Senderowitz, 1998
Ce n'est que récemment, surtout dans les pays en développement, que l'on a commencé à fournir aux jeunes adultes une information, des conseils-orientation et des services en matière de santé reproductive. Par le passé, les programmes de planification familiale fournissaient surtout des services aux femmes mariées, d'un âge plus avancé qui avaient déjà le nombre d'enfants souhaités ou qui voulaient limiter ou espacer les naissances. Aussi, les centres de santé ne convenaient-ils pas particulièrement bien aux jeunes femmes, surtout celles célibataires, dont on ne pense pas qu'elles ont besoin de services de santé reproductive. Les hommes jeunes sont encore moins inclus dans le contexte de la planification familiale.
Des bailleurs de fonds et leurs partenaires, surtout les organisations non gouvernementales (ONG) sont en train d'essayer de nouvelles manières de servir les jeunes célibataires, hommes et femmes. Toutefois, c'est encore avec beaucoup d'hésitation vu que la question de fournir des soins de santé reproductive aux jeunes célibataires reste encore un thème bien délicat dans la plupart des pays. De plus, les jeunes qui survivent les maladies infantiles et qui arrivent à l'âge de l'adolescence sont généralement vus par les prestataires de services comme un groupe en bonne santé. Souvent, on ne fait pas attention aux nouveaux risques et problèmes qui se présentent à cette étape de leur vie. Aussi, la plupart des efforts sont-ils de petite envergure, isolés et privés de ressources importantes. En outre, les jeunes, femmes et hommes, évitent souvent de consulter les services cliniques qui existent pour eux car ils craignent qu'on ne respecte par leur souhait d'être compris et d'être traité de manière privée et confidentielle.
Au vu de ces défis, des efforts devraient-ils être faits pour attirer les jeunes vers les services cliniques ? Une attention spéciale devrait-elle être accordée à l'amélioration des attitudes des prestataires et du contexte clinique pour les jeunes ? Puisqu'il existe d'autres sources pour obtenir conseils et services, les centres de santé devraient-ils quand même chercher à attirer les jeunes ?
La réponse est "oui, oui et encore oui". Premièrement, les jeunes ont un immense besoin en ce qui concerne les services de santé reproductive, lesquels ne sont d'ailleurs pas disponibles généralement par le biais d'autres structures. Par exemple, une gamme complète de méthodes contraceptives n'est généralement pas disponible dans le cadre des projets communautaires et dans d'autres points de vente. De plus, le traitement et le diagnostic des MST ne sont généralement disponibles que dans les centres de santé. Deuxièmement, les services cliniques sont déjà établis et disponibles dans de nombreux endroits et peuvent donc servir adéquatement les jeunes en donnant la formation qui convient au personnel et en procédant à d'autres ajustements choisis. Troisièmement, certains jeunes viennent déjà consulter les services des centres de santé pour des raisons de santé générale et pourraient donc obtenir les services nécessaires de santé reproductive au même endroit et au même moment.
Cela prendra du temps et demandera des efforts, surtout en ce qui concerne les attitudes face aux jeunes qui viennent consulter, mais les avantages liés à l'élargissement de l'accès aux services cliniques valent bien la peine de faire cet investissement.
Leçons apprises
Il existe peu d'évaluations rigoureuses de programmes de santé reproductive réalisés en milieu clinique dans le monde en développement. Certaines études faites aux Etats-Unis et dans d'autres pays industrialisés dégagent des connaissances et des directions prometteuses mais les circonstances varient de trop pour les rendre fiables comme seule base de la planification de programme dans les pays en développement. Il existe une pléthore de données empiriques dans le monde sur le coût-avantage des programmes en milieu clinique pour les jeunes montrant s'ils arrivent effectivement à améliorer la santé reproductive de leurs clients et quels sont les volets essentiels des services et lesquels pourraient être facultatifs. Mais ce matériel ne comporte pas d'évaluations scientifiques dégageant idées et suggestions sur la manière de procéder. Il s'agit d'évaluations qualitatives ou au niveau processus, de rapports de projets et de témoignages, d'opinions d'expert, d'interviews et de groupes de discussion focalisée avec des prestataires et des jeunes eux-mêmes. Si l'on en juge d'après les professionnels qui ont géré, financé ou observé des programmes en milieu clinique pour les jeunes, il existe plusieurs éléments clés qui jouent un rôle très important pour arriver à répondre effectivement à leurs besoins. Il s'agit des éléments suivants:
Participation des jeunes : Les professionnels qui travaillent avec les jeunes connaissent généralement les aspects comportementaux clés de leur groupe mais ils ne savent peut-être pas forcément quels sont les éléments d'un nouveau programme qui attireront ou permettront de garder un groupe cible particulier, surtout au vu du fait que les jeunes sont tellement différents en fonction des variables démographiques et de la culture. Aussi, les experts recommandent-ils que les jeunes participent à toutes, voire à l'intégralité des étapes de leur programme, y compris la conception, la réalisation et l'évaluation.
Les tendances viennent soutenir cette nouvelle priorité stratégique concernant la participation des jeunes. Une étude faite auprès de 103 projets de santé reproductive des adolescents, réalisée par l'International Center on Adolescent Fertility du Center for Population Options, montre que plus de la moitié des projets font participer de manière importante les jeunes, indiquant une tendance à la hausse par rapport à une étude antérieure. Une enquête faire auprès de 52 programmes réalisés par l'International Center for Research on Women (ICRW) a conclu que la participation des jeunes était la stratégie la plus courante dans le cadre des projets de santé reproductive des jeunes, puisque 30 % des projets utilisent cette approche.
Participation communautaire. La participation communautaire n'a pas été mesurée comme un facteur menant aux réussites programmatiques mais on s'entend généralement pour dire qu'elle joue effectivement un rôle. Un grand nombre des organisations donatrices et leurs partenaires locaux ont insisté sur l'importance de la participation des dirigeants communautaires comme étant une des grandes caractéristiques du programme qui aident à vérifier leur soutien et acceptation.
Suivant les objectifs et les sensibilités d'un programme, des groupes spécifiques sont retenus pour des activités ciblées, notamment les décideurs, les professionnels de la santé et les dirigeants religieux. Une étude de l'IRCW sur les adolescents et le SIDA a conclu que les communautés seraient peut-être davantage prêtes à remettre en question les croyances traditionnelles empêchant les jeunes femmes de recevoir l'information et les services nécessaires si elles connaissaient les avantages positifs de telles activités. Ce soutien politique peut-être obtenu en utilisant des données pour démontrer que les interventions peuvent ou ont déjà fait une différence.
Participation parentale. Bien qu'il n'existe pas de données concluantes sur la participation parentale, on est d'accord pour dire sans aucune équivoque qu'il est important d'obtenir le soutien des parents. De fait, les parents sont un groupe important de la communauté et leur acceptation et soutien devraient être jugés comme des apports fort utiles voire même essentiels pour les programmes. Un autre rôle leur revient : si les parents participent et s'ils sont bien informés, ils peuvent jouer un rôle direct en communiquant avec leurs enfants. Et, de fait, les jeunes ont indiqué qu'ils souhaitaient que leurs parents soient mieux informés et, quand c'est possible, qu'ils participent à des activités spéciales des programmes de jeunes.
Nul doute que l'opposition des parents peut représenter une barrière à la réussite, tel qu'on a pu le constater dans le cadre d'un programme hospitalier en Bolivie, mais il existe également une limite aux rôles que peuvent jouer de manière constructive les parents dans les programmes d'éducation et de services de santé reproductive destinés à leurs enfants en raison du caractère confidentiel. Des chercheurs travaillant dans le cadre d'un projet aux Etats-Unis ont conclu qu'il était irrationnel de penser que la connaissance parentale des visites cliniques allait améliorer les taux d'utilisation de la contraception chez leurs enfants.
Protocoles, directives et normes. Vu que les projets de santé de la reproduction pour les jeunes adultes sont relativement nouveaux, les politiques opérationnelles montrant comment les prestataires doivent servir ce groupe n'ont pas encore trouvé leur forme définitive et risquent parfois de ne pas être clairement formulées. Aussi, les décisions quant aux services deviennent-elles subjectives, confiant la responsabilité à des prestataires qui n'ont pas toujours une vue positive des services de santé de la reproduction pour les jeunes célibataires. Par exemple, au Kénya, il n'existe pas de description claire des tâches qui incombent aux prestataires qui fournissent des services à ce groupe et, par conséquent, ces derniers ont tendance à interpréter de manière étroite la politique ambiguë du Gouvernement à cet égard. Aucune étude n'a évalué les différents impacts des divers protocoles mais il est probable que des politiques opérationnelles plus claires et plus détaillées permettraient une prestations de services plus constante et plus équitable. En plus, puisque ces protocoles soutiennent l'accès des jeunes, il existe de meilleures chances de recruter et de garder une clientèle jeune.
Une formation et une orientation, de pair avec une supervision appropriée, seront probablement nécessaires pour garantir l'application correcte des directives ou lorsque un nouveau volet de service est introduit et que le personne doit l'adopter. Par exemple, un programme de services de planification familiale en Afrique du Sud n'a pas véritablement incorporé la prévention du SIDA à ses services. Une étude de la situation a permis de conclure que si la prévention du SIDA devait faire partie des services, elle doit devenir une partie explicite de la politique clinique et le personnel actuel doit recevoir une formation pour suivre cette politique.
Sélection, formation et répartition du personnel. Vu que le mauvais accueil et les attitudes négatives repoussent bien des adolescents faisant qu'ils ne viendront pas consulter les services, il est évident que la sélection et la formation (recyclage) du personnel sont des volets essentiels du projet. La plupart des responsables du programme et de l'évaluation considèrent qu'il est très important pour le programme de disposer d'un personnel formé tout particulièrement pour servir les jeunes. Il est capital de choisir un personnel avec des vues positives et qui souhaite travailler avec les jeunes. Au Kénya et au Nicaragua, une étude interculturelle signale que les prestataires de services dans les formations sanitaires publiques sont offensants et prennent une attitude disciplinaires à l'égard des jeunes qui viennent pour des services de santé reproductive.
Il n'existe que peu d'informations sur la répartition du personnel, surtout en ce qui concerne les conseils-orientations et les préférences pour des conseillers-camarades ou des conseillers adultes. Cette question semble varier énormément et de manière imprévisible parmi les groupes de jeunes. Toutefois, il est intéressant de noter que du moins une étude faite auprès de jeunes adultes (Kénya et Nicaragua) indique que, pour ce groupe, les connaissances, la fiabilité et les compétences de communication étaient
plus importants que l'âge du conseiller. Le fait que le prestataire soit un homme ou une femme est une autre question importante qui varie et qui devrait être évaluée auprès du groupe cible effectif. Dans certains cas, il est important pour des jeunes femmes et des jeunes hommes d'être en contact avec des membres du personnel de leur propre sexe.
Recrutement. Les administrateurs et les chercheurs concluent à l'unisson que les jeunes, surtout les jeunes célibataires, ne viennent pas consulter les services de santé publique pour des soins de santé reproductive. Les raisons invoquées sont le manque de caractère privé et le mauvais accueil, selon des études faites au Kénya, au Burkina Faso et dont les résultats ont été confirmés ailleurs. Les jeunes avancent également d'autres raisons, à savoir qu'ils pensaient que ces services se destinent à des gens mariés et non pas à eux, tel que le montrent des chercheurs aux Philippines. De plus, les jeunes souvent ne savent pas où ils peuvent obtenir les services, ni le type de services offerts. Par exemple, dans le cadre d'une étude indonésienne, quatre adolescents sur 10 ne savaient que les services de santé reproductive étaient disponibles dans leur région. Le problème est surtout prononcé chez les jeunes déscolarisés.
Les activités d'information, d'éducation et de communication (IEC) sont utilisées généralement par les centres de santé pour faire connaître leurs services et attirer des clients. Parfois, l'objectif n'est pas atteint, comme ce fut le cas pour un projet réalisé dans un centre de santé de la Bolivie. Les chercheurs ont conclu que les activités d'information n'étaient pas suffisamment reliés aux services de soins de santé et d'hospitalisation des adolescents et qu'il fallait élaborer davantage de matériel. Et, pourtant vu la nature délicate de la question, il sera difficile de communiquer ouvertement avec le public cible par le biais des activités d'IEC. De fait, le rapport de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) sur la prestation de services pour les adolescents dans l'Asie de l'Est et du Sud-Est et de la région océanique recommande de diminuer la publicité par les mass médias et d'utiliser davantage la communication personnelle avec les adolescents.
Contexte amical pour les jeunes. Les jeunes citent bien des aspects du contexte clinique qui, à leur avis, ont besoin d'ajustements pour qu'ils se sentent plus acceptés et mieux à l'aise. En général, le concept du "contexte amical pour les jeunes" suggère un milieu qui est accueillant pour ce groupe d'âge, agréable et confortable pour les jeunes et même aussi décontracté et plaisant que possible. Des jeunes aux Caraïbes ont décrit un "centre idéal" de la manière suivante : centre qui offre de nombreux services, qui est ouvert l'après-midi et le soir, qui compte des conseillers empathiques, chevronnés et fiables et qui ne "ressemble pas à un centre de santé".
Au Chili, un centre pour les jeunes a adopté maintes caractéristiques novatrices en cherchant surtout à mettre les jeunes à l'aise. Par exemple, le personnel s'est habillé de manière décontractée, à la place de la blouse blanche officielle, et l'endroit avait une allure non institutionnelle avec toute une série de maisons rénovées. Les évaluations ont montré que le modèle était efficace bien qu'il continue surtout de servir des adolescentes enceintes, ce qui était d'ailleurs le but pour lequel il a été créé. De plus, aucune recherche n'a été faite pour démontrer quels sont les volets spécifiques qui ont contribué à tel ou tel résultat.
Conseils-orientation . Si les séances de conseils-orientation sont devenus une composante fortement recommandée de la plupart des programmes cliniques, les résultats dépendent pourtant en grande partie de la qualité et de la portée de la formation que reçoivent les conseillers. Tel que nous l'avons déjà noté, des jeunes adultes des Caraïbes ont indiqué que l'empathie, l'expertise et la fiabilité étaient les caractéristique du centre idéal. Bien qu'elles soient parfois ignorées, les caractéristiques personnelles des conseillers semblent être très importantes pour les jeunes clients, surtout le fait qu'ils s'intéressent au travail avec des adolescents et qu'ils sont capables d'établir des relations basées sur le respect.
Peu d'évaluations ont été faites montrant si les conseillers aident les jeunes adultes à atteindre divers objectifs. Une analyse faite par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) montre que le domaine de la santé reproductive se heurte à un défi de taille au vu des mauvais résultats liés à la discussion des comportements à risques. L'étude conclut que les effets ne seront guère importants si le client n'est pas aidé "à internaliser l'information et à se sentir maître des comportements protecteurs qui en résultent". Les séances de conseils-orientation doivent également être connectés aux services.
Contraception appropriée et choix informé. Vu les différentes disponibilités et circonstances, les jeunes doivent prendre des décisions importantes concernant les contraceptifs. Il est important de leur donner de bons conseils et une bonne orientation pour les aider à faire des choix informés, notamment l'option de l'abstinence qui est une solution sûre et efficace à 100%. Vu que les jeunes adultes, du moins aux Etats-Unis, ont les taux de grossesse les plus élevés pour chaque méthode comparé à des femmes plus âgées, le fait de donner des conseils et une bonne information adéquate peut aider les jeunes à utiliser plus efficacement les méthodes de contraception.
Les méthodes hormonales ne présentent pas de risques pour les jeunes femmes bien que toutes les méthodes ne leur conviendront pas forcément. Les méthodes sont de bons choix pour les adolescents mais elles comportent des avantages et des inconvénients. Les condoms ont été très encouragés car ils diminuent le risque de contracter des MST dont le VIH. Ils sont également liés au rapport sexuel, ce qui est un avantage vu la nature intermittente de l'activité sexuelle au moment de l'adolescence mais le problème, c'est qu'il faut planifier à l'avance et les utiliser pendant les rapports sexuels. Parfois, la jeune femme doit savoir négocier pour que son partenaire les utilise. De plus, les défenseurs de la planification familiale se préoccupent de l'efficacité des condoms pour la prévention de la grossesse. D'autres méthodes barrières telles que le diaphragme, la cape cervicale et le condom féminin sont des méthodes efficaces si elles sont utilisée correctement et régulièrement. De plus, elles offrent une certaine protection contre les MST.
Prévention, diagnostic et conseils-orientation en matière de MST/VIH. L'idée de traiter toute une gamme de besoins en santé reproductive dans le même centre, surtout les conseils et traitements en ce qui concerne les MST, est une expansion logique du concept traditionnel de la planification familiale. Un grand nombre des questions comportementales et des directives sont les mêmes et pourtant certains centres de planification familiale hésitent à offrir des services de dépistage et de traitement des MST. Ce problème a été noté auparavant par rapport à la clinique de planification familiale de l'Afrique du Sud qui ne voulait pas assumer la tâche supplémentaire de l'éducation et la prévention en matière de SIDA pour les adolescents surtout lorsque cela compromettait les efforts faits pour recommander la contraception la plus efficace. Selon une étude faire au Zimbabwe, la question de l'utilisation des condoms pour se protéger contre le SIDA/MST n'a été soulevée par les prestataires que dans un tiers des séances. Traiter les MST reste également un problème dans les cliniques plus polyvalentes. Une étude faite en Jamaïque a indiqué que seuls 23% des patients atteints de MST recevaient des condoms lors de la consultation.
Et pourtant, il est de toute première importance de lutter contre les infections par les MST, tant pour les conséquences directes de la maladie que dans le cadre des activités de lutte contre l'infection par le VIH. Vu les avantages si l'on fournit diagnostic et traitement lors de la visite initiale et sans soutien de tests de laboratoire, l'approche syndromique est de plus de plus recommandée. Si elle est combinée à l'évaluation des risques chez le patient, cette technique qui nécessite des données locales sur la prévalence des MST, la résistance aux antibiotiques et la disponibilité des médicaments peut constituer la manière la plus efficace de diagnostiquer et de traiter l'infection par le VIH dans des contextes où les ressources risquent d'être insuffisantes. Il convient d'envisager le traitement des partenaires dans le cadre du traitement des MST chez les adolescents.
Approche intégrée. Bien des efforts ont été déployés pour combiner les services pour adolescents dans le même centre. Certains se concentrent sur les soins de santé intégrés pour mieux répondre aux besoins sanitaires des adolescents, surtout en raison du fait que les problèmes peuvent être liés entre eux ou venir des mêmes causes. Le modèle des services intégrés de nature polyvalente est préconisé par divers groupes et experts, notamment le programme de santé des adolescents de l'OMS qui souligne qu'il faut apporter une orientation comportementale et non pas simplement médicale pour traiter les problèmes des adolescents. L'OMS part du principe que les programmes efficaces doivent déployer de multiples interventions pour répondre aux besoins des jeunes.
La prestation de services multidisciplinaires et intégrés est encouragée et vue de manière positive en Amérique latine et aux Caraïbes. L'accent est mis sur les préoccupations sociales, émotionnelles et de développement de pair avec les besoins médicaux. La combinaison des soins préventifs, surtout les contraceptifs, de pair avec les soins prénatals, postnatals et les soins liés à l'avortement est un modèle de plus en plus utilisé dans le cadre de la santé reproductive pris dans un sens large, entraînant des avantages positifs tant pour la prévalence de la contraception que pour les soins maternels. L'on peut également prêter attention aux besoins nutritionnels des jeunes dans le contexte des soins de santé. Les autres modèles qui comprennent des activités professionnelles et de loisirs visent à attirer les jeunes vers un centre et à répondre aux intérêts diversifiés de ce groupe d'âge, surtout les jeunes déscolarisés.
Coût abordable. Les coûts des services de santé reproductive, s'ils doivent être pris en charge par les jeunes adultes eux-mêmes, doivent être d'un niveau abordable. Si les coûts sont trop élevés, ils constituent une barrière à l'utilisation de la clinique. Une étude faite aux Etats-Unis a montré que les jeunes citaient les services gratuits comme étant une des principales raisons déterminant le choix de tel ou tel centre de santé.
Un tarif abordable est important mais sa traduction en un barème spécifique varie selon le pays et le groupe ciblé pour les services. Par exemple, tel que les chercheurs l'ont constaté dans le cadre d'une étude faite auprès de jeunes de deux pays (Kenya et Nicaragua), la plupart des adolescents ne pouvaient pas payer grand-chose mais ils préféraient pourtant payer quelque chose car ils avaient tendance à penser que les services gratuits n'étaient pas de bonne qualité.
