèmes provoqués par le
DIU », explique Teresa de Vargas, directrice du CEMOPLAF. Après ce changement, de 1992 à 1993, le nombre de visites de suivi a diminué d'un tiers. « Nous avons utilisé le temps supplémentaire qu'avait le personnel au profit de l'expansion des services gynécologiques et prénataux. »
Une autre pratique coûteuse suivie par certains pays, en particulier en Afrique francophone, consiste à exiger un nombre déterminé d'examens de laboratoire avant de distribuer des contraceptifs oraux. Ces examens fréquemment demandés servent à dépister le cancer du col de l'utérus, le diabète, un taux de cholestérol élevé, l'anémie et des troubles de la fonction hépatique. Dans le cadre d'une étude prospective faite auprès de 410 femmes dans une région urbaine du Sénégal, ces examens ont révélé l'existence de contre-indications à la pilule chez 20 femmes seulement, dont neuf ont subi un deuxième examen. Sur ces neuf femmes, une seulement présentait une contre-indication confirmée. Le coût de ces examens obligatoires au Sénégal varie entre 55 et 216 dollars US, suivant le type de laboratoire choisi par la femme, soit jusqu'à cinq fois le revenu mensuel par habitant au Sénégal.11
Cette étude est à l'origine d'une nouvelle politique nationale qui a éliminé ces examens. « Bien que le gouvernement du Sénégal n'exige plus ces examens, nombre de médecins et de sages-femmes les considèrent encore obligatoires », dit John Stanback, de FHI, qui a dirigé l'étude. « Etant donné leur coût, ces tests peuvent potentiellement empêcher des milliers de femmes en milieu urbain de prendre la pilule. »
Lorsque des réglementations inutiles limitent l'accès aux méthodes contraceptives pour certains utilisateurs, ce sont surtout les femmes qui risquent de supporter les conséquences. Les grossesses non désirées peuvent entraîner des cas de mortalité maternelle et de morbidité maternelle chronique. Et il y a d'autres problèmes, telles le stress et les heures de travail perdues pour cause de mauvaise santé, qui pourraient être liés au manque d'accès aux services de planification familiale de qualité.
D'autre part, un accès adéquat à la contraception peut également réduire le coût des soins de santé associés aux grossesses non désirées. Une étude effectuée récemment aux Etats-Unis a comparé les coûts de 15 méthodes contraceptives différentes aux coûts sanitaires de l'absence de contraception. D'après les données obtenues, y compris le coût de l'assurance pour les soins de santé associés aux grossesses non désirées, l'étude a révélé que les 15 méthodes dans leur totalité revenaient moins cher que l'absence de contraceptifs. Même si cette étude s'applique au système de soins de santé en vigueur aux Etats-Unis, il y a des implications pour tous les pays. « Le message est simple : indépendamment du mécanisme de paiement ou de la méthode contraceptive, la contraception fait faire des économies », a conclu l'étude.12
Dans nombre de pays, les gouvernements prennent en charge les coûts des soins de santé qui relèvent du régime d'assurance-maladie aux Etats-Unis. « Une question importante que tous les gouvernements doivent se poser est la suivante : Quel est le coût de la non-utilisation d'une méthode ? », fait remarquer le docteur Janowitz.
-- William R. Finger
Notes
- Janowitz B, Bratt JH. Methods for Costing Family Planning Services (Durham: FHI and UNFPA, 1994).
- Shelton JD. What's wrong with CYP? Stud Fam Plann 1991; 22(5): 332-35.
- Analyzing costs for management decisions. The Family Planning Manager 1993; 2(2).
- Janowitz B, Kanchanasinith K, Auamkul N, et al. Introducing the contraceptive implant in Thailand: impact on method use and cost. Int Fam Plann Perspect 1994; 20(4): 131-36.
- Janowitz B, Bratt JH. Costs of family planning services: A critique of literature. Int Fam Plann Perspect 1992; 18(4): 137-44.
- Hubacher D, Janowitz B, Mate EM, et al. Comparing the Costs of Two IUD Programs in a Kenyan Hospital. Paper delivered at APHA Annual Meeting, 1992.
- Mensch B, Fisher A, Askie I, et al. Using situation analysis data to assess the functioning of family planning clinics in Niger, Tanzania and Zimbabwe. Stud Fam Plann 1994; 25(1): 18-31.
- Piotrow PT, Treiman KA, Rimon JG, et al. Strategies for Family Planning Promotion -- World Bank Technical Paper Number 223. (Washington: The World Bank, 1994).
- Janowitz B, Hubacher D, Petrick T, et al. Should the recommended number of IUD revisits be reduced? Stud Fam Plann 1994; 25(6): 362-67.
- Foreit F, Bratt J, Foreit K, et al. Cost control, access and quality of care: the impact of IUD revisit norms in Ecuador. Unpublished paper. 1994.
- Stanback J, Smith JB, Janowitz B, et al. Safe provision of oral contraceptives: the effectiveness of systematic laboratory testing in Senegal. Int Fam Plann Perspect 1994; 20(4): 147-49.
- Trussell J, Leveque JA, Koenig JD, et al. The economic value of contraception: A comparison of 15 methods. Am J Public Health 1995: 85(4):494-503.
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