Pilule contraceptive d'urgence : une option importante pour les jeunes adultes

Les jeunes femmes de moins de 24 ans sont plus susceptibles que celles plus âgées de connaître une grossesse non souhaitée, même quand les contraceptifs sont facilement disponibles. Plusieurs facteurs expliquent cette situation. Les rapports sexuels entre jeunes adultes risquent d'être occasionnels et non prévus.¹ Les jeunes mariés et célibataires sont souvent des utilisateurs peu efficaces des contraceptifs car ils viennent de commencer les pratiques sexuelles et de régulation des naissances.² Souvent, ils sont mal informés sur la sexualité et la santé reproductive. Peut-être font-ils foi à certains mythes, par exemple le fait qu'une femme ne peut pas tomber enceinte la première fois qu'elle a des rapports sexuels.

La pilule contraceptive d'urgence (PCU), contraceptif qui peut être utilisé jusqu'à 72 heures après les rapports sexuels non protégés, peut être très utile pour les jeunes adultes. Vu que la PCU évite une grossesse non souhaitée, elle aide également à éviter l'avortement ainsi que la morbidité et la mortalité maternelles. La PCu aide les jeunes gens sexuellement actifs à réaliser qu'il est peut-être temps pour eux de commencer à utiliser un moyen régulier de contraception.³ Il est important que les jeunes, hommes et femmes, connaissent la PCU car s'ils ont des rapports sexuels non protégés et risquent une grossesse non soubaitée avec toutes les conséquences sanitaires et sociales que cela entraîne, ils sachent qu'il est encore temps de faire quelque chose pour prévenir cette situation.

La PCU contient une dose spéciale des mêmes hormones que la pilule normale. Elle est réservée aux cas d'urgence pouvant se présenter, par exemple si un condom se déchire ou si un diaphragme n'est pas resté en place ou en cas de non utilisation de contraception ou de viol. Une femme qui utilise la PCU prend deux doses, à douze heures d'intervalle, avec des dosages spéciaux de contraceptifs oraux réguliers, contenant normalement des oestrogènes et des progestatifs.⁴ Une autre formule de pilules progestatives, aussi efficaces que les contraceptifs oraux combinés mais avec une incidence plus faible d'effets secondaires, est également disponible dans certains pays. Quel que soit le protocole, la première est prise aussi rapidement que possible après les rapports sexuels non protégés mais pas plus tard que dans les 72 heures.

La PCU diminue d'environ 75% le risque de grossesse. Ce taux est calculé en utilisant l'estimation suivante : si 100 femmes ont un seul rapport sexuel non protégé pendant la deuxième ou la troisième semaines de leur cycle menstruel, seules deux tomberont enceintes si elles ont utilisé la PCU comparé aux huit qui normalement tomberont enceintes sans utilisation de ce contraceptif.⁵

Le matériel instructif tel que le guide de formation de Pathfinder International apporte des informations détaillées sur la formulation, le dosage et la prise en charge clinique de la pilule contraceptive d'urgence.⁶ Certaines femmes ont des nausées et des vomissements pendant une ou deux journées suivant la prise de la PCU. Au titre des autres effets secondaires, on note les saignotements, une sensibilité temporaire aux seins, des maux de tête, des étourdissements et la fatigue.

Suivant à quel moment de son cycle, une femme les utilise, les PCU agissent de différentes manières. Les études montrent que si l'ovulation n'a pas encore eu lieu, les PCU peuvent arrêter ou remettre à plus tard l'ovulation. Ce mécanisme consistant à retarder l'ovulation est probablement le seul mode d'action ou le mode principal. Certains chercheurs pensent que les PCU peuvent également agir d'autres manières mais il existe peu de faits pour étayer leur hypothèse.⁷ Si une femme a ovulé, les PCU peuvent prévenir la fécondation ; empêcher le transport d'un ovule fécondé dans la trompe de Fallope, faisant qu'il arrive dans l'utérus au mauvais moment ou encore ils peuvent empêcher la nidation dans l'utérus.⁸ Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer lequel de ces mécanismes contribue véritablement à l'efficacité des PCU.

Les PCU ne peuvent pas causer un avortement. D'après la définition de La communauté médicale et les organismes de réglementation comme l'Administration américaine pour les aliments et les médicaments, la grossesse débute après la nidation d'un oeuf fécondé.⁹ Les PCU n'ont aucun effet sur un embryon implanté. S'ils sont utilisés au début d'une grossesse, les faits indiquent qu'ils n'ont aucun effet nuisible pour la mère ou le foetus.¹⁰

• La PCU offre une sécurité importante car il s'agit d'une méthode de réserve en cas de relations sexuelles non protégées.¹¹Pour des jeunes qui ne sont pas préparés à une rencontre sexuelle ou qui ont involontairement des rapports, la PCU offre une deuxième chance d'utiliser un contraceptif.

• La PCU est pour le jeune qui n'a pas encore consulté des services une introduction aux soins de santé reproductive.¹²

• Les programmes de planification familiale peuvent fournir PCU et conseils aux jeunes sexuellement actifs avant qu'ils n'en aient besoin pour qu'ils s'en servent en cas d'urgence ou dans les 72 heures suivant des rapports sexuels non protégés. Une distribution à l'avance avec les conseils et le suivi nécessaires est surtout importante pour les jeunes qui utilisent des méthodes barrières dont les taux d'échec sont plus élevés que ceux des contraceptifs hormonaux. Certains experts de la santé reproductive des jeunes préconisent de distribuer une plaquette de PCU avec des condoms et vice-versa.¹³

• Les PCU aident les jeunes sexuellement actifs pendant qu'ils font la transition et passent à une utilisation durable des contraceptifs.¹⁴ Les PCU devraient être vus comme un moyen transitoire car les contraceptifs réguliers ont des taux d'efficacité bien plus élevés. Par exemple, le taux de grossesse non souhaitée pour les condoms, tel qu'utilisé couramment, est environ de 14% des femmes pendant la première année d'utilisation.¹⁵

• A l'instar de toutes les méthodes hormonales, la PCU ne protège pas contre les MST, y compris le VIH.

• Vu qu'un grand nombre de femmes n'agiront probablement que si elles n'ont pas leurs prochaines règles, elles rateront l'occasion d'utiliser la PCU pour prévenir la grossesse.¹⁶

• Vu que la PCU n'est efficace que dans les 72 heures qui suivent les rapports sexuels non protégés, il faut indiquer clairement aux jeunes qu'un moyen de contraception est nécessaire pour les futurs rapports sexuels. La PCU n'offre pas de protection pour le restant du cycle menstruel d'une femme.

L'emploi de la PCU est limitée dans de nombreux pays, bien que la communauté médicale connaisse depuis trente ans l'efficacité de la pilule en cas d'urgence.¹⁷ Malgré ces limitations, de plus en plus de femmes entendent parler de la PCU et demandent à leur prestataire de leur en fournir. Dans la plupart des pays, les femmes peuvent obtenir des PCU uniquement par le biais des prestataires de services bien que, dans certains pays, les plaquettes de pilule puissent être obtenues sans ordonnance dans les pharmacies ou auprès des agents communautaires.

Certains pays européens, par exemple le Royaume-Uni, vendent des plaquettes de pilules conditionnées tout spécialement pour l'emploi en cas d'urgence.¹⁸ Les femmes utilisent couramment la PCU dans le Royaume-Uni et aux Pays-Bas où cette pilule fait partie du service intégré de santé reproductive remboursé par la sécurité sociale du pays.¹⁹ L'expérience des Pays-Bas démontre l'acceptabilité de la PCU parmi les jeunes : en 1991, 70% des femmes hollandaises recevant des PCU de leur généraliste avaient moins de 25 ans et 34% avaient moins de 20 ans.²⁰

Les données sur les coûts du Royaume-Uni indiquent que la prestation de la PCU avec conseils coûte entre 19$ et 74$, suivant le prestataire.²¹ Dans les pays en développement, on pense que le prix sera de l'ordre de 25 cents pour les organisations gouvernementales, les ONG et les organisations de marketing social.²²

Malgré l'importance et l'efficacité de la PCU, les jeunes qui ont besoin d'une contraception d'urgence se heurtent à bien des barrières pour l'obtenir. Un grand nombre de jeunes ne sont pas au courant de la PCU comme moyen de prévenir la grossesse non souhaitée. Les prestataires des services de santé sont souvent, eux-aussi, mal informés sur la contraception d'urgence et avancent souvent l'argument selon la PCU encourage le dévergondage comme raison de ne pas la distribuer aux jeunes alors qu'aucun fait ne vienne étayer cette raison.

• La plupart des prestataires dans le cadre d'une étude faite au Viet-Nam ont surestimé l'incidence et la gravité des effets secondaires et ont cité des contre-indications incorrectes. Certains prestataires ont indiqué qu'ils ne proposaient pas la PCU à leurs patientes vu le manque de résultats connus des recherches et la majorité pensait que la distribution devait être strictement contrôlée.²³

• Une certaine confusion entoure encore la PCU et l'avortement et cette confusion risque de bloquer les efforts faits pour prévenir une grossesse non souhaitée, tel qu'on a pu le voir en Malaisie.²⁴

• Certains recommandent de fournir la PCU de pair avec des condoms mais une étude des centres hospitaliers universitaires aux Etats-Unis montre que certains prestataires sont préoccupés par cette approche. Ces prestataires pensent que le fait de dire aux étudiants d'utiliser des condoms pour prévenir une grossesse et les MST et ensuite de leur fournir la PCU car le condom risque de se déchirer constitue un message ambigu quant à l'efficacité des condoms.²⁵

Malgré de telles barrières, les programmes de planification familiale intervenant à l'échelle internationale cherchent à faire connaître la PCU et à les rendre disponibles. Par exemple, l'organisation affiliée à la Fédération internationale pour la planification familiale en Colombie, PROFAMILIA organise des activités d'éducation quotidiennes pour les jeunes, leurs parents et les enseignants. Les éducateurs donnent des informations sur la PCU dans leurs séances sur la santé reproductive. Les jeunes veulent savoir ce que contiennent la PCU, comment elle fonctionne, provoque-t-elle l'avortement, quels sont les risques ou effets secondaires et est-elle autorisée par la loi. Le personnel de PROFAMILIA indique aux jeunes comment utiliser les PCU uniquement pour les cas d'urgence et les encourage à partager l'information sur les PCU avec leurs camarades.²⁶

Mais la plupart des programmes qui distribuent la PCU aux jeunes dans des contextes en développement en sont encore à l'étape pilote. Ils ne dégagent pas encore suffisamment d'informations ou de données sur leur expérience. Mais les exemples de ces nouveaux programmes n'en restent pas moins utiles.

• L'unité de recherche sur la fécondité à la Faculté de médecine d'Ibadan au Nigéria a démarré un projet pilote de trois ans dans six centres de planification familiale et de santé reproductive. La clinique des jeunes de l'Association pour la santé reproductive et familiale (ARFH) est l'un de ces sites. Grace Delano de l'ARFH appelle la pilule "salvatrice"²⁷dans le soutien qu'elle apporte au but du projet qui est d'élargir l'accès à la PCU, surtout parmi les jeunes âgés de 15 à 24 ans.²⁸ Même des jeunes hommes viennent consulter les cliniques de l'ARFH souhaitant recevoir des PCU pour leur partenaire. Les conseillers de l'ARFH profitent de l'occasion pour dire aux jeunes qu'il ne faut pas dépendre de cette méthode d'urgence, qu'il vaut mieux éviter l'angoisse à propos d'une grossesse possible et que les jeunes sexuellement actifs devraient adopter une méthode contraceptive régulière.

• L'Association des femmes médicales du Kénya et le Program for Appropriate Technology in Health (PATH) ont rédigé une brève histoire, "Ce que les adolescents doivent savoir à propos de la contraception d'urgence." L'histoire commence avec une jeune femme qui se préoccupe d'être enceinte après avoir eu pour la première fois des rapports sexuels. Heureusement que la mère de la fille découvre ce qui s'est passé et donne à sa fille les renseignements nécessaires sur l'ovulation et la fécondation. Sur l'insistance de sa mère, la jeune fille se rend chez un médecin pour obtenir la PCU et éviter ainsi une grossesse possible puis promet de ne plus avoir des relations sexuelles jusqu'à son mariage. L'histoire se termine en encourageant les jeunes à répandre les nouvelles sur la contraception d'urgence auprès de leurs amis qui ont eu des rapports sexuels non protégés.²⁹

• Le Centre médical à Mexico faisant partie de l'Université nationale du Mexique réalise un projet pilote avec le Population Council offrant aux étudiants les conseils et les services médicaux nécessaires pour la PCU.³⁰ De plus, la Fondation mexicaine pour la planification familiale (MEXFAM) et l'Institut mexicain pour la recherche en matière de famille et de population (IMIFAP) ont réuni du matériel d'information en espagnol pour les jeunes traitant de la PCU et l'ont communiqué via les publications et l'Internet.³¹

La PCU est une option importante concernant la contraception d'urgence pour les jeunes qui sont sexuellement actifs. Vu les barrières entourant la question de la sexualité des jeunes et la confusion entre la PCU et l'avortement, la PCU est sous-utilisée. Lorsque la PCU est disponible et accessible au jeune, elle est bien acceptée. Elle aide à diminuer l'incidence des grossesses non souhaitées et des avortements, surtout si sa distribution s'accompagne de bons conseils. Elle aide également les jeunes à réaliser la signification de la contraception et les encourage à utiliser une méthode plus fiable de manière régulière.

Références

1. Family Health International. Spring 1997."Contraceptive Methods for Young Adults: Emergency Contraception." Network 17 (3): 16-17.
2. Glasier A. et al. June 1996. "Case Studies in Emergency Contraception from Six Countries." International Family Planning Perspectives 22 (2): 57-61.
3. Ibid.
4. USAID Fact Sheet on Emergency Contraception. October 1997. (Unpublished document provided by J. Spieler, Chief, Research Division, Office of Population, United States Agency for International Development.)
5. Ibid.
6. Farrell B., C. Solter, and D. Huber. 1997. Module 5: Emergency Contraceptive Pills, Comprehensive Reproductive Health and Family Planning Training Curriculum. Watertown, MA: Pathfinder International. (To request this document, contact Ms. Carol Wall at 617-924-7200, fax - 617-924-3833, or email <cwall%6381752@mcimail.com>.)
7. USAID Fact Sheet on Emergency Contraception, op. cit.
8. USAID Fact Sheet on Emergency Contraception, op. cit.
9. Technical Guidance/Competence Working Group. September 1997. In Recommendations for Updating Selected Practices in Contraceptive Use, edited by Monica Gaines: Vol. 2, 134.
10. Glasier et al., op. cit.
11. Farrell et al., op. cit.
12. Robinson E.T., M. Metcalf-Whittaker, R. Rivera. June 1996. "Introducing Emergency Contraceptive Services: Communications Strategies and the Role of Women's Health Advocates." International Family Planning Perspectives 22 (2): 71-75.
13. Glasier et al., op. cit.
14. Huber D. 1998. Personal communication, May.
15. Stewart L. 1998. Personal communication, January.
16. USAID Fact Sheet on Emergency Contraception, op. Cit.
17. Consortium for Emergency Contraception. Questions and Answers for Decision Makers,[Online, cited August 5, 1997] Disponible: http://www.path.org/ecconsor/qna.html.
18. Glasier, A. et al. March/April 1996. "Emergency Contraception in the UK and the Netherlands." Family Planning Perspectives 28 (2): 49-51.
19. Glasier et al., "Case Studies in Emergency Contraception," op. cit.
20. Ibid.
21. Huber, D. 1998. Personal communication, May.
22. Nguyen T.N.N., et al. June 1997. "Knowledge and Attitudes About Emergency Contraception Among Health Workers in Ho Chi Minh City, Vietnam." International Family Planning Perspectives 23(2): 68-72.
23. Glasier et al., "Case Studies in Emergency Contraception," op. cit.
24. Harper C., and C. Ellertson. July/August 1995. "Knowledge and Perceptions of Emergency Contraceptive Pills Among a College-Age Population: A Qualitative Approach." Family Planning Perspectives 27 (4): 149-154.
25. Vargas C. 1997. Personal communication, August.
26. Delano, G. 1997. Personal communication, September.
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28. Program for Appropriate Technology in Health (PATH) for The Kenya Medical Women's Association. 1996. What Adolescents Need to Know about Emergency Contraception. Nairobi, Kenya
29. Solórzano Harris, E.M. 1998. Personal communication, February.
30. Pick, S. 1998. Personal communication, April.

La série IN FOCUS récapitule pour les professionnels travaillant dans les pays en développement des activités de programmes ainsi que des recherches sur les questions de la santé reproductive des jeunes adultes. Le présent numéro a été préparé par Ann Klofkorn et il a été revu par des experts de l'extérieur et le personnel du programme FOCUS.