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Más de 50 representantes de 24 instituciones y organizaciones donantes que participan en investigación en salud reproductiva, prestación de servicios, capacitación, promoción de la causa, así como también universidades, se reunieron en Washington, DC, del 3 al 5 de diciembre de 2003 para priorizar la investigación futura relacionada con las técnicas de oclusión de los conductos deferentes y formular directrices para las técnicas de vasectomía en diferentes entornos de atención de salud. El primer día de la reunión, bajo el liderazgo de Family Health International (FHI), se habló de los resultados recientes de investigación clínica en técnicas de vasectomía. Se elaboraron varios puntos de consenso en la solidez de las pruebas que favorecen ciertos métodos de oclusión (véase el Apéndice I) y se difundieron en inglés y español resúmenes de noticias que reflejan ese nivel de consenso (véase el Apéndice II). Tomando como base los puntos del consenso, FHI se propone preparar un manuscrito para publicarlo en una revista evaluada por pares. El segundo y tercer día de la reunión, dirigidos por el proyecto ACQUIRE,[1] se centraron en las consecuencias programáticas de la investigación y las medidas clave necesarias para mejorar los servicios de vasectomía a nivel regional (en África, América Latina y Asia) y mundial. Esta reunión estratégica está basada en la labor colaborativa anterior de FHI/EngenderHealth apoyada en gran parte por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Reunión de expertos de investigación en el campo de la vasectomía -- Análisis de la Consulta de Expertos de 2001 [Ponente: Dra. Laneta Dorflinger, vicepresidenta, investigación clínica, FHI] La Dra. Dorflinger analizó brevemente la Consulta de Expertos de 2001 de la Eficacia de la Vasectomía, patrocinada por FHI/EngenderHealth, cuyo fin era mejorar el entendimiento de las técnicas y la eficacia de la vasectomía, presentar nuevos resultados de investigación, planificar la difusión de nueva investigación y definir las necesidades de investigación futuras. Asimismo, presentó como antecedentes para la actual conferencia un resumen de los resultados relativos a la eficacia de la técnica de ligadura y escisión, del siguiente modo:
-- Resultados de investigación recientes Presentado por:
Debate Comparación de las técnicas de oclusión Tim Black, gerente general de Marie Stopes International (MSI), informó que MSI –que ha realizado unas 18.000 vasectomías– usa regularmente, con un éxito excelente, el cauterio extraluminal sin interposición fascial o escisión de una parte de los conductos deferentes. Y dijo que a menudo se observaban granulomas de espermatozoides cuando los conductos deferentes se ligaban con cat gut, pero que estos ocurren rara vez después de la vasectomía de cauterio. El Dr. Ronald Reynolds de New Richmond Family Practice, New Richmond, Ohio, informó que la atadura de los extremos de los conductos deferentes con ligaduras de seda (como se usan en muchos entornos de países en desarrollo) puede causar problemas y que las ligaduras de algodón pueden ser una opción mejor. El Dr. Labrecque sugirió que posiblemente el cauterio reduzca el tiempo que toma para que haya oligospermia extrema o azoospermia al reducir la aparición de la recanalización temprana. John Pile, asesor técnico principal, de ACQUIRE (EngenderHealth), observó que el tiempo que toma para que haya oligospermia extrema o azoospermia después de la vasectomía de cauterio no se ha evaluado en entornos de recursos bajos, pero en verdad podría ser de menos de 12 semanas. Con interposición fascial o sin ella, el cauterio aparentemente producirá tasas bajas de fracaso de la vasectomía. Pero el Dr. Carlos Huezo, director médico de IPPF, Londres, señaló la necesidad de realizar más investigaciones acerca de la eficacia del cauterio solo, es decir, sin interposición fascial. Por último, los participantes también abordaron y advirtieron el peligro de unir los conductos deferentes demasiado firmemente o de quemarlos demasiado con el cauterio, en cuyo caso el extremo sufrirá necrosis y se desprenderá, dejando así dos extremos abiertos. Reutilización potencial de un dispositivo de cauterio La Dra. Dorflinger, de FHI, observó que, basándose en la experiencia con el DIU, "aunque un dispositivo de cauterio esté limpio, si se 've' sucio o corroído, es probable que los proveedores no deseen usarlo". Por otro lado, cierto grado de daño sufrido por la punta a causa de múltiples procedimientos de esterilización química o por calor, tal vez no sea un problema para los proveedores de la vasectomía ya que estos pueden determinar fácilmente si un dispositivo funciona adecuadamente al observar que el alambre se calienta. Análisis de semen A algunos participantes les preocupaba el momento y la frecuencia adecuados para el análisis de semen. Tim Black, de MSI, observó: "Una sola prueba no es adecuada. Es posible que veamos recuentos de espermatozoides más elevados más adelante, posiblemente debido a la recanalización". (Nótese que muchos hombres no vuelven para hacerse una segunda prueba aun cuando el análisis de semen esté disponible fácilmente.) Se observó que el número de veces un hombre eyacula después de la vasectomía puede variar notablemente –desde una vez cada tres o cuatro semanas hasta 10 ó 15 veces por semana. ¿Puede la frecuencia de la eyaculación influir en los recuentos de espermatozoides o en el riesgo de recanalización? El Dr. Mario Chen-Mok, bioestadístico principal, de FHI, observó que los datos del estudio de cauterio indicaron que cuanto mayor sea el número de eyaculaciones, mayores serán las probabilidades de lograr más rápidamente el éxito de la vasectomía, medido como azoospermia fuerte u oligospermia. La edad también parece ser un factor, y Tim Black señaló que a los hombres mayores les toma mucho más tiempo para no tener espermatozoides. Esto también se observó en el ensayo controlado aleatorio de FHI/EngenderHealth. "Sin embargo, si se considera la oligospermia fuerte, en lugar de la azoospermia, las diferencias son menos marcadas", dijo el Dr. Sokal. ¿Pueden los espermatozoides inmóviles causar fracaso de la vasectomía? "Probablemente no, pero tal vez debamos analizar esto un poco más cuidadosamente", dijo el Dr. Labrecque. En cuanto al valor de corte establecido para una prueba como el método SpermCheck del Dr. Herr, el Dr. Labrecque recalcó que "deseamos una sensibilidad de 100 por ciento para proporcionar una garantía absoluta de esterilidad". -- Análisis de otras pruebas [Ponente: Dr. Michel Labrecque] Los datos más sólidos hasta la fecha, los que comparan métodos de vasectomía –la de incisión frente a la vasectomía sin bisturí (VSB)– demuestran que el dolor, el hematoma y la infección se reducen considerablemente con la VSB. "Podemos calificar la VSB como el 'mejor método disponible'", opinó el Dr. Labrecque. Sin embargo, el Dr. Labrecque recalcó la dificultad, basándose en datos existentes, de comparar las técnicas de oclusión de los conductos deferentes. Las definiciones (es decir, de fracaso) varían de un estudio a otro y la mayoría de los estudios son análisis retrospectivos de la experiencia individual de médicos. El seguimiento ha sido relativamente a corto plazo y no se ha llevado a cabo sistemáticamente. A menudo no se presentan los detalles del estudio. Existen varias técnicas de oclusión de los conductos deferentes y éstas pueden combinarse de diferentes maneras. Teóricamente, hay más de 30 combinaciones diferentes. La técnica de ligadura y atadura de los conductos deferentes es probablemente la técnica más común en el mundo. Pero, los conductos también pueden ligarse con grapas. ¿Hay una diferencia entre el material de sutura y las grapas? En los dos estudios que han abordado esta cuestión se observaron tasas de fracaso similares, aunque "no tenemos suficientes datos para apoyar un método más que el otro", opinó el Dr. Labrecque. Cinco estudios han examinado la técnica de plegar los conductos deferentes sobre sí mismos, pero no han demostrado ninguna tendencia verdadera en cuanto a las tasas de fracaso o las complicaciones. Los cinco estudios que han analizado la interposición fascial frente al método sin interposición fascial revelaron tendencias similares (la interposición fascial fue superior), y las "mejores pruebas" del ensayo controlado aleatorizado FHI/EngenderHealth son compatibles con estos estudios más pequeños. No existen datos sistemáticos para determinar si el cauterio sin interposición fascial es superior a la ligadura. Los datos relativos a la eficacia del cauterio con interposición fascial frente a la ligadura demuestran que el cauterio tiene tasas mucho menores de fracaso, aunque los datos se limitan a series retrospectivas de casos con controles históricos. Casi ningún estudio ha comparado el cauterio térmico con el electrocauterio. Finalmente, si bien es cierto que el alivio del dolor es la meta de la técnica con extremos abiertos, la técnica de extremos cerrados parece ser comparable. Se necesita más investigación que compare las dos técnicas, declaró el Dr. Labrecque. En conclusión, el Dr. Labrecque opinó : "Teniendo en cuenta que los datos publicados son limitados, hay pruebas convincentes a favor de la técnica de ligadura y escisión con interposición fascial en comparación con la técnica de ligadura y escisión sola. Hay pruebas sólidas a favor del cauterio combinado con interposición fascial en comparación con cualquier otra técnica. No se dispone de datos sólidos para apoyar plenamente el uso de otro método de oclusión". Debate Tim Black, de MSI, sostuvo que, si bien es cierto que los datos relativos a la interposición fascial son más sólidos que los datos de cauterio, "nuestra experiencia con todos los procedimientos nos ha enseñado que cuanto más simplificamos un método, mejor resulta ser éste. La interposición fascial, en la que se reintroduce una aguja puntiaguda y suturas y requiere más tiempo, está complicando las cosas". Y el Dr. Labrecque estuvo de acuerdo en que el "cauterio, con o sin interposición fascial, producirá mejores resultados". Después de presentar y analizar los resultados de la investigación, los expertos formaron tres grupos pequeños para examinar un borrador de declaración de consenso. Al reunirse, los expertos consideraron que era prematuro emitir una declaración de consenso detallada. En cambio, se establecieron "puntos de consenso" generales, con un compromiso de elaborar una declaración de consenso refinada en una fecha posterior. Entre las cuestiones no resueltas figuraron: La falta persistente de datos para tomar decisiones fundamentadas. El Dr. Steven Kaufman, funcionario médico, del Instituto Nacional de la Salud Infantil y el Desarrollo Humano, de los Institutos Nacionales de Salud, acordó que el ensayo controlado aleatorizado de FHI/EngenderHealth "proporciona la mejor información disponible acerca de la interposición fascial. Pero éste es sólo un estudio y no podemos tomar decisiones basándonos en un solo estudio". Tres de los participantes norteamericanos de la conferencia plantearon una cuestión teórica acerca del método de interposición fascial del Dr. Apichart Nirapathpongporn, que se usó en el ensayo controlado aleatorizado. Señalaron que un método de interposición fascial que no incluya atar una sutura alrededor de un extremo del conducto deferente mismo –pero que solo incluya la fascia– podría producir mejores resultados. La Dra. Carmela Cordero, líder del equipo de desempeño de proveedores, de ACQUIRE (EngenderHealth), estuvo de acuerdo en que "si creemos que la interposición fascial podría mejorarse, necesitamos más información al respecto". El efecto que tiene en el campo (de prestación de servicios) cualquier recomendación nueva. Considerando que la ligadura es la técnica de vasectomía que se utiliza más comúnmente en todo el mundo, declarar que el cauterio es superior a la ligadura podría ser problemático ya que podría hacer que algunos profesionales abandonen la técnica de ligadura que, aunque no es perfecta, es sumamente eficaz. La Dra. Dorflinger, de FHI, también observó que el cauterio "va a ser más costoso y hay factores que desconocemos totalmente acerca de nuestra capacidad de ponerlo a la disposición en el campo. Debemos pensar en lo que todavía necesitamos aprender desde el punto de vista de entornos de recursos bajos". El Dr. Job Obwaka, asociado médico principal, de AMKENI, Kenia, estuvo de acuerdo en que "tal vez no podamos hacer que se acepte la idea del cauterio en entornos de recursos bajos" porque es relativamente costoso y quizá sea difícil para los programas mantenerlo. Además, "hemos aceptado la técnica de ligadura y escisión como el procedimiento estándar y acabamos de enseñar a los especialistas en vasectomía cómo realizar la interposición fascial". Y añadió que esperar que los profesionales empiecen a usar ahora el cauterio tal vez sea confuso y difícil de realizar. No obstante, Jeff Spieler, jefe de la división de investigación de la Oficina de Población y Salud Reproductiva de la USAID, propuso la siguiente directriz, que incluye un mensaje jerárquico: la técnica de ligadura y escisión da resultado, pero podemos mejorarla. La investigación realizada hasta la fecha indica que el cauterio con interposición fascial es la mejor opción. La mejor opción que sigue es la ligadura y escisión con interposición fascial. La técnica de ligadura y escisión sola es buena, si se tiene la capacitación adecuada. Pero si se tiene acceso a la capacitación en estas otras técnicas, hay que capacitarse. Los eventos del día finalizaron con un debate acerca de la posible investigación futura, como se indica a continuación:
Reunión acerca de la utilización de la investigación En una presentación durante el desayuno, el Dr. David Sokal, director médico asociado, de FHI, recapituló los aspectos destacados de los debates del día anterior acerca de la investigación reciente en vasectomía. Luego se exploraron las repercusiones programáticas de estos resultados de investigación. La Dra. Carmela Cordero, del Proyecto ACQUIRE (EngenderHealth), observó que la vasectomía es segura, sumamente eficaz y de bajo costo, pero un método subutilizado. Las razones de esta subutilización incluyen la falta de conocimiento por parte de los hombres y de las mujeres acerca del método, conceptos erróneos frecuentes acerca de éste y falta relativa de acceso al mismo. También existe prejuicio por parte de programas y proveedores contra el método, ya que la planificación familiar se sigue percibiendo en gran parte como una responsabilidad de la mujer. La Dra. Cordero recalcó que la adopción de medidas conforme a nuevas pruebas acerca de las tasas de embarazo de posvasectomía, la eficacia de diferentes técnicas de oclusión de los conductos y el momento en que los hombres pueden depender de la vasectomía para la anticoncepción requieren cambios sustanciales en la prestación de servicios. Las técnicas de vasectomía, equipo, procedimientos, capacitación, sistemas logísticos, orientación y/o protocolos de servicios requerirán cambios. Declaró que, por ejemplo: "Para introducir el cauterio, necesitamos cerciorarnos de contar con la disponibilidad de equipo apropiado, incluido el reemplazo de pilas para los dispositivos de cauterio. Tener que cambiar las pilas cada 10 días puede ser difícil para los presupuestos del mundo en desarrollo". Además, el asesoramiento de los clientes respecto a lo que los nuevos resultados de la investigación de vasectomía significa para ellos (es decir, la posibilidad de embarazo o dolor escrotal después de la vasectomía) es crucial, de manera que los descubrimientos de la investigación deben incluirse en la capacitación de proveedores nuevos. Cuando se introducen nuevos resultados clínicos en los programas, es importante reconocer que "los resultados no son igualmente útiles para todos ", opinó la Dra. Cordero. Y agregó: "Aplicar estos resultados en la práctica es un proceso estratificado que debe basarse en lo obtenido de prácticas verdaderas". La dificultad de determinar lo que debe decirse exactamente a los hombres acerca de la vasectomía, basándose en nuevas pruebas, se hizo evidente en un debate que siguió a esta presentación. El Dr. Sokal observó que la índole y la incidencia del dolor escrotal de posvasectomía no están bien definidas. Aunque los informes anecdóticos indican una prevalencia de 7 por ciento, sólo 3 por ciento de los hombres que participaron en el ensayo controlado aleatorizado de FHI/EngenderHealth declararon que habían experimentado dolor escrotal en los tres últimos meses y que en general había sido leve o moderado. En un estudio retrospectivo realizado en Detroit en 1996 y en el que participaron 182 hombres a quienes se le había hecho la vasectomía, la mayoría de estos dijeron que no se arrepentían de haberse sometido al procedimiento y que, aunque el malestar podía durar uno o dos años, el procedimiento era más molesto que doloroso. El Dr. Sokal dijo: "Por lo tanto, no está claro cuánto dolor escrotal se debe a la vasectomía, aunque sabemos que el método de VSB causa menos problemas agudos y probablemente tiene menos probabilidades de causar dolor crónico". También se señaló que el éxito o el fracaso de la vasectomía depende no sólo de la técnica usada, sino también de la experiencia del proveedor y el comportamiento de los hombres después del procedimiento. Además, es posible que los fracasos de la vasectomía se notifiquen excesivamente (como en la China, donde la política de un solo hijo permite el nacimiento de un hijo adicional si la vasectomía ha fracasado) o no se notifiquen completamente (por ejemplo, por mujeres del mundo en desarrollo, que quedan embarazadas después que de que a su esposo le han hecho la vasectomía y temen ser objeto de estigma). En un resumen y análisis posteriores de la experiencia obtenida y las lecciones aprendidas, la ponente Lynn Bakamjian, directora de proyectos, de ACQUIRE (EngenderHealth), volvió al tema de la razón por la cual la vasectomía está subutilizada y por qué es necesario abordar dicha subutilización. Preguntó: « ¿Por qué prestar atención a la vasectomía? ». Y agregó: « Existe mucha necesidad insatisfecha en cuanto a limitar la procreación. La esterilización [de mujeres y hombres] es el método de anticoncepción que se utiliza más ampliamente en todo el mundo (253 millones de parejas lo usan). Se prevé que la esterilización seguirá siendo el método anticonceptivo que se utilizará más ampliamente en el próximo decenio. Se prevé que representará entre 29 por ciento y 42 por ciento de la combinación de métodos anticonceptivos en el mundo en desarrollo en 2015». Aunque la esterilización femenina es mucho más común que la masculina, la vasectomía es más segura, más sencilla y cuesta aproximadamente la mitad de lo que cuesta la esterilización femenina. No obstante, la vasectomía es el método menos conocido de planificación familiar moderna. En África, menos de una de cada cuatro mujeres lo conocen. Aun cuando los hombres y las mujeres conozcan la vasectomía, a menudo no la entienden completamente o la entienden incorrectamente. Muchos hombres creen que la vasectomía es equivalente a la castración. Temen que si se hacen la vasectomía, no podrán eyacular; se engordarán, se debilitarán y se volverán menos productivos; y tendrán que descansar durante varios días. También creen que la esterilización femenina es más fácil y tiene menos complicaciones. Los servicios de vasectomía también son menos accesibles que otros servicios de planificación familiar. Incluso es posible que servicios bien establecidos de vasectomía hayan disminuido debido a cambios en el hincapié que hacen los programas. "En Bangladesh, se registró un fuerte aumento [de vasectomías] cuando se introdujo la VSB a mediados de los años ochenta, pero por cuestiones de calidad y otros problemas, esta situación no pudo mantenerse", informó Bakamjian. Uno de factores más importantes que contribuyen a la subutilización de la vasectomía son los prejuicios de los programas y los proveedores. Un análisis de la situación de Ghana realizado en 1996 reveló que menos de 5 por ciento de los médicos habían recomendado la vasectomía en los meses anteriores, en gran parte debido a que los proveedores suponían que los hombres no deseaban que les realizaran la vasectomía. Bakamjian agrega: "Incluso cuando uno pregunta al personal acerca de la vasectomía, éste se ríe tontamente y se siente incómodo. Por consiguiente, es mucho lo que debe hacerse para que la vasectomía sea aceptable para los proveedores de servicios. Finalmente, dado que la planificación familiar todavía se considera como una responsabilidad de la mujer, debemos trabajar para informar a las mujeres acerca de la vasectomía". A pesar de estos obstáculos, el siguiente ponente, John Pile, asesor técnico principal, de EngenderHealth, resumió cinco características clave de los programas de vasectomía que han tenido éxito según las revisiones bibliográficas y la experiencia. Tales programas:
Debate Los debates que siguieron a estas presentaciones exploraron en mayor detalle los retos y las oportunidades de llevar a los hombres mensajes relativos a la vasectomía. La Dra. Karen Foreit, socia principal de la empresa The Futures Group International, señaló que el período de posparto a menudo brinda a las mujeres la oportunidad de considerar la esterilización, pero los hombres no tienen esa oportunidad. También observó que una campaña de vasectomía de ProPater hace 18 años reveló que los mensajes de vasectomía deben llegar a los hombres y a las mujeres antes de que estos acudan a un consultorio de planificación familiar, ya que la mayoría de las personas ya tienen un método en mente en ese momento. ¿Qué deben recalcar esos mensajes para ser más eficaces? Es importante, señaló la Dra. Foreit, que los mensajes transmitan que el método "es para limitar el número de nacimientos una vez que la persona tiene todos los hijos que desea". Además, se debe prestar atención para no dirigir los mensajes a los clientes inapropiados. "Hay que transmitir la imagen de una pareja de más edad, no de una pareja joven y sofisticada", declaró. Se deben investigar más otras técnicas de promoción ya que la vasectomía es, en el mejor de los casos, un "producto de nicho". Bakamjian estuvo de acuerdo en que la visita al consultorio de planificación familiar no es el momento adecuado para ofrecer la vasectomía, "pero a menudo los hombres acompañan a su esposa al consultorio y se sienten excluidos del proceso. Con frecuencia los hombres tienen sed de información, de manera que debemos hacer que el ambiente sea más abierto". Agregó que EngenderHealth había tenido algún éxito con iniciativas de posparto dirigidas a los hombres. Pile estuvo de acuerdo con que los mensajes deben dirigirse al público masculino apropiado. Señaló que una campaña dirigida a los hombres con información relativa a la vasectomía fracasó en Turquía porque ésta se concentró en trabajadores de fábrica de sexo masculino, la mayoría de los cuales eran jóvenes, estaban solteros o habían contraído matrimonio recientemente. El fracaso de las estrategias promocionales con mayor frecuencia es producto de una selección o proyección deficiente de los medios de información y no de una falta de respuesta por parte de los hombres. Varios participantes recalcaron que los hombres rara vez aceptan rápidamente la idea de la vasectomía, ya que ésta constituye un concepto nuevo y que a menudo causa miedo. En realidad, es posible que la consideren durante años. En particular, en la India a comienzos de los años setenta, cuando la vasectomía se usó más que la ligadura de trompas y los hombres a quienes les habían realizado la vasectomía eran los que buscaban nuevos clientes, todavía era necesario abordar a los hombres dos o tres veces antes de que decidieran someterse al procedimiento. Sería útil, dijo Jeff Spieler, jefe de la división de investigación de la Oficina de Población y Salud Reproductiva de la USAID, realizar investigación cualitativa para determinar por qué algunos hombres eligieron la vasectomía y para preguntarles lo que harían para animar a más hombres de sus comunidades a que se sometan al procedimiento. Pile estuvo de acuerdo en que no se comprende bien la dinámica de la toma de decisión relativa a la vasectomía: "Se ha prestado poca atención a esto, pero la eficacia en función de los costos es más importante que antes y la vasectomía es uno de los métodos más eficaces en función de los costos". El Dr. Neil Pollock, de Pollock Clinics, Vancouver, Canadá, dijo que realiza entre 40 y 45 vasectomías sin bisturí cada semana, y que la demanda aumenta rápidamente. También dio a conocer "lo que ha dado resultado para hacer aumentar la utilización de la vasectomía en mi práctica. Los mayores temores que los hombres han superado cuando entran a mi clínica son el temor al dolor y el temor al bisturí. En mis anuncios, que publico en revistas de familia o de bebés, digo que ofrezco servicios de vasectomía sin bisturí y sin aguja'. Además, presento videos de comedias y el tiempo de espera es de solo 20 minutos para reducir la ansiedad. Trato de hacer que la experiencia sea sumamente positiva. Los clientes satisfechos son enormemente eficaces". Tim Black, gerente general de Marie Stopes International (MSI), recalcó la importancia de la publicidad persistente, por ejemplo publicar regularmente anuncios clasificados pequeños, y opinó: "Antes de que les realicen la vasectomía, los hombres piensan en el procedimiento durante uno o dos años. No 'salen' a que les hagan la vasectomía antes de que haya un volumen considerable" de otros hombres que se someten a la vasectomía y hacen correr la voz mediante las redes sociales informales. En algunos entornos, la promoción de la vasectomía puede ser particularmente difícil puesto que requiere una labor rigurosa a largo plazo para cambiar las normas sociales, afirmó el Dr. Alfred Yassa, asesor principal de salud y comunicación, del Centro para Programas de Comunicación, Universidad de Johns Hopkins. El Dr. Yassa declaró que temía que en África, "la vasectomía es algo imposible. El problema va más allá de la concienciación, la calidad o el acceso. La sociedad allí está dominada por los hombres y la virilidad es muy importante. La procreación es la única manifestación de la virilidad y eso es importante para la familia y la sociedad". Pile, de EngenderHealth, dijo que se habían presentado argumentos similares alguna vez acerca de la aceptabilidad de la vasectomía en América Latina. Pero, señaló: "Si bien es verdad que la vasectomía no es para todos, ni para todos los lugares, se desaprovecharía la oportunidad si no pusiéramos la vasectomía a la disposición en África". Actualmente, el procedimiento se está realizando en países como Kenia, Tanzanía, Etiopía y Sudáfrica. Margarita Díaz, presidenta de REPROLATINA, Brasil, agregó: "En nuestra experiencia latinoamericana, los hombres piensan en el sexo y les preocupan que la vasectomía pueda perjudicar su desempeño sexual; por lo tanto, cualquier campaña relativa a este tema es importante". El Dr. Michel Labrecque de la Universidad de Laval terminó el debate observando que, en algunos entornos, las actitudes culturales pueden dar mucho apoyo a la vasectomía. Y declaró: "En Québec, realizamos 16.000 vasectomías y sólo 8.000 ligaduras de trompas el año pasado. Una vez que una pareja tiene dos hijos, es totalmente normal empezar a considerar la vasectomía". Las presentaciones que siguieron abordaron estrategias y oportunidades para la programación de la VSB y las perspectivas desde este campo. Éstas incluyeron experiencias de Brasil, la India, Ghana, Filipinas y México. En la descripción de la experiencia del Brasil con la vasectomía, Díaz dijo que el procedimiento había estado disponible casi exclusivamente en el sector privado. La Encuesta Demográfica y de Salud de 1996 reveló que la prevalencia de uso de la vasectomía era de sólo 2,2 por ciento, mientras que los anticonceptivos orales y la ligadura de trompas eran los principales métodos de planificación familiar. Posteriormente, un proyecto piloto que no era del sector privado que incluía la puesta en práctica de servicios de vasectomía y en el que participaron 180.000 personas, se llevó a cabo en el municipio de Santa Bárbara. Después de que una evaluación inicial demostró que los hombres deseaban tener acceso a la vasectomía, el proyecto capacitó al personal para mejorar la calidad de los servicios de salud reproductiva en general e incorporar los servicios que abordaban las necesidades de los hombres. La puesta en práctica de un programa de vasectomía incluía: informar a todos los clientes acerca de todos los métodos de planificación familiar; proporcionar información/educación relativa a la vasectomía; enseñar a los proveedores cómo entrevistar a los clientes y obtener consentimiento informado; examinar y aprobar las solicitudes de vasectomía; efectuar el procedimiento quirúrgico; realizar un seguimiento siete días después de la operación quirúrgica; y efectuar análisis de recuento de espermatozoides al cabo de 90 días o más. A unos 535 hombres le realizaron la vasectomía en los tres primeros años del programa y éstos notificaron que estaban satisfechos con los servicios. Después de esta labor, el programa se amplió a otros tres municipios: Ituiutaba, Sumare y Campo Largo. En Campo Largo, el programa lo pusieron en práctica en una zona rural médicos de familia. Entre los obstáculos figuraban los siguientes: la dificultad de mantener y aumentar los servicios; la falta de un compromiso político fuerte; y la interferencia creada por los médicos (en relación con cuestiones del sector público frente al sector privado y tensiones entre urólogos y otros especialistas). Además, los proveedores de servicios de salud reproductiva a menudo no estaban preparados para atender a los hombres. Sin embargo, Díaz declaró, el proyecto demostró que en entornos con recursos limitados es posible incorporar los servicios de vasectomía en los servicios originalmente planificados sólo para las mujeres de manera que contribuyan a una mejora general de la calidad de la atención. A continuación, el Dr. S.S. Bodh, promotor principal de capacitación clínica, de EngenderHealth/Nueva Delhi, trató el tema de la VSB en la India. Aunque en 1970 se introdujo una campaña de vasectomía en Kerala, India, y se realizaron más de 60.000 procedimientos, un programa de esterilización forzada puesto en práctica en 1975 y 1976 dio lugar a una disminución de las vasectomías que ha persistido. Actualmente, la vasectomía representa sólo 2,5 por ciento de todos los procedimientos de esterilización en la India. El Dr. Bodh declaró: "Los clientes y los proveedores de servicios se han olvidado de la vasectomía. Los hombres no se presentan debido a cuestiones de actitud/género, conceptos erróneos y temores que tienen de sufrir complicaciones y dolor. Otros obstáculos incluyen: la ausencia de información, educación y comunicación (IEC) dirigidas a los hombres, la ausencia de una labor para abordar a los hombres; la resistencia por parte del proveedor y el cónyuge, y servicios deficientes. No obstante, hemos tratado reactivar la vasectomía". En 1992, el Dr. Ram Chander Murti Kaza, profesor de cirugía de la Facultad de Medicina Maulana Azad en Nueva Delhi, se capacitó para realizar vasectomías y, en 1998, el gobierno indio comenzó el proyecto de capacitación de VSB en Delhi. Desde entonces; se ha capacitado a unos 4.000 médicos y hay 100 capacitadores en varios estados. Además, ha habido actividades de medios múltiples y de promoción de la causa por parte de líderes políticos, líderes religiosos, académicos, administradores, personalidades de los deportes y el sector público. A nivel estatal, Madhya Pradesh había centrado las actividades de IEC coordinadas acerca de la vasectomía que dieron lugar a una mayor aceptación del método. En Karnataka, la labor comprometida de IEC reveló resultados preliminares prometedores, a pesar de la apatía de las administraciones distritales y la falta de interés de los trabajadores de atención de salud. En Maharashtra, la administración distrital cooperativa, presiones políticas con panchayats locales, incentivos pequeños para los clientes y campamentos de vasectomía frecuentes han dado resultados alentadores. En Sikim, la labor tuvo un éxito relativo gracias a actividades de IEC centradas y al compromiso de los proveedores. En cambio, en Uttar Pradesh, a menudo la capacitación fue infructuosa y hubo apatía por parte de los administradores. Una de las lecciones aprendidas, dijo el Dr. Bodh, es que la "vasectomía constituye, en primer lugar y ante todo, una operación de IEC y la VSB, aunque es fácil de enseñar, no siempre es una técnica que se domina fácilmente. Pero los cirujanos que tradicionalmente han pasado por alto la vasectomía ahora están considerando la VSB con un interés renovado. Y, aunque es fácil culpar a los hombres porque no aceptan la vasectomía, a menudo estos no son responsables si las actividades de IEC o los servicios de vasectomía son inadecuados". Luego Vicki Baird, directora del Meridian Group International Inc. (Meridian), abordó el tema de la comercialización de la vasectomía. En particular, se han realizado pocas actividades de comercialización de este procedimiento. Sin embargo, se efectuaron campañas cortas en los Estados Unidos, Jamaica, Kenia y Brasil entre 1995 y 2002. Y, en 2003, Meridian (en nombre de EngenderHealth) elaboró una iniciativa de publicidad y comercialización para Ghana y Filipinas. Allí, "la VSB padece una falta casi total de concienciación y la concienciación que existe es negativa y consiste en mitos y rumores falsos", dijo Baird. La investigación cualitativa realizada en Ghana y Filipinas en 2002 confirmó los resultados de investigaciones anteriores que revelaron que los usuarios de la VSB están muy satisfechos pero los no usuarios tienen una actitud muy negativa; por lo tanto, se determinó que una estrategia de comercialización debía educar e "inspirar". Meridian proporcionó asistencia técnica a organismos de publicidad locales seleccionados en cuanto a la elaboración de estrategias de comercialización. El grupo también llevó a cabo investigación entre los hombres para evaluar una estrategia de campaña propuesta. Los resultados de la investigación en Ghana y en Filipinas demostraron que la clave para la comercialización/publicidad de la vasectomía era transmitir el mensaje que el procedimiento era rápido y sencillo, y la publicidad debía incluir nombres/direcciones de sitios particulares y/o números de líneas telefónicas de asistencia urgente. Un factor esencial para las campañas era dar a la vasectomía una imagen positiva/optimista y utilizar testimonios de clientes satisfechos para inspirar a usuarios potenciales. Al hablar de la experiencia con la vasectomía en México, Consuelo Juárez, consultora de EngenderHealth, dijo que en 1997 la prevalencia de uso de la vasectomía era de sólo 1,2 por ciento en ese país, donde el sector público proporcionaba 73 por ciento de los servicios de planificación familiar. Los retos en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) incluían: poca participación activa de los hombres en asuntos de anticoncepción y las barreras médicas. Los métodos anticonceptivos, por ejemplo, sólo se ofrecían en hospitales y la vasectomía –que la realizaban sólo urólogos– competía con otros procedimientos quirúrgicos por los recursos de los establecimientos. El procedimiento también se realizaba sólo por vasectomía convencional o de incisión, pero Juárez describió una intervención para introducir los servicios de VSB. La intervención incluía capacitación en VSB, capacitación en todo el lugar acerca del procedimiento, asesoramiento/capacitación, promoción interna y externa, supervisión y remisiones. En 1990-1991, se seleccionaron cuatro lugares de demostración y estos recibieron asistencia técnica para establecer y administrar servicios ambulatorios de vasectomía. Desde 1991 hasta 1993, se establecieron lugares de servicios y unidades de capacitación en establecimientos de medicina familiar seleccionados. Unos 98 médicos de familia se capacitaron en la sede del IMSS y luego 60 se certificaron como capacitadores. También se realizó una labor para proporcionar y/o mejorar el equipo y la organización de los servicios, capacitación en todo el lugar, capacitación en asesoramiento para las enfermeras y trabajadores sociales y sistemas de remisión. Posteriormente, se llevó a cabo investigación relativa a la toma de decisiones acerca de la vasectomía, características de los usuarios de la vasectomía, tres estrategias para la promoción de la vasectomía, la VSB y la satisfacción de las clientas que se han hecho la ligadura de trompas y el tiempo transcurrido después de la vasectomía para que haya azoospermia. También se realizaron un estudio de seguimiento de los clientes a quienes se les realizó la vasectomía y un estudio comparativo de dos técnicas de oclusión. Como resultado, desde 1986 hasta 2001, el número de vasectomías ha aumentado de 5.323 a 21.526, respectivamente. Entre las lecciones aprendidas figuraban: el apoyo por parte de la administración a nivel central había sido esencial en la fase de introducción y había contribuido al éxito del programa; la introducción de la técnica de VSB y su puesta en práctica por medio de los médicos de familia en la atención de pacientes ambulatorios había sido útil; las campañas de los medios de información habían sido eficaces; y la comunicación personal había sido importante en cuanto al asesoramiento interpersonal y las remisiones de los clientes. Después de estas presentaciones, se formaron grupos pequeños para tratar las repercusiones programáticas de los resultados clínicos y las lecciones aprendidas en 30 años de prestar servicios de vasectomía. Sinopsis de los resultados del grupo pequeño: Es posible que ya existan varios factores que facilitan la provisión y la aceptación de la vasectomía: en muchos entornos, los hombres están interesados en su salud reproductiva, los proveedores pueden tener entusiasmo en la ejecución de las actividades y el mandato mundial de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) de trabajar con los hombres ha producido normas y estándares nacionales facilitadores. En algunos entornos, los programas de salud reproductiva están cada vez más integrados, con lo cual brindan más oportunidades de introducir los servicios para los hombres. Sin embargo, muchos factores pueden limitar la provisión y la aceptación de la vasectomía. Entre las maneras sugeridas de abordar estos factores –desde el punto de vista de los clientes, proveedores y programas figuran: Desde la perspectiva de los proveedores:
Desde la perspectiva de los clientes:
Desde una perspectiva programática/normativa:
Finalmente, se hicieron varias observaciones generales:
Resumiendo los debates del día, John Townsend, director de proyectos de FRONTIERS, Population Council, reiteró que se debe facilitar la disponibilidad de la vasectomía por razones que no sean sencillamente aumentar la prevalencia de uso de la anticoncepción o disminuir las tasas de fecundidad. Más bien, la disponibilidad de la vasectomía es importante por las siguientes razones:
Townsend recalcó la importancia de pensar estratégicamente para encontrar maneras de pasar cada vez más la vasectomía de las manos del sector privado a las del sector público; compartir las lecciones aprendidas acerca de las prácticas más adecuadas; y considerar la forma en que se distribuirán los costos y se continuará la labor relativa a la vasectomía con éxito. Finalmente, declaró, la cuestión social de la equidad de los géneros sigue siendo muy compleja y debe abordarse en cada contexto cultural. La vasectomía es más que una tecnología, y dijo: "Es una relación". Reunión acerca de la utilización de la investigación en el campo de la vasectomía En una presentación principal, Manisha P. Mehta, de ACQUIRE (EngenderHealth), examinó los resultados de la labor realizada desde la CIPD para incluir a los hombres en las actividades de salud reproductiva y sexual, y citó varios motivos de optimismo. Si bien es cierto que el uso de métodos anticonceptivos femeninos representa 74 por ciento de la anticoncepción en todo el mundo y la prevalencia de uso de la vasectomía es de sólo 4 por ciento (y está disminuyendo en algunos países), el uso del condón –principalmente con compañeros ocasionales— está aumentando en algunos países. El mercadeo social de los condones ha aumentado extraordinariamente también. Un metanálisis realizado por el Population Council (Hawkes et al., 2001) reveló pruebas de que se había registrado una reducción de los compañeros sexuales en ocho de 14 estudios; mayor intención de usar condones en cinco de nueve estudios; y mejoras de las actitudes acerca del comportamiento sexual de menor riesgo en dos de seis estudios. Entretanto, las investigaciones indican que el asesoramiento de parejas es eficaz: un estudio efectuado en Etiopía demostró que la tasa de continuación de uso de anticonceptivos se había duplicado cuando se incluyó a los maridos. Los programas innovadores han dado lecciones valiosas acerca de mejores formas de llegar a los hombres. Estas lecciones indican que los proveedores necesitan más capacitación para sentirse más cómodos y sean más competentes para trabajar con los hombres; se necesitan estrategias especiales de comunicación y comercialización para llegar a los hombres; a menudo los hombres necesitan un espacio separado del de las mujeres cuando reciben servicios; la inclusión de los hombres no tiene que ser un servicio adicional costoso; y el reconocimiento de la influencia que tienen las normas sociales y de género en el comportamiento de los hombres es crucial. Algunas de estas lecciones se han aplicado. Sin embargo, la "labor para evaluar estos programas no ha sido suficiente. Se necesita una evaluación más intensiva", dijo Mehta. Por último, describió varias cuestiones y tendencias futuras que ha enunciado el director del Instituto Promundo, Dr. Gary Barker: Padres: El interés de los hombres de ser buenos padres es un recurso inexplotado. Franqueza: Es necesario hablar de los temas que los hombres desean abordar. Temor: Los profesionales de la salud tienen una obligación ética de abordar temas delicados como la homofobia, las relaciones sexuales entre hombres y la violencia sexual. Fe: Las compañeras de los hombres y los hombres mismos deben creer que los hombres están interesados en "hacer el bien". Mehta señaló que los jóvenes representan "una oportunidad histórica de producir cambios para las generaciones futuras". A continuación, los grupos pequeños se reunieron para determinar las brechas en los conocimientos o las necesidades de investigación. También procuraron esbozar las prioridades regionales, destacando países y actividades particulares, para poner en práctica los resultados de la vasectomía. Asia: Este grupo observó que las cuestiones normativas incluyen si se va a introducir, y cuándo se va a introducir, el cauterio como una técnica de oclusión de los conductos deferentes. Dado que la interposición fascial apenas se está introduciendo en la región, la introducción del cauterio puede producir confusión y/o fatiga de capacitación, así como costos excesivos. En cuanto a las brechas en los conocimientos, el grupo recalcó la necesidad de llevar a cabo más investigación conductual. ¿Cómo están realizando los proveedores la vasectomía? ¿Cuál es el cumplimiento posterior al procedimiento? ¿Cuántos clientes sufren de dolor después de la vasectomía? ¿Cuáles son las concepciones erróneas acerca de la vasectomía? ¿Qué significaría una mejora de la eficacia de la vasectomía para las parejas o los hombres? ¿Están los proveedores dispuestos a probar técnicas nuevas de oclusión? Dado que la prevalencia de uso de la vasectomía es tan baja, ¿vale la pena pagar el costo y realizar la labor para mejorar la técnica? Desde una perspectiva programática, ¿no debería hacerse más hincapié en el aumento del acceso y la utilización que en mejorar la técnica? El Dr. Tika Man Viadya, del Centro de Atención de Fertilidad de Nepal, Katmandú, Nepal, recomendó que se continuaran las prácticas actuales de vasectomía en ese país, al tiempo que se introduce el cauterio en algunos centros. Agregó que, entretanto, se necesita realizar una labor de IEC/CCC/comercialización allí para abordar los conceptos erróneos acerca de la vasectomía. Se necesita una labor similar en la India, donde se dijo que la vasectomía era más una operación de IEC que una operación quirúrgica. Aunque el país prácticamente no tiene ninguna experiencia con el cauterio, se observó que la introducción de esta técnica de oclusión quizá haga que se preste más atención a la vasectomía y que aumente la adopción de la misma, en general. En Bangladesh, la interposición fascial acaba de ser adoptada como técnica de oclusión, lo cual hace que la introducción del cauterio no sea práctica en este momento, dijo el Dr. Abu Jamil Faisel, Director del Programa de Bangladesh, EngenderHealth. Pero, agregó, el "cauterio puede ser útil más adelante". América Latina: El grupo de América Latina determinó varios "próximos pasos" que deben adoptarse, incluida la necesidad de lo siguiente:
África Este grupo reconoció la dificultad que plantea aumentar el uso de la vasectomía en todo África. Se sugirió un enfoque estratégico, reconociendo que la vasectomía probablemente siempre sea un método de nicho, del siguiente modo:
Para resumir la conferencia, John Pile, de ACQUIRE/EngenderHealth, abordó tres perspectivas diferentes: del cliente, del proveedor y de la historia. Desde la perspectiva de los clientes, dijo, los hombres necesitan informarse en cuanto a los hallazgos recientes acerca de la eficacia de la vasectomía. Desde la perspectiva de los proveedores, se deben determinar lugares para impartir capacitación adicional en nuevas técnicas emergentes de oclusión de los conductos deferentes. Y, desde la perspectiva histórica, es probable que los adelantos en técnicas de oclusión hagan aumentar el interés en la vasectomía. Señaló que el número de vasectomías aumentó después de que el método sin bisturí "apareció en escena" en 1980. Y agregó: "Esa nueva tecnología fue un anzuelo para atraer el interés de los proveedores, y podemos considerar que la interposición fascial y el cauterio son otro anzuelo para atraer el interés de los proveedores en el método". Pile advirtió que debía evitarse promover la vasectomía "en el vacío". Y declaró: "Se trata de un asunto de elección/derechos. Si la vasectomía es un método de nicho o no, lo importante es cómo proporcionar mejores servicios de calidad". Respecto a las tres regiones clave analizadas –África, Asia y América Latina– Pile observó que el estado de la vasectomía es muy diferente. Las estrategias para avanzar deben tener en cuenta este aspecto. Saber cuándo y dónde es apropiado prestar atención programática a la vasectomía es esencial para el éxito. Los programas de planificación familiar deben evaluar críticamente las oportunidades para introducir los servicios de vasectomía e integrar los servicios en los programas y las iniciativas existentes. Por ejemplo, en Turquía, se tuvo éxito con la introducción de la vasectomía con una iniciativa de planificación familiar de posaborto. Aunque es posible que este enfoque sea único en Turquía, el mensaje que debe retenerse es que se deben buscar las oportunidades en las que se puede llegar a los hombres. Los programas que ofrecen atención de salud materna, atención prenatal y atención de posparto brindan muchas oportunidades nuevas para informar a los hombres acerca de la vasectomía. Existe una necesidad continua de que los programas emprendan estudios relativos a las actitudes de las comunidades, las parejas y los hombres respecto a la vasectomía, para determinar barreras particulares que se oponen a los servicios o inquietudes respecto a estos. La comprensión mayor acerca de las necesidades de los hombres o de su satisfacción con los servicios existentes no tiene que permanecer en el campo de los investigadores. Los directores y los proveedores de servicios locales pueden hacer mucho para comprender mejor las necesidades, percepciones y satisfacción de sus clientes. Los programas pueden diseñar y realizar investigaciones que acarreen poco costo y requieran labor adicional. Las pruebas de los dos últimos decenios han demostrado que cuando los directores de programas y los proveedores asumen una función activa al abordar las necesidades de los hombres (en lugar simplemente poner los servicios de vasectomía a la disposición), los hombres responderán y se solicitarán más vasectomías. En todas las regiones del mundo y en casi todos los entornos sociales y culturales, los hombres usarán los servicios de vasectomía, a condición de que estos se ofrezcan apropiadamente. Esto sigue siendo la clave. APENDICE I. Puntos de consenso respecto a la eficacia de diferentes técnicas de oclusión de los conductos deferentes que emergieron de una reunión de expertos en vasectomía (Borrador) Introducción La vasectomía es un método anticonceptivo muy eficaz y seguro que usan millones de hombres en todo el mundo. La vasectomía puede considerarse como un método de abordaje de los conductos deferentes y como una técnica de oclusión de dichos conductos. En lo que se refiere al abordaje, hay pruebas sólidas y de alta calidad de que la vasectomía sin bisturí (VSB) tiene considerablemente menos efectos colaterales y complicaciones que el método de incisión estándar. Por consiguiente, se recomienda el abordaje de la VSB de los conductos deferentes. El resto de este documento trata diferentes técnicas de oclusión de los conductos deferentes, respecto a las cuales los datos de alta calidad son limitados. Sin embargo, algunas pruebas recientes indican que ciertas técnicas de oclusión pueden aumentar aún más la eficacia de la vasectomía. Resultados de la investigación Dado que los embarazos después de la vasectomía son infrecuentes y difíciles de estudiar, los resultados de la investigación en vasectomía descritos a continuación se basan en datos de análisis de semen. 1. Interposición fascial Varios estudios observacionales y un ensayo controlado aleatorizado reciente indican que la interposición fascial, cuando se usa con la técnica de ligadura y escisión, reduce las probabilidades de fracaso de la vasectomía (como se define con el análisis de semen). 2. Cauterio Los datos disponibles indican que el cauterio es más eficaz que la técnica de ligadura y escisión para la oclusión de los conductos deferentes. Además, algunos datos indican que el cauterio es más eficaz que la ligadura y la escisión con interposición fascial. Los datos son insuficientes para determinar si una de las técnicas de cauterio –la térmica o la de electrocauterio– es más eficaz que la otra. Una evaluación preliminar de un dispositivo de cauterio manual y que funciona con pila indica que las puntas del cauterio térmico pueden reesterilizarse y reutilizarse eficazmente sin peligro, y que pueden fabricarse económicamente. Recomendaciones La capacitación de los proveedores de vasectomía debe hacer hincapié en la posibilidad de aumentar la eficacia al agregar la interposición fascial a la técnica de ligadura y escisión estándar. Los proveedores que ahora usan la técnica de ligadura y escisión sencilla deben considerar la posibilidad de adoptar la interposición fascial, con capacitación apropiado según sea necesario. Donde se dispone de recursos, capacitación y apoyo logístico, se recomienda el cauterio como una técnica eficaz y segura de oclusión de los conductos deferentes. Se necesita investigación adicional acerca de maneras sencillas de aprender cómo realizar la interposición fascial y acerca de la factibilidad programática de usar dispositivos de cauterio eficaces en función de los costos en entornos de recursos bajos. APENDICE II. Un comunicado de prensa (que sigue) basado en estos puntos del consenso se difundió en diciembre de 2003, y está disponible en inglés en: http://www.fhi.org/en/AboutFHI/News+Releases/dec42003ModVasTec.htm o http://www.engenderhealth.org/news/newsreleases/031204.html. El comunicado de prensa en español estará disponible en: Comunicado de prensa de vasectomía o http://www.engenderhealth.org/news/newsreleases/031204-sp.html. APENDICE III. Lista de participantes
AGRADECIMIENTOS La Consulta de Expertos acerca de la Vasectomía, celebrada en Washington, DC, del 3 al 5 de diciembre de 2003 fue un taller interinstitucional organizado por Family Health International (FHI), EngenderHealth, y el Proyecto ACQUIRE. FHI desea agradecer a los expertos en salud reproductiva de estas organizaciones, así como a otros participantes en la conferencia, por haber examinado minuciosamente este documento y por sus contribuciones a este contenido. FHI es una organización sin fines de lucro que trabaja para mejorar las vidas en todo el mundo mediante la investigación, la educación y los servicios en salud de la familia. CONSULTA DE EXPERTOS ACERCA DE LA VASECTOMÍA © 2004 by Family Health International (FHI)
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