Programmes de Santé Reproductive Pour les Jeunes Adultes: Programmes Réalisés en Milieu Scolaire

Birdthistle, Vince-Whitman, 1998

Vu le nombre sans cesse croissant d'enfants qui reçoivent une instruction, les écoles deviennent un moyen efficace d'atteindre les jeunes et leur famille de manière organisée. Dans le monde en développement où habite la plupart des jeunes, plus de 70 % des enfants achèvent actuellement au moins quatre années d'école. Prenons les cinq dernières années : 50 millions d'enfants en plus sont venus joindre les rangs de ceux fréquentant l'école.

De nombreux faits viennent montrer que l'éducation a un profond impact sur la santé reproductive des jeunes. Selon le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), une année de scolarisation en plus pour les filles permet de diminuer de 5 à 10 % les taux de fécondité. En général, les jeunes femmes qui fréquentent l'école ont tendance à remettre à plus tard le mariage et la maternité afin de pouvoir se concentrer sur leur avenir économique, les compétences de prise de décision et de négociation, l'estime de soi-même et la productivité.

Les écoles, par le biais de leur effet positif sur la santé et l'éducation des jeunes, sont un endroit favorable (mais ce n'est pas le seul) au développement d'une sexualité saine. La promotion de la santé reproductive dans les écoles possède un certain nombre d'avantages tant pour le jeune que pour la société dans son ensemble.

• Réalisés avec des coûts relativement faibles, les programmes de santé reproductive en milieu scolaire aident à prévenir les grossesses précoces, le VIH/SIDA et les MST dont le coût élevé incombe souvent aux systèmes de santé publique. Toujours pour un faible coût, le personnel des programmes scolaires peut orienter, le cas échéant, les jeunes vers les services locaux de santé ou de conseils.

• En mettant en place dès le début des programmes de santé reproductive, notamment avant que ne commence l'activité sexuelle, il est possible d'encourager la création d'attitudes et de pratiques saines sur le plan de l'activité sexuelle, chose plus facile que de changer des habitudes bien ancrées plus nuisibles.

• Un grand nombre des éléments sanitaires sur lesquels reposent les programmes de santé reproductive dans les écoles existent déjà. Des services sanitaires sont fournis aux élèves et étudiants dans presque tous les pays et la plupart des pays mettent en place des programmes de santé dans les écoles pouvant servir de point de départ à une approche plus intégrée.

Leçons apprises : planification, conception et réalisation de programmes en milieu scolaire

Les programmes scolaires traitant de la santé reproductive varient énormément d'un pays à l'autres et au sein d'un même pays. Les programmes d'éducation à la vie familiale, d'éducation sexuelle, d'éducation en matière de population et d'éducation en matière de VIH/SIDA sont parmi les principaux types d'efforts éducatifs qui traitent des effets que comportent la sexualité et la procréation sur la santé bien que leurs buts et contenu soient différents. Il n'est pas facile de trouver un soutien pour de tels programmes auprès des dirigeants publics, des parents et de la communauté dans son ensemble. Il existe peu de preuves à l'appui pour étayer la réalisation de programmes de santé reproductive dans les écoles mais l'expérience de planificateurs, de praticiens et d'enseignements dans le monde entier est riche en leçons. Selon le personnel de divers programmes en la matière et la recherche effectuée, plusieurs éléments-clés jouent un rôle capital pour changer les politiques qui encouragent la santé reproductive en milieu scolaire. Il s'agit des éléments suivants :

• Vision et grandes idées. Il n'est pas facile de sortir les administrateurs scolaires et les enseignements de leur routine de tous les jours et de leur demander d'adopter de nouvelles idées En général, ils résistent au changement. Cela prend du temps, de nouvelles relations de travail doivent être forgées et peut-être faudra-t-il procéder à des changements au niveau des rôles ou de l'autorité. Le plus souvent, le changement dans les institutions se fait à la suite de pressions de l'extérieur.

  Une vision ou une grande idée sur les différentes manières dont les écoles peuvent améliorer leur qualité et efficacité est un facteur important qui galvanise l'intérêt humain et la motivation. La recherche a montré que les grandes idées exigeant des changements importants sont plus susceptibles d'être adoptées que les petits changements progressifs. Selon plusieurs études de grande envergure faites dans le domaine de l'éducation, plus la portée et les demandes personnelles du changement étaient importantes - nouveaux arrangements et comportements organisationnels - plus il a de chances de réussir.

  Une telle recherche indique que la santé reproductive des jeunes adultes devrait être traitée dans le contexte plus large de l'école qui défend la santé, grande idée avec un énorme potentiel d'amélioration de la santé et d'apprentissage des jeunes. Ou alors, si on se limite à la santé reproductive, il faut une vision fascinante ou une grande idée se rapportant tout particulièrement à la santé reproductive pour mobiliser l'intérêt des administrateurs et des enseignants.

• Directives nationales ou création d'un mouvement. Bien que ce soient les écoles locales qui décident d'adapter ou non telle ou telle innovation, il ne fait nul doute que leurs efforts sont parfois stimulés par des politiques et des directives nationales émanant de ministères de la santé et de l'éducation. Dans le cadre de nombreux projets visant à changer les politiques et pratiques au sein des écoles, les organisations nationales et locales ont indiqué que la principale raison de leur participation résidait au niveau de l'existence de directives nationales et de l'engagement de responsables respectés dans ce mouvement. Depuis 1991, lorsque le Bureau régional pour l'Europe de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a diffusé des directives claires et spécifiques montrant quelles étaient les conditions pour devenir une école de promotion de la santé, 500 écoles et 2000 écoles affiliées comptant plus d'un demi-million d'élèves dans 40 pays du monde entier se sont engagées. Et, à maintes reprises, les écoles et les organisations sanitaires ont attribué leur participation à la mise en oeuvre de programmes novateurs au souhait de faire partie d'un mouvement national ou international et de ne pas simplement participer à une activité de développement professionnel unique et isolé.

  La création d'un mouvement peut être favorisée par une collaboration entre les secteurs et les efforts de plaidoyer faits à la base. L'OMS indique que la mise sur pied de programmes et de politiques sanitaires dans les écoles est, dans l'idéal, "encouragée et aidée par les organisations intergouvernementales, les organisations gouvernementales nationales et divers groupes dont les organisations professionnelles de santé et d'éducation, les commissions nationales, les universités et les organismes nationaux, régionaux et locaux. On propose, tel que c'est d'ailleurs le cas de plus en plus souvent, que les programmes de santé scolaires soient introduits par le ministère de l'éducation d'un pays, travaillant en collaboration avec le ministère de la santé.

  Les politiques et les directives jouent un rôle d'importance critique pour obtenir le soutien nécessaire pour réaliser les programmes de santé reproductive avec les écoles et au sein de celles-ci. Par exemple, au Salvador, le Ministère et l'Assemblée législative soutiennent un projet officiel d'éducation en matière de population. Suite à l'engagement de ce gouvernement, une équipe de spécialistes de l'éducation en matière de population a été nommée dans trois régions du pays et une unité technique de la population a été créée. Cette unité technique supervise la formation, la conception du nouveau matériel et l'intégration au programme national des thèmes de l'éducation en matière de population.

• Aptitude à l'encadrement. Probablement aucun facteur n'est-il plus important pour la réalisation des programmes scolaires que le sens de l'encadrement. Peu de programmes réussissent sans cet encadrement et cette direction qui mènent les gens vers leurs meilleurs intérêts dans le long terme. Ainsi, on ne gaspille pas les modiques ressources. Encadrer signifie inspirer, galvaniser et motiver les gens à réaliser une mission et à atteindre un but. Les leaders réunissent des gens talentueux et leur demandent de faire appel à leurs meilleures capacités pour réaliser ces buts rappelant constamment aux participants la vision et le but final.

  Si l'on veut que les programmes scolaires complexes réussissent, il faut développer ce sens de l'encadrement et de la direction dans les écoles et l'utiliser à tous les niveaux et dans tous les secteur et non pas s'arrêter avec tout juste une ou deux personnes au sommet de la hiérarchie. Il est important de mettre en place une équipe de personnes engagées qui assure cet encadrement et qui ont intérêt à ce que la vision devienne réalité car ils sauront guider la planification, la réalisation et l'évaluation d'un programme de santé reproductive en milieu scolaire. Cette équipe devrait comprendre des représentants du public cible et des décideurs, y compris dans ce cas, des administrateurs, des étudiants, des parents, des enseignants et des dirigeants communautaires.

• Planification et prise de décision axées sur les données. Les données sont indispensables lors de toutes les étapes des programmes de santé reproductive réalisés dans les écoles. Au départ, des données ponctuelles aident à vérifier que les programmes scolaires se concentrent sur les besoins sanitaires réels, l'expérience, la motivation et les forces des jeunes plutôt que sur les problèmes tels que les perçoivent d'autres personnes. Diverses méthodes de recherche qualitatives et quantitatives permettent de déterminer les besoins en santé reproductive du groupe cible, notamment les enquêtes, les études sur les connaissances, attitudes et pratiques (CAP), les évaluations des attitudes et des compétences des enseignants, les interviews approfondies, les observations des participants et les groupes de discussion focalisée. Il est essentiel de comprendre les besoins en santé reproductive du groupe cible pour concevoir le plan de formation et pour plaider la cause de l'éducation en santé reproductive.

  Les données sont également très utiles pour faire une "carte" des ressources disponibles pour les programmes réalisés en milieu scolaire et pour élaborer des plans d'action efficaces. Dans plusieurs pays de l'Amérique latine, l'Education Development Center (EDC) a testé récemment un outil d'évaluation rapide et de planification de l'action pour la santé scolaire. Utilisant cet outil, les partenaires de l'EDC en Bolivie ont évalué le climat du point de vue politiques des programmes de santé dans les écoles, les capacités des écoles à traiter les besoins sanitaires des jeunes et les ressources qui seraient nécessaires pour répondre de manière adéquate. En fonction de ces données, un nouveau dialogue a été démarré entre les principales parties concernées sur la base d'une information capitale pour commencer la planification des diverses actions.

  Les résultats des évaluations initiales qualitatives et quantitatives peuvent être utilisées pour déterminer les buts et objectifs essentiels du programme. Ceux responsables de la conception des politiques et programmes, des activités pédagogiques, des services, des changements dans le contexte scolaire et de l'évaluation de programme devraient être en mesure de se rapporter aux objectifs pour disposer de directives claires. Bien que les évaluations ne soient pas penchés spécifiquement sur la question, des organisations comme le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) ont appris que "plus les objectifs sont clairs et spécifiques, plus il est facile de choisir des thèmes éducatifs appropriés et des approches pour les enseigner."

  Les données sont essentielles pour un bon suivi des programmes. L'évaluation est un élément critique des programmes en milieu scolaire dont il faut tenir compte dès le départ. Mais, peu de programmes sont conçus en tenant compte de l'évaluation. Un plan d'évaluation et des mécanismes de suivi établis dès le départ sont nécessaires pour déterminer dans quelle mesure les objectifs sont atteints. Pour reprendre les mots de Marx et de Northrop, "les fondements de l'évaluation sont posés tout au début du processus de mise en oeuvre lorsque les besoins sont évalués, les objectifs sont fixés et que les activités sont planifiées."

• Masse critique et normes à l'appui. Les personnes au sein des groupes ou communautés tendent à se conformer à un comportement normatif. Il est important d'envisager les normes sociales des praticiens dans un école : quelles sont leurs opinions ? quelles sont leurs pratiques quotidiennes ? que pensent-ils des jeunes et du rôle de l'école concernant la santé reproductive? quels sont leurs rôles et responsabilités au niveau individuel ? Les changements ne pourront pas se faire dans les écoles si on ne dispose pas de suffisamment de personnes pour arriver à la masse critique, suffisamment de personnes qui partagent les mêmes opinions et qui sont formées pour pouvoir exécuter les nouvelles pratiques. Aussi, faut-il des activités de développement professionnel et de formation à l'intention des équipes de telle ou telle école pour arriver à une masse critique de personnes engagées face aux nouvelles pratiques et en mesure de les appliquer.

  Il est particulièrement important de créer une masse critique dans le domaine de la santé reproductive car les enseignants, les agents de santé, les parents et d'autres personnes ont souvent des idées bien arrêtées à ce propos. Mettre en place un groupe pivot de personnes qui soutiennent le programme de santé reproductive est important pour poser les fondements puisque les programmes de santé reproductive dans les écoles risquent d'être freinés par ceux qu'ils visent à aider. Tel que noté par l'Organisation des Nations Unies pour l'éducation, la science et la culture, la réalisation réussie d'un programme de sexualité à l'école "dépend de l'acceptation et du soutien des personnes suivantes : administrateurs scolaires, enseignants, représentants du gouvernement, la communauté en général, les parents, les élèves et d'autres groupes particuliers, par exemple les groupes culturels et religieux". En effet, les programmes de santé reproductive ne manqueront pas de soulever des conflits quant aux valeurs et normes. Plutôt que de répondre à de tels conflits avec frustration ou en les ignorant, Dalin suggère que les partenaires utilisent les conflits pour apprendre. Les conflits peuvent être l'occasion de comprendre la réalité de l'école, de clarifier diverses questions, de mettre sur la table les problèmes non résolus et d'aider à comprendre d'autres points de vue.

  Une des manières de minimiser le conflit consiste à faire participer les parents et les communautés à l'élaboration des programmes de santé reproductive qui seront réalisés à l'école. Selon l'OMS, les écoles doivent faire participer les parents et les dirigeants communautaires à la conception et à la réalisation des programmes de sorte à pouvoir répondre à leurs préoccupations. Les associations des parents-enseignants, les activités d'éducation pour adulte, les présentations formelles, les maisons ouvertes, les clubs civiques, les centres religieux et les réunions des groupes communautaires sont diverses manières de collaborer avec les familles et les communautés.

• Soutien administratif et de gestion. Une fois adoptées les grandes idées et les directives, le soutien administratif et de gestion prend une importance critique pour la mise en oeuvre (cet élément diffère de l'encadrement car les leaders n'occupent pas forcément des positions administratives et de gestion). Il est essentiel d'engager l'institution et ses ressources pour effectuer les changements par le biais de la planification, des calendriers d'exécution et du suivi. Le fait de suivre les progrès et de les communiquer aux cadres supérieurs et à d'autres parties concernées et communautés des alentours permet de maintenir l'engagement et le dévouement face à l'effort entrepris. Il faut souvent créer des structures de gestion multidisciplinaires et multi-organisations pour faire progresser la santé des jeunes adultes par le biais de l'école. Définir clairement les rôles, les responsabilités et les canaux de communication faisant partie des nouvelles structures au-delà des frontières territoriales et du rôle traditionnel des organisation détermine en grande partie la réussite de la mise en oeuvre.

• Attention aux forces externes. Les efforts déployés en vue du changement peuvent être renforcés ou entravés par les facteurs externes. Le fait de connaître ces forces et de leur prêter attention peut faire toute la différence. Les questions politiques, économiques et sociales dans le pays entier ou dans la communauté locale peuvent créer un contexte favorable ou alors être sources de controverse et de conflit. S'ils veulent promouvoir la santé par le biais des écoles, les pays et les communautés locales doivent connaître et utiliser les efforts internationaux et nationaux pour appuyer l'initiative scolaire de promotion de l'éducation et de la santé.

• Adaptation aux préoccupations locales. Il faut qu'il y ait un sens d'appartenance face aux programmes novateurs pour qu'ils puissent s'enraciner dans les diverses institutions, qu'il s'agisse d'une école, d'un ministère ou d'un centre de santé. Souvent, cela se fait en adaptant au niveau local des idées et stratégies qui ont fait leurs preuves. Peu voire aucun programme n'est reproduit exactement tel quel. Presque tous, à l'instar d'organismes qui évoluent, sont adaptés et croissent dans une culture ou un milieu donné. Des méthodes très simples de collecte de données, comme celles utilisées par les évaluations de besoins, peuvent fournir le processus et l'information nécessaire pour l'adaptation locale.

• Temps et ressources. La réalisation d'un nouveau programme dans les écoles prend du temps, généralement entre trois et cinq ans. La patience est nécessaire tout au long du processus de changement car les résultats ne sont pas visibles immédiatement. De fait, lorsque les enseignants et les agents de santé essayent de maîtriser les nouvelles compétences, la performance diminue dans un premier temps puis viennent les améliorations et la maîtrise des nouvelles compétences. Trop souvent, les décideurs, les planificateurs et les responsables de l'évaluation trop impatients d'attendre les résultats cherchent à mesurer trop tôt dans la phase apprentissage les changements qui ont eu lieu suite aux innovations. Consacrer suffisamment de temps et de ressources avec, à l'appui de la patience, est un autre facteur clé qui influence la réussite et, partant, l'impact du programme. (OMS, 1996).

• Formation axée sur les compétences pour l'équipe. Tel que mentionné auparavant, une masse critique de personnes est nécessaire dans une école pour que le changement puisse se faire. La formation de l'équipe est un des moyens permettant d'arriver à cette masse critique. En effet, il ne sera guère efficace de former une seule personne dans une école ou une communauté. De plus, la formation de ceux qui participent aux programmes de santé reproductive est un volet essentiel de la transmission d'informations exactes, de la création de valeurs partagées et de l'acquisition de compétences pour l'apprentissage actif.