Est-ce que les services amis-des-jeunes font une différence?

Les services de santé reproductive dans le monde en développement servent moins d'adolescents que les personnes de 20 ans et plus. En règle générale, on trouve des services de santé qui fournissent aux femmes mariées de moins de 20 ans les soins prénatals et de maternité dont elles ont besoin mais ils font peu attention aux besoins physiques et émotionnels dus à leur âge. De plus, on décourage souvent l'utilisation de moyens contraceptifs tant qu'une jeune femme mariée n'a pas eu son premier ou même son deuxième enfant. Ce sont surtout les jeunes non mariés que les prestataires de soins de santé sont peu enclins à servir et cette réticence reflète souvent les attitudes sociales et les perceptions culturelles jugeant que l'activité sexuelle des adolescents n'est pas appropriée. Et, pourtant, alors qu'un plus grand nombre de jeunes femmes non mariées tombent enceintes, de nouvelles activités sont essayées et évaluées pour répondre à leurs besoins spéciaux.

Vu que l'on peut identifier facilement et immédiatement les besoins sanitaires des adolescentes et des jeunes femmes enceintes, des programmes spéciaux pour ce groupe ont été élaborés avant les programmes sanitaires destinés aux jeunes femmes qui ne sont pas enceintes. Certaines évaluations de ces efforts dégagent des résultats positifs :

• Au Mexique, un programme hospitalier mis en oeuvre par l'Asociación Mexicana de Educación Sexual (AMES) offrait des informations et conseils pour la planification familiale lors des séances prénatales et post-partum pour les femmes de moins de 20 ans qui accouchaient dans un hôpital public. Une éducation et des services étaient également offerts par le biais d'un service pour adolescents situé à l'hôpital. Cette approche a été modifiée car on s'est rendu compte que les séances de conseil et d'éducation n'étaient pas efficaces pendant la période suivant immédiatement l'accouchement. Une seconde évaluation du projet a montré que les jeunes adultes qui suivaient une séance d'éducation prénatale recevaient un plus grand nombre de contrôle prénatals et étaient plus susceptibles d'espacer les naissances futures que les jeunes femmes qui n'avaient pas assisté à cette séance (86% contre 64%).^1,6

• Un autre programme mexicain en milieu hospitalier, le Programme d'éducation pour les mères adolescents (PREA), a été réalisé par le Centro de Orientación para Adolescentes (CORA). Les participantes on assisté à des séances post-partum et à une ou plusieurs séances ultérieures pendant lesquelles on a discuté de la planification familiale. L'évaluation a montré que les participantes de PREA allaitaient leurs enfants plus longtemps et avaient un taux plus élevé d'utilisation de la contraception que le groupe témoin.⁵

• Au Chili, des équipes multidisciplinaires ont cherché à améliorer les problèmes obstétricaux et les pratiques post-partum parmi les jeunes femmes faisant partie des groupes à haut-risque dans les hôpitaux et centres publics. Les dossiers médicaux indiquent plusieurs résultats positifs: réduction des taux de mortalité infantile, accroissement des taux d'allaitement maternel continu et diminution des taux d'une seconde grossesse.⁴

• Un programme en milieu hospitalier au Brésil a offert des services spéciaux en consultations externes aux adolescents pendant la période post-partum ou post-avortement, notamment des services de conseils, d'éducation et de contraception. L'évaluation a montré que 50% des jeunes femmes qui avaient bénéficié de ces services ou qui avaient assisté à des causeries éducatives revenaient pour un suivi aux consultations. De plus, dans des hôpitaux participant, le ratio des avortements par rapport aux naissances a diminué, passant de 18% à 13% après cinq années de mise en oeuvre du projet.⁹

• Aux Etats-Unis, un programme complet pour les femmes enceintes de moins de 18 ans a été offert dans un centre hospitalier universitaire. Le programme a fait appel aux infirmiers, aux assistantes sociales, à un nutritionniste, à des obstétriciens et à un psychiatre. La prise en charge des patients a été assurée par des infirmières/sages-femmes. L'évaluation a conclu que cette approche permettait de nettement diminuer l'incidence de l'insuffisance pondérale à la naissance, même au sein d'un groupe socio-économique d'adolescentes jugées être à haut-risque.⁷

Certaines services nutritionnels spécialisés ont également permis d'améliorer le dénouement de la grossesse pour les jeunes femmes :

• Une enquête au Nigéria a constaté que les adolescentes enceintes qui avaient reçu des antipaludéens et des suppléments de fer et d'acide folique pendant la seconde moitié de la grossesse connaissaient une incidence moindre de disproportion céphalopelvienne.²

• Aux Etats-Unis, un groupe d'adolescentes enceintes qui avaient reçu des suppléments de calories, de protéine, de vitamine et de minéraux avaient donné naissance à des bébés d'un poids moyen nettement plus élevé que le groupe qui n'avait pas reçu de suppléments. Les effets les plus bénéfiques ont été observés chez des filles de moins de 16 ans.⁸

Les conclusions sont mitigées dans les études américaines qui ont évalué l'impact de services spécialisés pour les jeunes dans le but d'améliorer l'utilisation de la contraception et d'aider les jeunes femmes à attendre avant d'avoir un enfant.

• Dans le cadre d'une étude faite aux Etats-Unis, six centres de planification familiale ont introduit un protocole spécial traitant des problèmes psychologiques et sociaux des adolescents. Les éléments du service étaient les suivants : conseils face-à-face, remettre à plus tard l'examen gynécologique (que craignent un grand nombre d'adolescentes), formation spéciale du personnel, conseillers formés tout spécialement pour travailler avec les adolescents, participation du partenaire masculin, encouragement de la participation parentale, temps supplémentaire de discussion et visites de suivi plus fréquentes ainsi que d'autres perfectionnements. L'intervention a permis d'accroître davantage les taux de continuité de la contraception et de diminuer davantage les taux de grossesse dans le groupe expérimental que dans le groupe témoin.¹⁰

• Une étude américaine s'est penchée sur l'effet d'un ambitieux programme visant à élargir les services de planification familiale destinés aux adolescents dans la région entourant la clinique. Les stratégies supplémentaires consistaient à rallonger les horaires de soirée, d'organiser des moments de la journée où les adolescents pouvaient venir sans rendez-vous, à diminuer les temps d'attente et à organiser des séances d'éducation pour les adolescents et les parents. L'étude indique des résultats décevants. Le projet n'a pas eu d'impact mesurable sur les comportements, les attitudes ou les connaissances en matière de reproduction de la population ciblée. Ces résultats suggèrent que, si d'une part les clients consultant la clinique recevront un bon service, par ailleurs le fait d'améliorer le service et d'en accroître la disponibilité ne signifie pas forcément un accroissement de la demande pour les services pas plus que cela n'affecte la santé reproductive de la population plus générale vivant dans les alentours.³

• Les politiques publiques restrictives ou peu claires.

• Les attitudes des prestataires. Un grand nombre de prestataires (notamment les agents de distribution communautaires et les employés des pharmacies) souvent n'acceptent pas le comportement sexuel des adolescents et désapprouve les services de planification familiale pour les jeunes.

• Les attitudes communautaires ambivalentes et moralistes. On peut y remédier en partie par le biais des activités d'éducation publique.

• Le manque d'habitude chez les adolescents d'utiliser les services et le fait qu'ils sont peu à l'aise lorsqu'ils doivent le faire. La solution à ces deux problèmes, ce sont les services cliniques amis-des-jeunes et la prestation de services communautaires aux adolescents dans des endroits où ils passent du temps tous les jours.

• Le manque de données d'évaluation sur les éléments spécifiques de la prestation de services. Des réponses sont nécessaires aux questions suivantes :

• Quels sont les éléments du service clinique (atmosphère, caractère privé, horaires souples, coûts) qui sont les plus importants pour les jeunes adultes ?

• Quels sont les services (et les prestataires de services) qui sont les plus importants pour attirer les jeunes et répondre à leurs besoins en matière de santé reproductive ?

• Pour les jeunes femmes qui viennent consulter les soins prénatals, postnatals et post-avortement, quelles sont les manières les plus efficaces d'encourager les adolescents à adopter et à utiliser une méthode contraceptive suivant l'accouchement ou l'interruption de grossesse ? Quels sont le moment, la forme et la fréquence des services d'information contraceptive qui sont les plus efficaces pour encourager l'adoption de méthodes contraceptives ?

• Comment peut-on encourager les jeunes adultes à se rendre dans les cliniques pour un dépistage et un traitement des MST?

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Le présent numéro de In Focus se concentre sur les services cliniques. Mais, lorsqu'ils planifient et évaluent d'autres types de services, les professionnels devraient également faire attention aux aspects confort, attirance et adéquation des programmes pour les jeunes. Voir également deux autres numéros de In Focus :"Utiliser les promoteurs-camarades dans les programmes de santé reproductive des jeunes" et le numéro accompagnant le présent numéro :"Faire des services de santé reproductive des services amis-des-jeunes."

1. Corona E, Gribble JN, Ehrenfeld N, et al. A Study to Evaluate the Quality of Care in a Comprehensive Model of Service Delivery to Adolescent Mothers in a Mexico City Hospital. Asociación Mexicana de Educación Sexual (AMES), 1988.
2. Harrison KA, Fleming AF, Briggs ND, et al. Growth During Pregnancy in Nigerian Teenage Primigravidae. British Journal of Obstetrics and Gynecology 5(suppl.): 32-39 (1985).
3. Hughes ME., Furstenberg FF, Teitler JD. The Impact of an Increase in Family Planning Services on the Teenage Population of Philadelphia. Family Planning Perspectives 27(2): (1995).
4. Maddaleno M. Promoting Comprehensive Health Services for Adolescents in East Metropolitan Santiago de Chile. Final Report. Departments of Pediatrics and Psychiatry, University of Chile, 1994.
5. Martin A, Schenkel P, Vernon R, et al. A Sustainable Educational Program for Postpartum Adolescent Mothers, Mexico. Paper presented at the 19^th annual NCIH International Health Conference. Arlington, Virginia, June 14-17, 1992.
6. Pathfinder International, Evaluation Unit. Adolescent Project Evaluation. (Draft). 1995.
7. Piechnik S, Corbett MA. Reducing Low Birth Weight among Socioeconomically High-Risk Adolescent Pregnancies. Journal of Nurse-Midwifery 30(2): (1985).
8. Rosso P, Lederman SA. Nutrition in the Pregnant Adolescent. In: Winick M, ed. Adolescent Nutrition. New York: John Wiley & Sons, 1982.
9. Shepard BL, García-Núnez J, Miller JT, et al. [Pathfinder International] Adolescent Program Approaches in Latin America and the Caribbean: An Overview of Implementation and Evaluation Issues. Discussion Draft prepared for the International Conference on Adolescent Fertility in Latin America and the Caribbean. Oaxaca, Mexico, Nov. 1989.
10. Winter L, Breckenmaker LC. Tailoring Family Planning Services to the Special Needs of Adolescents. Family Planning Perspectives 23(1): (1991).

 La série In FOCUS récapitule à l'intention de professionnels travaillant dans des pays en développement des activités de programme et certaines recherches disponibles sur les questions de santé reproductive des jeunes adultes. Ce numéro a été préparé par Judith Senderowitz avec des commentaires du groupe de la rédaction de FOCUS, d'experts de l'extérieur et du personnel du programme FOCUS.