Innovaciones en la Atención de la Salud Sexual y de la Reproducción: dos experiencias en Bolivia
Este estudio de caso, el segundo de una serie de programas de salud dirigidos a la mujer y preparados por el Proyecto de Estudios de la Mujer de FHI, delinea dos programas de estudio en Bolivia: La Casa de la Mujer en Santa Cruz y el consultorio clínico Kumar Warmi (mujer sana) administrado por el Centro de Información y Desarrollo de la Mujer (CIDEM) en El Alto. Ambos programas involucran a la mujer en el diseño y en la prestación de servicios para el cuidado de la salud, y presentan al cuidado de la salud como uno de los varios servicios diseñados para mejorar la calidad de vida de la mujer. El programa de estudio de La Casa es un programa de acción y busca valorar a la mujer como individuo de la sociedad, y crear solidaridad entre las mujeres de todas las clases sociales. El proyecto Kumar Warmi, bajo la dirección del CIDEM, pretende transformar el cuidado de la salud a través de procesos educacionales; este proyecto se basa fundamentalmente en la teoría de género.
a. Lograr inserción social amplia b. Lograr consolidar solidaridad entre mujeres c. Lección para compartir: La necesidad de crear nuevos acercamientos y metodologías para la capacitación y comunicación d. Lección para compartir: Trabajar con mujeres solas no es suficiente
a. Logro notable: El desarrollo de una nueva metodología b. Lección para compartir: Necesitamos repensar los parámetros de éxito c. Lección para compartir: La perspectiva de género es mucho más que atender a mujeres
Con el objetivo de responder a las urgentes necesidades de atención en salud reproductiva, y con el intento de efectuar cambios en las políticas y prácticas de salud que han excluido a las mujeres bolivianas, especialmente las mujeres pobres e indígenas, del acceso a información y a la participación activa en el cuidado de su propia salud reproductiva, La Casa de la Mujer y el CIDEM han desarrollado programas de salud integrales orientados a mujeres. La Casa ha trabajado extensivamente con mujeres en servicios y educación en salud reproductiva y sexualidad, y el CIDEM ha desarrollado una nueva metodología que aplica principios de género a las prácticas y relaciones implicadas en la atención de salud femenina. En este breve estudio exploramos características y logros claves de los dos proyectos, con el objetivo de iluminar una serie de temas y desafíos que también son pertinentes a otras organizaciones que trabajan en salud femenina.
Una característica especial de La Casa de la Mujer es su programación múltiple que abarca diversas áreas temáticas y sectores sociales. Destacamos aquí su éxito en lograr una inserción social amplia y en construir solidaridad entre mujeres de diversos sectores de la sociedad cruceña. Son esfuerzos que contribuyen a nuestra comprensión de la salud reproductiva y la sexualidad femenina como algo universal que es compartido por todas las mujeres, pero también algo particular, que es vivido por cada grupo de mujeres, e incluso por cada mujer, en su propia manera, en función de su realidad cultural, su posición étnica y de clase, y su propia experiencia de vida. Durante el curso de su trabajo, el personal de La Casa ha aprendido una serie de lecciones, entre ellas se destaca la necesidad de desarrollar nuevos métodos de comunicación para facilitar el diálogo entre profesionales, promotores y diferentes mujeres participantes en instancias de atención y capacitación. Otra lección importante es que no es suficiente trabajar solamente con mujeres, que también tenemos que tomar en cuenta hombres, familias y otros factores de las sociedades en las cuales viven y actúan ellas y ellos.
Durante la última década, el CIDEM ha desarrollado una nueva metodología para la atención de salud femenina basada en una perspectiva de género que implica reconocer y respetar las diferencias, buscar la equidad en participación y decisión, y empoderar a los y las participantes para que sean sujetos activos en los procesos de su vida. El objetivo principal del proyecto es proveer educación y atención de salud a mujeres en una manera que facilite que ellas compartan el conocimiento, la responsabilidad y la decisión sobre su propia salud reproductiva, y que ellas tomen un rol activo en el diseño de políticas y proyectos de salud que les afectarán. El acercamiento del CIDEM rompe los esquemas clásicos del servicio médico en al menos dos sentidos. Primero, define la atención de salud reproductiva como algo mucho más complejo que el servicio médico, algo necesariamente vinculado a la educación continua, los derechos humanos, y el empoderamiento personal. Segundo, transforma las relaciones convencionales entre médico y paciente a favor de un intercambio más equitativo dentro del marco de un diálogo entre saberes.
Estudio de caso: La Casa de la Mujer Santa Cruz, Bolivia
La Casa de la Mujer es una Institución Privada de Desarrollo Social fundada en 1990 que define como su misión, "mejorar la calidad de vida de las mujeres de sectores populares en particular y buscar relaciones de género más equitativas para las mujeres en general, a través de la capacitación, la prestación de servicios directos y el fortalecimiento de sus organizaciones para lograr cambios estructurales." La institución busca la solidaridad entre mujeres y el empoderamiento de la mujer como pasos necesarios para la supervivencia colectiva y la transformación estructural de la sociedad. La Casa actualmente cuenta con un equipo de 26 personas, muchas de las cuales a medio tiempo, trabajando en acciones que incluyen la capacitación, la prestación de servicios múltiples y el fortalecimiento de organizaciones locales.
En este breve estudio exploramos una serie de características y logros claves en el trabajo de La Casa de la Mujer, concentrándonos en el área de salud y explorando los vínculos entre esta y otras áreas dentro del acercamiento integral. Una de las características de La Casa que la hace especial es su programación múltiple que abarca varias áreas de trabajo que cruzan distintos sectores de la sociedad. Otro es su uso de métodos novedosos y creativos para facilitar la comunicación entre profesionales, promotoras y diferentes grupos de mujeres dentro de los procesos de capacitación y servicios. Dos logros significantes que apuntamos aquí son el de lograr una inserción amplia dentro de la sociedad cruceña y el de consolidar relaciones de solidaridad y colaboración entre diferentes grupos de mujeres. En el curso del trabajo, los equipos de la institución han aprendido una serie de lecciones entre las cuales destacamos que es imprescindible desarrollar nuevas métodos de comunicación para la capacitación y los servicios, y que no es suficiente trabajar con la mujer sola.
Elaboramos este estudio sobre la base de entrevistas y discusiones con diferentes individuos y grupos involucrados en las actividades de La Casa. El personal de La Casa entrevistada incluye: Marie Claude Arteaga, responsable de investigación; Wilma Ayala, educadora en medio ambiente; María Luz Bacarreza, enfermera en capacitación y servicios de salud; Maritza Camargo, psicóloga en capacitación y servicios de consultorio; Marina Morón, capacitación y servicios en área legal; Estela Sejas, enfermera en capacitación y servicios en salud; Adela Ramírez, abogada en servicios de consultoría legal; Miriam Suárez, periodista y directora de La Casa; Ane Mie Van Dyck, enfermera y voluntaria belga; y Dra. Lourdes Uriona, ginecóloga en servicios y capacitación en salud. En el consultorio de salud conocimos las siguientes personas, quienes nos hablaron de sus experiencias de vida y su participación en La Casa: Aida, Eugenia, Marta, María Elena, Nieves, Shirley y Reina. También revisamos el Plan Trienal de La Casa de la Mujer para los años 1992-95 y el nuevo Plan Trienal elaborado en el año 1995, y todavía en proceso.
La Casa de la Mujer comenzó como un movimiento de mujeres que logró articularse con otros movimientos sociales y políticos que lucharon para la democracia. Con tiempo este conjunto de mujeres trató de definir su propia agenda, en la cual la superación de la discriminación de sexo, clase y etnicidad fue vista como un desafío fundamental del desarrollo. Avanzar los derechos de salud de la mujer fue parte vital de este movimiento, que se expresó en un trabajo activista dirigido a responder a los problemas de salud de las mujeres emigrantes y las mujeres en comunidades y barrios pobres de Santa Cruz. La Casa desarrolló un acercamiento inusualmente amplio que propone que la salud de las mujeres sólo puede ser abordada con éxito dentro del contexto de las necesidades básicas y estratégicas de ellas, tales como la educación, el agua y la nutrición, un ambiente sano, la salud preventiva, los derechos legales, los derechos reproductivos y el sustento de vida. La institución ve su trabajo en salud reproductiva como contribuyente a la construcción de un nuevo contexto de desarrollo basado sobre la equidad, sostenibilidad, solidaridad, justicia social y en relación armoniosa con la naturaleza.
El Plan Trienal actual expresa la propuesta de la institución, "Partimos de una realidad -de un diagnóstico de la realidad- con miras a lograr un ideal y generar una fuerza motivadora" (1995:4). Según su diagnóstico de la realidad, las mujeres en Santa Cruz sufren limitaciones y perjuicios debido a numerosos ejes de discriminación que afectan múltiples aspectos de su vida. Corresponde que la respuesta de La Casa también sea múltiple. Entre el amplio abanico de servicios y programas que maneja La Casa se encuentran: servicios de consultorio jurídico, ginecológico, y psicológico; trabajo en medio ambiente; centros infantiles; bolsa de trabajo; asesoría y fortalecimiento institucional; capacitación en ejes temáticos de salud, medio ambiente y legal; y capacitación para las trabajadoras del hogar. La filosofía central que une todos estos esfuerzos es mejorar la calidad de vida de las mujeres, con prioridad las de los sectores populares, con una visión integral de la mujer y una perspectiva de género orientada al logro de relaciones equitativas.
2a. El contexto cultural y socioeconómico
El contexto socioeconómico y cultural de Santa Cruz es bastante complejo debido a varios factores, algunos de ellos relacionados con el rápido crecimiento de la ciudad que coincide con el boom económico de las décadas 70 y 80. Este periodo se caracterizó por el enriquecimiento desmedido de un sector de la sociedad, la migración rural-urbana desde las provincias de Santa Cruz, y la migración interdepartamental de familias de zonas andinas. Existen tensiones étnicas entre los oriundos del oriente, llamados 'Cambas', y los numerosos migrantes del interior, llamados 'Collas', quienes sufren una discriminación y explotación debido a su identidad cultural. Estas tensiones étnicas se cruzan con las contradicciones entre la extrema riqueza y la aguda pobreza de diferentes sectores de la población, y el impacto desigual de la contaminación y degradación ambiental. La Casa responde a estas desarticulaciones sociales con una visión de crear un espacio que coadyuve la comunicación y colaboración entre mujeres en distintos contextos y vivencias en Santa Cruz.
A pesar de las diferencias de vivencia, se evidencia en la sociedad cruceña una actitud cultural dominante que contribuye a crear situaciones bastantes conflictuadas en relación a la salud y la sexualidad femenina. En términos simplificados, es una sociedad donde la sexualidad femenina es bastante acentuada públicamente y las relaciones sexuales son un tema de conversación común y explícito. Sin embargo, simultáneamente existe una presión fuerte para controlar a la sexualidad femenina, que abarca un control físico y psicológico por parte de los esposos, padres e instituciones sociales como son las iglesias y los colegios.
Uno de los espacios en el cual se expresa las tensiones sociales en relación a la sexualidad femenina y salud reproductiva es el sistema médico. Por un lado, las participantes en actividades de La Casa expresan temor de los médicos, y circulan cuentos del acoso sexual de la paciente por parte del médico. Algunos hombres prohiben a sus esposas ir al médico porque "el doctor puede verla y tocarla en sus partes privadas." Aunque estos cuentos pueden o no ser verdad, expresan un sentido de sexualización de la relación médico-paciente que interfiere con la atención en salud. Por otro lado, el trabajo en aspectos de salud reproductiva y sexualidad es censurado por sectores de la sociedad, y expresado en casos del rechazo público de capacitadoras en salud reproductiva por parte de hombres locales y en la denuncia pública a los abortos. En Santa Cruz se difunde por televisión, radio y prensa instancias en que la policía entra en un consultorio que realiza abortos, arrastrando al doctor y a la paciente a la cárcel. Varias mujeres entrevistadas afirmaron ser aterrorizadas por las fotos publicadas de la mujer paciente arrestada por la policía mientras todavía este desvestida y en la camilla de la clínica.
La Casa quiere que las mujeres tomen responsabilidad para su sexualidad y fertilidad, pero el intento de cambiar actitudes en ellas tropieza con la resistencia de los maridos y otros elementos de la sociedad. El personal de La Casa afirma que existe un rechazo fuerte por parte de algunos hombres a que sus esposas participen en actividades de educación sexual o salud reproductiva. Dos enfermeras de La Casa, María Luz y Estela, contaron que hay esposos que tratan de despreciar a las actividades de La Casa, diciendo que "las mujeres van sólo para hablar de sus puteríos." Y los talleres educacionales han provocado hasta violencia cuando las participantes comenzaron a expresar nuevas ideas y actitudes en sus hogares. En un caso, por ejemplo, una mujer consiguió condones para intentar espaciar sus embarazos, y cuando su marido se enteró del hecho, él la acusó de querer condones para tener relaciones con otro hombre.
Esta conflictuada situación, expresada en forma particular en Santa Cruz, es común en muchas partes del mundo. Corrêa y Petchesky citan una serie de investigaciones, las cuales muestran que, "Los celos o la violencia del esposo y la vigilancia de parientes políticos puede impedir que las mujeres vayan a las clínicas, usen condones, realizan abortos, o participen en talleres sobre la salud femenina, así no sólo restringiendo su libertad de 'escoger', sino también incrementando su riesgo de embarazo no deseado, mortalidad maternal, enfermedades transmitidas sexualmente y SIDA (Heise 1992; Protacio 1990; Ramasubban 1992)" (Corrêa y Petchesky 1994:5).
Dentro de este conflictuado contexto social, María Luz y Estela afirman que el proyecto ha logrado tener impactos. "Respecto a los cambios de actitud se puede decir que el cambio fundamental es que en la familia, algunas mujeres hablan de sus problemas con su esposo. En esta sociedad hablar de la salud femenina o la sexualidad abiertamente ya es un logro en sí mismo."
En el ambiente de Santa Cruz, estas actitudes y comportamientos culturales se cruzan con una serie de complejos factores socio-económicos. Un factor que preocupa mucho a La Casa es la extrema pobreza que perjudica los derechos de salud de muchos individuos. En el Plan Trienal se explica que "Santa Cruz cuenta con una población de 1.351.200 habitantes, de los cuales 60% vive en condiciones inaceptables de pobreza" y "Los indicadores del desempleo en el país difieren según de dónde vienen. Para el Gobierno el desempleo en Bolivia está por el 11%, mientras que para ONGs como la Iglesia Católica el desempleo sobrepasa el 21% de la P.E.A." (1995:12).
El mismo documento explora las implicancias de género que tiene la crisis económica, el desempleo y los procesos de empobrecimiento, "Particularmente en Santa Cruz, el costo de la sobrevivencia se ha incrementado con el trabajo remunerado de las mujeres y el aumento de sus labores domésticas no remuneradas. Cada vez, son más las mujeres que jefaturizan sus hogares y en la mayoría de los casos, lo hacen sin atención del Estado, debido a los recortes en los servicios sociales" (Casa de la Mujer 1995:13). La Casa ve al movimiento de mujeres como un ímpetu importante para enfrentar estos problemas sociales y para asegurar que en los procesos de democratización que se vive hoy en Bolivia tomen en cuenta la participación de las mujeres en la adopción de políticas tendientes a reducir la brecha existente entre ricos y pobres, ciudad y campo y entre hombres y mujeres.
En cuanto a su identidad como movimiento de mujeres, y en cuanto a su visión de los derechos de mujeres, La Casa no limita su óptica al contexto concreto de Santa Cruz, sino que se vincula con movimientos nacionales e internacionales que considera de vital importancia. "La realización de la IV Conferencia Mundial de La Mujer: Acción para la Igualdad, el Desarrollo y la Paz ha exigido del mundo una mirada diferente a los problemas económicos y sociales, para confluir en políticas reales que permitan el libre ejercicio de sus derechos a las mujeres del mundo" (Casa de La Mujer 1995:9).
2b. Las participantes
Las y los participantes en actividades de La Casa representan una amplia gama de grupos sociales, económicos y étnicos de diferentes partes de la ciudad y los alrededores de Santa Cruz. Un enfoque prioritario son los barrios marginales, donde La Casa desarrolla diversas actividades, administra centros infantiles, y apoya a Juntas Vecinales, Clubes de Madres y otras organizaciones. Otro enfoque importante es el programa para trabajadoras del hogar, muchas de las cuales son migrantes jóvenes.
Cuando personal de La Casa facilita talleres con Clubes de Madres u otros grupos, ellas identifican a las mujeres con problemas médicos, psicológicos, legales, y se las invitan al consultorio. Otras mujeres escuchan de los servicios de La Casa en la Radio, o de amigas. El alto perfil público de La Casa ha traído mujeres profesionales, feministas y otras que tienen interés en involucrarse en el esfuerzo. María Luz explica que una característica que une a muchas de las participantes más allá de sus diferencias es la experiencia de problemas referidos a la sexualidad, frecuentemente vinculada con memorias de violencia, incesto o engaño. "Si tu primera experiencia es mala, te sientes mal y todos los demás lo repiten en un ciclo vicioso."
El testimonio de una de las mujeres que conocimos en el consultorio nos permite vislumbrar una serie de experiencias que, según el equipo de La Casa, son comunes a muchas de las mujeres que acuden al centro. Hablamos con Nieves, una bella mujer de mucha energía positiva, vestido de pollera. Nieves nació en La Paz, y cuando quedó huérfana a los 9 años acompañó a un hermano a Cochabamba para buscar trabajo. Después de vivir casi 20 años en Cochabamba, Nieves vino a Santa Cruz con su pequeña hija para escapar de la intensa violencia doméstica que vivía con su pareja durante 7 años.
"Me tuve que escapar nomás, ya no aguantaba el dolor. Me pegó todo el tiempo, de borracho me pegó. Corrí en todos lados para salvar a mis hijos. Los dejaba donde mi padrino, donde mi suegra. Yo ya no tenía familia en Cochabamba, mi hermano era bien bueno y siempre me ayudaba, pero cuando él murió el año pasado, mi marido se volvió peor conmigo. Había un pastor evangélico que me ayudaba, él me contó lo de La Casa de la Mujer, 'hay un lugar en Santa Cruz donde ayudan a las mujeres' me dijo. Primero fui a ONAMFA (Organización Nacional de La Menor, Mujer y Familia). Cuando llamaron a mi marido, él fue todo correcto, dijo que ya no lo iba a hacer, firmó los papeles y todito. Pero a los dos días me golpeó otra vez, 'anda ahora pues, hazme llegar con tus machos pues' diciendo. Me golpeó tanto que apenas pude moverme, así que con mi hija nomás llegué a la flota para irme a Santa Cruz, dejando a mi hijito con su papá. Así llegué y en ningún hospital me querían ver, y finalmente me fui a La Casa de la Mujer. Después volví para ver a la abogada. Yo quise iniciar el divorcio directamente, pero ella me dijo de trabajar nomás como si nada me podría pasar, hasta que se calma la cosa. 'Si aparece el hombre' me dijo 'tráele aquí y aquí vamos a charlar.' Así que me metí a mi vida nomás y encontré trabajo cama adentro con mi hijita más."
"Al dejar mi trabajo hace algunas semanas, fui a vivir con una amiga de Cochabamba, pero ahora dicen que es delito mantener en la casa a una mujer casada. Los vecinos están convenciendo a mi amiga para que me bote. Cuando vine aquí para preguntar de eso, la abogada me dijo que jamás existió esta ley, que es una mentira. También le conté cómo yo tenía que salir de mi otro trabajo debido al dolor del hombro, y ella arregló para que yo venga a hacer una consulta médica. Ahora he venido para hacerme ver de mi hombro. Parece que él me lo rompió, pero no me dejó ir al médico. Ha debido sanarse mal. Trabajé dos meses como empleada, pero me dolía cada vez más el hombro y el pulmón. Tenía que lavar harta ropa y cuando lavo me duele."
"Yo no me enamoré, me han hecho una trampa. Yo vivía en un cuartito y trabajaba, y el cuidador de la casa tenía su hermano que venía a veces. Un día me invitaron a cenar, y yo siempre soy obediente así que les dije que sí y fuimos a cenar en la casa del hermano. Allá me invitaron una cerveza, y después otra y otra y no me recuerdo más hasta que amanecí con un hombre a mi lado y yo me decía 'estoy embarazada ya y mi bebé no tendrá papá'. Así que me casé con él. Si me encuentra ahora me va a destrozar con su rabia, hasta que se le pase, tengo que ocultarme."
La experiencia de Nieves demuestra la estrategia de apoyo múltiple de la Casa. Otro grupo que participa en diversas instancias de capacitación y servicios es el de padres y madres de familia de los centros infantiles administradas por La Casa. El primer motivo para hacer los centros fue aliviar la sobrecarga de trabajo de las madres trabajadoras. Pero además de este objetivo práctico e inmediato, se comenzó a ver el centro infantil como un espacio estratégico para fomentar el cambio en la sociedad mediante la educación no sexista y la formación biopsicosocial de los niños y niñas. Se pretende contribuir a la sociedad futura con mujeres y hombres integrales y equilibrados, que respetan las diferencias y brindan oportunidades a las personas independientemente de su sexo. La participación de este grupo no se limita a que los niños van al centro infantil y los padres les llevan y recogen, sino que los padres y madres de familias se organizan para participar en una variedad de actividades de capacitación y discusión.
El programa de Capacitación Laboral para las Trabajadoras del Hogar muestra el trabajo integral de La Casa. Las participantes, principalmente mujeres jóvenes y adolescentes migrantes, se internan durante 15 días, y durante este tiempo participan en talleres de capacitación facilitados por los equipos de legal, salud ginecológica y psicológica, y medio ambiente. Estos talleres vinculan lo práctico del trabajo doméstico y la vida cotidiana con lo teórico de salud, ecología, sexualidad y leyes. Durante y después del periodo de internado, muchas de las participantes realizan consultas privadas en las diversas áreas, y después de salir para empleos encontrados mediante la bolsa de trabajo de La Casa, algunas de ellas vuelven a La Casa los domingos para descansar, ducharse y reunirse en un espacio que consideran suyo.
2c. La historia de La Casa de la Mujer
Durante años La Radio Santa Cruz, una organización Jesuita, trabajó en la educación y alfabetización popular, y en 1983, con la finalidad de acompañar a la vida y la organización de las mujeres, creó su programa "Mujeres del Pueblo." El programa tenía una duración de 90 minutos y una frecuencia de 6 días a la semana, ofreció información y capacitación a mujeres y facilitó la comunicación entre diferentes grupos de mujeres. Mediante este programa la Radio Santa Cruz fue clave en la organización de mujeres en los barrios y comunidades campesinas, además de la identificación de sus necesidades y objetivos. Fue sobre esta base que se comenzó a surgir la idea de La Casa de la Mujer.
El trabajo en educación ecológica nació antes que la institución. Tres mujeres que después serían claves en la formación de La Casa asumieron un trabajo con mujeres Guaraníes en prácticas ecológicas y defensa a la naturaleza. Como ellas no tenían ninguna guía de trabajo adecuada para mujeres, y además trabajaron con Guaraníes que no hablaban bien el castellano, fue un extraordinario desafío metodológico. Frente a esta situación, el pequeño grupo desarrolló técnicas de teatro, mima, expresión corporal, juegos, y dibujos para explorar, comunicar y trabajar temas ambientales. Esta experiencia marcó el inicio de una filosofía de comunicación única que caracterizará muchas de las actividades a desarrollarse dentro de La Casa de la Mujer.
La directora de La Casa, Miriam Suárez, trabajó en la Radio Santa Cruz y también en la promoción de prácticas ecológicas con mujeres, y cuenta que en esta época se comenzó a formar una idea de crear un espacio para mujeres "donde se defienda sus derechos, se fortalezca su organización, se capacite, se distraiga, se festejen cumpleaños, y se reúnan las mujeres simplemente para estar juntas." En 1988 se realizó el Primer Congreso Departamental de las Trabajadoras del Hogar y ahí este sector femenino se incorporó a la propuesta. Un tiempo después, la institución HIVOS de Holanda confió en este movimiento de mujeres, y decidió financiar la apertura de La Casa como una institución de desarrollo social. Miriam recuerda, "Antes de abrir La Casa había un periodo de comunicación y coordinación entre varios grupos de mujeres que compartían la búsqueda de la democracia y la igualdad. El 1 mayo 1990, cientos de mujeres marcharon por las calles, para concluir en las puertas de La Casa. Era el día del trabajador, somos trabajadoras, somos obreras, y con la apertura de la casa, reivindicábamos estas identidades."
En esta época grupos de mujeres de Santa Cruz vivían una discusión interna sobre el ser feministas o no, y La Casa ofreció un espacio para la reflexión y el debate, como también una oportunidad para poner en práctica las nuevas visiones. Al abrir La Casa se evaluó la situación y se identificó tres problemas inmediatos y fundamentales de las mujeres: derechos legales, educación sexual y capacitación laboral. Los equipos elaboraron programas y actividades en estas tres áreas, y durante los años comenzaron a ver y trabajar las conexiones entre ellas.
Un factor importante en el desarrollo de La Casa ha sido el aporte de una serie de voluntarias de Santa Cruz y de diferentes países como Alemania, Bélgica, Francia, Irlanda y Holanda. Siempre hubo una apertura para recibir gente con diferentes prácticas y perspectivas, que resultó en un permanente compartir de conocimientos, ideas y acercamientos. La presencia de extranjeras también ha enriquecido el proceso de construir puentes de comunicación y colaboración entre mujeres de diferentes contextos culturales y socioeconómicos.
Durante cinco años la institución funcionó en espacios alquilados, y recién logró hacer un paso significativo para las participantes: conseguir su propio centro. Con un financiamiento especial, la institución hizo construir un centro accesible y adecuado a las múltiples actividades, con consultorios, salas de reunión y capacitación, oficinas, e incluso un internado para las trabajadoras domésticas. La nueva casa fue inaugurada el día internacional de la mujer, 8 de marzo 1996, en un acto conmovedor que fue difundido por la televisión y la radio, y que dio mucha publicidad al tema de la no violencia y los derechos de la mujer.
Mientras la nueva casa permite consolidar las actividades y servicios de la institución, este año también marca un periodo de ajuste. Más tarde exploramos unos cambios organizativos y programáticos que está experimentando La Casa con el fin de integrar las áreas y clarificar las relaciones entre la política de la institución y las prácticas. Este año la principal financiadora, HIVOS de Holanda, expresó el deseo de que la institución reduzca sus servicios y acciones prácticas, para enfocar más en las actividades de desarrollo que procuren cambios estratégicos en la sociedad, específicamente actividades de capacitación, salud preventiva y fortalecimiento de grupos locales. De forma paralela, el equipo mismo ha comenzado a cuestionar hasta qué punto los servicios que provee la institución caen en el asistencialismo, y cómo se puede seguir respondiendo a los problemas prácticos y a la demanda masiva para sus servicios de manera que también promueva transformaciones perdurables. La actitud prevaleciente en La Casa se expresa en un afiche que dice "No hablamos de cosas terminadas, estamos en pleno proceso de construcción y producción de conocimientos a partir de nuestra cotidianidad."
3. Programa de salud: La inseparable prevención y curación
El Programa de salud de La Casa se desarrolló dentro del contexto institucional de un apoyo múltiple a las mujeres. Directora Miriam Suárez resume la filosofía de salud de La Casa, "En el Ministerio de Salud se trata de curar la enfermedad, en La Casa estamos tratando de prevenir, atacando las causas de las enfermedades en los procesos educativos, informativos y de empoderamiento de la mujer. Las causas de enfermedades son múltiples; falta de poder sobre el cuerpo, violencia doméstica, experiencias sexuales distorsionadas, vidas deprimidas, falta de protección legal, abusos laborales, desempleo y malos salarios. Es decir que la salud tiene sus componentes internos y externos a la persona. Trabajar con las causas es un proceso más largo y complejo, pero el impacto es mucho más sostenible que una simple curación." La directora destaca un aspecto interno que ha sido central para muchas otras instituciones que trabajan con salud femenina, "nos damos cuenta de la necesidad de trabajar más la auto-estima de las mujeres como piedra fundamental para toda acción de capacitación y transformación dentro de un contexto económico, social y cultural."
Un afiche en la sala de reuniones de La Casa expresa el objetivo de la capacitación y servicio de salud, "Brindar un espacio donde las mujeres encuentren no sólo un consultorio de cuatro paredes curando males, sino, un lugar donde ellas hablen sin temores ni tabúes. Durante siglos la mujer se ha visto afectada por el modelo médico en el cual nos hace más prisioneros de este mundo machista y jerárquico. Primero porque nos enseñaron a que el jefe de la familia es el hombre, por tanto es él quien decide sobre mi cuerpo, sobre mi pensamiento, en una sociedad que condena y juzga el hablar libremente de sexualidad. En este sentido, La Casa de la Mujer no sólo protesta contra este modelo de familia, sino que presenta una propuesta. Una propuesta de vida. Donde la mujer junto a su pareja ocupan un rol preponderante."
La relación entre capacitación y servicio en salud es íntima, y según María Luz, trabajar esta relación ha contribuido a mejorar la calidad y eficacia de la consulta médica mediante el mejor conocimiento y confianza por parte de las pacientes. "Ibamos a los barrios para dar talleres y creamos confianza, porque es importante para las mujeres tener confianza. Se ha logrado que la mujer venga y cuente toda la historia de su vida." En los dos espacios de encuentro -el de capacitación y el de consulta médica- el equipo de La Casa ha experimentado y desarrollado una serie de técnicas y acercamientos novedosos para mejorar la comunicación y colaboración entre profesionales y mujeres participantes.
Como expresión del concepto amplio de salud reproductiva, las actividades de La Casa tienen una extensión amplia. En esta sección enfocamos más específicamente el área de atención y capacitación de salud reproductiva, y en la próxima sección describimos brevemente algunas de las otras áreas de trabajo de La Casa, notando múltiples vínculos de coordinación y complementariedad entre ellos y la salud.
3a. Atención de salud reproductiva
En 1990, Dra. Lourdes Uriona trabajaba en el Hospital Público de Maternidad, y al escuchar del trabajo de La Casa, fue a ofrecer su ayuda en la campaña de papanicolao. Después de terminar la campaña, Lourdes vio una gran necesidad de dar retroalimentación a las mujeres en relación a los resultados, así que ella entró como voluntaria en atención ginecológica. El espacio de La Casa no era amplio, y se acomodó un pequeño rincón atrás de una partición, para que ella atienda a las pacientes. Desde el principio Lourdes tuvo buena acogida de las mujeres, ella es de Sucre, y ganó confianza con su capacidad de hablar quechua con las pacientes 'collas' y entender su punto de vista. Lourdes llevó a La Casa una visión del trabajo médico mucho más social y contextualizada de lo usual. En su primer trabajo como médica, ella pasó 18 meses en Yapacaní, una zona de colonias tropicales caracterizada por pobreza extrema, donde trabajaba con una voluntaria de servicios sociales. Las dos iban juntas a atender las comunidades y desarrollaban conjuntamente un acercamiento sensible a las realidades locales y una visión integral de la salud y bienestar de las familias.
Con tiempo Lourdes fue contratada por La Casa, y es su quinto año colaborando con la institución. Desde su punto de vista, el mejor logro realizado por el programa de salud en La Casa es el fortalecimiento de la auto-estima y valoración de las pacientes. "Ahora las mujeres se preocupan por su propia salud. La mujer siempre se olvida que ante todo es persona, fuera de ser madre, hija, esposa, olvidándose de sí misma al atender a su familia. Yo le digo 'piense en usted misma también, porque si usted se atiende, tiene la oportunidad de cuidar y proteger a sus hijos'. Para que me comprendan les digo que los genitales son un pan de cada día, que tenemos que cuidarlos y protegerlos de cualquier infección o agresión que puedan sufrir ya que son muy importantes para la unión de la pareja." Un aspecto importante que señaló Lourdes en relación a la auto-estima de sus pacientes es que ella nunca les tutea ya que en Santa Cruz usar Ud. es una muestra de respeto.
Durante los años, el consultorio médico ha ido ajustando los horarios y precios en respuesta a la demanda y a las posibilidades económicas de la institución. Actualmente el consultorio abre solamente un día a la semana, y la demanda es tan grande que a veces la doctora y las enfermeras atienden hasta las diez de la noche. Ellas sienten la necesidad de ofrecer más días de atención en respuesta a la demanda de las pacientes. Sin embargo, el mantenimiento de horas limitadas de atención expresa la política institucional en dos sentidos: primero, La Casa no pretende sustituir lo que ve como un trabajo y una obligación estatal, y segundo, quiere poner mayor énfasis relativa en la capacitación y el fortalecimiento frente a los servicios.
Las mujeres que vienen a consultar son diversas, y entre ellas se encuentran participantes en La Casa de talleres y gente atraída en campañas de papanicolao. El personal de La Casa también distribuye panfletos en espacios públicos. María Luz cuenta "Al caminar en la calle vemos a la gente que necesita ayuda médica. Son pobres, tienen tres, cuatro, cinco hijos, les invitamos a venir personalmente y les damos el panfleto." Dos de los medios de difusión más importantes son la Radio Santa Cruz, y la difusión que corre por voz a través de diversas redes sociales. Reina, una paciente de Salud, nos contó que era la primera vez que ella viene al consultorio, pero que tenía confianza en el prestigio de La Casa porque tres personas distintas le habían aconsejado sobre esta institución. Reina migró de Oruro hace un año y medio con sus tres hijos y trabaja por cuenta propia cuando tiene donde dejar a sus hijos. "Me he enterado de que había un consultorio y una casa de la mujer, me han dicho que pueden ayudarme y que la consulta no es cara, el trato es diferente, y que solucionan el problema que tiene una."
Las personas que buscan apoyo en salud en La Casa incluyen mujeres jóvenes y maduras, urbanas y rurales, como se ve en los siguientes ejemplos. Conocimos a Shirley, 17 años, estudiante de contabilidad, cuando venía por tercera vez al consultorio. Su mamá trabaja en salud y la mandó a La Casa originalmente. "La Dra. es buena y me da información, aconsejo a mis amigas que vengan al consultorio para información sobre métodos anticonceptivos y todo. La diferencia es que en La Casa de la Mujer son más atentas, no hay muchos lugares que den información sobre sexualidad a los jóvenes. Los jóvenes se enteran de sexo por los amigos y no siempre es buena la información." Aida, 55 años, ama de casa, dice que ya son seis veces que ella viene al consultorio, y que "la Dra. me cura bien y confío sólo en ella. A mi edad hacerse ver lo más íntimo con un hombre no funciona, en cambio con una mujer uno tiene mucha confianza. Aquí me oyen bien, en otros consultorios solo quieren plata y no te oyen, sobre todo a mi que soy mayor. Con la Dra. tengo mucha confianza, se puede hablar siempre y de todas las dolencias -yo tenía una secreción hace mucho tiempo y no me animaba a decirle al Dr. hombre, recién le he dicho a esta Dra." Eugenia, 41 años, agricultora, vive a dos horas de camino de la ciudad y a 5 km. a pie de la carretera, en un lugar llamado Sombrerito. Ella cuenta, "en una hectárea de tierra producimos yuca, plátano, guineo, mandarinas, naranjas, palta. Es mucho trabajo pero sólo sabemos hacer eso, y no nos queda otra." Es la sexta vez que Eugenia viene al consultorio de salud. La primera vez que vino fue a raíz de que oyó en la radio que el centro daba atención en salud ginecológica, y que la doctora era mujer. "Esto me empujó a hacerme ver de un problema que tuve desde mucho tiempo, pero que no me animaba hablar. La Dra. me da confianza por eso vuelvo siempre. A todas mis amigas allá en el campo les digo que vengan, que se animen. Algunas han venido y les gusta -- en otros consultorios a las siete de la mañana reparten las fichas para ser atendidas y las mujeres del campo que llegan más tarde tienen que esperar mucho tiempo."
Un desafío grande del proyecto de salud ha sido incorporar a los esposos de las pacientes. Lourdes afirma que la mayoría de las mujeres tienen problemas de infecciones vaginales que requiere de un tratamiento en pareja. "Hicimos una campaña de Papanicolao y de 47 mujeres sólo una no tiene una enfermedad o infección en la matriz o vagina. En estos casos si el hombre no sigue el tratamiento al mismo tiempo, todo es en vano. Se ha visto que trabajar con mujeres solas no soluciona los problemas. En términos médicos, infecciones sexuales no se terminan tratando a la mujer, y en la familia la salud reproductiva debe ser encarada a dos. Ahora las Mujeres vienen para Papanicolao, y citamos a la pareja para dar los resultados, y les hablamos a los dos. Al principio los hombres decían 'oiga, las infecciones de la mujer son de ellas, no tenemos nada que ver con esto', pero no dimos resultados sin los hombres. Exigimos que los compañeros vengan para los resultados y los hombres a veces llegaron de mal humor, pero no les agredimos, sólo les informamos con mucho respeto."
Las limitaciones de trabajar con mujeres en forma aislada son sentidos también en la capacitación en salud. Ane Mie cuenta que "cuando el varón no está presente, causa problemas. La mujer aprende algo que el esposo no entiende, y no le gusta sentirse tonto frente a su mujer." Lourdes complementa esta observación sobre problemas de comunicación en la pareja, "una mujer me contó que cuando quiso practicar el método ritmo el compañero la pegó por no dejarle tener relaciones sexuales en los días de ovulación. Después, cuando ella le contó que estaba embarazada, la pegó otra vez". Lourdes afirma que una manera de obviar está tensión es compartir el poder del conocimiento y responsabilidad con los hombres, "No siempre funciona, pero he tenido muchos casos en que el hombre viene una vez y después él toma un rol protagónico, insistiendo en que la mujer venga para controles y todo."
La Casa intenta ofrecer un espacio no intimidante y de trato horizontal para las mujeres y los hombres. Según Estela, hay hombres cruceños que no quieren que su mujer visite al médico porque existe la creencia de que el médico se aproveche de ellas y que las toque demasiado y de manera sexual. A muchos hombres les gusta que su esposa vaya a La Casa porque saben que es una mujer que las atiende. Estela ha observado cambios positivos en cuánto a la participación de los hombres, aunque sigue siendo minoritario, "Algunos hombres entran al consultorio con las mujeres, este es un cambio positivo porque se enteran de la enfermedad de sus mujeres, las valoran y las cuidan. Este es un paso cualitativo significante para las familias en que la fertilidad ha sido un punto de conflicto y recelos."
En cuestiones de relaciones y satisfacción sexuales Lourdes también intenta de que la pareja aprenda y explore el tema conjuntamente, para no crear desequilibrios. "Las mujeres no ven el sexo como algo bueno para ellas, dicen que es un acto que tienen que hacer las veces que quiere el marido. Una esposa tiene que acceder o el marido la acusa de estar andando con alguien." La respuesta de Lourdes es hablar con los dos conjuntamente para que vean que las relaciones sexuales son cosa de dos para el goce de dos.
El contexto social de represión y culpabilidad femenina en que actúa La Casa imposibilita la discusión abierta sobre muchos de los temas trabajados, empujando a las integrantes a la exploración de nuevas formas de comunicación. Incluso algunos profesionales de salud tienen vergüenza hablar de temas de salud reproductiva, como se manifiesta en la experiencia de Ane Mie cuando ella fue a unas farmacias para ver la oferta y precios de condones. "El farmacéutico me dio un cajón de diferentes clases de condones para ver, pero cuando otro cliente (un hombre) entró en la farmacia, el farmacéutico me quitó la caja y la escondió atrás del mostrador hasta que se vaya el otro cliente. Si el mismo farmacéutico tiene una actitud de vergüenza y miedo a que le miren con condones, imagínate las chicas que necesitan comprar!" Otra enfermera de La Casa añade, "Mi marido incluso tiene vergüenza entrar a comprar condones -- me da plata para que yo le compre en mi trabajo."
Los temas delicados y el trabajo con parejas requieren de nuevos métodos de atención donde se prioriza la comunicación y el ambiente relajado. Lourdes cree que la atención médica más efectiva es la que atiende al bienestar integral de la paciente, dentro de una relación interpersonal de confianza y respeto mutuo. "En el 90% de las pacientes el dolor que ella siente se arraiga en la impotencia de expresión. La opresión que viven las mujeres se somatiza en el cuerpo, especialmente a nivel ginecológico. Para responder a esta situación, priorizamos la conversación. Cada consulta comienza con una conversación abierta donde la paciente tiene el espacio para contar sus problemas en forma narrativa. Muchas veces hablamos en Quechua, me cuenta de su vida y veo donde empiezan las tensiones. Después con calma la pregunto si está lista para ser examinada. A veces hay resistencia y la paciente se congela. No insisto, pero intento de otra manera. A veces dibujamos el cuerpo y yo les cuento 'así es de mí y de Ud. igual, las dos somos mujeres y así somos'. Me indican en el dibujo dónde está su dolor y cómo es. A veces entonces examino, a veces esperamos hasta la próxima consulta."
Su método conversacional y su acercamiento holístico permiten que Lourdes perciba un conjunto de síntomas y raíces como parte de un problema de salud integral, no como un problema específico de enfermedad. Este evita situaciones como lo que describe Dr. Rana Bang en India, donde él realizó una investigación en un distrito de salud para encontrar que 92% de las mujeres pacientes de las clínicas de planificación familiar tenían infecciones o enfermedades ginecológicas que no fueron detectadas ni tratadas como parte de la atención de planificación familiar (Bang 1989 citado en Corrêa y Petchesky 1994).
En el acercamiento integral la relación interpersonal es clave, y Lourdes insiste en que "No hay que ser superior. Tenemos que dar ejemplo de lo que estamos viviendo nosotras. Les digo a las mujeres 'yo trabajo, Uds. trabajan, nos debemos respeto'. No oculto de que yo también cocino, tengo mi bebé, todo para que nos sintamos más solidarias. Con las enfermeras estamos muy cerca y compartimos la filosofía de atención. Así que cuando se inscriben las pacientes y mientras están esperando, las enfermeras conversan con las mujeres de esta manera. La situación de vida que tenemos nos aísla, y nos hace buscar relaciones interpersonales, así que ofrecemos esto en el consultorio."
Las mujeres que participan en el programa residencial para trabajadoras del hogar también benefician de relaciones solidarias entre ellas, se apoyan mutuamente, y hasta definen metas comunes. En 1992, por ejemplo, un grupo de trabajadoras de hogar participantes de la capacitación en salud decidieron fijar la meta compartida de cero embarazos no deseados durante todo el año. Aprendieron sobre la sexualidad responsable y el uso de anticonceptivos, y después del curso se reunían algunos domingos en La Casa para intercambiar experiencias y apoyo, consejos y amistad. El grupo logró la meta de cero embarazos durante el año, como también lo hicieron varios grupos posteriores que asumieron el mismo desafío. Ellas dicen que la solidaridad les da coraje, que les anima a discutir cosas y reír juntas, por ejemplo cuando las enfermeras les enseñan a llevar condones en su bolsillo todo el tiempo 'por si acaso.'
Lourdes ha elaborado una simple y efectiva técnica de comunicación que facilita el intercambio en el contexto de relaciones caracterizadas por diferencias de poder. Esta técnica funciona dentro del consultorio, entre médico y paciente, como también dentro de las relaciones familiares, entre hombre y mujer. Se basa en jamás dictar información, diagnóstico, o decisión, sino simplemente preguntar sobre el tema y discutirlo conjuntamente. Lourdes sugiere a sus pacientes mujeres para evitar los conflictos de pareja, que ellas eviten dictar información o anunciar decisiones terminadas a sus compañeros. "Cuando sabe algo, tiene alguna información o un plan, no impone al otro enseñando como una profesora. Esto lo hace sentir inseguro él. Al contrario, hay que preguntar sobre el tema, por ejemplo 'usted sabe como funciona el método ritmo que yo no entiendo?' para que él parta de su propio conocimiento e investigue por su cuenta, para establecer el marco de discusión entre la pareja."
3b. Capacitación en salud
En la experiencia práctica de La Casa, se intenta vincular cada vez más la atención con la capacitación. Ane Mie, la anterior responsable de área de salud, observa que, "Es un error atender ginecología sin proveer educación sexual. Dentro de la salud pública es incomprensible dar curación sin prevención." La educación en salud reproductiva es una área fuerte en la institución, y también una área delicada para trabajar. El equipo ha desarrollado técnicas y estrategias para encarar dos desafíos centrales: primero, la falta de comunicación e interés por parte de los participantes que caracteriza los cursillos convencionales, y segundo, la resistencia y rechazo activo del tema, especialmente por parte de hombres. María Luz explica "Dar clases no funcionaba porque la gente no escuchaba, se dormía" y "los hombres no querían escuchar de educación en salud para sus esposas, mucho menos en sexualidad."
La respuesta implicó por un lado desarrollar dinámicas educativas, juegos y psicodramas muy participativos y divertidos, y por otro tratar de involucrar a los esposos y compañeros cada vez más en estas actividades. Lourdes comenta sobre los logros efectuados con esta estrategia, "Siempre entramos con mucha aceptación cuando entramos con juegos. Hicimos un teatro cómico del SIDA e infecciones genitales que hizo reír a todos. La Casa alberga mujeres muy distintas, entonces los juegos permiten un espacio de intercambio abierto donde pueden conectarse, e igualmente permite que los hombres participen desde sus diferentes perspectivas sin avergonzarse ni sentirse amenazados."
El equipo de La Casa facilita talleres de salud en diferentes contextos: en los barrios, con los padres de familia de centros infantiles, con las trabajadoras del hogar, en colegios, con niños en un centro para rehabilitación de drogadictos, y otros. Los temas incluyen: la ovulación y menstruación, los órganos sexuales masculinos, los sueños mojados, la higiene de la mujer y del varón, la circuncisión, el cuerpo femenino, las hormonas y el ciclo menstrual. Mientras los módulos tienen su contenido elaborado, cada experiencia es distinta, debido a las distintas perspectivas, lenguaje y actitudes de los grupos participantes. Ane Mie explica, "En los colegios podemos dar los nombres correctos de órganos como el testículo, explicando que es una fábrica de semillas. Con las mujeres maduras del barrio es mejor decir 'los huevos del hombre', explicando que los huevos fabrican semillas."
Ane Mie y María Luz explican que "los módulos de capacitación tratan oficialmente de temas biológicos y de higiene, pero siempre partimos de allí para abarcar temas de placer y sexualidad. Muchas mujeres dicen 'no es nada para mí, mi marido termina rápido y se duerme', y les explicamos que la sexualidad de mujeres es distinta, utilizando metáforas de lo cotidiano. 'Si se consume inmediata la relación, es como comer la torta cruda. Para la mujer hay que batir, probar, sazonar, hornear, decorar, y después consumir con mucho más gusto'. Ejemplos como este hacen reír y la risa es buena. Es una buena descarga porque muchas veces nos ponemos tensos con estos temas."
Los hombres se resisten a la educación sexual de sus esposas e hijas por varias razones. Por un lado, tienen miedo de que las mujeres se liberen y busquen otras relaciones, y por otro lado temen a la vergüenza que ellos sufrirían si otras personas creían que no controlen a sus esposas e hijas (debido a la creencia generalizada que una mujer que sabe algo sobre la sexualidad es libertina). Una respuesta de La Casa a esta resistencia es tratar de incorporar a los hombres también en el proceso. María Luz comenta que "Es difícil convencer a los hombres a participar, con jóvenes es más fácil que con hombres mayores. Sin embargo una vez que se incorporan, los hombres surgen con mil preguntas y toman roles protagónicos." En el barrio 26 de Abril, por ejemplo, La Casa organizó un taller con los padres de familia del centro infantil. En el primer encuentro un hombre venía, pero cuando se dio cuenta que era único hombre, se volvió a su casa diciendo "es cosa de mujeres, qué voy a hacer aquí?" En el segundo encuentro algunos hombres participaron, y después más cada vez. El equipo tiene convicción de que la capacitación de la pareja es óptima, porque aprenden juntos y juntos reciben la información. Sin embargo, los equipos de la Casa siguen teniendo más inserción y más éxito con mujeres frente a hombres.
Luz María y Ane Mie describen en detalle una de sus experiencias de capacitación sobre ovulación y menstruación, donde ellas dos participaron con unas 12 mujeres de un Club de Madres en el barrio 16 de Julio. "Comenzamos con una actividad de calentamiento: las mujeres se juntan en pares, y cada pareja recibe papel y marcadores para dibujar la mujer desnuda con sus órganos. Cuando están listas sacan los dibujos y cada pareja de mujeres explica lo que ha dibujado. En este espacio de intercambio podemos diagnosticar las actitudes y conocimientos, sin que sea un ambiente de examen. Vimos, por ejemplo, que varias mujeres dibujaron un hueco nomás que sirve para orinar, menstruar y para que salgan los bebés. Cuando terminan de discutir sus dibujos, sacamos un rotofolio grande con dibujo de mujer anatómicamente correcto y lo comentamos juntas."
"Para iniciar la dramatización siempre decimos 'vamos a jugar.' Con direcciones verbales, pero más que todo participando físicamente, ayudamos a las participantes a formar un círculo con sus cuerpos, indicando que el círculo representa el ovario. Varias mujeres entran al centro donde se agachan para representar ovoides (óvulos inmaduros). Una va creciendo hasta que se pare, y sale del círculo: este momento representa la ovulación. Las otras que siguen agachadas son los óvulos que no maduran. Una vez que sale el óvulo maduro, el círculo se cierra, y las mujeres se agarran de manos, esperando un mes imaginario hasta que pase lo mismo en el otro ovario. Una vez que se familiarizan con este juego, se empieza a completar los otros órganos."
"Ahora las participantes hacen otro círculo que es la matriz, con la excepción de una mujer quien se aparta para representar un óvulo. Las mujeres que representan la matriz agarran una ropa o aguayo a su lado, y durante el mes imaginario, van poniendo esta ropa en su frente, preparando una camita en el interior de la matriz para recibir el óvulo. En la primera ronda, el óvulo entra la matriz, y como no encuentra espermatozoide, sale por la vagina, y las del círculo botan el material de la camita que significa la menstruación. En la próxima ronda del juego, se va preparando la matriz con la camita suave, y cuando el óvulo entra, se encuentra con otra persona delgada que representa el espermatozoide que entró por la vagina, uniéndose ambos y formando el huevo fecundado. Ambas personas agarradas del brazo descansan en la camita. Al final se unen los dos juegos de modo que la mitad de las mujeres representan un ovario y la otra mitad la matriz para mostrar la relación entre ovulación y menstruación."
"Después de 'jugar' comenzamos la parte que consideramos la más importante, que es la reflexión e intercambio en relación a la experiencia. Para comenzar hacemos un juego de evaluación que se llama 'el banquillo'. Aquí son dos bancos, y las participantes van al banco 'sí' o al banco 'no' de acuerdo con su opinión sobre temas mencionados. Preguntamos, por ejemplo, la menstruación es mala sangre? y escuchamos las opiniones del banco 'sí' y del banco 'no', fortaleciendo las opiniones correctas y respondiendo a las percepciones equivocadas. Tratamos de utilizar ejemplos tangibles para las participantes. En este caso, preguntamos, cuando Uds. esperan un invitado valorado, ponen la mesa con la comida mala y podrida? Cuando decían que no, lo alimentan con lo mejor que tienen, explicamos que el cuerpo también prepara para el bebé lo mejor que tiene, y que esta camita solamente se pudre y huele mal cuando no se le cuida. Damos el ejemplo del hígado, que es gran parte sangre. Cuando el hígado es fresca es rica y nutre bien, pero cuando se deje podrir se comienza a oler mal y atrae bichos. La menstruación igual es buena y no huele cuando está fresca, pero si una no se limpia comienza a oler, tiene bichos más chiquitos. Como sienten Uds. cuando una mujer que no se lava sube al micro a su lado?."
Hasta el momento, el equipo de salud no ha tenido mucha oportunidad para difundir esta rica experiencia de capacitación ni los métodos innovadores que surgen en el proceso. Inició un diálogo con el Ministerio de Salud en Santa Cruz para dar capacitación a profesionales en salud, profesores y otros, pero no habían fondos para seguir adelante. Actualmente, Ane Mie está elaborando un libro con texto y dibujos para apoyar a los capacitadores en talleres sobre temas de salud reproductiva. Ella explica que debido a su carácter sumamente participativo, cada experiencia es nueva y diferente, y trae innovaciones que se adaptan para futuras instancias. El libro trata de sistematizar algo de esta experiencia, y al mismo tiempo promover que el proceso siga siendo creativo.
Tenemos gran expectativa que la guía logre este objetivo, a la luz de las otras publicaciones de La Casa que son muy creativas y participativas. Un ejemplo es "La Salud Física y Mental de las Mujeres de los Barrios" (Equipo de Salud - Casa de la Mujer 1992), un librito accesible y divertido, que presenta los resultados de una investigación participativa en la forma de una fotonovela con imágenes de mujeres y hombres expresando actitudes hacia los temas mediante gestos y expresiones divertidas. La presentación del libro dice, "Amiga, en esta cartilla le proponemos hablar de temas de la salud. Por qué? Porque es un tema muy importante, que tiene que ver con tantas cosas fundamentales: con la vida, con la muerte, con la alegría, con la tristeza, con la fuerza, con la debilidad, con las ganas para participar o la falta de ánimo. En especial, vamos a hablar de la salud de la mujer. Porqué? Por que las mujeres crecemos, sentimos, pensamos y vivimos de una manera propia a lo que es 'ser mujer'. Entonces, nuestras experiencias, nuestras enfermedades, nuestros problemas y nuestras alegrías son también propias de 'lo femenino'. Fue por eso que decidimos pedir a muchas mujeres que nos cuenten sus experiencias y sus opiniones sobre todo lo que tiene que ver con la salud, tanto del cuerpo como de la mente. Es este librillo, hablan 300 mujeres de diversos barrios populares de la ciudad de Santa Cruz. Su experiencia puede ser parecida a la suya o tal vez diferente. Nuestra sugerencia es que podamos reflexionar juntas, para conocernos más a nosotras mismas, para comprender mejor a otras mujeres y para relacionarnos mejor entre todos."
En una caracterización general de la capacitación en salud, Marie Claude define los principios generales de La Casa que coadyuvan un mejor clima de aprendizaje, (1) utilizar lenguaje y forma de comunicación casual y natural, (2) crear un ambiente relajado y establecer relaciones interpersonales, y (3) contextualizar el discurso en la cotidianidad de las participantes.
4. Un apoyo múltiple e integral para las mujeres de Santa Cruz
Mujeres del Tercer Mundo, en desarrollar el concepto y la práctica de derechos reproductivos y sexuales, han cambiado la definición de éstos. Paralela a otras instituciones, La Casa ha venido manejando el término 'derechos reproductivos' en un sentido más amplio que la regulación de fertilidad, y que abarca múltiples dimensiones de la salud femenina, entre ellos la relación de pareja, el bienestar psicológico, y los derechos legales y de ciudadanía.
Un aspecto significante de su visión es la consideración de condiciones estructurales y socioeconómicas que pueden o impedir o coadyuvar la realización de derechos individuos. Esta consideración motiva a la institución a responder a problemas como el desempleo, la falta de agua potable, la contaminación ambiental, el analfabetismo, y la falta de apoyo para cuidar los niños.
4a. Apoyo legal
El servicio de consultorio legal atiende tiempo completo de lunes a viernes. El equipo comprende una abogada (Adela Ramírez), una egresada de leyes (Marina Morón) y una promotora legal (Rosa Chambi). Mucha gente viene para buscar asistencia legal después de escuchar información por radio Santa Cruz, o después de participar en talleres en los barrios. Según Adela, "en la mayoría de los casos, son mujeres que vienen a consultar sobre problemas legales, y cuando el problema es dentro de la pareja, siempre se cita al hombre para conversar sobre el asunto y tratar de llegar a un acuerdo común. Hay hombres también que vienen al consultorio legal para buscar ayuda. A veces, por ejemplo, viene un hombre para decir que su mujer e hijos le han dejado, y que quiere contactarles."
Adela afirma que la apertura del nuevo centro ha creado tanta publicidad que se han doblado las consultas legales en los últimos meses, llegando a atender aproximadamente 100 casos al mes. La mayoría de los casos consultados tratan de la violencia doméstica y asistencia familiar, aunque también surgen una variedad de otros problemas. Explican que debido al incremento de pedidos de ayuda, decidieron dar prioridad legal a casos de violencia doméstica, mientras siguen dando orientación y consejos verbales en todas las áreas legales: penal, civil, familiar, laboral, de bienes.
En casos de violencia, La Casa usualmente manda a la víctima a conseguir un certificado del médico forense, y en casos graves les lleva directamente a la policía. Sin embargo, muchas mujeres no quieren demandar legalmente a sus parejas, sino prefieren otras formas de resolución de conflictos. Marina explica, "Hay que escuchar lo que ellas quieren. Muchas veces vienen para llorar, pero no quieren divorcios ni acciones legales." Cuando existen problemas conyugales, los malos tratos físicos tienden a conllevar abuso psicológico o sexual y el equipo legal frecuentemente invita a las víctimas a pasar al consultorio de salud y/o a la orientación psicológica.
Durante los últimos años La Casa, junto a otras instituciones, ha movilizado en favor de una nueva ley contra la violencia doméstica: participó en manifestaciones a favor de la ley, firmó escritos reclamándola, y formó parte de la Coordinadora Departamental por la aprobación de la Ley. Después de un largo debate, la ley contra la violencia en la familia o el ámbito doméstico fue aprobado en 1995 con las siguientes características: define como delito público la violencia física, psicológica y sexual dentro de la familia o doméstica; impone sanciones de multa, que en caso de incumplimiento o agravación se convierte en arresto; establece formas simplificadas y gratis de procedimiento de la denuncia, testimonio y comprobación del delito; y forma brigadas especializadas de protección a la familia para proveer auxilio necesario a la víctima. Adela afirma que "mientras la ley y la publicidad alrededor de ella claramente motivan a las mujeres para que denuncien a su agresor, tenemos que ver hasta qué punto las expectativas alentadas por la ley son correspondidas por los sistemas estatales de justicia, y si la ley realmente ayuda a reducir y responder a la violencia."
Los casos de asistencia familiar tratan de las responsabilidades de apoyo financiero por parte de hombres divorciados o separados de su familia. El hombre tiene responsabilidad legal de apoyar a sus hijos solamente cuando ellos son registrados legalmente con el nombre y apellido de él en el certificado de nacimiento o reconocimiento. Así que el primer paso para muchas mujeres es presionar al padre para que él registre sus hijos biológicos en forma legal. Cuando se separa una familia, el juez fija una cantidad de dinero para asistencia mensual de acuerdo a las posibilidades del padre, pero es muy difícil que se cumpla, y ahí surgen los problemas. La respuesta más común del equipo legal de La Casa es tratar de llegar a un acuerdo consensual entre la pareja separada.
No es inusual que los problemas de asistencia familiar estén cruzados por la violencia familiar o doméstica. En el consultorio de La Casa fuimos testigos de un conflicto familiar que expresa varias de las tensiones presentes. Inicialmente una mujer vino al consultorio porque su marido le había dejado por otra mujer, cortando toda ayuda para la crianza de sus hijos. Según el consejo del equipo legal de La Casa, la mujer trajo a su esposo para que hagan un arreglo consensual con el apoyo del personal de La Casa. En la cita, la mujer vino con sus tres hijos pequeños y el hombre vino con su nueva compañera, embarazada de ocho o nueve meses. Aparentemente, las negociaciones permitieron llegar a un acuerdo aceptado verbalmente por los diferentes partidos. Sin embargo, apenas salieron de La Casa y la esposa abandonada atacó violentamente a la nueva compañera embarazada, quien entró de nuevo al consultorio, sangrando y gritando en búsqueda del hombre quien había desaparecido durante el caos. Por la complejidad de casos como esto, La Casa siempre plantea el diálogo para el procesamiento de conflictos antes de la confrontación, que sólo tiende a agravar las relaciones.
Son las situaciones de conflicto intenso que muchas veces traen a las mujeres a La Casa, donde el personal intenta no solamente responder a los problemas inmediatos, sino también preparar a las mujeres para encarar mejor sus futuros problemas. Una de las áreas en que se trata de fortalecer a las mujeres es la salud reproductiva. En casos de inestabilidad o violencia doméstica, separación y divorcio, en que el nacimiento de otro bebé puede intensificar los conflictos y desafíos que encara la mujer, el equipo legal sugiere que la mujer se reúna con la doctora para hablar de la planificación familiar. Otra actividad coordinada entre las áreas legal y salud es el fortalecimiento de la auto-estima que conduce a las mujeres a tomar responsabilidad para una salud reproductiva libre y sin presiones.
El apoyo múltiple del área legal es evidente en su trabajo con trabajadoras domésticas. Adela afirma que "lo que hay que hacer es educar, poner en contacto la mujer. Hacerla conocer sus derechos como trabajadora, como ciudadana, como mujer. Capacitamos a las trabajadoras de hogar sobre sus derechos, y cuando ellas tienen problemas, vuelven a consultar con nosotras. Temas que trabajamos con ellas son principalmente problemas laborales -que incluyen el no pago de sueldo o aguinaldo, el maltrato o violación, y las acusaciones de robo- y los problemas de documentación y de ciudadanía." Adela insiste en que "El Carnet de Identidad Nacional es primordial aunque éste no es garantía de ciudadanía plena de derechos y obligaciones. No obstante, antes tuvimos un convenio con la Dirección de Registro Civil para sacar carnets con más facilidad, pero ahora cambiaron la ley y es más difícil, es un proceso legal muy caro de al menos un mes." Otro de los problemas legales que tienen las trabajadoras del hogar es el de enganche y agencias de trabajo explotativas. El enganche es ilegal, pero no se implementan sanciones. La Casa de la Mujer trata de hacer arreglos transparentes entre empleadores y empleadas con un contrato de 16 cláusulas que explícita el sueldo, el tiempo de prueba, las tareas, etc. También apoya la aprobación de una ley especial para trabajadoras domésticas.
4b. Apoyo psicológico
El apoyo psicológico surgió como parte del área de salud de La Casa, y funciona en coordinación con el consultorio ginecológico. La práctica de la psicóloga de La Casa, Maritza Camargo, supera la distinción convencional entre prevención y curación, causas y síntomas. Para ella, "el objetivo principal de mi trabajo en La Casa de la Mujer es diagnóstico y curación. En psicología, saber las causas y saber la respuesta terapéutica son saberes inseparables." Es un principio que también influye en la perspectiva médica de La Casa.
Maritza realiza charlas de sexualidad con las trabajadoras de hogar y los grupos en los barrios desde una perspectiva psicológica, ubicando la sexualidad al interior de las dinámicas familiares. El trabajo se caracteriza por técnicas novedosas para soltar la conversación y reflexión. Por ejemplo, en los talleres realizados con las trabajadoras del hogar, "Hablamos primero de cómo ellas imaginaban Santa Cruz antes de venir aquí como migrantes -sus fantasías de plata, libertad, vida social- y por esta vía llegamos a los novios, la sexualidad, sus expectativas y deseos." La acogida es buena, muchas participantes en los talleres comienzan a ver nuevas formas de manejar sus problemas o sus 'penas', y algunas vuelven para consultas personales. En respuesta a las demandas de las trabajadoras del hogar que ya terminaron los cursos, Maritza se reúne con ellas el primer domingo de cada mes para realizar charlas sobre la sexualidad y las relaciones.
Maritza encuentra ventajas en la reputación que La Casa tiene para ayudar a mujeres con problemas, una reputación que atrae gente en momentos cuando sus tensiones y conflictos vienen a ser insuperables. "Cuando mujeres llegan a La Casa, muchas veces están en crisis. Hacemos lo posible para que vengan las parejas para trabajar en este momento, porque hay más potencial para cambiar cuando están en crisis y el malestar se sube. Cuando la pareja está en un equilibrio, es muy difícil que se cambie."
Los talleres y consultas psicológicas no parten de la perspectiva de la mujer como individuo aislado, sino al contrario, se ve a la mujer como parte de un sistema de relaciones centrado en la pareja, los niños y el entorno familiar. Maritza explica, "Son dos, no es uno solo que maltrata, siempre es una dinámica de dos, al menos. Muchas veces la mujer busca que el hombre cambie dentro del patrón existente. Yo les dejo ver que no hay ángeles ni diablos, que los dos son partícipes en el conflicto y los dos tienen que cambiar. Por ejemplo, una queja frecuente de la mujer es que ella no es valorada. Vemos a mujeres que se sienten mal porque no son valoradas, y al mismo tiempo ellas están diciendo a sus niños 'tu papá es un borracho, tu papá es un sinvergüenza." En un primer paso una mujer tiene que valorarse como persona y también valorar a su pareja y a sus semejantes.
Directora Miriam Suárez comparte su perspectiva hacia el acercamiento desarrollado en el área, "Los talleres psicológicos parten de la perspectiva de la mujer como sujeto histórico que interactúa al interior de un sistema, cuyo sustento principal son las relaciones patriarcales y que convierte a las mujeres en reproductoras de actitudes y valores que responden al modelo. Por eso, hasta en situaciones de violencia familiar, los participantes son dos o más."
Para el trabajo con parejas en el consultorio, Maritza diseñó un modelo terapéutico centrado en dinámicas familiares con diez sesiones, cada uno con un objetivo. La metodología no se basa en que la psicóloga pregunta y los pacientes responden, al contrario, todos participan conjuntamente en una serie de representaciones que ayudan a entender la situación: pueden hacer teatro con sus cuerpos, representando, por ejemplo, lo que pasa cuando el marido llega a la casa; pueden contar cuentos e historias; o explorar otras dinámicas expresivas.
Los métodos de trabajo manifiestan un intento de superar las brechas de clase, cultura y poder que puedan separar los participantes en la terapia. El consultorio está decorado de forma acogedora, con alfombra y cojines que permiten crear un espacio de conversación informal. Durante las sesiones la psicóloga no se sienta atrás del escritorio en una posición de autoridad, sino se mueve dentro del espacio de diálogo, buscando conectarse con los pacientes mediante gestos. Una de sus posturas favoritas es sentarse en el piso como una niña escuchando a los cuentos de la pareja -una postura que cambia drásticamente las posiciones de autoridad, contribuyendo a empoderar el paciente y darle más confianza en su propia voz.
4c. Medio ambiente
La encargada del área medio ambiente, Wilma Ayala, avisa de que "En muchos casos se cuidan las enfermedades por sus síntomas y no se fija las causas, por ejemplo la contaminación de la comida, aire y agua. Entre salud y medio ambiente existe una relación fuerte. Si cuidamos nuestro entorno, vamos a tener mejor salud. Si quemamos basura, obviamente provocaremos en los niños bronquitis, conjuntivitis. En la capacitación participativa pretendemos formar a los sujetos cuestionantes para que exijan sus derechos al medio ambiente sano. Quién más para exigir el reglamento de la ley forestal?"
Wilma enfatiza que las mujeres en los barrios no priorizan la protección del medio ambiente y ven como mucho más importante conseguir dinero, es decir la respuesta inmediata a sus necesidades prácticas. Preguntándose 'Cómo enganchar la calidad de vida cotidiana con la gestión ambiental?' Wilma encuentra que "El trabajo que más nos interesa es el trabajo práctico donde la gente puede ser protagonista, ver las conexiones de su acción con su bienestar, y comprobar los resultados." Así que mucho del trabajo del área se enfoca al nivel familiar, donde se promueve prácticas de manejo dentro de la economía doméstica que benefician a la familia directamente en el corto y mediano plazo. Enseñan a la gente a separar su basura y a vender los elementos que tienen valor: los huesos, el papel, el plástico y las latas, todos reciclados en diferentes lugares. Con la basura orgánica se les enseña a hacer compost para mejorar el suelo de sus patios, donde pueden producir hierbas medicinales y verduras que no son contaminados por agroquímicos. Se capacita para un mejor uso de detergentes, agroquímicos, materias tóxicas, moscas y otros insectos, mostrando el impacto inmediato de estos factores sobre la salud de la familia, y especialmente los niños. El equipo también trabaja con las trabajadoras del hogar en el manejo de plantas medicinales, huertos, áreas verdes, patios, basura, uso de productos químicos, hasta el manejo de la cocina.
El equipo ha desarrollado metodologías de capacitación muy prácticas, diseñadas para responder a los intereses de los grupos, su tiempo, y su capacidad. Con los clubes de madres, por ejemplo, se vinculó la capacitación sobre la salud reproductiva de las mujeres con contenidos ambientales, enseñando técnicas sencillas de la medicina natural y experiencias grupales en huertos de hortalizas y plantas medicinales. Wilma cuenta que las experiencias han sido muy concretas y muy participativas, "Ellos y ellas saben muchas diferentes cosas sobre medicina natural, han intercambiado recetas e ideas, hicimos juntos un jarabe para la tos, y otras cosas. En todos los talleres tratamos de rescatar las valiosas prácticas cotidianas de los participantes, de sus padres y abuelos. También planteamos que algunas de las buenas prácticas de otros días ya son problemáticas, debido al crecimiento demográfico y al cambio del ambiente. Antes se quemaba la basura, por ejemplo, pero había muy poca basura -se iba de compras con canastas o cántaros de barro, y ahora las compras vienen en bolsas de polietileno y recipientes plásticos. Incentivamos la observación de la misma gente para explicar estos hechos. Ellos dicen, por ejemplo, que antes se quemaron los huesos de vaca para hacer correr las enfermedades, pero ahora hay tanta contaminación que no sirve ni eso."
Wilma observa que un desafío actual es el poner en marcha programas de ecología social que tomen en cuenta los diversos procesos culturales, la migración y la adaptación de pobladores de un medio a otro. Por ejemplo, los migrantes del altiplano a Santa Cruz cortan árboles, aplastan el suelo para hacer piso duro donde no crece hierba. En el clima caluroso del oriente, en lugares donde no hay cobertura verde el sol quema sin protección, y en época de lluvias, la tierra se vuelve barro con charcos de estancamiento e infección. Los migrantes tampoco están acostumbrados a manejar los insectos que proliferan en el clima trópico.
El área de medio ambiente expresa la estrategia general de La Casa en su afán de apoyar otras organizaciones con fines comunes a los suyos. Ha promovido educación ambiental participativa y apoyo múltiple a juntas vecinales, comités de padres de familia, escuelas y clubes de madres, entre otros. Históricamente la mayoría de las instancias de información y organización para el medio ambiente excluían a los sectores populares y también ignoraban a las mujeres y las implicaciones de género. La Casa trata de desarrollar estas dimensiones para completar la visión y la estrategia. Mantiene relaciones con organizaciones como ASEO (Asociación Ecológica del Oriente), LIDEMA (Liga de Defensa del Medio Ambiente) y Hábitat Internacional, y hace convenios para trabajar con las familias participantes en sus proyectos. Casa de la Mujer participa en el Foro Departamental de Medio Ambiente, donde promueve la comunicación y participación de sectores populares, por ejemplo, facilitando la participación de juntos vecinales y mujeres en marchas o campañas de cartas al Gobierno. Una de sus entradas más innovadoras ha sido con bachilleres de colegios: el equipo contacta el presidente de la promoción de un colegio, y despierta el interés de los jóvenes para dejar iniciativas importantes como plantar árboles, cuidarlos, limpiar un parque, realizar seminarios.
Wilma contó un caso dramático de acción comunal. "El barrio 16 de Julio tuvo la mala suerte de ser la localidad donde los camiones basureros de la municipalidad de Santa Cruz botaban la basura diariamente. Los habitantes del barrio sufrieron muchos problemas: las moscas formaban nubes sobre sus patios y entraban a sus cocinas; el agua doméstica, acarreada de pozos de apenas dos metros de superficie, fue contaminado con parásitos y químicos; los niños sufrían diarreas y una gama de enfermedades. Finalmente la situación explotó cuando una familia entera murió intoxicada después de comer fritos preparados con harina envenenada encontrada en las montañas de basura."
"Las mujeres del barrio protagonizaron una búsqueda de alternativas, yendo de oficina a oficina a denunciar las atrocidades y reclamar su derecho al ambiente sano. A nuestras oficinas vino una dirigenta del Club de Madres, una vieja mujer llamada Margarita Campo, para pedir ayuda. Hablando con ella tuvimos la idea de hacer un bloqueo para impedir el paso de camiones basureros. El Club de Madres de 16 de Julio organizó el bloqueo y La Casa de la Mujer acorraló los medios de comunicación, llevamos a las radios, periodistas y canales de televisión a testificar el hecho para que los oficiales no negasen ni descalifiquen las voces de las mujeres protagonistas. La alcaldía tuvo que venir a negociar, y finalmente decidieron utilizar otro lugar más lejos para depositar la basura de la ciudad. Han compactado y tapado los basurales en 16 de Julio, pero sigue habiendo problemas de contaminación y los niños siguen enfermos. La Casa de la Mujer ayudó a hacer un análisis profesional del agua, que comprobó altos niveles de contaminación, y después ayudó con un proyecto de agua potable. Sin embargo, nos queda más trabajo que hacer. Estamos planificando con Adela Ramírez, abogada de La Casa, estudiar juntas las leyes ambientales y ordenanzas municipales para poder apoyar mejor a la gente."
Todas las actividades ambientales se caracterizan por la utilización de técnicas participativas como sociodramas, dibujos, teatro o paseos con los niños. Wilma afirma que "En el área de Medio Ambiente jamás se ha dictado cursos en frío. Al contrario, siempre hemos trabajado con actividades participativas para aprender juntos. En un juego sobre el manejo de cuencas, por ejemplo, alguna gente forma una fila que es la tierra, y atrás se paran algunos cuantos árboles, y otro grupo es el agua. Cuando los del agua vienen corriendo de atrás, pasan entre los árboles y llevan la tierra. En una segunda ronda ponemos más árboles agarrándose de mano, y el agua no puede romper el cerco y llevar el suelo." Después de participar en cursos sobre género, Wilma adoptó unas dinámicas específicamente para facilitar la exploración de percepciones de género en la gestión ambiental.
Producto de mucha experiencia participativa, se llegó a sistematizar las nuevas formas de comunicación en un rotofolio de tela y un libro guión con el objetivo de coadyuvar la capacitación en prácticas ecológicas en la vida cotidiana de la mujer y la familia en relación específica al manejo de agua, basura, alimentos y detergentes (Casa de la Mujer/Marie Claude Arteaga (ed.) 1994). La Casa vendió cien rotofolios a instituciones como el Centro de Desarrollo Forestal de Santa Cruz, y ahora está sacando otra tiraje. Los materiales contribuyen a abrir el diálogo y reflexión para cambiar actitudes en la vida diaria y en relación a la naturaleza en su totalidad, pero Wilma advierte que tener el material no garantiza su uso adecuado. Sólo cuando está utilizado dentro de una filosofía participativa el rotofolio viene a ser un instrumento de participación y apoderamiento de la gente, ayudándoles a compartir la decisión, acción y reflexión en espacios donde la gente se apropia y adopta el rotofolio, pinta los dibujos y elabora cuentos alrededor de ellos.
La primera etapa de La Casa se basó en un movimiento de mujeres con un gran compromiso para responder a los problemas concretos de diferentes grupos de mujeres en Santa Cruz. Ahora se quiere sistematizar y consolidar lo aprendido para plantear una nueva etapa. El plan de La Casa expresa una gran voluntad de aprender de la experiencia acumulada. "Vamos camino a cumplir 6 años de acompañamiento al movimiento de mujeres, y realizando una reflectora de los documentos, encontramos lagunas y limitaciones que nos imposibilitaron un camino recto en el accionar institucional de La Casa de la Mujer. Pero nos congratulamos que haya sido así, porque ahora entendemos las dificultades y estamos dispuestas a mejorar (Casa de la Mujer 1995:2)."
Un desafío que la institución encara ahora es cerrar la brecha que existe entre el fin político de la institución, que es contribuir a una mayor equidad de género, y el trabajo práctico con mujeres en las tareas que ejecutan los equipos. Marie Claude opina, "En todo problema de la mujer estamos presentes. Apenas nos llaman o escuchamos una noticia, y La Casa sale con una postura o acción de apoyo. Esta actitud demuestra un excelente compromiso, pero al mismo tiempo estamos metidas en todo, y es un desgaste del personal y de la institución. Tenemos que priorizar, en este momento creo que la maduración de la institución nos permite enfocar mejor."
La diversa experiencia acumulada de La Casa provee una excelente base para construir un marco teórico y de acción que comprenda las múltiples dimensiones y manifestaciones de la problemática de las mujeres. Marie Claude identifica como primer desafío el sistematizar los conocimientos y experiencias -un paso que no se ha podido hacer hasta el momento. "Lo que tenemos que hacer es primero ordenar y registrar las experiencias sobre cada actividad que están en la cabeza del personal. Los informes que hemos estado haciendo son básicamente listas de actividades que generalmente no abarcan evaluaciones cualitativas. Después tenemos que sistematizar los informes y testimonios para poder evaluar nuestras acciones, y hacer una reflexión sobre la base de nuestras propias experiencias. Finalmente nos toca definir y pulir el marco teórico que sustente nuestras acciones futuras."
En los primeros años la respuesta inmediata a las demandas de mujeres mediante actividades concretas tuvo prioridad, pero en el más reciente Plan Trienal se explica una nueva priorización del crecimiento interno que tiene como una de sus prioridades la reflexión sobre la filosofía y política de la institución. "Planteamos un programa de capacitación que cuestione activismos como una respuesta práctica a los problemas planteados interna y externamente por las mujeres" (1995:4). La capacitación interna supone el estudio y la definición de posiciones teóricas y la generación de recomendaciones para el trabajo institucional. Según el plan, este esfuerzo tiene la finalidad de analizar el porqué de los procesos institucionales y su relación con el mundo exterior, y cuidará la coherencia entre el sueño (la utopía) y la práctica del día a día.
En el área de salud, mientras La Casa está dirigiéndose más hacia el entender y responder a las causas de los problemas de salud mediante la capacitación y empoderamiento de las mujeres y el desarrollo de sus organizaciones, la institución resiste abandonar los servicios que viene prestando durante años. Aunque la financiera promueve la disminución relativa de servicios, un afiche en la sala de reuniones enfatiza que "Sin embargo, la realidad y la experiencia de La Casa de la Mujer, del trabajo realizado en el consultorio, nos muestra una demanda masiva de nuestros servicios (910 pacientes durante la gestión 1994-95), lo que hace indispensable que La Casa de la Mujer asuma el reto de continuar este proyecto con recursos propios, lo que no significa descuidar su mayor interés que es enfrentar las causas."
Otro tema central es la clarificación de los principios de feminismo que sustenta la institución. Inicialmente, La Casa fue concebida como un espacio y un programa de mujeres y para mujeres, y su visión de feminismo ha enfocado principalmente el empoderamiento de la mujer. Una integrante expresó su temor de que "en algunas instancias esta postura caiga en el peligro de convertirse en un especie de machismo invertido." Este tipo de inquietudes muestra un creciente interés en forjar una nueva perspectiva más orientada al género, un interés que se expresa con convicción en el nuevo plan, "La experiencia demostró que es fundamental que todas las integrantes de La Casa de al Mujer manejen la perspectiva de género, tengan información y sean capaces de interpretar las dificultades y avances de los programas [desde una perspectiva de género]" (Casa de la Mujer 1995:3). Algunas integrantes están asistiendo a cursos de género, y se pretende crear un foro interno para que ellas compartan lo que aprenden y para que se explore conjuntamente su aplicación en la institución.
Otra iniciativa que tiene mucho potencial para avanzar la reflexión es una investigación sobre la construcción de identidad de las mujeres migrantes, que está siendo realizado con un financiamiento especial de Dinamarca. Los investigadores ven a la construcción y experiencia de identidad como procesos que vinculan aspectos de todas las áreas de trabajo, y la investigación toma en cuenta experiencias y aprendizajes de cada área y pretende vincularlos en el intento de entender los procesos de identidad de género y enticidad en forma integral. La promesa de esta investigación está en su potencial para hacer un puente conceptual entre las experiencias concretas de las áreas y una comprensión más comprensiva y teórica de los procesos vividos por un sector de mujeres en Santa Cruz.
5b. Cambio de estructura y organización institucional
Paralela a la evolución conceptual, la institución ha explorado y diseñado una nueva organización de trabajo. El personal reconocía cada vez más que la estructura orgánica de La Casa estaba contribuyendo a tener programas aislados en que cada área tenía su equipo y sus actividades, y trabajaba con su grupo específico de participantes de acuerdo a las necesidades e intereses de ellas. También se notaba la falta de suficientes espacios para viabilizar la coordinación, intercambio, y exploración de influencias mutuas entre las áreas. En el mes de julio 1995 se llevó adelante una evaluación externa que confirmó la necesidad de introducir cambios en la estructura organizacional y en el desarrollo de los programas. Después, se organizó un taller de varios días con todo el personal para discutir la evolución de la institución y las posibilidades de un nuevo relanzamiento de La Casa, con una orientación más enfocada en el análisis de género y el desarrollo sustentable. A base del informe de esta reunión, se elaboró un borrador para un nuevo plan trienal, que en torno fue socializado y discutido en otro taller general.
Así se definió en forma participativa una propuesta política y metodológica para la institución, y en correlación, un nuevo plan de acción. A partir del nuevo Plan Trienal, el trabajo se desarrolla por equipos interdisciplinarios de Capacitación, de Investigación y de Servicios. Entre los equipos de trabajo, se crea espacios explícitos de coordinación e intercambio, con el objetivo de institucionalizar las instancias de coordinación. Pudimos observar en la sala de La Casa, por ejemplo, un detallado calendario de coordinación entre participantes, grupos y actividades.
6. Reflexión acerca de los logros y las lecciones de La Casa de la Mujer
6a. Lograr Inserción Social Amplia
Aquí enfocamos dos logros que hacen especial La Casa entre proyectos con salud, y que apuntan a la construcción de una mejor comprensión de la salud reproductiva como algo importante para todas las mujeres, dentro de un marco que reconoce las diferencias y las relaciones entre ellas. El primer logro es el de conseguir una inserción social amplia. En sus diversos programas y actividades, La Casa ha involucrado mujeres de múltiples niveles y sectores de la sociedad cruceña, logrando un alto nivel de reconocimiento entre toda clase de mujeres. La palabra circula en distintas redes, permitiendo que La Casa sea un referente para muchas mujeres que quieren ayuda para mejorar su salud y su vida, como también las que quieren ayudar a las demás o apoyar al movimiento. La participación de mujeres de diferentes medios coadyuva la difusión de una nueva perspectiva y propuesta en la salud reproductiva.
La vasta experiencia humana de La Casa también permite tener una comprensión más completa y multifacética de la problemática de la salud reproductiva de la mujer. Son muy pocas las instituciones que han tenido la posibilidad de ver y conocer las manifestaciones de iniquidad y discriminación sexual en tan distintos medios y aspectos de la vida. Trabajando con mujeres de diferentes contextos permite generar una mejor comprensión de las relaciones entre lo universal y lo particular en la salud reproductiva y la sexualidad femenina. Como una realidad compartida por todas las mujeres a base de función biológica, la salud reproductiva es un tema universal. Al mismo tiempo, es cada vez más claro que cada sector femenino, e incluso cada mujer, experimenta su salud reproductiva y vive su sexualidad de forma única, influenciada por su realidad cultural, su posición de clase y etnicidad, y sus experiencias de vida.
6b. Lograr consolidar solidaridad entre mujeres
Un logro institucional relacionado al anterior es el de haber construido las relaciones solidarias entre mujeres que caracterizan el espacio actualmente. En el contexto social de Santa Cruz, el simple acto de establecer relaciones entre mujeres de diferentes grupos sociales es un logro. Existe por parte de las mujeres de los estratos medios y altos, por ejemplo, la discriminación de las mujeres del interior, vinculada al deseo de mantener la estructura de dominación y explotación, especialmente en el caso de las trabajadoras del hogar. Algunas mujeres en la ciudad critican a La Casa por su esfuerzo, diciendo, "solamente están para avivar Imillas" y "están desclasando a la gente."
La directora, Miriam Suárez, expresa el impacto interno del logro así, "que La Casa se consolida como un espacio para y de mujeres, que mantiene sus componentes sociales originarios; diversos grupos populares de mujeres interesadas en construir la equidad. Muchas trabajadoras de La Casa tienen tan sólo algunos años de instrucción escolar, no obstante se mantienen como firmes profesionales, han crecido y han construido valiosas prácticas que recuperan su alta calidad humana. El equipo de La Casa también incluye a profesionales, y el crecimiento humano de las diferentes participantes tuvo lugar dentro del marco de solidaridad y sororidad entre mujeres."
Ha sido difícil encarar prejuicios, mitos y desconfianzas entre mujeres, aún al interior del proyecto. Miriam confiesa, "a veces fue muy duro y hubo conflictos. He mantenido solidaridad y respeto pensando en las historias de vida de las participantes, que son desde las más rosas hasta las meas negras y tenebrosas. Lo similar de sus historias de vida, a pesar de sus diferencias, es la sexualidad conflictuada, la maternidad conflictuada." Miriam recuerda, "Al principio había falta de comunicación, algunas se resistían a la capacitación y medían a las profesionales como su enemiga. Pero en el transcurso de La Casa, nosotras mujeres con historias de vida tan distintas hemos podido desarrollar experiencias y discursos significantes para cada una, y constatar de que podemos cambiarnos y hacer cambios juntas."
6c. Lección para compartir: La necesidad de crear nuevos acercamientos y metodologías para la capacitación y comunicación
Una de las primeras lecciones que aprendió el equipo de La Casa es que no es fácil proveer servicios y capacitación a mujeres quienes manejan conceptos, discursos e incluso lenguaje distintos de los que manejan ellas. Así que las integrantes del equipo, en sus diferentes roles y áreas de trabajo, han experimentado y han desarrollado nuevos métodos y técnicas de comunicación y participación que permitan superar las diferencias de vida entre mujeres profesionales, promotoras y técnicas, mujeres migrantes, adolescentes, trabajadoras del hogar, mujeres de los barrios y otras. También se aprendió que incorporar a los hombres en el discurso presenta un desafío más para la comunicación y aprendizaje participativo. La experimentación de métodos de comunicación ha ayudado a cerrar la brecha que existe entre los paradigmas discursivos de feministas profesionales y profesionales en salud, por un lado, y las mujeres de diferentes posiciones en la vida, por otro.
El personal de La Casa ha desarrollado nuevos acercamientos que no sólo ajustan el lenguaje, sino que transforman las dinámicas interpersonales de comunicación y aprendizaje. Estos experimentos han ido desde la mima, el teatro, el juego, el movimiento corporal y el psicodrama terapéutico hasta la buena risa conjunta. Según Miriam, los experimentos en comunicación y capacitación han dado frutos para la institución. "En resumen, el aprendizaje participativo es un rico proceso con momentos deliciosos, donde los saberes populares se encuentran con los conocimientos profesionales para aportar a una propuesta política eminentemente femenina respecto a la diversidad y a la construcción de nuevas relaciones interpersonales de equidad para hombres y mujeres en un contexto social."
6d. Lección para compartir: Trabajar con mujeres solas no es suficiente
La Casa de la Mujer fue imaginada como un espacio y un conjunto de actividades organizadas por mujeres, para mujeres y con el fin de empoderar a mujeres. Sin embargo, los equipos de todas las áreas encontraron en sus tareas prácticas que trabajar solamente con mujeres no soluciona sus problemas, y que en algunas instancias crea más conflictos para ellas. En este marco lo que se ha aprendido a hacer es intentar de incorporar a varones, compañeros o esposos de las mujeres, en ciertas dimensiones de los procesos de aprendizaje y cambio, y también a dirigir esfuerzos específicos a grupos de jóvenes de los dos sexos. En las discusiones de las áreas de salud, legal, psicología y medio ambiente hemos mencionado algunas de las estrategias implementadas para involucrar a los hombres, y algunos de los obstáculos, logros y resultados de estos intentos.
Como otras instituciones orientadas a mujeres, La Casa experimenta tensiones entre la propuesta de apoyar a mujeres y la necesidad de trabajar también con hombres. Marie Claude Arteaga comenta sobre la importancia de balancear e integrar el trabajo con mujeres con el trabajo mixto. "Trabajar con mujeres solas tal vez no es suficiente, especialmente si hablamos de salud, sin embargo para un trabajo integral es necesario el trabajo sólo con mujeres en ciertas instancias y para lograr ciertos procesos. Tienen que desarrollarse procesos en las propias mujeres de empoderamiento y de valoración. Si bien hablamos de relaciones de género que implica trabajar sin olvidar o dejar de lado al hombre, es importante concentrarse en ciertos aspectos de las mujeres que permiten un proceso positivo en la relación. Es importante que sean las propias mujeres las que integren a los hombres con una visión determinada."
También ha surgido una comprensión de que ni trabajar con mujeres y hombres es suficiente. Se puede cambiar la actitud y comportamiento de muchas parejas o familias, pero los logros no necesariamente serán sostenibles en la sociedad. Así que La Casa también está involucrada en esfuerzos para cambiar el contexto dentro del cual viven y actúan las mujeres y las familias. Esto incluye cambiar las estructuras, instituciones y mecanismos que producen y reproducen la desigualdad de género, clase y etnicidad. En términos concretos, La Casa se ha movilizado a favor de la aprobación de la ley contra la violencia doméstica, la ley para las trabajadoras del hogar, y el reglamento de la ley forestal. En sus convenios con otras instituciones de salud, educación y ecología, La Casa promueve nuevas perspectivas y metodologías de trabajo y de operación institucional que sean más participativas y más equitativas. Finalmente, en su trabajo con centros infantiles y colegios, La Casa está tratando de transformar las futuras generaciones del país mediante una educación no-sexista y una mejor educación en temas de la salud reproductiva y la sexualidad.
Estudio de caso: Consultorio Kumar Warmi del CIDEM, El Alto, Bolivia
El Centro de Información y Desarrollo de la Mujer (CIDEM) es una institución sin fines de lucro que desarrolla distintas actividades orientadas a mujeres, principalmente en la ciudad de El Alto, Bolivia. El presente estudio trata del proyecto de capacitación y atención de salud reproductiva realizado por el CIDEM en torno al consultorio médico Kumar Warmi (nombre que en Aymara significa Mujer Sana). El proyecto Kumar Warmi ha vivido un proceso de desarrollo durante más de 10 años de trabajo y aprendizaje de acuerdo a las demandas y realidades de las mujeres locales, así como en relación a la perspectiva teórica-política de la institución. Fruto de esta experiencia acumulada, el CIDEM ha desarrollado una nueva metodología de atención a la salud desde una perspectiva de género, una perspectiva que se basa en los principios del reconocimiento y respeto a la diferencia, en la equidad en participación y beneficios, y en el empoderamiento de las participantes para que sean sujetos activos. Diferentes aspectos de esta nueva metodología prometen enriquecer las propuestas y acciones de otras instituciones que trabajan con salud, especialmente salud femenina.
El proyecto se basa en la capacitación y atención integral a mujeres para que ellas entiendan y atiendan sus propios cuerpos y procesos reproductivos, y para que ellas tomen co-responsabilidad y decisión sobre su salud a nivel personal y también a nivel institucional y político. La propuesta implementada por el CIDEM rompe los parámetros clásicos de atención de salud en dos sentidos. Primero, plantea la atención de salud como algo mucho más complejo que el servicio médico, algo necesariamente vinculado a la educación en salud y segundo, transforma las relaciones interpersonales convencionales en que el médico es sujeto activo que monopoliza el conocimiento científico y la paciente es beneficiaria de su atención.
Para este estudio de caso se realizaron entrevistas estructuradas con participantes claves en el proyecto y con mujeres que asistieron al consultorio, y se organizó un grupo focal con miembros del Comité de Salud, quienes son líderes de organizaciones de base. Otra fuente fueron los documentos internos de la institución que sirvieron como insumos para el estudio. Se entrevistó a los siguientes miembros de la institución CIDEM: Ximena Machicao, directora; Mery Marka, miembro del equipo de Capacitación; Justina Prado, enfermera y María Antonieta de Saldías, ginecóloga-obstetra. Se conversó con las siguientes participantes que vinieron al consultorio para atención: Cirila, Cristina, Marina, Rosemery y Wendy. En una discusión de grupo participaron las siguientes líderes de grupos femeninos, integrantes del Comité de Salud: Judith Ascarrunz, Natividad Condori, Emilia Gutiérrez, Antonia Mariño y Celia Pérez. Las visitas y entrevistas se realizaron en el mes de febrero de 1996, y posteriormente se reunió con representantes del CIDEM para discutir un borrador del estudio.
Para las mujeres en El Alto, los problemas de salud reproductiva están relacionados especialmente con la mortalidad materna, enfermedades sexuales, complicaciones del embarazo precoz y el aborto. Cuando se formó Kumar Warmi en 1986 la zona sufría una carencia extrema de servicios médicos y no había ningún consultorio orientado a mujeres. Además se comprobó que muchas pobladoras temían a la atención médica proporcionada por médicos que no tienen conocimiento de las prácticas y actitudes culturales de la mayoría de las mujeres, en contextos donde ellas percibían una falta de respeto para las pacientes.
El CIDEM planteó responder no solamente a las necesidades prácticas de las mujeres en cuanto a servicios de salud, sino al mismo tiempo abarcar sus necesidades estratégicas de transformar la situación que crea su marginación en los servicios y su falta de acceso a la información y decisión sobre su salud. Como se evidencia en sus documentos internos, "El CIDEM ha optado por dar respuestas a las necesidades prácticas y estratégicas de mujeres en El Alto desde una perspectiva de género a través del programa de salud, legal y participación económica . . . buscando a través de estos programas, generar espacios donde las mujeres además de encontrar soluciones concretas a sus problemas de salud o de relaciones de pareja en cuanto a los requerimientos legales, encuentren un espacio de reflexión sobre su situación y su posición en la sociedad, proyectando alternativas colectivas de transformación de dicha situación" (Plan Trienal CIDEM).
El CIDEM siempre ha sido principalmente una institución de educación con el objetivo de capacitar a las mujeres en cuanto a sus derechos. La institución entiende la salud reproductiva como un derecho básico, y promueve la realización de este derecho mediante, por un lado, la capacitación de mujeres en temas de salud, y por otro, un cambio en la estructura y metodología en la atención médica. Trabaja con Clubes de Madres y otras organizaciones femeninas para facilitar una mayor participación de mujeres en el proceso de planificación y gestión del servicio de salud. El CIDEM apoyó la creación de una instancia organizativa llamada el Comité de Salud, que se constituyó en portavoz de las organizaciones de mujeres en la zona Sur de la ciudad de El Alto y al mismo tiempo facilitó espacios de capacitación-reflexión en salud al interior de estas organizaciones.
2a. El contexto
El proyecto Kumar Warmi se desarrolla en la ciudad de El Alto, una ciudad nueva que comenzó a formarse hace dos décadas, creció a un ritmo acelerado del 8% a 10% anual en los últimos cinco años, y hoy tiene alrededor de 450.000 habitantes. Su crecimiento anárquico, su clima frígido, su altura extrema de 4000 metros sobre el nivel del mar, y la carencia de servicios básicos son características sobresalientes de esta ciudad. La población de El Alto es en su mayoría pobre, esencialmente migrante del altiplano, y por lo tanto reproduce muchos aspectos de la vida rural. La coexistencia de migrantes de diferentes zonas geográficas y diversos grupos étnicos crea un contexto social tremendamente complejo.
La situación de salud de las mujeres en El Alto es preocupante, como lo indican datos obtenidos en diferentes estudios. Entre los problemas más agudos en salud tenemos la mortalidad materna, y como factor contribuyente a este, el embarazo precoz. Según los últimos datos en la ciudad de El Alto, 2% de las mujeres tuvo su primer embarazo entre los 12 y 14 años, el 43% entre los 15 y 19 años, el 40% entre los 20 y 24 (Estrategia de Servicios, CIDEM 1995). Dadas estas cifras, podemos afirmar que el 45% de la población femenina ha sido madre adolescente, lo que ha condicionado su forma de vida, en muchos casos forzándola a dejar los estudios, en otros tener ocupaciones mal remuneradas, y/o crear lazos de dependencia.
Otro aspecto del problema es la muy baja tasa de asistencia a los centros de salud. La encuesta Mujer y Menor de la ciudad de El Alto señala que en caso de enfermarse, un 60% de las mujeres no acuden a ninguna asistencia médica, un 43% asisten al médico y el 4% recurren a un curandero. Para la atención del parto, un 56% es atendida por familiares y un 10% por parteras empíricas, mientras un 21% asiste a un hospital o centro de salud. Las mujeres de origen rural son las que menos acuden a servicios médicos en caso de enfermedad y de parto (Basaure y otros 1990).
Un tema importante en la salud reproductiva de las mujeres es el de la planificación familiar. Un 78% de las mujeres mayores de 15 años en El Alto declararon no usar ningún método moderno de planificación, mientras que sólo 5% de las mujeres utiliza algún método moderno actualmente, y 17% utilizaron anteriormente. Respecto al control prenatal, las mujeres alteñas en un 61% no asistieron al mismo, frente a un 39% que sí lo hizo (Estrategias de Servicios CIDEM; 1995-1997).
Las razones por las cuales las mujeres no acuden al servicio médico incluyen factores económicos y formas de relacionamiento, que son aspectos diferentes de un mismo problema de desigualdad y discriminación. En las conclusiones de "Misinformation, mistrust and mistreatment: Family planning among Bolivian market women" los autores sugieren que para áreas como El Alto "La estrategia principal para incrementar esta demanda [para atención de salud reproductiva y anticonceptivos] debe quedar en enfatizar el mejoramiento de la calidad de servicios médicos y una mejor sensibilidad a diferencias culturales. Mientras el estilo de interacción entre proveedor de servicios y cliente siempre es importante, parece ser particularmente crucial aquí" (Schuler y otros 1994:219).
La situación y las prácticas de salud reproductiva de las mujeres en El Alto tienen múltiples vínculos con su participación económica. El Plan Trienal del CIDEM señala que "debido al impacto de la crisis económica que provoca el ajuste estructural, las mujeres han diversificado sus actividades laborales en procura de ingresos y han incrementado sus horas de trabajo"(p.12). Para la mujer, su forma de participación económica está influida por el grado de compatibilidad entre el trabajo doméstico y el trabajo para el mercado laboral. Por lo tanto, el número de hijos y la edad de ellos impone restricciones a su acceso al ingreso económico. Citas de mujeres publicadas como parte del estudio de Schuler y otros sobre la planificación familiar entre trabajadoras en los mercados de La Paz demuestran el caso: "Con un bebé yo no podía ir al mercado para vender . . . en el mercado mis clientes quieren ser atendidos de inmediato, no quieren escuchar llorar a un bebé, y el bebé no te deja trabajar" y "Yo lloraba todo el tiempo cuando tuve que ir a trabajar con los dos bebés. No puedes trabajar, tienes que llevar un bulto de mercancía además dos bebés, y fue peor cuando llovía" (1994:213). Al mismo tiempo, la sobrecarga de trabajo doméstico y económico de las mujeres alteñas perjudica su acceso a la atención de salud y a los servicios relacionados al control de fertilidad. Cirila, una joven que asistió al consultorio legal de Kumar Warmi, nos explicó, "Yo tengo cuatro hijos y tengo que trabajar, no hay tiempo para ir al consultorio, aunque hay uno al ladito de mi casa también."
2b. La historia del programa
Al iniciar sus actividades en El Alto en 1985, el CIDEM tenía como objetivo central la capacitación en temas relacionados a la salud, los derechos y la organización de la mujer. Posteriormente, y en respuesta a las demandas de participantes locales, surge la necesidad de crear un servicio de salud. Se propone un consultorio de salud integral que atienda el aspecto biológico, legal, psicológico y socio-cultural de la salud femenina. Es así que en 1986 se crea el consultorio Kumar Warmi con atención primaria en salud. Sus servicios incluían la capacitación, prevención, asistencia médica y seguimiento; con un enfoque complementario en la medicina tradicional a fin de recuperar y respetar las prácticas tradicionales de las mujeres. El objetivo fundamental del consultorio fue y es "lograr que la mujer alteña del distrito III participe activamente en la salud integral, ofreciendo a las mujeres de escasos recursos económicos un servicio integral. Así mismo propone coordinar acciones con otras instituciones, planteando propuestas alternativas o complementarias a las políticas de salud" (Estrategia de servicios CIDEM 1995-1997).
En las palabras de la directora del CIDEM, Ximena Machicao, "El consultorio Kumar Warmi nace como propuesta de algunas dirigentas de organizaciones de mujeres con las que nosotras trabajamos en capacitación en salud. Ellas solicitaron abrir este espacio al no existir servicios médicos en las zonas. Es así que fuimos el primer consultorio en El Alto dirigido a mujeres, lo concebimos como un consultorio de salud integral, con servicios alternativos y humanizados, pero sobre todo como un espacio educativo sobre la salud y los derechos de las mujeres. Un componente muy fuerte de la educación-capacitación ha sido el intercambio interpersonal y el impulso a crear un sistema de mujeres solidarias entre el comité de salud y las organizaciones de base." La institución siempre ha incluido personal de origen aymara que hablan el idioma, lo que facilitó el desarrollo de relaciones de confianza con las participantes.
Una líder que participó en el Comité de Salud desde el inicio comenta, "el consultorio cuando fue creado era tan sólo dos cuartos pequeños, de esa fecha ahora ha crecido mucho." Sin embargo, en esos años se atendía un número considerable de mujeres que venían por diversos motivos, también se comenzó a realizar campañas de vacunación y de papanicolao. Ximena comenta que "El consultorio creció en respuesta a la demanda de las mujeres expresadas muchas veces por el comité de salud. Solicitaron atención en pediatría y brindamos servicios en pediatría desde 1987 hasta julio de 1995. Esta fue una vía importantísima para atraer más mujeres, muchas de las cuales no valoraban su propia salud, jamás habían ido a un médico, pero sí se acercaban al consultorio para que sus hijos sean atendidos y 'aprovechaban' para hacerse ver ellas. De esta manera ellas se enteraban de las charlas, de los cursos de capacitación y volvían a solicitar los diferentes servicios que prestamos. La institución no siempre pudo responder a las demandas de las mujeres debido, por un lado, a los intereses temáticos institucionales que priorizamos y por otro lado, a la falta de recursos. Por ejemplo, no fue posible dar curso a la repetida solicitud de atención dental."
Luego de un tiempo de crecer juntas, el personal del CIDEM y el Comité de Salud vieron la necesidad de profundizar el aspecto de los derechos reproductivos de la mujer y de ofrecer servicios en ginecología. A partir de 1991 el consultorio se especializa en salud reproductiva de la mujer, brindando atención ginecológica-obstétrica, programas de información para mujeres embarazadas, planificación familiar, educación sexual a adolescentes y campañas de prevención contra el cáncer cervico y uterino.
La necesidad de ofrecer atención psicológica vino a ser evidente cuando se presentaron una serie de problemas que no se solucionaban con los programas existentes. Por ejemplo, una señora sufría porque sus hijos tenían problemas de drogas, otras habían vivido la violencia desde muy jóvenes y no podían encaminar sus vidas, y un número de mujeres vivían situaciones de violencia doméstica que perjudicaban su salud. El CIDEM desarrolló desde 1988 una serie de cursos de auto-estima para responder a la problemática de la violencia doméstica en sus distintas formas, pero ello no fue suficiente. Es así que a partir de 1992, se contrató a un psicólogo que ahora trabaja con mujeres participantes. El psicólogo es hombre, y en respuesta a las consideraciones de género ha iniciado trabajo con hombres golpeadores, con hijos en familias con violencia doméstica y otros, aunque la participación masculina no es muy amplia todavía. Según miembros del Comité de Salud, los intentos de involucrar a la familia son a menudo frustrados, "Se citan a los hombres para consejo familiar, pero no les gusta asistir a las charlas. Dicen que el psicólogo es para los locos."
Durante estos años de trabajo el CIDEM fue ajustando su acercamiento debido a la expansión de su cobertura y a la evolución conceptual teórica proveniente de la práctica. En el documento del Plan Trienal se plasma este desarrollo de la forma siguiente, "Los conceptos iniciales que marcaron el accionar del CIDEM en torno a la mujer como derechos, salud, capacitación, dependencia alimentaria, han evolucionado hasta plantearse conceptos de mujer y desarrollo, mujer y medio ambiente, mujer y poder local y mujer y participación política ciudadana, asociando la vida cotidiana de las mujeres a la construcción del poder y del gobierno local, departamental y nacional"(Plan Trienal CIDEM 1995-1997).
2c. Kumar Warmi hoy: Más que servicio médico
Hoy en día el Consultorio Kumar Warmi ofrece atención de salud femenina y control de fertilidad en forma muy relacionada con programas de capacitación con mujeres, parejas y adolescentes y la formación de promotoras. En el programa de salud destacamos tres características: el énfasis en capacitación continúa básandose en el respeto a la diferencia, el acercamiento integral, y las relaciones interpersonales.
En Kumar Warmi la capacitación implica compartir conocimiento y decisión. En su experiencia, el personal aprendió que la educación de salud requiere acercamientos y dinámicas especiales debido a que el tema es personal y difícil de abordar. En respuesta a esta realidad, el aprendizaje sobre la salud es frecuentemente realizado en contextos de conversación, como durante la consulta médica. Cuando Dra. María Antonieta de Saldías da un examen médico, ella explica a la paciente el problema que tiene y cómo prevenir y responder al problema ella misma. Da consejos sobre la comida, el uso de mates, hierbas, y medicinas naturales para apoyar las prácticas de las mismas mujeres, en un trato que anima a las mujeres a tomar responsabilidades. Una participante, Cristina, comenta, "Lo que más nos gusta es el trato de la Doctora. Inspira confianza, no tenemos miedo preguntar de todo y nos recibe con mucho cariño."
Cuando las pacientes no optan por atención médica, se las apoya en sus propias modalidades. Según la doctora, "la mayor parte de las mujeres prefieren tener sus bebés en casa. Así que como parte del control prenatal, les damos indicaciones de cómo tener un parto limpio en casa. Después del parto, la pediatra del CIDEM iba a revisar al bebé. También hicimos cursos para las parteras empíricas en la zona." El apoyo a distintas alternativas es crucial en el contexto de contrastantes actitudes culturales que describen Schuler y otros, "Otro obstáculo al control de la fertilidad es un profundo miedo y desconfianza en la medicina moderna y su practicantes, quienes no son vistos como fuentes de información confiables en cuánto a métodos anticonceptivos modernos. Las expectativas de trato discriminatorio basado en diferencias étnicas es un factor importante (la mayoría de los doctores y otro personal de salud son de origen europeo o mixto)"(1994:216).
María Antonieta apoya a las mujeres para que ellas tomen un rol activo en prácticas de prevención y seguimiento, prácticas que implican a la vez educación y empoderamiento. "Para el uso de anticonceptivos insisto en un acompañamiento regular. Con el dispositivo, por ejemplo, tienen que venir ellas para que se las revise una semana después de colocar, y un mes después para ver su adaptación. Soy muy fuerte en insistir en los chequeos prenatales también. Tratamos de que las pacientes de ginecología vengan al menos una vez al año para su papanicolao, y en esta consulta discutimos su situación en general, para encontrar cualquier otro problema que podría estar sufriendo. Con cada paciente hacemos un programa de visitas, y en general más de 80% de las pacientes vuelven para sus controles."
En otros contextos sociales, el énfasis en el control y seguimiento ginecológico y prenatal no es tan importante como es en El Alto. Existe, por ejemplo, un gran temor y resistencia cultural contra la inserción de objetos extraños en el cuerpo, un temor que condiciona, entre otras situaciones, un alto índice de problemas psicosomáticos relacionados al DIU, y del rechazo después de la colocación. También existe una situación especial en que una gran parte de las embarazadas que vienen al Kumar Warmi son adolescentes, y el riesgo de mortalidad materna para las adolescentes es tres veces mayor que para las mujeres entre 20 y 25 años (Plan Trienal CIDEM p. 4). En realidad, el énfasis de Kumar Warmi en visitas de prevención y talleres participativos es una estrategia para garantizar un continuo aprendizaje e intercambio por parte de las pacientes, como también del personal de salud.
El acercamiento integral de Kumar Warmi se basa en la creencia de que muchos aspectos de la vida influyen en la salud, y que la salud debe ser tratada y apoyada de forma holística. Por lo tanto, la atención en Kumar Warmi no se limita a los aspectos biofísicos de la salud, sino combina la atención psicológica y la jurídica como dimensiones complementarias en el bienestar de las pacientes. El CIDEM también ha promovido una serie de proyectos productivos-económicos coordinados con el trabajo del consultorio, fortalece las organizaciones locales de mujeres, y aboga para cambios políticos y legales relacionados con la salud. En plantear propuestas alternativas a políticas de salud, el CIDEM refleja el principio de Corrêa y Petchesky (1994:1) de que los derechos reproductivos personales no tienen sentido para la gente pobre y marginada sin la creación de condiciones que permitan su realización, estas condiciones constituyen un derecho social.
María Antonieta observa que muchas mujeres no van al consultorio en búsqueda de medicinas, sino porque quieren que alguien las escuche. Según María Antonieta, las mujeres experimentan el dolor y la pena integralmente, y el tratamiento debe ser también integral. "La mayoría de los casos son problemas complejos, por eso se hacen referencias cruzadas entre salud, legal y psicología. Una mujer golpeada viene al consultorio y al charlar me doy cuenta que necesita consejos psicológicos, y a su vez requiere de orientación legal que la proteja de las palizas de su ex-concubino." Otra dimensión importante de la integridad de atención es la temporal. Una consulta en Kumar Warmi no se reduce a un contacto puntual, al contrario, el personal hace todo lo posible para que la atención tome la forma de una relación continua que se desarrolla durante el tiempo con el ritmo de los ciclos y necesidades de cada paciente. Así que cada visita clínica o participación en taller está vinculado al próximo en un proceso integrado a través del tiempo.
El acercamiento integral es suficientemente abierto como para explorar diversas facetas de los problemas que se presentan, y para introducir nuevos temas e ideas a las pacientes. María Antonieta dice, por ejemplo, que el porcentaje de pacientes que vienen para anticonceptivos es bajo (en 1994, por ejemplo, fue 14%). "Ellas tienen miedo, piensan que les va a hacer daño. También hay mucho machismo, los hombres prefieren que su mujer ande siempre con bebé para que no pueda ir con otro." Sin embargo, durante el intercambio y la discusión que acompaña la consulta la doctora siempre abarca temas de educación sexual, enfermedades sexuales y métodos anticonceptivos.
En el consultorio Kumar Warmi se trata de transformar las relaciones jerárquicas entre médico y paciente, y de generar un espacio familiar y solidario. Las pacientes piden y reciben información y apoyo del personal y surge una conversación abierta entre las diferentes mujeres presentes. Las relaciones interpersonales que las participantes desarrollan en este espacio les brindan confianza y fuerza. La doctora y enfermera hablan aymara y toman su tiempo para escuchar no sólo de los problemas físicos, sino también "los problemas del alma", a los cuales consideran muy influyentes en la salud y bienestar de la paciente. El CIDEM promueve el desarrollo de relaciones interpersonales en su actitud y su acción. María Antonieta afirma, "A la institución no le interesa que yo atienda a muchas pacientes, sino que yo las atienda bien. Así que tengo la libertad de escuchar hasta que terminan de contar." La doctora atiende entre 280 y 300 pacientes cada mes, pero insiste en que ella pone más énfasis en las tasas de curación y en el cumplimiento de visitas de prevención y control que en el número bruto de pacientes.
Las participantes entrevistadas perciben una diferencia sustancial en la atención de Kumar Warmi frente a otros consultorios, donde ellas sienten que la relación médico-mujer es distante y comercial, y que los médicos no respetan la capacidad de las mujeres para entender y cuidar su propia salud. Una madre joven comenta, "En el centro de salud, en el hospital, no te explican qué tienes, cómo te cuidas, solamente 'toma esto, te va a costar así'. Te atienden violentamente, bien agresivos. Solamente en el CIDEM te explican todo, te tratan con calma." Una integrante del Comité de Salud opina, "En otro consultorio quieren colocar nomás la T de cobre para ganar dinero. No hacen un examen ginecológico primero, no explican lo del papanicolao, de que con T de cobre no deben tener muchas parejas para no infectarse, nada. El CIDEM nos dice todo."
Dentro de las relaciones de atención y capacitación construidas alrededor de Kumar Warmi, una característica a rescatar es el respeto a las diferentes perspectivas y tradiciones de las participantes. Escuchar cómo ellas sortean los problemas que se les presenta de acuerdo a su visión y práctica cultural proporciona al equipo médico otras alternativas a estos problemas, alternativas que frecuentemente transforman la receta médica en consejos viables para la paciente.
Un grupo de participantes que requiere un discurso y un tratamiento distinto es el de las migrantes de comunidades rurales, las mismas que constituyen una gran parte de la población alteña. Estas mujeres son frecuentemente monolingües en aymara o quechua, analfabetas, y no conocen los servicios médicos. Más allá de estas características comunes, también se trata de respetar la gran diversidad de perspectivas y prácticas culturales entre las diferentes migrantes.
Otro grupo que tiene necesidades y experiencias distintas es el de las adolescentes, especialmente adolescentes embarazadas. La doctora cuenta que "La mayoría de nuestras embarazadas son adolescentes, y les da vergüenza su situación. Hay muchas jóvenes que simplemente no van al médico en todo su embarazo porque tienen vergüenza de que les van a mirar feo. Y es verdad que algunas señoras ven a una joven esperando y a veces le dicen cosas en su cara. Por eso se quedan en sus casas hasta que nazca el bebé, sin ningún control médico. Nosotros queremos abrir un consultorio aparte solamente para jóvenes para que no tengan esta vergüenza, y para que sientan apoyo y comprensión entre ellas. Al principio creo que vamos a fijar días de atención solamente para jóvenes, para que tengan su propio tiempo, y estamos planificando grupos para la reflexión y auto-valoración de adolescentes embarazadas."
Para referirnos a las mujeres que frecuentan Kumar Warmi utilizamos el término 'participantes' porque ellas no son simplemente pacientes o beneficiarias del trabajo de la institución, sino que son sujetos activos que toman responsabilidad compartida en el esfuerzo para mejorar su salud.
En sus primeros años como institución, el personal del CIDEM daba charlas en los Clubes de Madres organizados alrededor de alimentos donados y motivaron a algunas mujeres y a grupos enteros a asociarse al consultorio. Las primeras participantes tendían a vivir en el distrito III de El Alto, y gradualmente se amplió el radio de acción-difusión vía contactos personales de las participantes quienes compartieron sus experiencias y llevaron a amigas y parientes al consultorio. Una serie de programas radiales realizados por el CIDEM sobre diferentes temas de salud también aumentaron la cobertura con mujeres de diferentes zonas. Ahora, la enfermera afirma, vienen mujeres no sólo de El Alto, sino también de las provincias rurales, y de la ciudad de La Paz.
Durante los años, las características culturales y socioeconómicas de las mujeres se tornan más variadas, y las motivaciones para su participación cambian. Inicialmente la organización de las mujeres en El Alto fue incentivada por las donaciones de alimentos, y su participación en Kumar Warmi fue motivado por el acceso a servicio médico barato, especialmente para sus hijos. La directora del CIDEM nota que durante la evolución del proyecto se ha visto un mayor grado de motivación de las mujeres en cuanto a su propia salud reproductiva, y que ahora el incentivo más importante es la capacitación, "Existe un tremendo deseo de aprender y entender mejor las cosas, incluso en mujeres mayores de 50 años."
3a. El comité de salud
En 1986, en el primer año del inicio del proyecto, se creó una instancia organizativa llamada Comité de Salud que serviría de nexo entre la institución y las mujeres de base. El Comité se conformó por las líderes de los grupos de mujeres -alrededor de 20 dirigentas- quienes durante años participaran intensamente en capacitaciones y frecuentaron el consultorio como un espacio solidario y organizativo. No se puede hablar del proyecto de salud del CIDEM sin destacar el aporte de este Comité, el cual ha servido como canalizador de las demandas de las mujeres de base.
Una de las características más sobresalientes del Comité radica en que ellas, junto al equipo del CIDEM, planificaban y organizaban las actividades del Proyecto de Salud durante años. Ellas organizaban en sus respectivos grupos los talleres de capacitación facilitados por el CIDEM, hacían propuestas en cuanto al precio de la consulta o el precio de los medicamentos, y promovían otras actividades y servicios según las demandas de las bases. El Comité también ayudó a diseñar un sistema para garantizar la asistencia al consultorio de las mujeres miembros de los grupos. Se creó un sistema de grupos socios cuyos miembros pagaron una cuota mensual mínima que les permitía a ellas y a sus hijos asistir al consultorio las veces que querían sin pagar la consulta.
Las dirigentas que integran el Comité de Salud, conjuntamente con sus grupos, experimentaron distintas vías de desarrollo durante la última década, vías que demuestran algunas de las incógnitas del trabajo con grupos de base. Antonia Mariño es líder desde diez años de un grupo muy consolidado que se reúne sin falta todos los martes. El grupo se formó inicialmente para recibir alimentos, y durante los últimos ocho años el equipo del CIDEM ha venido regularmente para dar diferentes charlas, cuyos temas son discutidos posteriormente dentro del grupo. Antonia cuenta que a pesar de haber terminado las donaciones de alimentos, los miembros de su grupo siguen haciendo diferentes actividades juntas para disfrutar el espacio solidario y para responder a los desafíos de la vida práctica. "Ahora por cariño, por fraternidad, nos seguimos reuniendo. Nos conocemos todos, todos me conocen y esto vale para mí. Hacemos cosas juntas también. Somos gente que tenemos bastantes hijos - mi hermana tiene 10, mi cuñada 12, así que todo cuesta. En Navidad, por ejemplo, compramos todo por mayor y hacemos panetones juntas en el grupo, después cada una lleva a su casa y le sale mucho más barato."
Otros grupos no se mantienen unidos tanto tiempo. Natividad Condori cuenta que su grupo tenía cincuenta personas quienes se organizaron alrededor de alimentos y quienes ponían mucha importancia en los servicios de pediatría ofrecidos por Kumar Warmi. "Primero se cortó los alimentos, y ya no hay atención en el CIDEM para los niños, y muchas de las mujeres se han ido a otros grupos que enseñan a tejer, dan créditos, así. Otras han viajado. Se queda un grupito nomás de cuatro, seis personas." La migración complica el ritmo y la consolidación de casi todos los grupos, cuando las mujeres van a las cosechas o a las fiestas en sus comunidades, no pueden asistir a las reuniones ni pagar sus cuotas mensuales. A veces las dinámicas de migración perjudican la sostenibilidad de los esfuerzos organizativos. Emilia Gutiérrez fue líder de un grupo constituido mayormente por migrantes potosinas quienes hablan Quechua. El grupo hizo esfuerzos grandes para organizarse y consolidarse, pero con tiempo la mitad se trasladaron a otros lugares porque no encontraron trabajo o no podían acostumbrarse en El Alto.
En los últimos años, el Comité de Salud ha sufrido un proceso de desgaste paulatino debido principalmente a que muchas de las organizaciones de mujeres se atrofiaron al no existir los alimentos donados. Hubo ausentismo y hubieron problemas en las cuotas de las señoras, debido a que cada mujer comenzó a buscar otras alternativas a la donación alimentaria. Actualmente, sólo algunas dirigentas permanecen cerca del CIDEM.
A pesar de sus variadas experiencias, todas las dirigentas que conocimos dicen haber disfrutado mucho de su experiencia, especialmente en cuanto a mejorar su confianza personal y ganar el respeto de sus compañeras. Antonia enfatiza, "Como comité nos colaboramos con todo del CIDEM. Las señoras tienen miedo y nosotras tenemos que ser ejemplos. Cuando hacen las campañas de papanicolao, una de nosotras tenemos que entrar primero, para mostrar que no es nada doloroso. Para mí este trabajo no solamente es ayudar. Me da placer a mí orientar a los demás. Cuando viene una persona y me dice 'gracias a ti me he superado' esto me hace sentir muy bien." Otra añade, "Con CIDEM hacíamos un taller de naturismo. Aprendíamos de las hierbas que ya conocemos, y nuevas cosas también. Tengo todito anotado en mi cuaderno, y a veces vienen a preguntarme algo y siempre les atiendo. Eso me da gusto, ayudar a la gente."
El Comité de Salud ha sido clave en la transferencia de la metodología educativa del CIDEM, que es uno de los aspectos más importantes del proyecto. Integrantes del Comité de Salud participaron en ciclos de capacitación, invirtiendo tiempo y esfuerzo voluntario en capacitarse bajo el título "promotoras de salud" con el CIDEM. Ellas afirman con orgullo que lograron impactos positivos en difundir las enseñanzas en sus grupos y en los espacios informales. Pero, a pesar de sus éxitos como promotoras, ciertas participantes sufren frustraciones en el intento de avanzar a nivel profesional. Algunas de ellas esperaban encontrar trabajo como extensionistas o promotoras de salud con otras instituciones y, aunque el CIDEM entrega certificados de capacitación que llevan algún prestigio en El Alto, son pocas las que consiguieron trabajos relacionados a su capacitación. La directora del CIDEM manifiesta al respecto, "Es muy difícil después de capacitarte y tener expectativas quedarte trancada. Los familiares presionan y exigen que este esfuerzo tenga alguna compensación porque sino fue 'todo en vano'. El CIDEM desarrolló una experiencia excepcional en contratar a tres promotoras capacitadas en Kumar Warmi, quienes trabajaron durante largo tiempo como parte del equipo institucional. Los resultados fueron riquísimos, sin embargo, debido a una racionalización necesaria del personal, ellas actualmente ya no están con nosotras."
La gradual desarticulación de los grupos de base y de las líderes integrantes del Comité ha empujado a que la institución plantee una nueva estrategia tanto para atraer a las mujeres al consultorio, como para la capacitación de líderes. Los programas radiales y campañas de papanicolao, junto con la difusión interpersonal, aseguran un amplio grupo de participantes y pacientes en el consultorio, y la capacitación está orientada actualmente a formar 'Consejeras', con énfasis en el fortalecimiento de la auto-estima y legitimidad en el ámbito público.
3b. Crecimiento personal
En su trabajo con el Comité de Salud, los grupos de base, las participantes y el equipo institucional, el CIDEM pone mucho énfasis en el crecimiento personal. Como vías de crecimiento, promueve el aprendizaje, la reflexión, el fortalecimiento de la auto-estima y las relaciones solidarias interpersonales. La institución no concibe el crecimiento personal como un mejoramiento en la condición económica, profesional o social del individuo, sino como un proceso interno que genera autonomía, confianza y responsabilidad, permitiendo que la persona construya una vida más sana y feliz. El CIDEM también promueve el crecimiento del personal, mediante talleres mensuales sobre una variedad de temas.
En sus historias de vida, las integrantes del Comité de Salud expresan una visión clara de su crecimiento personal. No ven a su liderazgo como una posición jerárquica, sino como una experiencia de enriquecimiento personal y solidaridad con las demás. Para dar un ejemplo concreto, Natividad Condori, quien ha recibido mucha capacitación en salud reproductiva, no aprovecha su conocimiento superior para establecerse como 'experta', ni para 'dictar' cursos de forma vertical. Al contrario, ella desarrolla una práctica de capacitación sumamente participativa y contextualizada en las vidas de las participantes. "Nos juntamos un grupo de mujeres y yo les pregunto, cuántos hijos tienen?, cómo están sus hijos?, así, y a veces ellas preguntan una cosa, o surge un problema, y de ahí les cuento cosas sobre la salud, sobre el control de fertilidad, así, siempre charlando en relación a sus vidas y a sus preocupaciones de ellas."
Antonia de Saldías explica cómo ella utiliza sus propios desafíos y cambios personales como ejemplos para motivar a las compañeras en el grupo que ella lideriza desde hace diez años. Ella cree que el aprendizaje que se da mediante ejemplos personales es más profunda porque las compañeras pueden identificarse con experiencias semejantes a lo que pasa en sus propias vidas, familias y matrimonios, y tales ejemplos provocan una reflexión e intercambio intersubjetivo. Antonia tiene fe que su crecimiento personal va a contribuir a una sociedad más equitativa. "He cambiado bastante, antes trabajaba día y noche, sábado y domingo y mi cumpleaños sin sueldo. Fui víctima, sumisa, yo hacía todo para mis hijos y mi marido. Ahora he cambiado, he enseñado a mis hijos a ayudarme. En mi casa, mis hermanos varones eran bien preferidos. Ahora con mis hijos yo les enseño bien y les trato igual. Así va a haber más igualdad en el futuro."
3c. Dinámicas familiares
Los cambios personales de las participantes condicionan a otro tipo de cambios y a veces rupturas en las dinámicas familiares. En su discusión con nosotras, las representantes del Comité de Salud explicaron que: "CIDEM existe para que la mujer reconozca sus derechos de salud, de todo, que no se deja manipular por los médicos, que diga no a toda violencia." Ellas señalan que el conocer sus derechos les motivó a cambiar su comportamiento, motivando respuestas variadas de sus familias. Para algunas líderes, el cambio personal ha implicado tensión, "Mi marido dijo, 'cuando vas a los cursos ya estás un poco bocona, por qué quieres cambiar?", mientras otras fueron sorprendidas por el apoyo, "Mi marido dijo 'ya es hora que las mujeres despierten, porqué no fuiste a estos cursos antes?"
Marina, una joven de 20 años, describe el impacto de la capacitación del CIDEM sobre el equilibrio de su matrimonio, "Todo lo que aprendí aquí conté a mi esposo. Primero él salió muy colorado. Como él ha salido bachiller, no ha querido aprender nada de mí. Ahora hemos llegado a cambiar ambos." En respuesta a este tipo de tensiones, el CIDEM comenzó a realizar talleres sobre planificación familiar con parejas, un experimento que tuvo una buena respuesta. La doctora, María Antonieta, comenta: "El CIDEM piensa que trabajar en género es trabajar con mujeres y hombres. Cada vez más se está tratando de integrar a los maridos y compañeros de las participantes en las actividades, y a trabajar con jóvenes de ambos sexos."
La enfermera del consultorio, Justina, señala que otro cambio que se percibe en las dinámicas familiares es que las mujeres ya quieren que sus hijas jóvenes tengan toda la información que el CIDEM proporciona. Los miembros del Comité de Salud nos contaron que cuando ellas eran jóvenes sus madres no les explicaron nada, y que ni sabían qué pasó cuando les bajó su primera menstruación. Una mujer recuerda haber recibido un solo consejo de su mamá, "no dejes que un hombre te toque, sino te vas a quedar embarazada." Estas experiencias son compartidas por las participantes en el estudio de Schuler y otros (1994:213). A pesar de la arraigada tradición de obviar el tema de salud reproductiva y sexualidad, todas las mujeres consultadas están convencidas de que tienen que educar a sus hijas en estos asuntos. El problema que surge para muchas madres de adolescentes es que ellas no saben cómo hablar del tema. María Antonieta comenta que "muchas son las mujeres que traen a sus hijas aquí para que yo les explique, incluso la partera trae a sus hijas. A veces juntamos unas jóvenes y hacemos un taller, o vamos a una casa para charlar con un grupo de chicas." Efectivamente, la edad promedio de las participantes en Kumar Warmi va cambiando por la cercanía cada vez mayor de estas mujeres jóvenes.
3d. Asumir responsabilidad para la salud reproductiva
Los cambios personales y familiares experimentados por las participantes comprenden nuevas actitudes y comportamientos en relación a la salud reproductiva. Natividad cuenta que el proceso de asumir conciencia y responsabilidad ha sido irregular. "Primeramente la gente se ha avergonzado, no querían ver cómo era el cuerpo de la mujer y del hombre, ni en los rotafolios. Algunas señoras al escuchar estas cosas se enojaban, se asustaban, 'los métodos nos van a hacer daño' decían, 'en la radio dice que nos da cáncer, nos hace malas, calientes para otros hombres'. Pero la señorita Ignacia del CIDEM venía a nuestro grupo y nos daba charlas en aymara, y esto daba más confianza. Ahora sabemos que es nuestro cuerpo, que no podemos tener vergüenza, que no es una cosa extraña."
En cuanto a su experiencia personal, Natividad confiesa "Yo aprendí que podemos dejar de tener un bebé cada un año o dos años, y después volver a tener si queremos. Yo no sabía esto. Yo tenía nomás cada año, cada año otro bebé. No sabía que eso era nuestra decisión." Otra integrante del Comité afirmó que ella compartía la duda y el temor expresado por muchas mujeres, "Al principio todas teníamos miedo y vergüenza para hacernos el papanicolao, todas decían que duele mucho, nunca nadie nos había revisado. Ahora por los cursos que hemos asistido, sabemos valorar nuestro cuerpo y sabemos también que debemos cuidarnos."
El proceso contribuye no solamente a que las participantes tengan más confianza para asumir responsabilidad con sus propios cuerpos y su propia salud, sino también a que ellas sientan más confianza para hablar y compartir sus experiencias y conocimientos en el tema con otras mujeres. Ximena destaca como logro fundamental el hecho de que las mujeres que participan en los cursos de capacitación vayan a la radio a informar de un evento o dar mensajes sobre la salud de la mujer. "Ello les da confianza, les abre nuevas posibilidades y tienen una presencia pública que antes no tenían, lo que sin lugar a dudas, aumenta su auto-estima y seguridad."
Las participantes han hecho impactos significativos en compartir información en los espacios informales -entre parientes, amigas o vecinas. Este impacto se transforma en efecto multiplicador, especialmente visible en la cantidad de mujeres nuevas que llegan al consultorio, muchas de ellas viniendo para su primera consulta médica en la vida, y afirmando que han venido debido a consejos personales de otras participantes. Miembro del Comité Emilia Gutiérrez cuenta que ella se ha vuelto evangelista para el control de fertilidad: "Ya estamos acostumbradas a hablar y cuando veo a una señora esperando familia, con un bebé en la espalda y otro agarrado de la mano, me da ganas de hablar con ella. A veces charlamos un poco, en forma de broma, o así conversando, y a veces da resultado y ella se interesa. Incluso en fiestas o donde sea yo hablo. Mi familia se ríe de mí por eso, pero yo difundí a todas mis hermanas y también mis cuñadas. Ahora toditas tienen dos o tres bebes nomás."
Desde el principio el CIDEM ha coordinado con otras organizaciones que trabajan con mujeres y con salud en la zona de El Alto, específicamente dando charlas y capacitación a grupos de mujeres que lo solicitan, como los clubes de madres, grupos apoyados por PROMUJER, ONAMFA, CEMSE y las mujeres que acuden a la Brigada de Protección a la Familia. En su plan trienal, el CIDEM plantea como uno de los objetivos principales del área de salud, "Coordinar acciones con instituciones gubernamentales, planteando propuestas alternativas o complementarias a las políticas de salud que beneficien a la mujer." En las instancias gubernamentales, el CIDEM actualmente coordina con la Secretaría Regional de Salud de El Alto, cuenta con un convenio con la Alcaldía para prestar asistencia a las mujeres integrantes de Acción Comunal (trabajadoras pobres), y trabaja con distintas instituciones que conforman la Interinstitucional de Mujeres en la ciudad de El Alto. También coordina con el Proyecto de Fortalecimiento en Atención Primaria para planificar y ejecutar actividades de capacitación, investigación y acción en temas relacionados a la salud de la mujer.
Una de las relaciones más interesantes e innovadoras del CIDEM es la que mantiene con un número de clínicas obstétricas en la zona. El consultorio Kumar Warmi provee atención y educación prenatal, pero jamás ha atendido los partos. Desde el inicio, el personal del consultorio notó en las pacientes una gran resistencia frente al parto en clínicas y hospitales, aparentemente relacionado al temor del trato frío y despectivo. Una joven madre nos contó, "En el hospital nos riñen, 'para qué gritas?' cuando estamos con dolores de parto nos dicen, 'así gritabas cuando estabas con el hombre?' Mi vecina trabaja en el hospital y el doctor les dijo 'no tienen que tener cariño con la gente, la gente es mañuda."
Con la finalidad de responder a este tipo de actitudes y experiencias, el CIDEM hizo algunos convenios con el siguiente contenido: que el personal médico del centro asista a talleres de trato humanizado con el CIDEM y que se compromete a practicar la filosofía presentada en los talleres. Por su parte, el CIDEM refiere a sus pacientes al centro, y las manda con tarjetas especiales del CIDEM. Los testimonios de las mujeres que participaron en el convenio indican que en algunos centros se mejoró substancialmente el trato.
Una joven líder en el Comité de Salud, Celia Perez, compartió el trauma que vivió debido a una mala experiencia en el parto de su primera hija, y el cambio positivo experimentado con el segundo bebé nacido bajo el convenio con el CIDEM. "Fui al hospital con dolores de parto, y me pusieron en un cuarto. Dolía mucho y yo gritaba pero no me hacían caso ninguno. Incluso cuando llegó el bebé el doctor no estaba, y me sentía totalmente abandonada. Muchas mujeres lo aceptan porque ven el médico como alguien superior y se dejan agredir por los médicos, especialmente las mujeres de pollera. Después con el CIDEM yo aprendí que no tienen que tratarme así. La segunda vez yo entraba y le decía al médico, 'Yo le voy a colaborar y Ud. también me va a colaborar' y así fue mucho mejor."
Otros casos revelan las contradicciones en el trato médico. Una mujer cuenta que cuando estaba con dolores de parto entró con tarjeta del CIDEM y fue atendida rápidamente y con respeto, mientras otras mujeres en la misma condición esperaban en largas colas. Según Ximena, "el vínculo institucional ha contribuido de alguna manera a que las mujeres referidas por el CIDEM sean atendidas mejor -parcialmente porque el personal de las clínicas había sido concientizado, y parcialmente porque quieren mantener el convenio para asegurar más clientes. Al respecto hay mucho, pero mucho, que hacer. Lo importante es que las mujeres ya saben que ellas tienen derechos, que valen como personas, y que no tienen que aceptar ningún tipo de humillaciones ni abusos en los hospitales, clínicas o consultorios a los cuales acuden."
El CIDEM fue una de las primeras instituciones presentes en El Alto con servicios de salud, servicios legales y capacitación. Sin embargo, durante la última década, El Alto ha cambiado mucho en cuanto a la conciencia social, los servicios así como en su política pública. Debido a la actual intervención de instituciones tanto estatales como no gubernamentales que prestan servicios importantes en el campo de la salud reproductiva, el CIDEM está reajustando sus programas para reducir y/o prescindir de algunos de los servicios que prestó durante todos estos años para concentrar sus esfuerzos en aquellos donde las carencias son evidentes.
Algunos miembros del Comité de Salud resisten los cambios institucionales bajo consideración, prefieren más bien que el CIDEM consolide el programa existente, e incluso vuelva a ofrecer servicio de pediatría. Expresaron que para el futuro desean "que el CIDEM tenga su centro propio, para que sea más seguro, para que la gente tenga más confianza" y "que el consultorio del CIDEM crezca a nivel de todo Bolivia, hay muchas personas que necesitan este tipo de consultorio, por temor a ir a un médico, o porque no tienen dinero, muchos niños y madres mueren en Bolivia."
Por su parte, la directora del CIDEM considera que en este momento el impacto más importante que la institución puede realizar es en la difusión de sus avances metodológicos en el campo de la salud integral de la mujer desde una perspectiva de género. Se está considerando la posibilidad de transferir el consultorio a otra organización, para concentrarse en la capacitación y difusión de la metodología y filosofía institucional a otras instancias de la sociedad civil y el Estado. El equipo del CIDEM tiene a la vista consultorías de capacitación con CIES, como también conversaciones con la Secretaría Nacional de Salud. El CIDEM también tiene una línea editorial que ayuda a difundir sus experiencias y acercamientos, y piensa publicar más sobre la experiencia de Kumar Warmi.
6. Reflexiones acerca de los logros y lecciones de Kumar Warmi
6a. Logro notable: El desarrollo de una nueva metodología
Un logro significativo de la experiencia Kumar Warmi es el desarrollo de una nueva metodología para la atención y promoción de salud reproductiva. El acercamiento fue construido mediante dos procesos entrelazados, los mismos que son centrales a la metodología: la primera es la capacitación y crecimiento continuo del personal del CIDEM y de las participantes líderes y de base, y la segunda es la transformación de las relaciones entre profesionales de salud y mujeres pacientes.
El proceso de capacitación y crecimiento continuo se evidencia en el equipo del CIDEM, en la institución misma, como en las diferentes mujeres participantes. Un aspecto clave ha sido la capacitación permanente al interior de los equipos de trabajo, lo que genera la reflexión y discusión, y así posibilita mejoras continuas en la comprensión del problema y en la calidad de trabajo. Cada mes el CIDEM tiene instancias de capacitación para todos los integrantes de la institución, con el fin de promover su desarrollo humano y para avanzar la reflexión a nivel personal e institucional.
Los procesos de capacitación interna son sensibles a las experiencias y costumbres de las mujeres de base, de modo que la reflexión sobre estos elementos enriquece el contenido y amplía los parámetros de conocimientos, prácticas y actitudes del equipo del CIDEM. El énfasis institucional en el respeto a las participantes y en la importancia de aprender de ellas refuerza los intentos individuales del personal para realizar diálogos e intercambios con las participantes como parte imprescindible de sus diferentes tareas profesionales. Esta capacitación interna ha permitido conectar la práctica cotidiana con la reflexión teórica para desarrollar una filosofía y una ética en relación al trabajo que realiza la institución. Durante el transcurso del tiempo, la mayoría de los miembros del equipo del CIDEM ha desarrollado una comprensión y sensibilidad a los de principios de género y de participación, y los que no respondieron a este proceso no continúan con la institución.
El desarrollo de nuevas actitudes por parte del personal interactúa con un cambio paralelo en las participantes en un proceso dialéctico de acercamiento. Mientras el personal del CIDEM comienza a entender las actitudes y prácticas de las mujeres y a comprender sus situaciones de vida, las mujeres participantes comienzan a manejar e internalizar conceptos que son importantes para CIDEM, como son los derechos de la mujer, la valoración social y auto-estima de las mujeres, y la importancia de la participación de mujeres en espacios organizativos y de decisión. Sin embargo, balancear las dinámicas de cambio entre los dos grupos no siempre es fácil, y las mismas participantes señalan, "al principio cuando venían las señoritas del CIDEM a hablarnos de nuestro cuerpo, nos reíamos, nos daba vergüenza y algunas se enojaban, 'cómo van a hablar de eso?' decían. Pero poco a poco nos han enseñado como funciona nuestro cuerpo, y hemos aprendido a valorar nuestro cuerpo, nos hemos enterado de que podemos espaciar nuestro hijos."
La capacitación continua y el diálogo continuo dentro y entre equipos profesionales y pacientes son clave para la transformación de las relaciones verticales que caracterizan el servicio médico en Bolivia. CIDEM plantea la necesidad de cambiar el balance de poder, compartir el conocimiento y la responsabilidad, y co-participar en las decisiones sobre la salud reproductiva. El desarrollo de la metodología resumido aquí conlleva también una lección importante: que los cambios en ambos partidos -tanto del personal de salud como también de las pacientes- son necesarios para lograr el resultado. Debido a las estructuras de poder y autoridad existentes, no es suficiente 'empoderar' a las mujeres y motivarlas a exigir sus derechos. Debido a la falta de conocimiento y confianza por parte de las mujeres, y a su actitud sumisa y tímida, tampoco es suficiente capacitar al personal médico en el trato más horizontal y humano. Debe ser un esfuerzo conjunto para que los cambios en diferentes niveles interactúen de forma constructiva.
El CIDEM ha logrado impactar las relaciones verticales entre médico y paciente desde una serie de puntos. Mediante los procesos de capacitación, las pacientes han sido informadas y empoderadas y los profesionales han aprendido a escucharlas y a respetarlas. Mediante experimentos en las técnicas de consulta, se ha logrado establecer prácticas de consulta médica más equitativas y más conversacionales que dan mejores resultados en cuanto al cumplimiento de la receta y el mejoramiento de salud de la paciente. Y finalmente, mediante los convenios y capacitaciones realizadas a otras instituciones de salud y a otros grupos de mujeres, el CIDEM ha logrado impactar participantes potenciales que pueden influir para cambiar futuros encuentros de atención médica afuera del consultorio Kumar Warmi.
6b. Lección para compartir: Necesitamos repensar los parámetros de éxito
Además de su aporte metodológico, la experiencia del CIDEM da como fruto dos lecciones importantes que son pertinentes a otros proyectos de salud reproductiva. La primera es que es necesario establecer parámetros de éxito distintos y alternativos a los indicadores convencionales para evaluar los proyectos de salud reproductiva y para justificar proyectos integrales y participativos como Kumar Warmi, que en otro caso no son económicamente sostenibles.
La directora del CIDEM afirma, "En términos de cobertura y de costo/beneficio, en comparación a otras instituciones no gubernamentales y a parámetros establecidos internacionalmente o por la Secretaría Nacional de Salud, nuestras coberturas son bajas (aproximadamente 3.500 mujeres atendidas anualmente). Nosotras no buscamos masividad, sino queremos calidad." Esta reflexión nos da la oportunidad de reconsiderar los parámetros de éxito y los criterios de financiamiento de los proyectos de salud, y re-evaluar la relación entre los objetivos de un proyecto y los indicadores utilizados para monitorear su implementación. Normalmente el éxito de un proyecto de salud reproductiva es medido en variables como número de consultas realizadas, número de dispositivos colocados, número de píldoras distribuidas, etc. en relación a una cierta cantidad de fondos gastados. Estos indicadores miden la eficiencia operativa del proyecto, pero no miden la calidad de servicios, ni el impacto que éstos tienen sobre la salud y el bienestar de las pacientes.
El CIDEM no plantea los objetivos de su proyecto de salud en términos de cantidad de servicios prestados. Al contrario, el primer objetivo general en el área de salud, según el plan trienal del CIDEM, es "Que la mujer alteña participe activamente en la identificación y búsqueda de soluciones a sus necesidades de salud integral." Otros objetivos citados incluyen, "Ofrecer capacitación, programas de prevención y atención a la mujer" y "Brindar atención integral en salud a adolescentes, desde una perspectiva de género." En relación a estos objetivos, no se puede evaluar la participación activa de mujeres con el número de participantes en talleres, ni mucho menos verificar la provisión de atención integral en salud desde una perspectiva de género con el número de consultas médicas realizadas.
La experiencia de Kumar Warmi nos dice que habrá que buscar indicadores que reflejan cambios cualitativos en las participantes y en la población meta. Habrá que evaluar la interiorización de lo aprendido y el impacto personal del conocimiento y de la responsabilidad para la salud en cambios que afectan la salud reproductiva en el mediano y largo alcance. Entre los parámetros de éxito mencionadod por diferentes personas involucradas en el proyecto están los siguientes:
cuántas participantes dicen que su salud integral mejora como resultado de su participación en actividades de Kumar Warmi?
en qué forma las mujeres participan en o inician otras acciones o proyectos de salud después de su experiencia con Kumar Warmi?
cuántas mujeres que vienen para el test de embarazo siguen participando con sus chequeos prenatales?
cuáles son las tasas de cumplimiento de controles de dispositivo, píldora y papanicolao?
hasta qué punto las participantes transfieren sus conocimientos y experiencias a otras personas?
Surge la posibilidad de realizar un seguimiento de historias clínicas para evaluar la salud de mujeres durante periodos medianos o largos, y para ver las iniciativas que ellas toman en acciones de prevención y seguimiento durante este tiempo. También se menciona un análisis de las historias de vida orales de participantes para conocer y medir el cambio de actitudes frente a diferentes aspectos de salud reproductiva.
Nuevas metodologías de evaluación de impacto deben ser vinculadas a nuevas formas de manejar cuestiones de cobertura y costo/beneficio, cuestiones que son básicas a la sostenibilidad económica de los servicios de salud. La sostenibilidad de un proyecto de salud y el continuo acceso a sus servicios por parte de la población meta depende de que los costos sean razonables y justificables para la institución o gobierno que financia el proyecto, como también para las pacientes. Bajo los criterios convencionales, y en el actual contexto político-económico de Bolivia, la metodología participativa e integral del CIDEM puede resultar demasiado cara para ser sostenida por una institución financiera, mucho menos por los aportes de las pacientes.
La discusión sobre alternativas para medir el éxito e impacto de servicios de salud muestra que el equipo del CIDEM ha aprendido que los indicadores convencionales no son suficientes para medir el avance de su propuesta alternativa. Sin embargo, falta todavía cumplir el largo proceso de construir marcos de planificación, evaluación y financiamiento que sean fieles a los objetivos y metodologías 'alternativas' de la institución, y al mismo tiempo sean comprensibles y aceptables para los Ministerios de Salud, instituciones financieras, y el mundo médico en general.
6c. Lección para compartir: La perspectiva de género es mucho más que atender a mujeres
La experiencia práctica del proyecto Kumar Warmi ha motivado y enriquecido la comprensión de género por parte del equipo del CIDEM. Hoy día, para la dirección y los equipos técnicos del CIDEM, y para muchas de las participantes, la perspectiva de género es una filosofía plasmada en la vida cotidiana, la manera de relacionarse con los demás, y la forma de vivir su propia identidad. El consultorio Kumar Warmi ha tomado una forma y un contenido fuertemente marcados por la perspectiva de género. A fin de comentar la expresión concreta de esta perspectiva en el desarrollo y la operación del proyecto, enfocamos tres principios de género: reconocer y respetar la diferencia; promover la equidad en participación y beneficios; y empoderar a las personas para que sean sujetos activos en su propia historia.
El primer principio parte del reconocimiento y respeto para las diferencias entre los géneros, con el fin de responder a las necesidades y propuestas de cada grupo. El proyecto Kumar Warmi surge en respuesta a las necesidades específicas de las mujeres de El Alto, basada en su identidad sexual y genérica. En su programación y en su trato personal, el equipo también se esfuerza para reconocer y respetar otras clases de diferencias entre las mujeres: las diferencias culturales y lingüísticas; las diferentes creencias y prácticas relacionadas a la salud reproductiva; las diferentes identidades y necesidades de adolescentes frente a mujeres maduras y otras.
El segundo principio, el de la equidad, se aplica al nivel más básico: al acceso a los servicios de salud. En Bolivia, como en muchos países del mundo, el acceso a servicios de salud ha sido históricamente desigual según los ejes de sexo, etnicidad, y clase. Kumar Warmi ha posibilitado el acceso a personas que fueron excluidas o marginadas de los sistemas de salud existentes por una serie de razones. Muchas mujeres no han podido acceder a los centros por falta de dinero para pagar la consulta, porque los servicios estaban lejos de su casa y ellas no tenían acceso a transporte, o porque no tenían quien cuidara a sus niños durante la consulta. El acceso de otras, especialmente mujeres indígenas, ha sido limitado por su temor al mal trato y humillación. Por su política de precios bajos y servicio gratis a familias muy pobres, por su ubicación en un barrio popular sobre una línea de transporte público, por su ambiente familiar, y sobre todo por su trato humano y respetuoso a mujeres indígenas y de clase popular, Kumar Warmi ha ampliado las posibilidades de acceso, haciendo una pequeña contribución al acceso más equitativo.
Sin embargo, el simple acceso a servicios de salud rara vez garantiza una participación equitativa en la consulta médica y las decisiones relacionadas a la salud. Ahí es donde el CIDEM considera el principio de equidad a un nivel mucho más profundo. Mediante la capacitación y reflexión continua, el personal del CIDEM aprende a compartir con las mujeres su poder y conocimiento sobre la salud, un proceso que se lleva a cabo en talleres de capacitación, durante las consultas y en relaciones personales. Las mujeres aprenden cómo son sus cuerpos, cómo funcionan, y cómo cuidarlos. También aprenden que ellas tienen derechos sobre su propio cuerpo y su propia salud. Estos conocimientos les da a las pacientes una posición más fuerte, y contribuye a una relación más equitativa en las instancias médicas.
El tercer principio de género considerado aquí, el de empoderar a las personas para que sean sujetos activos en su propia historia, es relacionado con la mayor participación que acabamos de señalar. La teoría de género permite entender cómo en nuestras sociedades la categoría 'mujer' ha sido construido como 'el otro', y cómo este 'otro' vuelve a ser objeto. Durante muchos años, nosotros -hombres y mujeres, médicos y profesionales de desarrollo, e incluso feministas luchando para la equidad- hemos tratado a las mujeres pobres e indígenas como objetos. Ellas han sido objetos de nuestras acciones para ayudarlas, capacitarlas, educarlas, alfabetizarlas, darles crédito, darles atención médica, darles alimentos, darles recursos productivos, etc. El CIDEM tiene muy claro que su prioridad en el consultorio no es darles medicamentos y métodos anticonceptivos a las mujeres, sino apoyarlas en la toma de conocimiento, control y decisión sobre su propia salud.
Esta postura institucional abre la posibilidad para que las mujeres participantes sean sujetos activos. Un paso necesario es que se las trate como sujetos. El CIDEM trata de romper el esquema clásico en el cual el médico es el 'experto' que diagnostica el problema y receta la respuesta para la paciente. En Kumar Warmi la consulta médica no es un diagnóstico objetivo, sino un diálogo intersubjetivo en el cual ambas participantes -médico y paciente- comparten sus experiencias, opiniones e ideas en un esfuerzo participativo para construir un entendimiento del problema y para encontrar una respuesta adecuada. En las instancias educacionales también se trata de empoderar a las participantes en procesos que coadyuvan la construcción conjunta del conocimiento mediante relaciones en las cuales no se distingue tan claramente la 'capacitadora' de la 'capacitada'. La metodología horizontal y contextualizada tiene un impacto tan profundo que hasta las líderes de base lo replican en sus intentos de difundir la información dentro de sus organizaciones y en sus redes personales. Relaciones de respeto mutuo, que suponen que cada paciente en el consultorio y cada participante en un curso es sujeto activo, ayudan a hacer sujeto activo de ellas.
Una de las lecciones más difíciles aprendidas por el CIDEM es lo importante que es aplicar estos principios a nivel de organización y operación de la institución. Mientras la teoría de género enfatiza el respeto para diferentes visiones y perspectivas, se ha vivido pugnas para establecer quién maneja mejor la teoría de género y quién sabe lo que es mejor para las mujeres de El Alto. Mientras se quiere tratar a todo el personal como iguales, alguien tiene que tomar responsabilidades específicas y hacer decisiones programáticas. Finalmente, la institución sigue construyendo relaciones de trabajo equitativas y participativas, consciente de que uno no puede dar lo que uno no tiene.
En el contexto comparativo, el ejemplo de Kumar Warmi hace evidente que muchos proyectos de salud orientados a mujeres no tienen una perspectiva de género, e incluso reproducen formas de relación discriminatorias como son el tratamiento de mujeres como un grupo homogéneo ("la mujer"), el control sobre información y decisión médica, las relaciones verticales en capacitación y en consulta médica, y la definición de las mujeres como pacientes y beneficiarias, objetos de nuestros esfuerzos. Para el CIDEM, estos tres y otros principios de género no se quedan en el contenido de los cursos de capacitación ni como enfoque del diseño del proyecto, sino que influyen la forma de capacitación y la forma de atención médica, como también las relaciones interpersonales que vienen a ser clave a estos dos procesos.
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Los estudios de caso presentados aquí exploran características y experiencias de proyectos de atención y capacitación en salud de La Casa de la Mujer en Santa Cruz, Bolivia, y del Centro de Información y Desarrollo de la Mujer (CIDEM) en El Alto, Bolivia. El estudio hace parte de una serie de investigaciones apoyados por Family Health Internacional para describir proyectos de salud reproductiva que son innovadores y orientados hacia las mujeres.
Las autoras desean expresar su profundo agradecimiento a Lic. Miriam Suárez, directora de La Casa de la Mujer, Lic. Ximena Machicao, directora del CIDEM y a todos los participantes de las dos instituciones y sus proyectos de salud. El personal de los proyectos y las participantes de base respondieron a nuestras preguntas con mucha sinceridad y entusiasmo. Y aún más importante, compartían ideas, inquietudes y preguntas que enriquecieron mucho la reflexión. Agradecemos al personal de las dos instituciones por haber leído borradores del estudio, y por haber ayudado a clarificar diversos detalles e interpretaciones.
También debemos agradecer a los y las participantes del Comité Asesor Nacional de Family Health International, que en mayo 1996 leyeron y discutieron borradores de los estudios, aportando contribuciones importantes. Dr. Patricia Bailey, Ms. Donna McCarraher, Dr. Ellen Starbird y Dr. Nancy Williamson revisaron el texto con mucho cuidado y cariño, aportando valiosas contribuciones sustantivas y editoriales.
Finalmente, las autoras expresan su agradecimiento al U.S. Agency for International Development (USAID) por su generoso apoyo en esta investigación. Los estudios de caso fueron financiados bajo Cooperative Agreement USAID/CCP-3060-A-00-3021-00 de USAID a Family Health International.
Las observaciones y opiniones expresadas en este documento pertenecen únicamente a las autoras, y no necesariamente reflejan las políticas de FHI o USAID.
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