Contexte : le dispositif intra-utérin (DIU) est un contraceptif efficace, sans danger et peu coûteux. Une fois posé, il ne requiert que peu d'attention de l'utilisatrice et son effet protecteur contre la grossesse peut s'étendre jusqu'à 10 ans. Malgré ces avantages, l'usage du DIU a décliné au Kenya en comparaison à d'autres méthodes. L'Enquête démographique et de santé (EDS) faite au Kenya a montré que, chez les utilisatrices de moyens contraceptifs modernes, la part du DIU a chuté de 31 % à 15 % entre 1984 et 1993. Cette évolution préoccupe les responsables des programmes de planification familiale de ce pays d'Afrique orientale.
Conception de l'étude : pour en savoir plus sur cet abandon progressif du DIU, FHI a envoyé des enquêteuses se faisant passer pour des clientes dans plusieurs centres à travers le pays. Les chercheurs ont également interrogé leurs prestataires lors d'interviews en profondeur.[1] Les 12 sites retenus représentaient sept des huit provinces du Kenya. Ils incluaient six hôpitaux publics provinciaux, six hôpitaux publics de district, une clinique de la FPAK (Family Planning Association of Kenya), de même qu'une clinique municipale à Nairobi. Des interviews détaillées d'une durée d'une heure ont été menées par des chercheurs en sciences sociales formés à cette tâche. Ils ont interrogé les prestataires sur divers aspects des services offrant le DIU de même que sur leur attitude envers ce moyen contraceptif. Des infirmières jouant le rôle de « clientes fictives » se sont rendues sur les 12 sites étudiés ainsi que sur deux sites de prétest (28 visites au total).
Résultats : cinq facteurs interdépendants expliquent le déclin de l'usage du DIU dans ce pays. Ils sont classés ici selon leur potentiel d'amélioration par des interventions comme, notamment, une adaptation de la formation des prestataires.
Mauvaise qualité des soins : dans la majorité des centres de planification familiale du Kenya, le DIU est le moyen contraceptif qui demande le plus de temps et d'équipement. Par suite, c'est aussi la méthode la plus sensible aux variations de qualité des services. Quand les prestataires sont mal informés, peu motivés et/ou surchargés de travail, ils ont tendance à négliger cette méthode. Les interviews en profondeur réalisées avec les prestataires de ces centres ont montré non seulement qu'ils sont souvent mal informés sur le DIU, mais aussi qu'ils ont peu de temps à consacrer à leurs clientes, car les services ouvrent tard et ferment tôt. Trop de prestataires connaissaient mal ses contre-indications, ses avantages ou ses inconvénients. Moins de la moitié d'entre eux mentionnaient le DIU de façon spontanée lors des visites des clientes fictives. Celles n'ayant pas leurs règles se voyaient fréquemment refuser toute information ou toute prestation. Les prestataires ne parlaient que rarement des infections sexuellement transmissibles (IST) et jamais du VIH/sida.
Crainte de contracter ou de transmettre le VIH : on a noté chez les prestataires une véritable crainte de transmettre le virus d'une cliente à l'autre ou encore d'être contaminé par une femme infectée lors de la pose d'un DIU. Cette peur du VIH semble les inciter à plus de rigueur dans la stérilisation des instruments et à un meilleur respect des autres règles d'asepsie. Mais elle peut aussi renforcer leur réticence à proposer un DIU.
Mauvaise image du produit : la mauvaise image du DIU chez les clientes tient en partie à de fausses idées. Certaines croient par exemple que le dispositif peut glisser lors d'un rapport sexuel ou qu'il peut se déplacer librement entre diverses parties du corps. De leur côté, les prestataires sont incapables de corriger ces idées et de fournir une information exacte, ou refusent simplement de le faire. De manière active ou passive, ils découragent leurs clientes d'utiliser un DIU.
Préjugés ou préférences des prestataires : même si les prestataires paraissent convaincus de l'innocuité et de l'efficacité des DIU, ils se montrent réticents à promouvoir la méthode. Lors de la plupart des visites de clientes fictives, les prestataires se sont abstenus d'informer automatiquement la femme sur ce moyen contraceptif. Ils n'encourageaient pas leur cliente à utiliser un DIU et ils ne cherchaient pas à dissiper ses fausses idées sur la méthode. Les planificateurs des programmes apprécient pourtant le DIU pour son efficacité et pour son coût. Mais les prestataires le voient d'un œil différent : pour eux, c'est un contraceptif qui exige trop de temps, de compétence, de concentration et de propreté. Ils craignent aussi d'être blâmés en cas d'effets secondaires graves (ex. : infertilité), même si leur survenue demeure rare.
Evolution de la demande des clientes : l'abandon progressif du DIU s'explique également par un autre facteur important, à savoir le succès croissant et rapide des contraceptifs injectables. Même si le rétablissement de la fertilité est plus lent avec ce type de contraceptif, les clientes les préfèrent pour plusieurs raisons : discrétion d'emploi (vis-à-vis des partenaires), facilité d'utilisation et même diminution du flux menstruel.
Recommandations :
Les résultats de cette étude ont conduit aux recommandations suivantes :
- Les cours de formation à l'intention des prestataires devraient mieux traiter des aspects techniques et des critères de recevabilité médicale des DIU.
- Les programmes généraux de formation et de recyclage en planification familiale du Kenya devraient consacrer plus de temps et d'énergie aux prestations liées aux DIU.
- La formation devrait couvrir la prise en charge des clientes n'ayant pas leurs règles et, en particulier, enseigner la manière d'écarter ou de confirmer la possibilité d'une grossesse.
- Comme la séroprévalence du VIH est aujourd'hui estimée à plus de 5 % dans le pays, il faudrait que la formation inclut un counseling sur les IST/VIH et sur leur prévention.
- Durant leur formation, les prestataires de planification familiale devraient aussi apprendre à se protéger contre le risque d'infection par le VIH lors d'actes routiniers comme un examen pelvien, la pose d'un DIU ou une injection, même si ce risque demeure minime.
- Il faudrait profiter des délais d'attente dans les cliniques pour informer les clientes à l'aide de discussions ou de présentations, notamment audiovisuelles, sur des thèmes comme le choix d'un contraceptif, la prévention des IST ou d'autres questions de santé de la reproduction.
[1]Stanback J, Omondi-Odhiambo, Omuodo D. Why Has IUD Use Slowed in Kenya? Part A. Qualitative Assessment of IUD Service Delivery in Kenya. Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1995.
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